Klassificering

• Klassificering och utveckling av histologiska förändringar i skiv- och cylinderepitelcellerna i livmoderhalsen, slidan och de yttre könsorganen presenteras i tabell «Tidigare WHO:s klassifikationer från 2003, 2014 och 2020 av histologiska förändringar i skiv- och cylinderepitelcellerna i livmoderhalsen, slidan och de yttre könsorganen samt arbetsgruppens rekommendation om ICD-10-koder. I den senaste klassificeringen finns uppgifter om vilka förändringar som ska anmälas till Finlands Cancerregister....»2.
• Motsvarighet mellan histologiska och cytologiska klassificeringar av skivepitel i livmoderhalsen och HPV-kategori presenteras i tabell «Motsvarighet mellan histologiska och cytologiska klassificeringar av HPV-beroende skivepitel i livmoderhalsen och HPV-kategori...»3
• Se mer information om klassificering av förändringar i skivepitelcellerna «Levyepiteelisolumuutosten luokittelu»2.

Anmälan av cancerfall och förstadier till cancer till Cancerregistret

• Till Finlands Cancerregister «https://syoparekisteri.fi/tiedonkeruu/ilmoituspalvelu/»3 ska anmälas cancerfall och förstadier till cancer, helst elektroniskt (se tabell «Tidigare WHO:s klassifikationer från 2003, 2014 och 2020 av histologiska förändringar i skiv- och cylinderepitelcellerna i livmoderhalsen, slidan och de yttre könsorganen samt arbetsgruppens rekommendation om ICD-10-koder. I den senaste klassificeringen finns uppgifter om vilka förändringar som ska anmälas till Finlands Cancerregister....»2).
  • I Finland anmäls årligen cirka 2 000 fall av förstadieförändringar i livmoderhalsen (histologiskt HSIL eller in situ-karcinom) till Cancerregistret, varav cirka 100 AIS-förändringar per år «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»4, «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1, «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2. Den livslånga risken för förstadium till livmoderhalscancer är ca 5 %, dvs. cirka fem av hundra kvinnor konstateras ha förstadium till livmoderhalscancer under sitt liv.
  • Åren 2016–2019 registrerades 76 % förstadier till livmoderhalscancer hos 30-åringar eller äldre och på motsvarande sätt ca 7 % hos kvinnor under 25 år «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»4.
  • Cirka 70–80 fall av förstadier till cancer i slidan (histologisk HSIL) anmäls årligen till Cancerregistret. Cirka 115 fall av förstadier till cancer i de yttre könsorganen anmäls årligen «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2. Av dessa är cirka 10 % dVIN-förändringar, resten i praktiken HSIL-förändringar «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1.
• Det kan fortfarande finnas brister i anmälningarna.

Livmoderhalscancer

• Livmoderhalscancer är den fjärde vanligaste cancerformen bland kvinnor i hela världen. År 2018 insjuknade uppskattningsvis 570 000 kvinnor i livmoderhalscancer och 311 000 avled «Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB...»3, «World Health Organisation (WHO) Mortality Databank...»4, «Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torr...»5, «Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñe...»6. Se WHO:s webbplats «https://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table»5 och «https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/23-Cervix-uteri-fact-sheet.pdf»6.
  • Endast cirka 12 % av fallen konstaterades i länder med en hög inkomstnivå «Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñe...»6.
• Enligt Cancerregistret i Finland
  • År 2018 konstaterades 171 nya fall av livmoderhalscancer och 57 kvinnor dog i sjukdomen «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2, «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»4, «https://nordcan.iarc.fr/en»7. Enligt Cancerregistret konstateras 100–110 fall av skivepitelkarcinom per år, ca 50–60 fall av adenokarcinom och ca 10 fall av andra eller ospecificerade karcinom «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1. Ungefär fem av tusen kvinnor insjuknar i något skede av sitt liv i livmoderhalscancer «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»4, «https://nordcan.iarc.fr/en»7.
  • numera förhindras med hjälp av screening mer än 80 % av cancerfall och dödsfall «Anttila A, Pukkala E, Söderman B ym. Effect of org...»7, «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»8 (se punkten Screening).
  • incidensen av livmoderhalscancer har ökat från och med slutet av 1990-talet bland kvinnor under 40 år och ligger nu på samma nivå som före screeningen «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»4, «https://nordcan.iarc.fr/en»7, «Anttila A. Kohdunkaulansyövän seulonnan kohdistami...»9, «Nieminen P, Hakama M, Tarkkanen J ym. Effect of ty...»10, «Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Kejs AMT, Joha...»11, «Engholm G, Ferlay J, Christensen N ym. NORDCAN--a ...»12.
• Den relativa femårsöverlevnadskvoten för patienter med livmoderhalscancer är ca 71 % «Quinn MA, Benedet JL, Odicino F ym. Carcinoma of t...»13, «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»4.

Cancer i slidan och yttre könsorganen

• År 2018 konstaterades 25 fall av cancer i slidan och 120 fall av cancer i de yttre könsorganen i Finland «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2. I dessa sjukdomar dog 16 respektive 38 kvinnor. Se Finlands Cancerregister «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»4, «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2.
• I Cancerregistret är ca 64 % av cancerfall i slidan skivepitelkarcinom, 16 % adenokarcinom och 10 % melanom «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1.
• I Cancerregistret är cirka 84 % av cancer i de yttre könsorganen skivepitelkarcinom, 10 % adenokarcinom (i praktiken Pagets sjukdom) och 4 % melanom «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1.

Riskfaktorer

• HPV-infektion är en central men inte ensam en tillräcklig etiologisk faktor för livmoderhalscancer «zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: eva...»14.
• 170 HPV-typer har beskrivits «de Villiers EM. Cross-roads in the classification ...»15.
  • Cirka 40 av dem kan orsaka infektion i genitalområdet.
  • HPV-typerna kan grupperas enligt hur stark deras koppling till skivepitelkarcinom och dess förstadier är.
  • Typer av hög risk (onkogen eller high risk HPV, hr-HPV) är 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 och 59 «IARC Working group on the Evaluation of Carsinogen...»16.
• hrHPV-infektion är inte samma sak som förstadium till livmoderhalscancer.
  • Uppkomsten av förstadier till cancer förutsätter en långvarig HPV-infektion med hög risk.
  • Se punkten HPV-infektionens naturliga förlopp.
  • Läs mer om HPV «Lisätietoa kohdunkaulasyövän ja sen esiasteiden riskitekijöistä»3.
• Övriga inflammatoriska, kemiska, hormonella, immunologiska och genetiska faktorer påverkar en utdragen HPV-infektion och utvecklingen av förstadier till cancer samt risken för cancer. Sådana är bland annat
  • rökning «Tupakointi on ilmeisesti kohdunkaulasyövän itsenäinen riskitekijä.»B
  • andra gynekologiska infektioner, särskilt klamydia «Anttila T, Saikku P, Koskela P ym. Serotypes of Ch...»17, «Smith JS, Bosetti C, Muñoz N ym. Chlamydia trachom...»18
  • tidig ålder för inledande av samlag «Deacon JM, Evans CD, Yule R ym. Sexual behaviour a...»19, «Burger MP, Hollema H, Gouw AS ym. Cigarette smokin...»20, «Plummer M, Herrero R, Franceschi S ym. Smoking and...»21
  • flera sexpartner «Deacon JM, Evans CD, Yule R ym. Sexual behaviour a...»19, «Burger MP, Hollema H, Gouw AS ym. Cigarette smokin...»20, «Plummer M, Herrero R, Franceschi S ym. Smoking and...»21
  • sexpartnernas riskfyllda sexuella beteende «Franceschi S, Castellsagué X, Dal Maso L ym. Preva...»22, «Castellsagué X, Ghaffari A, Daniel RW ym. Prevalen...»23, «Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N ym. Male circumc...»24, «Winer RL, Lee SK, Hughes JP ym. Genital human papi...»25, «Thomas DB, Ray RM, Pardthaisong T ym. Prostitution...»26
  • immunsuppression eller HIV-infektion «Birkeland SA, Storm HH, Lamm LU ym. Cancer risk af...»27, «Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavi...»28.
• Det finns motstridiga uppgifter om risken som orsakas av långvarig användning av kombinerade p-piller.
  • I alla dessa studier utgörs problemet av standardiseringen enligt ålder, när menstruationen har börjat, sexuell aktivitet, antalet sexpartner, övriga infektioner, rökning, HPV-infektioner och typen av dessa. Evidensen är alltså osäker åt båda hållen «Moreno V, Bosch FX, Muñoz N ym. Effect of oral con...»29, «Marks M, Gravitt PE, Gupta SB ym. Combined oral co...»30, «Nielsen A, Kjaer SK, Munk C ym. Persistence of hig...»31, «Molano M, Van den Brule A, Plummer M ym. Determina...»32, «Moscicki AB, Ma Y, Farhat S ym. Redetection of cer...»33.

