Esiintyvyys

• Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Sen esiintyvyys aikuisilla on keskimäärin 2–4 % ja sen odotetaan kasvavan 2,3-kertaiseksi vuoteen 2060 mennessä «Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K ym. Worldwide ...»4.
  • Suomessa eteisvärinän esiintyvyys on keskimäärin 4,1 % ja eteisvärinäpotilaita arvioidaan olevan nykyään lähes 230 000 «Lehto M, Haukka J, Aro A, ym. Comprehensive nation...»5.
• Esiintyvyys vaihtelee suuresti potilaiden iän ja perussairauksien mukaan «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Alle 60-vuotiailla eteisvärinä on harvinainen (0,4 %), mutta se yleistyy nopeasti iän myötä niin, että yli 75-vuotiaista sitä sairastaa jopa yli 20 % «Lehto M, Haukka J, Aro A, ym. Comprehensive nation...»5.
  • Potilaiden keski-ikä on 75 vuotta, ja noin 70 % potilaista on yli 65-vuotiaita «Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A ym. Prevale...»6.
• Eteisvärinää esiintyy erityisesti sydämen vajaatoimintaa sairastavilla.
  • Lievää vajaatoimintaa sairastavista noin 4 %:lla ja vaikeaa, lepo-oireista vajaatoimintaa (NYHA IV) potevista jopa puolella on eteisvärinä «Savelieva I, John Camm A. Atrial fibrillation and ...»7.

Ilmaantuvuus

• Eteisvärinää ilmaantuu vuodessa 0,1 %:lle alle 40-vuotiaista mutta miltei 2 %:lle yli 80-vuotiaista «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Yli 55-vuotiaista joka kolmas kokee eteisvärinän elämänsä aikana «Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP ym. Lifetime risk...»8, «Magnussen C, Niiranen TJ, Ojeda FM ym. Sex Differe...»9.
  • Eteisvärinän ilmaantuvuus lisääntyy väestön ikääntymisen ja liitännäissairauksien yleistymisen myötä «Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ ym. Secular trends...»10.
• Miehillä on samanikäisiin naisiin nähden lähes kaksinkertainen riski sairastua eteisvärinään «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Kuva 4.

Antitromboottinen hoito eteisvärinässä. Pysyvän antikoaglaatiohoidon (AK) aiheellisuus arvioidaan suhteutettuna potilaan yksilölliseen aivohalvauksen vaaraan CHA₂DS₂VA-riskipisteytystä käyttämällä. Suuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VA ≥ 2) AK-hoito (yleensä suora antikoaglantti) on aiheellinen lähes poikkeuksetta. Keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VA = 1) AK-hoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti. Siitä voidaan luopua, jos vuotovaara on suuri, potilas ei halua käyttää AK-hoitoa, vaaratekijä (esim. verenpaine) on hoidettu hyvin eikä potilaalla ole muita pienempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta). Pienen riskin potilaille (CHA₂DS₂VA = 0) antikoagulaatiohoitoa ei anneta, koska sen hyöty on heillä haittoja vähäisempi. ASA ja ADP-reseptorin salpaajat eivät sovellu heikon tehonsa ja haittavaikutustensa takia eteisvärinään liittyvien tukosten estoon. NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna yhden vuoden hoidon aikana (ks. lisätietoaineisto «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»). Vuotovaaran aiheuttavien toimenpiteiden ja leikkausten ajaksi AK-hoito voidaan tarvittaessa tauottaa suurimman riskin potilaita lukuun ottamatta.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kuolleisuus

• Rytmihäiriönä eteisvärinä on harvoin henkeä uhkaava.
• Laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus sinusrytmissä olleisiin nähden on todettu noin kaksinkertaiseksi «Krahn AD, Manfreda J, Tate RB ym. The natural hist...»39, «Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB ym. Impact of ...»40, «Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR ym. Imp...»41.
• Eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus liittyy niin läheisesti sydänsairauden vaikeusasteeseen ja eteisvärinän lääkitykseen, että on epävarmaa, onko eteisvärinä itsenäinen vaaratekijä vai merkki vaikeasta kardiovaskulaarisesta sairaudesta tai käytetystä rytmihäiriölääkityksestä «Eteisvärinään liittyy lisääntynyt kuolleisuus, mutta on epäselvää johtuuko se rytmihäiriöstä sinänsä, taustalla olevasta sydänsairaudesta tai muusta sairaudesta vai käytetystä lääkityksestä.»C.

Tromboemboliset komplikaatiot

• Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä.
  • Keskimäärin 20–30 %:lla iskeemisen aivohalvauksen saaneista potilaista on todettavissa eteisvärinä, ja eteisvärinä selittää noin 10 % salasyntyisistä (kryptogeenisistä) aivohalvauksista.
  • Osa iskeemisistä aivoembolioista voi ilmetä pelkästään dementiana tai kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Knecht S, Oelschläger C, Duning T ym. Atrial fibri...»42.
  • Embolian vaara on erityisen suuri kardioversiota seuraavien 1–2 viikon aikana.
• Eteisvärinäpotilailla aivoinfarktin ilmaantuvuus sinusrytmissä oleviin nähden on vaaratekijöiden mukaan noin kaksinkertainen «Aivohalvaus ilmaantuu keskimäärin 5 %:lle eteisvärinäpotilaista vuodessa, mutta vaaratekijöistä riippuen ilmaantuvuus vaihtelee 1–12 %.»A.
  • Reumaattiseen läppävikaan liittyvässä eteisvärinässä iskeemisen aivohalvauksen vaara on jopa 17-kertainen «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Riskitekijöiden hyvän hoidon ja tehostuneen antikoagulaatiohoidon ansiosta aivohalvauksen ilmaantuvuus pieneni viime vuosikymmenen aikana alle puoleen «Teppo K, Airaksinen KEJ, Jaakkola J, ym. Trends in...»43. .
• Merkittävimmät aivoinfarktille altistavat tekijät eteisvärinässä ovat
  • aiempi aivohalvaus tai TIA
  • ≥ 75 vuoden ikä
  • mitraaliläpän kohtalainen tai vaikea ahtauma tai mekaaninen tekoläppä
  • hypertrofinen kardiomyopatia.
• Muita CHA₂DS₂VA-pisteytyksessä huomioituja vaaratekijöitä ovat
  • sydämen vajaatoiminta
  • kohonnut verenpaine
  • diabetes
  • 65–74 vuoden ikä
  • valtimosairaus (mm. merkittävä sepelvaltimotauti, aortankaaren tai kaulavaltimon plakki tai perifeerinen valtimosairaus).
• Muita kliinisesti merkittäviä vaaratekijöitä ovat
  • munuaisten vajaatoiminta
  • dyslipidemia
  • tupakointi.
• Nykytiedon perusteella naissukupuoli ei ole itsenäinen tukosvaaratekijä eikä sukupuoli vaikuta antikoagulaatiohoidon aiheellisuuteen «Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, ym. Comparing CH...»44, «Penttilä T, Lehto M, Niiranen J, ym. Differences i...»45.
• Käytännössä tromboembolisten komplikaatioiden vaaraa arvioidaan CHA₂DS₂VA-pisteytyksen (taulukko «Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi CHA2DS2VA-pisteytyksen avulla....»2) avulla «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R ym. Refining clinic...»46, «Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL ym. A comparis...»47.
  • Kohtauksittaisessa eteisvärinässä tukosvaara on hieman pienempi kuin jatkuvassa tai pysyvässä eteisvärinässä «Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y ym. Higher...»48, «Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW ym. Risk of isc...»49, mutta riskitekijät ja hoitosuositus ovat kaikissa tapauksissa samanlaiset.
  • Hypertrofisessa kardiomyopatiassa, merkittävässä mitraaliläpän ahtaumassa ja sydänamyloidoosissa pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen eteisvärinään liittyvien tukosten estossa CHA₂DS₂VA-pisteistä riippumatta «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Hemodynaamiset vaikutukset

• Sydämen minuuttitilavuus pienenee eteisvärinän vaikutuksesta noin 15–30 % «Alboni P, Scarfò S, Fucà G ym. Hemodynamics of idi...»50, «Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE ym. Hemodynamic eff...»51, koska
  • eteissupistukset puuttuvat ja eteiset ja kammiot toimivat eri tahtiin
  • kammiovaste on tilanteeseen nähden liian nopea ja epäsäännöllinen.
• Minuuttitilavuuden pienenemisen merkitys on vähäinen, jos vasemman kammion supistumisvireys on normaali, mutta sydämen vajaatoiminnassa eteisvärinä voi johtaa äkillisiin hemodynaamisiin ongelmiin «Lau CP, Leung WH, Wong CK ym. Haemodynamics of ind...»52.
• Eteisvärinä voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia), jos kammiovaste on jatkuvasti liian nopea «Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN ym. Tachycardia-in...»53.