HPV-infektionens naturliga förlopp

• Största delen av HPV-infektionerna läker av sig själva.
  • HPV-infektionens genomsnittliga varaktighet hos kvinnor i åldern 13–23 år är 8 månader. Upp till 90 % av infektionerna läker inom 2 år «HPV-infektion keskimääräinen kesto 13–23-vuotiailla naisilla on kahdeksan kuukautta ja jopa 90 % infektioista paranee kahdessa vuodessa.»B.
  • I en finländsk studie läktes infektionen hos cirka 50 % av 25-åriga kvinnor inom 6 år «Louvanto K, Syrjänen KJ, Rintala MA ym. Genotype-s...»34.
  • HPV-smitta med hög risk varar vanligen längre än HPV-smitta med låg risk «Korkean riskin HPV-tartunta kestää yleensä kauemmin kuin matalan riskin HPV-tartunta.»B.
  • Av de förändringar i HPV (ASC-US och LSIL) som konstaterats i cellprovet läker i genomsnitt 85–91 % under 36–54 månaders uppföljning utan behandling «Irtosolunäytteessä todetuista HPV:een viittaavista muutoksista (ASC-US – LSIL) paranee keskimäärin 85-91 % keskimäärin 36-54 kuukauden seurannassa.»A.
  • En biopsi från förändringen kan minska progressionen och öka den spontana läkningen «Nasiell K, Nasiell M, Vaclavinková V. Behavior of ...»35.
• En långvarig HPV-infektion ökar risken för förstadieförändringar.
  • En HPV-infektion, särskilt HPV med hög risk, som varat i mer än 6 månader, ökar risken för histologisk HSIL-förändring «Yli 6 kuukautta kestänyt erityisesti korkean riskin HPV-tulehdus lisää riskiä saada histologinen HSIL.»A.
  • Tiden från konstaterande av HPV-infektion till utveckling av in situ karcinom är i allmänhet minst 7 år, oftast längre «Ylitalo N, Josefsson A, Melbye M ym. A prospective...»36.

Naturligt förlopp av förstadier till livmoderhalscancer

• Histologisk LSIL (tidigare CIN 1/HPV)
  • Patienten läker ofta av sig själv utan behandling under några års uppföljning och endast cirka 10 % av fallen framskrider till HSIL-förändring «Histologiset LSIL-muutokset (CIN 1) paranevat usein itsestään ilman hoitoa muutaman vuoden seurannan aikana. Vain noin kymmenen prosenttia progessoituu HSIL-muutoksiksi.»A, «Holowaty P, Miller AB, Rohan T ym. Natural history...»37, «Cox JT, Schiffman M, Solomon D ym. Prospective fol...»38, «Guido R, Schiffman M, Solomon D ym. Postcolposcopy...»39.
  • Risken för att utveckla en malignitet ökar med åldern «van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological ev...»40.
• Histologisk HSIL (tidigare CIN 2 och 3)
  • Hos kvinnor i åldern 30–60 år skulle 16–39 % av obehandlade histologiska HSIL-förändringar utvecklas till cancer inom 5–12 år «van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological ev...»40, «Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass scr...»41. Av förstadierna hos 35–åringar och äldre skulle upp till 60 % utvecklas till cancer under livstiden «van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological ev...»40.
  • Spontan läkning kan ske hos cirka en tredjedel «Vahvoissa esiastemuutoksissa (HSIL /aiemmin CIN 3, dysplasia gravis, Ca in situ) syöpäriskiksi on arvioitu olevan ainakin 12 %.»B.
  • Cancerrisken vid starka förstadieförändringar har bedömts vara minst 12 % «Vahvoissa esiastemuutoksissa (HSIL /aiemmin CIN 3, dysplasia gravis, Ca in situ) syöpäriskiksi on arvioitu olevan ainakin 12 %.»B.
  • Hos yngre kvinnor är den spontana läkningsbenägenheten större. Hos dem läker 20–71 % av HSIL-förändringarna vid uppföljning inom 3–12 månader «Nuoremmilla naisilla spontaani paranemistaipumus on suurempi ja heillä 3 kuukauden – vuoden aikana HSIL -muutoksista paranee seurannassa 20-71%.»B.
  • Cirka 60 % av återfall konstateras under de första två åren efter behandlingen «Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.»B.
• Förändringar i cylinderceller och adenokarcinom in situ (AIS):
  • Största delen av AIS-förändringarna har HPV-bakgrund. Till dessa hör AIS (usual type) och SMILE (stratified mucin-producing intraepithelial lesion).
  • En liten del av cylindercellförändringarna på neoplastisk in situ-nivå är oberoende av HPV, främst den gastriska typen av AIS (gAIS) och den atypiska lobulära endocervikala körtelhyperplasin (Atypical LEGH).
  • Man känner inte exakt till förändringarnas naturliga förlopp «Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenoc...»42.

Papaprov som tagits utanför screeningprogrammet

• I Finland tas cirka två tredjedelar av alla papaprov utanför screeningprogrammet «Monto K, Nieminen P. Gynekologisten irtosolunäytte...»53, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage...»54.
• I tabell «Indikationer för papaprov inom öppenvården...»4 redogörs för indikationerna för papaprov inom öppenvården.
• Spontan screening kan minska förekomsten av och dödligheten i livmoderhalscancer, men dock i mindre grad än vid organiserad screening «Spontaaniseulonta saattaa vähentää kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta kuitenkin organisoitua seulontaa vähemmän.»C.
• En del av förstadierna hittas fortfarande på grund av det spontana papaprovet för kvinnor som är yngre än screeningprogrammets målålder. I denna ålder läker förstadierna vanligtvis av sig själva «THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman...»45, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage...»54.
• Testning av kvinnor under 25 år har också orsakat olägenheter och kostnader «THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman...»45, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T, Auranen K, Leino T, V...»55, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage...»56.Se även Avstå klokt-rekommendationen «Nuorten naisten Papa-näytteet»9: Undvik att ta ett oriktat papaprov från symtomfria unga kvinnor (under 25 år), eftersom cellförändringar i livmoderhalsen i den åldern oftast läker av sig själva.
• Spontantestning görs också av kvinnor över 65 år som passerat målåldern för screening «Thomas DB, Ray RM, Pardthaisong T ym. Prostitution...»26.

Användning av hrHPV-testet utanför screeningprogrammet

• Se mer information i tabell «Indikationer för hrHPV-test inom öppenvården...»5. Indikationer för hrHPV-test inom öppenvården.

Registrering av prover av screeningkaraktär

• Arbetsgruppen rekommenderar att de tagna proverna och de kolposkopier, diagnoser och behandlingar som de medfört registreras på samma sätt som masscreeningproverna för att bedöma deras effektivitet. Se bilaga «Lisätietoa seulontojen rekisteröinnistä»7.

Vaccin och screening

• Den nuvarande målåldern och definitionen av screeningintervall är tillsvidare valida även för vaccinerade, även om HPV-vaccinet ingår i vaccinationsprogrammet.
• Innan de vaccinerade ålderskohorterna uppnår screeningålder är det viktigt att utveckla och förnya screeningprogrammet «Herweijer E, Leval A, Ploner A ym. Association of ...»89, «Pollock KG, Kavanagh K, Potts A ym. Reduction of l...»90, «Kavanagh K, Pollock KG, Potts A ym. Introduction a...»91, «Lehtinen M, Nieminen P, Paavonen J. Pitäisikö Papa...»92.

Gynekologisk cellprovtagning (papaprov)

Förhandsgranskning av och svar på cellprov

• I Finland används Bethesda 2014-klassificeringen «Nayar R, Wilbur, D. (Eds.) The Bethesda System for...»93, «Bethesda-systemet 2014 2...»6 i alla cytologiska rapporter om gynekologiska cellprov.
• Se mer information om förhandsgranskning av cellprovet «Irtosolunäytteen esitarkastus»14.
• Se mer information om cellprovssvar och Bethesda 2014-klassificeringen «Lisätietoa gynekologisen irtosolunäytteen vastaamisesta ja Bethesda –luokituksesta»15.

Tabell 6. Bethesda-systemet 2014 ²

Klassificering	Svar	Bild
Typ av prov	Utstrykspreparat, vätskepapa
Provets representativitet	Tillräcklig
	Tillräcklig, cylinderceller saknas
	Tolkning osäker (orsak)
	Kan inte tolkas (orsak)
Allmän klassificering	Ingen epitelcellsatypi
	Epitelcellsatypi
	Annan förändring, se utlåtande
Mikrober som avviker från det normala	Bakteriell vaginos, clue-celler
	Blandflora
	Svamp
	Actinomyces
	Trichomonas vaginalis
	Herpes
Reaktiva förändringar	Inflammation	«Tulehduksen aiheuttamia solumuutoksia irtosolunäytteessä»12
	Regeneration	«Regeneraatio irtosolunäytteessä»13
	Bestrålningsförändring
	Förändring orsakad av spiral
Andra icke-neoplastiska förändringar	Endometriala celler hos personer över 50 år
	Cylinderceller efter hysterektomi
	Atrofi
	Cytolys
Skivepitelatypi	ASC-US	«ASC-US irtosolunäytteessä»14
	ASC-H (HSIL-förändring kan inte uteslutas)	«ASC-H irtosolunäytteessä»15
	LSIL (lindrig epitelskada)1	«LSIL irtosolunäytteessä»16
	HSIL (stark epitelskada)	«HSIL irtosolunäytteessä»17
	Skivepitelkarcinom	«Levyepiteelikarsinooma irtosolunäytteessä»18
Cylinderepitel	AGC-NOS i endocervixcellerna, betydelsen oklar	«Lievä endocervixin lieriöatypia (AGC-NOS) irtosolunäytteessä»19
	AGC-FN i endocervixcellerna, misstanke om neoplasi	«Vahva endocervixin Endocervix (AGC-FN) irtosolunäytteessä»20
	I endometriumceller, betydelsen oklar
	I endometriumceller, misstanke om neoplasi
	Ursprung kan inte fastställas, betydelsen oklar
	Ursprung kan inte fastställas, misstanke om neoplasi
	Adenokarcinom in situ
	Adenokarcinom
Hormonpåverkan	Mognadsindex
	Motsvarar ålder och anamnes
	Motsvarar inte ålder och anamnes (orsak)
	Kan inte tolkas (orsak)
1Ibland kan provet utöver det obestridliga LSIL-fyndet innehålla ett knapphändigt fynd som tyder på en starkare förändring än så men som inte är diagnostisk med avseende på HSIL. I en sådan situation kan fyndet rapporteras LSIL och ASC-H. 2Tabellen är en delvis anpassad version av de fall som rapporteras i Finland enligt gängse praxis.

Bild 12.

Tulehduksen aiheuttamia solumuutoksia irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 13.

Regeneraatio irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 14.

ASC-US irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 15.

ASC-H irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 16.

LSIL irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 17.

HSIL irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 18.

Levyepiteelikarsinooma irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 19.

Lievä endocervixin lieriöatypia (AGC-NOS) irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Bild 20.

© Pekka Nieminen

Kolposkopi

• Med kolposkopi avses undersökning av livmoderhalsen, slidan och de yttre könsorganen med en förstorande optisk apparat. Se tilläggsmaterial «Kolposkopian toteutuksesta»19. Kolposkopisten ska vara ändamålsenligt utbildad och gärna certifierad (se bilagan «Suomen Kolposkopiayhdistyksen (SKY) myöntämä kolposkopiasertifikaatti (SKYKS)»20 om Finska Kolposkopiföreningens utbildningsprogram och certifikat).
  • Kolposkopins känslighet för diagnostik av skivepitelatypier är 96 % och noggrannheten 48 % «Kolposkopian sensitiivisyys levyepiteeliatypioiden diagnostiikassa on 96 % ja spesifisyys on 48 %.»B.
  • Kolposkopins noggrannhet förbättras när förändringens svårighetsgrad ökar «Mikäli tyydytään pelkkään kolposkopiaan ilman koepaloja, saattaa jopa 56 % mikroinvasiivisista ja 30 % invasiivisista muutoksista jäädä toteamatta.»B, «Lievien levyepiteelimuutosten vuoksi tehty normaali kolposkopialöydös on melko luotettava dysplasian poissulkemiseksi»B, «Persistoivissa HSIL-muutoksissa löytyy usein CIN 2 tai CIN 3, vaikka kolposkopia olisi normaali.»B.
• Resultatet av cellprovet ska vara känt före kolposkopin.
  • Om resultatet av cellprovet är känt, förbättras kolposkopins noggrannhet då förändringens svårighetsgrad ökar «Jos irtosolukokeen tulos on tiedossa, kolposkopian tarkkuus paranee muutoksen vaikeusasteen lisääntyessä.»C.
  • När resultatet av cellprovet och kolposkopin kombineras förbättras diagnostiken för histologiska HSIL- och svårare förändringar «Yhdistämällä irtosolukokeen ja kolposkopian löydökset keskivaikean tai vaikean dysplasian diagnostiikka parantuu.»B.
• I samband med kolposkopin tas vanligen vävnadsprov.
  • Provtagningen behandlas i tilläggsmaterialet «Näytteen laatu»21.
  • Vid en omfattande förändring rekommenderas att man tar flera vävnadsprov från områden som kolposkopiskt verkar allvarligast.
  • Vid misstanke om en histologisk HSIL-förändring eller cylindercellförändring och förändringen sträcker sig till den inre delen av livmoderhalskanalen (transformationszon typ 3 (TZ 3)), rekommenderas i stället för biopsier provtagning med elektrisk slinga (select and treat) «Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J ym. An analysis of...»96.
  • I fall där man endast nöjt sig med kolposkopi utan provtagning har enligt studier upp till hälften av mikroinvasiva och en tredjedel av invasiva förändringar förblivit okonstaterade «Mikäli tyydytään pelkkään kolposkopiaan ilman koepaloja, saattaa jopa 56 % mikroinvasiivisista ja 30 % invasiivisista muutoksista jäädä toteamatta.»B.
  • Om vävnadsprov inte tas ska orsaken alltid anges.
• Man ska komma ihåg möjligheten till en invasiv sjukdom och alltid ta ett biopsi- eller konisationsprov med elektrisk slinga, om
  • en histologisk förändring på HSIL-nivå eller svårare misstänks utgående från kolposkopin
  • kolposkopifyndet verkar lindrigt men i cellprovet konstateras HSIL eller en svårare förändring
  • förändringen är endocervikal. För mer information se «Kohdunkaulakanavan muutokset kolposkopiassa»22.
• Om patienten är postmenopausal eller om man i övrigt konstaterar slemhinneatrofi, lönar det sig att använda lokalt östrogen åtminstone 2 veckor före kolposkopin (arbetsgruppens åsikt). Lokalbehandling kan minska förekomsten av TZ 3 och stenosering efter ingreppet
• Internationella rekommendationer ger anvisningar för HIV-provtagning vid diagnos av minst en HSIL/CIN 2-förändring «HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Fina...»97, «HIV-testing-guidelines-2020.pdf (bhiva.org) ...»98. Behandlingsresultaten av en förstadieförändring var också sämre och risken för återfall större för patienter med en icke-diagnostiserad HIV-infektion «Carlander C, Wagner P, van Beirs A ym. Suppressive...»99.
• HIV-testningen anses vara kostnadseffektiv om antalet icke-diagnostiserade HIV-positiva personer i befolkningen överstiger 0,1 % «HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Fina...»97. Det torde alltså löna sig att ta testet i samband med kolposkopin åtminstone hos de kvinnor med invandrarbakgrund som kommer från länder där HIV-infektionen är vanlig «Carlander C, Marrone G, Brännström J ym. Assessing...»100.

Genomförande av kolposkopi

• I patientjournalen ska antecknas
  • orsak till remitteringen
  • graden av cytologisk förändring
  • beskrivning av kolposkopifynden enligt IFCPC:s (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy) klassificering genom att använda till exempel Swede score «Klassificering av kolposkopifynd enligt kolposkopiindexet Swede score...»9
  • kolposkopisk diagnos, även i PAD-remissen
  • gärna en (digital) bild av lesionen.
• Vid kolposkopi inriktas kontrollen framför allt på noggrann undersökning av transformationszonen (transformation zone, TZ) och junktionen av portio, men även andra delar av livmoderhalsen, livmoderhalskanalen, slidan och de yttre könsorganen kontrolleras.
• Transformationszonen delas in i tre typer enligt (IFCPC) klassificeringen; bild «Transformaatiovyöhykkeet»21
  • typ I, TZ 1. Förändringsområdet (stort eller litet) är helt ektocervikalt. Hela junktionen är synlig.
  • typ II, TZ 2. Förändringen ligger delvis i livmoderhalskanalen, men junktionen fås helt synlig. Ibland ingår även en stor eller en liten ektocervikal andel.
  • typ III, TZ 3. Förändringen ligger delvis eller helt i livmoderhalskanalen, och junktionen fås inte helt synlig. Ibland ingår även en stor eller en liten ektocervikal andel
• En rutinmässig endocervixprovtagning (skrapning) har uppenbarligen ingen nytta «Rutiinimaisesta endoserviksi-näytteenotosta ei ilmeisesti ole hyötyä.»B.
• Läs mer om kolposkopi och dess kvalitetskrav «Lisätietoa kolposkopian luonteesta»26.