Elämänlaatu

• Eteisvärinän tyypistä (kohtauksittainen, jatkuva tai pysyvä) riippumatta potilaiden elämänlaatu on rytmihäiriön aikana huonompi kuin sinusrytmin aikana «Dorian P, Jung W, Newman D ym. The impairment of h...»54, «Lüderitz B. Dirk Durrer (1918-1984). J Interv Card...»55, «van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE ym. Qua...»56.
  • Rytmin- ja sykkeenhallintaan satunnaistettujen potilaiden välillä ei kontrolloiduissa tutkimuksissa havaittu elämänlaatueroja, mutta kummassakin hoitolinjassa elämänlaatu oli parempi sinusrytmissä olevilla «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
• Eteisvärinäpotilaiden elämänlaatu on monilta osin huonompi kuin sepelvaltimoiden pallolaajennuksiin tulevilla ja sydäninfarktin sairastaneilla ja keskimäärin samaa tasoa kuin sydämen vajaatoimintaa potevilla «van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE ym. Qua...»56.
  • Elämänlaatu näyttää huononevan naisilla enemmän kuin miehillä «Paquette M, Roy D, Talajic M ym. Role of gender an...»57, «Hekkala AM. Suomalaisten eteisvärinäpotilaiden kok...»58.

Oireet ja kliiniset löydökset

• Eteisvärinän aiheuttamat oireet ja kliiniset löydökset vaihtelevat sydän- ja muiden liitännäissairauksien, rytmihäiriön keston ja kammiotaajuuden sekä potilaan kunnon ja vireystilan mukaan.
• Eteisvärinä saattaa olla täysin oireeton, mikä vaikeuttaa diagnostiikkaa.
• Tavallisimpia eteisvärinän aiheuttamia oireita ovat
  • sydämentykytystuntemus (palpitaatio)
  • väsymys ja suorituskyvyn heikkeneminen
  • huimaus
  • rintakipu
  • hengenahdistus
  • polyuria.
• Oireiden vaikeusasteen arvioinnissa suositellaan käytettäväksi European Heart Rhythm Associationin kehittämää EHRA-luokitusta (ks. taulukko «Eteisvärinän aiheuttamien oireiden EHRA-luokitus ...»3), «Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C ym. Early...»59.
• Synkopee on harvinaista ja herättää epäilyn vakavasta liitännäissairaudesta, kuten sinus- tai eteis-kammiosolmukkeen toimintahäiriöstä, aorttaläpän ahtaumasta tai Wolff–Parkinson–Whiten (WPW) oireyhtymästä.
• Kliinisistä löydöksistä tyypillisin on epäsäännöllinen kammiotaajuus, joka voidaan helposti todeta sydäntä auskultoimalla tai valtimosykettä tunnustelemalla.
  • "Pulssivajeen" takia ranteessa tuntuva syke on usein hitaampi kuin stetoskoopilla kuuntelemalla laskettu tai EKG:stä mitattu.

EKG-löydökset

• Eteisten tiheän (450–600/min) ja organisoitumattoman sähköisen toiminnan vuoksi normaali P-aalto ei erotu ja EKG:n perusviiva on epätasainen (kuva «Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG»5).
• Kammiotaajuus on epäsäännöllinen sähköimpulssien edetessä eteisistä kammioihin vaihtelevalla nopeudella.
• QRS-heilahdus on yleensä kapea, mutta se saattaa olla leveä toiminnallisessa (aberraatio) ja pysyvässä haarakatkoksessa tai WPW-oireyhtymässä.
• Erittäin nopea (yli 200/min) leveäkompleksinen eteisvärinä on harvinainen ja viittaa WPW-oireyhtymään (kuva «Nuorella naisella havaittu WPW-oireyhtymään liittyvä nopea eteisvärinä»6).

Kuva 5.

Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG. Huomaa lyöntivälien epäsäännöllisyys, vaihteleva perusviiva ja P-aaltojen puuttuminen. Eteisvärinän kammiovaste on tällä potilaalla selvästi tihentynyt (noin 120–150/min). Alimmaisena on oikean eteisen sisältä rekisteröity EKG, jossa näkyy erittäin nopea ja epätasainen eteisrytmi.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kuva 6.