Tabell 9. Klassificering av kolposkopifynd enligt kolposkopiindexet Swede score

Tolkning: 8 poäng eller mer tyder på HSIL (tid. CIN 2 eller svårare förändring) (känslighet 38 %, noggrannhet 95 %, positivt prognosvärde 83 % och negativt prognosvärde 70 %) «Bowring J, Strander B, Young M ym. The Swede score...»102, «Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S ym. Th...»103.
	0 poäng	1 poäng	2 poäng
Lesionens kanter	Otydliga eller fjuniga kanter, satelliter	Skarp men oregelbunden form, kantiga, skrovliga kanter, "kartliknande"	Skarpa, jämna eller avflagnande kanter. Lesionens inre kant
Färg	Transparent, lindrig ljushet	Genomsnittlig, mjölkaktig ljushet	Stark, grumlig, ljus, gråaktig, gulaktig
Blodkärl	Svag, regelbunden kärlsättning samt punktat eller mosaikism	Ingen kärlsättning	Grovt punktat eller mosaikism, oregelbundenhet
Förändringens storlek	< 5 mm	5–15 mm eller 2 fjärdedelar	> 15 mm, 3 eller 4 fjärdedelar eller avgränsas endocervikalt
Jodfärgning	Brun	Fläckat eller svagt gul	Tydligt gul

Bild 21.

Transformaatiovyöhykkeet.

Lähde: Bentley J ym. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. J Obstet Gynaecol Can 2012;34:1188-1202. Kuva julkaistaan hoitosuosituksessa Elsevier-kustantajan luvalla.

Indikationer för behandling och åtgärder

• Indikationer för behandling presenteras i figurerna 2 «gvr00069d.pdf»4, 3 «gvr00069e.pdf»5 och 4 «gvr00069f.pdf»6.

Alternativa och kontraindikativa behandlingsmetoder

• Omedelbar behandling, det vill säga s.k. "Se och behandla" (see and treat)-metoden vid kolposkopi, ska inte användas rutinmässigt, eftersom den leder till för många onödiga behandlingar «”See and treat” ei ole hyväksyttävä hoitomenetelmä rutiinikäytössä, jos potilaalla on papakokeessa sytologinen LSIL-löydös, koska siitä seuraa liikaa turhia hoitoja.»A, «Lisätietoa välittömästä hoidosta (select and treat)»30.
• Behandling som förstör vävnader (laservaporisation, kryobehandling) används endast om det finns särskilda skäl för det. Se tilläggsmaterial «Lisätietoa välittömästä hoidosta (select and treat)»30.
• Podofyllin och podofyllintoxin ska inte användas vid behandling av slidan och livmoderhalsen.
• Hysterektomi ska inte användas som primär behandling (med undantag av AIS), om det inte också finns andra orsaker till detta «AIS:n ensisijainen hoito on kohdun poisto, ellei fertiliteettiä haluta säilyttää.»B, «Hysterektomiaa ei suositella ensisijaisena CIN:n hoitona.»B.

Behandling av återkommande förändringar i epitelcellerna efter behandling

• Vårdbehovet avgörs av förändringens svårighetsgrad. Se punkten Behandlingsindikationer.
• Vid behandling av återkommande HSIL-sjukdom är excision den enda godtagbara metoden, helst behandling med elektrisk slinga «Anderson MC. Invasive carcinoma of the cervix foll...»110.

Behandlingskomplikationer

• Smärta under ingreppet:
  • Under ingrepp i livmodermunnen upplever 2–18 % av patienterna kraftig smärta «Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Su...»111, «Berget A, Andreasson B, Bock JE ym. Outpatient tre...»112, «Townsend DE, Richart RM. Cryotherapy and carbon di...»113, «Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. Large loop exc...»114, «Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EA. Outpatien...»115.
• Blödning under ingreppet:
  • Alla åtgärdstekniker är förknippade med blödning som stör ingreppet hos 2–12 % av patienterna «Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Su...»111, «Berget A, Andreasson B, Bock JE ym. Outpatient tre...»112, «Bostofte E, Berget A, Falck Larsen J ym. Conizatio...»116, «Kristensen GB, Jensen LK, Hølund B. A randomized t...»117, «Partington CK, Turner MJ, Soutter WP ym. Laser vap...»118.
  • Blödningen i samband med ingreppet kan minskas med god åtgärdsteknik och med vasokonstriktor som kombinerats till bedövningsmedlet.
    • Vasopressin minskar blödningen under ingreppet «Martin-Hirsch PL, Kitchener H. Interventions for p...»119.
    • Det finns inte tillräckligt med evidens för att tranexamsyra skulle ha effekt på primärblödningen «Martin-Hirsch PL, Kitchener H. Interventions for p...»119.
• Blödning efter ingreppet:
  • Förlängd blödning efter behandling av livmodermunnen förekommer hos mindre än 1–15 % av patienterna. De olika ingreppen skiljer sig sannolikt inte från varandra i fråga om blödningsrisken «Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Su...»111, «Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W ym. Systematic...»120.
• Vitflytning efter ingreppet:
  • Bäckeninflammation (pelvic inflammatory disease, PID) är en sällsynt komplikation i samband med ingreppet «Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W ym. Systematic...»120, «Ferenczy A. Comparison of cryo- and carbon dioxide...»121.
• Förträngning av livmoderhalsen har påträffats hos 2–37 % «Hoidon komplikaatiot ja kohdunkaulan ahtautuminen»31.

Behandlingens inverkan på den reproduktiva hälsan

• Behandlingarna påverkar inte fertiliteten «Kohdunkaulan hoidot eivät vähennä hedelmällisyyttä.»C.
• Inverkan på senare graviditeter:
  • Behandlingarna kan öka risken för prematur förlossning «LEEP-hoito voi ilmeisesti lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä.»B. Den behandlade vävnadsbitens volym och djup påverkar risken för prematuritet «Ennenaikaisuuden riski lisääntyy poistetun kudospalan suuruuden lisääntyessä.»C.

Risk för utveckling av förstadium eller cancer efter behandling

• Risken för att insjukna i livmoderhalscancer är 2–5 gånger större jämfört med befolkningens genomsnittliga incidens «Kalliala I, Athanasiou A, Veroniki AA ym. Incidenc...»122, «Kohdunkaulansyövän riski on kohonnut hoidetun esiasteen jälkeen.»A.
• Cirka 60 % av persistenta fall och återfall konstateras inom de första 24 månaderna efter behandlingen «Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.»B.
• Risken ökar med åldern «Dysplasian uusiutumisriski kasvaa iän noustessa.»B.
• hrHPV-testet är det känsligaste testet för att visa återfall efter behandling «hrHPV-testin käyttö hoidon jälkeisessä seurannassa lisää herkkyyttä todeta residuaali tai uusiutunut esiastemuutos pelkkään sytologiaan verrattuna»A, «Saman HPV-genotyypin persistointi ennen ja jälkeen hoidon lisää dysplasian residivointiriskiä.»B.
• Återfall är något sannolikare i behandlade cylinderatypier än vid kraftiga skivepitelförändringar. Dessutom kan cylindercellförändringar återkomma även efter en mycket lång tid «Cuschieri K, Bhatia R, Cruickshank M ym. HPV testi...»123, «Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicti...»124.
• Oavsett förstadium är risken avsevärt större ännu 20 år efter behandlingen «Kohdunkaulansyövän riski on kohonnut hoidetun esiasteen jälkeen.»A
• Det finns inte tillräckligt med information om HPV 16/18-genotypning i uppföljningen av behandlingen.
  • Risken för återfall hos HPV 16-positiva kvinnor är 66 % under 5 års uppföljning
  • Även för hr-HPV-positiva men HPV 16-negativa kvinnor är risken för återfall 29 % «Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of re...»125.
• Risken för vaginal karcinom och vulvakarcinom har också ökat hos kvinnor som behandlats för förstadieförändring «Kalliala I, Athanasiou A, Veroniki AA ym. Incidenc...»122, «Kohdunkaulansyövän riski on kohonnut hoidetun esiasteen jälkeen.»A, «Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.»B.

Uppföljning efter behandling med elektrisk slinga

• Alla behandlade patienter ska följas upp med hrHPV-test och papaprov på grund av risken för återfall av cellförändringar.
• Hur länge uppföljningen pågår och hur den genomförs beror på hur svår den behandlade förändringen är.
  • Uppföljningen efter behandlade histologiska LSIL- och HSIL-förändringar presenteras i figur 5 «gvr00069g.pdf»7.
  • Uppföljningen efter behandlad AIS-förändring presenteras i figur 6 «gvr00069h.pdf»8.
• En kolposkopi ger sannolikt inget mervärde för uppföljningen efter behandlingen i förhållande till hrHVP-testet och papaprovet och rekommenderas inte vid rutinmässig uppföljning efter behandling «Heinonen A, Jakobsson M, Kiviharju M ym. Role of C...»126.
• Om förändringen fortsätter till kanten av den avlägsnade vävnadsbiten förknippas detta med en ökad risk för återfall av HSIL-förändringen, men hrHPV-positivitet är känsligare än marginalpositivitet för identifiering av fall där patienten löper återfallsrisk «Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F ym. Incomplete exc...»127.
• Det finns inte tillräckligt med information om HPV 16/18-genotypning i uppföljningen av behandlingen.
  • Recidivrisken hos HPV 16-positiva kvinnor är 66 % under 5 års uppföljning.
  • Även för hr-HPV-positiva men HPV 16-negativa kvinnor är risken för återfall 29 % «Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of re...»125.
• I fortsättningen får intervallet mellan papaproverna eller hrHPV-testerna inte överstiga 5 år och uppföljningen bör fortsätta i minst 20 år även om den fortsätter efter 65 års ålder «Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I ym. Lon...»128.
• Uppföljningsenheten bestäms enligt de regionala anvisningarna, men arbetsgruppen rekommenderar att det första uppföljningsbesöket görs vid den enhet som ansvarat för vården «Lisätietoa loop-hoidon jälkeisestä seurannasta»32.
• Efter en hysterektomi görs uppföljningen enligt samma anvisningar.

Uppföljning efter diagnostisk kolposkopi (ingen behandling med elektrisk slinga)

• Uppföljningen efter en diagnostisk kolposkopi presenteras i figurerna:
  • efter lindriga skivepitelförändringar (se figur 1A «gvr00069a.pdf»1, figur 1B «gvr00069b.pdf»2)
  • efter starka skivepitelförändringar (se figur 2 «gvr00069d.pdf»4)
  • efter LSIL (CIN 1)-förändring (se figur 4 «gvr00069f.pdf»6), se även tilläggsmaterialet «Lisätietoa seurannasta kohdunkaulan lievien solumuutosten johdosta tehdyn diagnostisen kolposkopian jälkeen, kun loop-hoitoa ei tehdä»33.
• Det finns inte tillräcklig forskningsevidens om återfall av oförklarlig svår cellförändring (HSIL eller stark cylindercellsatypi).
  • Gemensamma möten med kolposkopisten och patologen är då nödvändiga. Se kvaliteten på kolposkopi «Lisätietoa Kolposkopian laatuvaatimuksista ja löydösten luokittelusta»23.
  • För att utesluta cellförändringar i slidan bör kolposkopi med noggrann jodfärgning vara utförd.
  • I allmänhet rekommenderas diagnostisk behandling med elektrisk slinga och tilläggsprover.

Graviditet

• Se figur 7 «gvr00069i.pdf»9.
• Under graviditeten förekommer lika många förändringar i cellprovet som i medeltal hos befolkningen i samma ålder «Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intra...»130.
• ASC-US i cellprov:
  • Uppföljningsprov tas efter förlossningen.
• LSIL i cellprov:
  • Hos kvinnor under 30 år tas ett nytt cellprov efter förlossningen.
  • För kvinnor som fyllt 30 år (arbetsgruppens rekommendation) görs en kolposkopi under graviditeten eller senast 2–3 månader efter förlossningen enligt läkarens övervägande «Raskauden aikainen kolposkopiaa edellyttävä muutos (LSIL tai vahvempi) on syytä kontrolloida kolposkooppisesti 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä.»C och «CIN 2–3 -tasoisten muutosten progressio raskauden aikana on harvinaista, ja muutoksen spontaanin regression todennäköisyys on suuri.»B. Uppföljningskolposkopin rekommenderas 2–3 månader efter förlossningen om en förändring som förutsätter kolposkopi har konstaterats under graviditeten (LSIL > hos 30-åringar eller ASC-H, HSIL).
  • Om histologisk LSIL konstateras i kolposkopi rekommenderas kolposkopiuppföljning 2–3 månader efter förlossningen.
• LSIL som kolposkopisk diagnos:
  • Biopsi rekommenderas inte.
• HSIL eller cylindercellförändring i cellprovet:
  • Kolposkopi utförs för att utesluta invasion.
• HSIL i histologiskt prov:
  • Uppföljningskolposkopi och cellprov tas under graviditetsvecka 30–32 och behandlingen genomförs 2–3 månader efter förlossningen.
  • Sannolikheten för spontan läkning är stor, 40–70 %, och det är sällsynt att förändringen framskrider under graviditeten «Economos K, Perez Veridiano N, Delke I ym. Abnorma...»131, «Coppola A, Sorosky J, Casper R ym. The clinical co...»132, «Serati M, Uccella S, Laterza RM ym. Natural histor...»133, «Flannelly G. The management of women with abnormal...»134, «Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia ...»135, «CIN 2–3 -tasoisten muutosten progressio raskauden aikana on harvinaista, ja muutoksen spontaanin regression todennäköisyys on suuri.»B.
• Under graviditeten bör konisation (elektrisk slinga) begränsas till situationer där en invasiv förändring inte kan uteslutas «Konisaatio hoidollisena toimenpiteenä raskauden aikana tulisi rajoittaa vain tilanteisiin, joissa ei voida poissulkea invasiivista muutosta.»B.
  • Risken för komplikationer (blödning, prematur förlossning) i samband med konisation ökar under graviditeten «Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cerv...»136.
• Skrapningsprov av livmoderhalsen ska inte tas under graviditeten.

HIV-positivitet

• Hos HIV-positiva kvinnor är förekomsten av cellförändringar i livmodermunnen cirka 3-faldig jämfört med HIV-negativa kvinnor «HIV-positiivisilla naisilla kohdunsuun solumuutosten esiintyvyys on noin 3-kertainen HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna. Kuitenkaan riski saada histologinen HSIL-muutos 5 vuoden seurannassa ei ole suurentunut HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna, mikäli papakoe ja hrHPV-testi ovat negatiivisia lähtötilanteessa.»A.
• Risken för en histologisk HSIL-förändring i en 5 års uppföljning har dock inte ökat jämfört med HIV-negativa kvinnor om papaprovet och hrHPV-testet är negativa i utgångsläget.
• Kvinnor under 30 år (se figurerna 1A «gvr00069a.pdf»1, 2 «gvr00069d.pdf»4, 3 «gvr00069e.pdf»5, 4 «gvr00069f.pdf»6):
  • Ett papaprov görs i samband med HIV-diagnosen. Om resultatet är normalt görs provet årligen i 3 år, varefter man övergår till ett 3 års screeningintervall.
  • För kvinnor som har varit HIV-positiva sedan barndomen bör papaprov göras ett år efter att samlag inletts eller senast vid 21 års ålder.
  • Om resultatet av papaprovet är ASC-US och hrHPV-testet är positivt, utförs en kolposkopi.
  • Om resultatet av papaprovet är ASC-US och inget hrHPV-test görs, rekommenderas ett nytt papaprov efter 6–12 månader och om resultatet blir ASC-US eller en starkare förändring programmeras kolposkopi.
  • Om ett cellprov visar LSIL eller en starkare förändring programmeras kolposkopi.
• 30 är fyllda kvinnor (se figurerna 1B «gvr00069b.pdf»2, 2 «gvr00069d.pdf»4, 3 «gvr00069e.pdf»5, 4 «gvr00069f.pdf»6):
  • I samband med HIV-diagnosen tas ett papaprov och därefter årligen i 3 år. Om även hrHPV-testet görs och resultatet är negativt kan man gå direkt till ett 3 års screeningintervall (dvs. ett mellantest mellan femårsscreeningen). Om resultatet av hrHPV-testet är positivt och papaprovet negativt görs ett hrHPV-test om ett år.
  • Om ett cellprov visar ASC-US utan HPV-testning görs ett uppföljningsprov efter 6–12 månader.
  • Om ett cellprov visar LSIL eller en starkare förändring programmeras kolposkopi.
• Enligt den europeiska rekommendationen bör kolposkopier hos HIV-positiva kvinnor koncentreras till enheter som är specialiserade på behandling av HIV-infektioner «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»44.
• Cellförändringar i livmoderhalsen behandlas på samma sätt som hos HIV-negativa kvinnor.
• Se tilläggsinformation «Papa-seuranta ja kolposkopian indikaatiot HIV-positiivisilla naisilla»34. Se även evidensöversikten «Antiviraalisella lääkityksen (HAART-hoidon) vaikutus HIV-positiivisten potilaiden HPV-infektion ja kohdunkaulakanavan solumuutosten luonnolliseen kulkuun on epäselvä.»B.
• HPV-vaccinet är säkert och orsakar immunologisk respons hos HIV-positiva kvinnor och män. Immunologiska responsen kan vara kraftigare om CD4-nivån är hög. Profylaktiskt HPV-vaccin rekommenderas för alla 13–27-åriga HIV-positiva kvinnor och män «Kojic EM, Kang M, Cespedes MS ym. Immunogenicity a...»137, «Rainone V, Giacomet V, Penagini F ym. Human papill...»138, «Money DM, Moses E, Blitz S ym. HIV viral suppressi...»139.

Riskfaktorer och naturligt förlopp

• Riskfaktorerna är desamma som vid förstadieförändringar i livmoderhalsen «Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM ym. A populat...»141. Se punkten Riskfaktorer.
  • HPV med hög risk ligger bakom kraftiga förstadieförändringar i slidan i 96 % av fallen. De vanligaste är HPV 16 och 18 «Alemany L, Saunier M, Tinoco L ym. Large contribut...»142.
• Förstadieförändringar i slidan och livmoderhalsen samt i de yttre könsorganen förekommer ofta samtidigt. Se punkten Cancer i slidan och yttre könsorganen.
• Efter den behandlade förstadieförändringen i livmoderhalsen har risken för cancer i slidan ökat «Kalliala I, Anttila A, Pukkala E ym. Risk of cervi...»49.
• Tidigare strålbehandling i bäckenområdet ökar risken för förstadieförändringar i slidan «Rome RM, England PG. Management of vaginal intraep...»143, «Sillman FH, Fruchter RG, Chen YS ym. Vaginal intra...»144.
• Det naturliga förloppet är dåligt känt «dVIN:n malignisoitumisriski on suurempi kuin vulvan HSIL (uVIN):n.»B.
  • Över hälften av förstadieförändringarna i slidan läker uppenbarligen av sig själva. Sannolikheten är större vid lindriga förändringar «Yli puolet emättimen esiastemuutoksista (histologinen LSIL-HSIL) saattaa parantua spontaanisti, todennäköisyyden ollessa selvästi suurin lievissä muutoksissa.»C.
  • Hos knappt 10 % av de patienter som har en kraftig förstadieförändring i slidan (tidigare VAIN 3) kan cancer i slidan utvecklas under uppföljningen. Material från studier i ämnet har varit knapphändigt och uppföljningstiderna har varit korta «Potilailla, joilla on vahva emättimen esiastemuutos (histologinen HSIL), saattaa seurannassa kehittyä emättimen syöpä vajaassa 10 %:ssa.»C.

Klinisk bild och diagnostik

• Förstadierna hittas i allmänhet i en kolposkopi som gjorts på grund av avvikande resultat i cellprovet.
• Ungefär hälften av förändringarna är multifokala «Diakomanolis E, Stefanidis K, Rodolakis A ym. Vagi...»145, «Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL ym. Clinical feat...»146, «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147.
• Ungefär 80 % av förändringarna finns i fornix vaginae «Diakomanolis E, Stefanidis K, Rodolakis A ym. Vagi...»145, «Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL ym. Clinical feat...»146, «Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial ne...»148.
• Diagnosen grundar sig på vävnadsprov som tagits i samband med kolposkopin.
• I kolposkopin beskrivs förändringarnas färg och blodkärlsmönster på samma sätt som vid kontroll av livmodermunnen. Mosaikism är sällsynt «Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial ne...»148.
  • De ättiksljusa förändringarna är platta eller något förhöjda och noggrant avgränsade och färgas inte med jod. Förändringarna kan vara veckade eller keratiniserade.
  • Vid kraftiga förändringar förekommer oftare både ättiksljushet och punktat «Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial ne...»148.
• Skivepitelförändringar i slidan klassificeras utifrån den histologiska bilden på samma grunder som förstadieförändringar i livmoderhalsen «Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (...»149.
  • Infektiva förändringar:
    • Low-grade squamous intraepithelial lesion LSIL (tidigare HPV/VAIN 1)
  • Förstadieförändringar:
    • High-grade squamous intraepithelial lesion HSIL (tidigare VAIN 2–3)

Behandling

• Målet är att förhindra att cancer i slidan utvecklas.
• Infektiva förändringar (histologisk LSIL, tidigare HPV/VAIN 1) behöver inte behandlas eftersom de har en god benägenhet att läka sig själva «Yli puolet emättimen esiastemuutoksista (histologinen LSIL-HSIL) saattaa parantua spontaanisti, todennäköisyyden ollessa selvästi suurin lievissä muutoksissa.»C, figur 8 «gvr00069j.pdf»10.
• Om den infektiva förändringen varar länge (> 2 år) väljs vårdlinjen individuellt «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150.
• Den vanligaste behandlingsformen vid förstadieförändringar (histologisk HSIL) är laservaporisation.
  • Med den behandlas helt synliga, omfattande eller multifokala förändringar «Benedet JL, Wilson PS, Matisic JP. Epidermal thick...»151.
  • Ett tillräckligt behandlingsdjup är cirka 2 mm och behandlingen bör göras med tillräckliga friskvävnadsmarginaler (7–10 mm) «Wang Y, Kong WM, Wu YM ym. Therapeutic effect of l...»152.
  • Två tredjedelar av fallen läks genom engångsbehandling. Vid behov kan behandlingen upprepas «Rome RM, England PG. Management of vaginal intraep...»143, «Campagnutta E, Parin A, De Piero G ym. Treatment o...»153, «Audet-Lapointe P, Body G, Vauclair R ym. Vaginal i...»154, «Diakomanolis E, Rodolakis A, Sakellaropoulos G ym....»155, «Yalcin OT, Rutherford TJ, Chambers SK ym. Vaginal ...»156.
  • Sällsynta komplikationer i behandlingen är blödning, infektioner och förträngning i slidan.
• Om laserbehandling inte är möjlig eller den inte fungerat kan imikvimodkräm användas som behandling.
  • Vid användning av imikvimodkräm i slidan har fullständig vårdrespons erhållits i 57–86 % av de histologiska LSIL-HSIL-förändringarna (tidigare VAIN 1–3) «de Witte CJ, van de Sande AJ, van Beekhuizen HJ ym...»157, «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»35.
  • Doseringen av imikvimodkräm beskrivs i tilläggsmaterialet «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»35.
• Excisional behandling kan väljas när cancer inte kan uteslutas och det behövs en histologisk bekräftelse eller när man efter en hysterektomi konstaterar histologisk HSIL i fornix vaginae och förändringen fortsätter fram till operationsärret «Audet-Lapointe P, Body G, Vauclair R ym. Vaginal i...»154.
  • Behandlingsresultatet är 65–80 % när den histologiska HSIL-förändringen (tidigare VAIN 3) tas bort kirurgiskt «Benedet JL, Sanders BH. Carcinoma in situ of the v...»158, «Curtis P, Shepherd JH, Lowe DG ym. The role of par...»159.
• Laservaporisation och excisional behandling kan vara lika effektiva vid behandling av LSIL- och HSIL-förändringar «Laservaporisaatio ja ekskisionaalinen hoito saattavat olla yhtä tehokkaitaLSIL- ja HSIL -muutosten hoidossa.»C.
• En multifokal förändring återkommer oftare och återfall konstateras i genomsnitt inom 2 år «Diakomanolis E, Rodolakis A, Sakellaropoulos G ym....»155, «Indermaur MD, Martino MA, Fiorica JV ym. Upper vag...»160.
• Återfall är vanligare hos patienter med hrHPV-infektion «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161. I allmänhet persisterar samma virustyp «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161.
• Behandlingen av den recidiverande förändringen väljs på samma grunder som i den primära situationen.

Uppföljning

• Risken för att en histologisk HSIL-förändring återkommer och utvecklas till cancer efter behandlingen är 2–5 %, vilket är 10 gånger större än vid histologiska förändringar i livmoderhalsen «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161.
• Efter behandlingen har en histologisk LSIL/HSIL-förändring en återfallsrisk på 33 %. Återfall är vanligare om det i bakgrunden finns en hrHPV-infektion, cancer i andra gynekologiska organ eller immunsuppressiv medicinering «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150.
• Uppföljningen av infektiva förändringar (histologisk LSIL, tidigare HPV/VAIN 1) utförs med kolposkopi, papaprov och hrHPV-test med 12 månaders mellanrum.
  • Om hrHPV är negativt vid den första uppföljningen kan patienten förflyttas till öppenvård och masscreening.
• Histologiska HSIL-förändringar i slidan bör följas upp med kolposkopier i början med ett halvt års mellanrum (se figur 8 «gvr00069j.pdf»10).
  • Om högrisk-HPV-testet som tagits i samband med den första uppföljningskolposkopin (6 mån) är negativt och det kolposkopiska fyndet är normalt, räcker det med en årlig kolposkopi under 3 års tid. Därefter kan patienten övergå till masscreening.
  • Om högrisk-HPV-testet är positivt vid besöket efter behandlingen ska patienten kontrolleras kolposkopiskt med ett halvt års mellanrum tills hrHPV-testet är negativt eller under 3 års tid. Därefter rekommenderas årliga papaprov inom öppenvården, eftersom histologiska HSIL-förändringar återkommer även efter en lång tid «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Fehr MK, Baumann M, Mueller M ym. Disease progress...»162.
  • Även i sådana fall då hrHPV-testet efter imikvimodbehandlingen är positivt men papaprovet är normalt, blir 69 % av patienterna hrHPV-negativa inom ett år «Lin CT, Qiu JT, Wang CJ ym. Topical imiquimod trea...»163.

Klassificering av förstadieförändringar i vulvan

• Förstadieförändringar i de yttre könsorganen indelas i intraepiteliala skivepitelförändringar och mer sällsynta icke-skivepiteliala förändringar.
• Skivepitelförändringarna i de yttre könsorganen delas vidare in i förändringar med HPV-bakgrund och förändringar som är oberoende av HPV.
  • Förändringar med HPV-bakgrund klassificeras utifrån den histologiska bilden på samma grunder som förstadieförändringar i livmoderhalsen «Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (...»164
    • infektiva förändringar:
    • Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL (HPV-atypi, kondylom, VIN 1)
    • förstadieförändringar:
    • High grade squamous intraepithelial lesion, HSIL (VIN usual type, VIN 2-3)
  • Förstadium oberoende av HPV:
    • Differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia (dVIN)
• Icke-skivepiteliala neoplastiska förändringar i de yttre könsorganen som inte innehåller stromainvasion är bland annat Pagets sjukdom och melanom in situ.

Skivepitelförändringar med HPV-bakgrund: riskfaktorer och naturligt förlopp

• Riskfaktorerna för HPV-förändringar i vulvan är desamma som för förstadieförändringar i livmoderhalsen «de Bie RP, van de Nieuwenhof HP, Bekkers RL ym. Pa...»167, «Preti M, Igidbashian S, Costa S ym. VIN usual type...»168.
• HPV-förändringarna i yttre könsorganen har ofta samband med andra förstadieförändringar i genitalområdet med HPV-bakgrund «Goffin F, Mayrand MH, Gauthier P ym. High-risk hum...»171
  • 10–75 % av förstadieförändringar i de yttre könsorganen är förknippade med förändringar av olika grad i livmoderhalsen «de Bie RP, van de Nieuwenhof HP, Bekkers RL ym. Pa...»167, «van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characte...»172.
• Histologisk HSIL:
  • Incidensen av HSIL-förändringar ökar. Den åldersstandardiserade incidensen är numera 2,1/100 000 kvinnoår «van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu ...»170
  • I HSIL-förändringarna har HPV 16-virus konstaterats i 71–78 % och HPV 18 i cirka 5–6 % av fallen «De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC ym. Prevale...»174, «Insinga RP, Liaw KL, Johnson LG ym. A systematic r...»175, «Smith JS, Backes DM, Hoots BE ym. Human papillomav...»176.
  • Risken för att en HSIL-förändring utvecklas till cancer är ca 6 % «van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort ...»173.
• Histologisk LSIL:
  • I de yttre könsorganen orsakas LSIL-förändringen oftast av antingen HPV 6 eller HPV 11 (31–43 %), men bakom förändringen ligger en heterogen grupp av olika HPV-typer «De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC ym. Prevale...»174, «Insinga RP, Liaw KL, Johnson LG ym. A systematic r...»175, «Smith JS, Backes DM, Hoots BE ym. Human papillomav...»176. HPV 16-viruset har upptäckts i 7–24 % av VIN 1-förändringar.
  • Det naturliga förloppet av LSIL-förändringen är bristfälligt känt och dess progrediering till HSIL-förändring i vulvaområdet har inte dokumenterats på ett övertygande sätt.
    • Att HPV-typerna skiljer sig från LSIL- och HSIL-förändringarna talar mot progression, men det torde vara möjligt åtminstone om HPV 16-positiviteten konstateras i bakgrunden av LSIL-förändringen.
  • Vanliga kondylom är typiskt förknippade med virustyperna HPV 6 och HPV 11 med låg risk.

Skivepitelförändringar med HPV-bakgrund: klinisk bild och diagnostik

• Vanliga kondylom diagnostiseras utifrån den kliniska bilden och anamnesen, varvid kolposkopi och biopsi inte behövs. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Seksitaudit «Seksitaudit»2 (på finska); Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner «Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner»3 (på svenska), «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
  • Hos äldre kvinnor ska dock verruköst karcinom (Buschke-Löwensteins tumör) beaktas i differentialdiagnostiken av den exofytiska kondylomliknande förändringen.
• Diagnosen av övriga vulvaförändringar baserar sig på kolposkopi och ättiksyrepensling, där man förväntar sig en färgning av keratiniserat skivepitel «Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis an...»181.
• Hos unga kvinnor är förändringarna ofta multifokala och mångformiga (bild «VIN 1 muutos»22 och bild «Vulvan histologinen HSIL»23).
• Diagnosen på HSIL-förändringar är alltid histologisk.
  • Flera prover tas av de kolposkopiskt starkaste förändringarna.
  • Proverna ska vara tillräckligt djupa (minst 3–4 mm). Provet tas i lokalbedövning med en 3–4 mm stans från det mest representativa förändringsområdet.

Bild 22.

VIN 1 muutos

© Pekka Nieminen

Bild 23.

Vulvan histologinen HSIL

© Pekka Nieminen

Skivepitelförändringar med HPV-bakgrund: behandling och uppföljning

• Infektiva HPV-förändringar (histologisk LSIL, inklusive kondylom) behöver inte nödvändigtvis behandlas.
  • Om förändringen ger symtom väljs vårdlinjen individuellt. Lämpliga behandlingsalternativ är podofyllotoxinpensling, behandling med imikvimodkräm, frysning dvs. kryobehandling och i utvalda fall laservaporisation eller kirurgisk borttagning av förändringen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Seksitaudit «Seksitaudit»2 (på finska); Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner «Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner»3 (på svenska), «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
    • Om förändringen är multifokal kan behandlingen med imikvimodkräm lindra symtomen och läka förändringarna «Imikimodihoito saattaa auttaa oireisiin ja parantaa muutokset ulkosynnyttimien histologisissa LSIL/HSIL-muutoksissa»Coch «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»35.
    • Det är vanligt att förändringarna återkommer efter behandlingen «Nelson EL, Bogliatto F, Stockdale CK. Vulvar Intra...»182.
  • Läkningen av de infektiva förändringarna kan följas upp inom öppenvården. Vid långvariga (> 2 år) och atypiska förändringar rekommenderas remiss till kolposkopi. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Seksitaudit «Seksitaudit»2 (på finska); Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner «Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner»3 (på svenska), «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
• En HSIL-förändring behandlas alltid. Målet är att förhindra en utveckling av cancer i yttre könsorganen.
• Behandlingen av HSIL-förändringen kan genomföras genom att ta bort förändringen som vävnadsprov (kniv, skärande elektrokoagulation, laser), laservaporisation eller lokal imikvimodkräm.
• Excisional behandling:
  • Lokal excision rekommenderas «Kirurginen eksision jälkeen HSIL (VIN) -muutoksen uusiutuminen saattaa olla vähäisempää kuin laservaporisaation jälkeen.»C. Fördelen är att en eventuell invasiv förändring kan hittas.
  • Excisionen görs med en marginal på minst 5 mm från den synliga förändringen «Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intrae...»183.
  • Laservaporisation:
    • Behandlingen lämpar sig för unga patienter och multipla förändringar. Fördelen med behandlingen är ett besparande resultat och nackdelen en långsam läkning.
  • Lokal imikvimodmedicinering:
    • Upp till 80 % av patienterna kan få fullständig behandlingsrespons «Imikimodihoito saattaa auttaa oireisiin ja parantaa muutokset ulkosynnyttimien histologisissa LSIL/HSIL-muutoksissa»C, «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»35.
    • Behandlingen lämpar sig särskilt för omfattande förändringar när en invasiv sjukdom har uteslutits.
    • Behandlingen genomförs tre gånger i veckan lokalt i 3 månader, varefter en uppföljningskolposkopi görs. Behandlingen kan inledas genom att dosera läkemedlet en gång i veckan och sedan öka doseringen till 3 doser i veckan. Om biverkningarna är starka kan doseringsintervallet förlängas «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»35.
• Efter behandlingen bör vulvans HSIL-förändringar följas upp med kolposkopier under det första året halvårsvis och därefter årligen «Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Co...»190, figur 9 «gvr00069k.pdf»11.
  • Om hrHPV-testet och biopsierna är negativa vid den första uppföljningen (6 mån) efter behandlingen av den histologiska HSIL-förändringen är följande uppföljningsbesök om ett år och den totala uppföljningstiden är 3 år, om hrHPV-testet och biopsierna hålls negativa «van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characte...»172.
  • Om hrHPV-testet är positivt, utförs uppföljningskolposkopi efter 6 och 12 månader och därefter årligen. Den fortsatta uppföljningen görs i övrigt på basen av biopsierna (modifierad från ISSVD World congress summary «SUMMARY of the Twenty-third World Congress of the ...»191).
• Efter behandlingen återkommer HSIL-förändringen hos en betydande del av patienterna
  • Risken för återfall är 16–42 % vid excisionsbehandling, 23–67 % vid laserbehandling och ca 10 % hos personer som fått imikvimodbehandling «Mathiesen O, Buus SK, Cramers M. Topical imiquimod...»186, «Tainio K, Jakobsson M, Louvanto K ym. Randomised t...»187, «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»35 och «VIN-muutoksen uusiminen saattaa olla yleisempää laserhoidon kuin paikallisen eksision jälkeen.»C.
  • Risken för återfall är större om en förstadieförändring blir kvar på kanten av den borttagna förändringen eller det lacererade området «Jos poistetun muutoksen reunoille jää esiastemuutosta, uusiutumisen riski on 3-kertainen.»C
  • Sjukdomen återkommer oftare efter en laserbehandling än efter en lokal excision «VIN-muutoksen uusiminen saattaa olla yleisempää laserhoidon kuin paikallisen eksision jälkeen.»C.
  • Efter en behandling av multifokala förändringar är risken för återfall större än efter en behandling av enskilda förändringar «Multifokaalisten muutosten hoidon jälkeen uusimisriski voi olla suurempi kuin yksittäisen muutoksen hoidon jälkeen.»D.
• Återfall av HSIL-förändringar behandlas enligt samma principer som primärlesioner «Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis an...»181
• Uppföljningen inom öppenvården utgörs av kliniska undersökningar och papaprov. Om det finns områden med symtom (klåda, sveda, sår) kan patienten hänvisas till en kolposkopikonsultation.

dVIN, dvs. skivepitelförändring oberoende av HPV

• dVIN-förändringarnas andel av alla förstadieförändringar i de yttre könsorganen är 2–5 % «van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu ...»170
  • dVIN diagnostiseras huvudsakligen hos postmenopausala kvinnor «van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort ...»173, «Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Di...»192 och associeras med kroniska dermatos i vulvan, särskilt lichen sclerosus et atrophicus «Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Di...»192, «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193
  • dVIN-förändringarna är vanligen unifokala vita eller rödvita plack med symtom «Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Di...»192.
• dVIN diagnostiseras histologiskt.
  • Flera prover tas av de kolposkopiskt starkaste förändringarna.
  • Provet tas om möjligt med ett elliptiskt snitt från kanten av den mest representativa förändringen. För små förändringar lönar det sig att sträva efter att ta bort hela förändringen
• dVIN-förändringen är förknippad med en betydande cancerrisk (minst 30 %) och den progredierar snabbare än HSIL-förändringen «van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort ...»173, «Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH ym. Vulvar i...»194. dVIN diagnostiseras ofta samtidigt med skivepitelkarcinom i vulvan «Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH ym. Vulvar i...»194.
  • dVIN-förändringen utesluter dock inte utvecklingen av en samtidig HPV-relaterad vulvaförändring.
• dVIN-förändringar behandlas alltid
  • Behandlingen är alltid i första hand excisional «Kokka F, Singh N, Faruqi A ym. Is differentiated v...»178, «Preti M, Scurry J, Marchitelli CE ym. Vulvar intra...»184
• Efter behandlingen följs patienten upp genom kolposkopi. Den första uppföljningskolposkopin görs 6 månader efter behandlingen och upprepas därefter med ett års mellanrum under sammanlagt 5 år. Även efter detta är det skäl att fortsätta uppföljningen inom öppenvården med årliga uppföljningar «Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Co...»190.
• Återfallsfrekvensen för en dVIN-förändring eller progressionsrisken efter behandling torde vara stor, i en studie 86 % «McAlpine JN, Kim SY, Akbari A ym. HPV-independent ...»195
  • Om en dVIN-patient också har lichen sclerosus et atrophicus är det enligt klinisk erfarenhet mycket viktigt med aktiv behandling av detta.
• Utöver dVIN-förändringen har även andra eventuella förstadieförändringar i skivepitelet som är oberoende av HPV (bl.a. differentiated exophytic vulvar intraepithelial lesion (DEVIL), vulvar acanthosis with altered differentiation (VAAD) beskrivits, men deras ställning är tills vidare oetablerad «Jenkins TM, Mills AM. Putative precancerous lesion...»196.
• I situationer där dVIN-kriterierna i provet inte uppfylls (litet prov, partiella dVIN-drag) måste man ibland nöja sig med en beskrivande histopatologisk diagnos (skivepitelatypi). Då rekommenderas att man efter kliniskt övervägande tar en större provbit, tar bort förändringen helt eller följer upp den aktivt.

Diagnostisering, vård och uppföljning av lichen sclerosus et atrophicus och lichen ruber planus

• Lichen sclerosus et atrophicus kan diagnostiseras utifrån den kliniska bilden antingen inom primärvården eller specialsjukvården. Provbiten ska tas vid differentialdiagnostiska problem eller om vårdresponsen är dålig – särskilt eftersom det finns en association mellan lichen sclerosus et atrophicus och dVIN-förändring «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193.
  • Om patienten hänvisas till specialsjukvården för en diagnos på lichen sclerosus et atrophicus ska man inte inleda lokal behandling med en mycket stark kortisonkräm, eftersom användningen av den döljer diagnostiska fynd.
• När diagnosen har bekräftats används kortisonsalva i regel under en längre tid.
  • Målet med behandlingen är att lindra symtomen och förebygga ärrbildning.
• En stark (mometason) eller mycket stark (klobetasol) kortisonkräm används 1–2 gånger per dag i 1–3 månader. I lindrigare fall förlängs doseringsintervallet efter den första månaden.
  • Om symtomen återkommer inleds en ny behandlingsperiod på 3 månader och därefter fortsätter man med en underhållsdos på till exempel 2–3 gånger i veckan.
  • Kalcineurinhämmare (takrolimus, pimecrolimus) kan användas som sekundär behandling.
• Uppföljningen av vårdresponsen görs efter 3 månader.
• Lichen sclerosus et atrophicus i de yttre könsorganen är förknippad med en risk på högst 4 % för skivepitelkarcinom i de yttre könsorganen «Spekreijse JJ, Streng BMM, Vermeulen RFM ym. The r...»197. dVIN-förändringen verkar ha samband med lichen sclerosus et atrophicus «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193 och enligt den nuvarande hypotesen kan lichen sclerosus et atrophicus ge upphov till skivepitelkarcinom via dVIN-förändringen «Pouwer AW, VAN DEN Einden LCG, VAN DER Linden M ym...»198. Vid välbehandlad lichen sclerosus et atrophicus kan cancerrisken vara mindre «Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management...»189.
• Patienterna ska informeras om risken för malignitet.
• Patienter i terapeutisk balans följs upp inom primärvården till exempel årligen. Patienternas egenkontroll är också viktig. En artikel om lichen sclerosus et atrophicus har publicerats i serien Näin hoidan «Halonen P, Jakobsson M, Hiltunen-Back E. Ulkosynny...»200.
• I de yttre könsorganen konstateras tre undertyper av lichen ruber: erosiv (den vanligaste), hypertrofisk och klassisk. Erosiv lichen ruber kan också afficiera slidans slemhinna och diagnostiseringen av den hör till specialsjukvården: diagnosen kräver både en typisk klinisk bild och en histologisk verifiering «Day T, Wilkinson E, Rowan D ym. Clinicopathologic ...»201.
• Erosiv lichen ruber behandlas med mycket stark kortisonkräm på de yttre könsorganen eller på slidans slemhinna på samma sätt som vid lichen sclerosus et atrophicus. Ibland behövs också systemiska behandlingar «Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L ym. European S1 ...»202. Vården och uppföljningen av personer med erosiv lichen ruber genomförs multiprofessionellt inom specialsjukvården.
• Cancerrisken för lichen ruber i de yttre könsorganen är omtvistad – högst 1 % «Kennedy CM, Peterson LB, Galask RP. Erosive vulvar...»203, «Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment o...»204. Det finns ingen information om hur behandlingen påverkar cancerrisken.