Nuorella naisella havaittu WPW-oireyhtymään liittyvä nopea eteisvärinä. Huomaa delta-aallon takia leveä QRS-heilahdus ja erittäin nopea kammiotaajuus (yli 350/min). Sinusrytmi palautettiin kardioversiolla, ja potilaalle tehtiin onnistunut katetriablaatio, jossa katkaistiin kaksi oikorataa.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Rytmihallintalaitteiden ja rytmivalvurin EKG-tallenteet

• Rytminhallintalaitteet (hitaan sykkeen tahdistin, vajaatoimintatahdistin, rytmihäiriötahdistin) ja ihon alle asennettava rytmivalvuri seuraavat sydämen rytmiä jatkuvasti ja paljastavat siten piilevän eteisvärinän herkemmin kuin 12-kytkentäinen EKG, Holter-nauhoitus tai oire-EKG.
  • Yksikanavaisessa rekisteröinnissä tai tahdistinlaitteen tallentamassa rekisteröinnissä eteisvärinän diagnoosi edellyttää vähintään 30 sekunnin kestoista rytmihäiriötä (vertaa rekisteröintiä sinusrytmin aikaiseen tallenteeseen) «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
• On kuitenkin vielä epäselvää, kuinka pitkä laitteen muistiin tallentunut eteisperäinen rytmihäiriö on jatkuvassa seurannassa merkityksellinen antikoagulaatiohoidon tarpeen kannalta.
  • Viimeaikaisten tutkimusten perusteella potilailla, joilla on todettu lyhyitä (> 6 minuuttia, mutta ≤ 24 tuntia) eteisperäisiä rytmihäiriöitä (ns. AHRE, atrial high rate episode) tahdistinlaitteen muistissa, rutiinimainen antikoagulaatiohoito saattaa olla jopa haitallista «Kirchhof P, Toennis T, Goette A, ym. Anticoagulati...»60, «Healey JS, Lopes RD, Granger CB, ym. Apixaban for ...»61.
  • Käytännössä antikoagulaatiohoitoa harkittaessa on otettavat huomioon rytmihäiriökuorman lisäksi myös mahdolliset tukosvaaratekijät eikä antikoagulaatiohoitoa pidä aloittaa ilman rekisteröintiä, jossa nähdään eteisvärinä.
• Rytminhallintalaitteiden diagnostisia ominaisuuksia kannattaa hyödyntää suuressa tukosvaarassa olevilla potilailla oireettoman eteisvärinän etsimisessä, ja tarvittaessa salasyntyisen aivoinfarktin jälkeen eteisvärinää voidaan etsiä asentamalla rytmivalvuri «Toni D, Lorenzano S, Strano S ym. Detection of Sil...»62, ks. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»4, «Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomal...»63.

Älypuhelinsovellukset ja muut omatoimiseen rytmiseurantaan tarkoitetut laitteet

• Käytössä on useita erilaisia laitteita ja älypuhelinsovelluksia, joiden avulla voidaan rekisteröidä EKG tai seurata sykettä ja pulssiaaltoa esimerkiksi ranteesta tai sormenpäästä ilman kajoavia toimenpiteitä «Fung E, Järvelin MR, Doshi RN ym. Electrocardiogra...»64.
  • Laitteiden käyttö on yksinkertaista, ja niiden avulla sydämen sykettä voidaan helposti seurata usean viikon ajan tai pitempäänkin.
  • Erityisen suuressa eteisvärinäriskissä olevat potilaat (esim. ikä yli 75 vuotta, kohonnut verenpaine, uniapnea) voivat käyttää niitä omatoimisessa havainnoinnissa. Aihetta tutkitaan vilkkaasti, ja siitä saadaan jatkuvasti lisätietoa.
• Osassa laitteista eteisvärinän tunnistus perustuu pelkästään sykevälin vaihtelun analysointiin, eivätkä ne tallenna varsinaista EKG:tä.
  • Tunnistusalgoritmien kehittymisestä huolimatta eteisvärinän diagnoosi vaatii aina lääkärin tarkastaman EKG-otoksen.

Pulssin tunnustelu

• Pulssin tunnustelu ranteesta tai kaulalta on eteisvärinän seulonnan perustyökalu.
• Se kannattaa opettaa vastaanottokäyntien yhteydessä kaikille iäkkäille tai muuten suuressa eteisvärinäriskissä oleville potilaille.
• Pulssin tunnustelussa kiinnitetään huomiota syketaajuuden lisäksi myös sykkeen säännöllisyyteen.
  • Jos syke on toistetussa mittauksessakin poikkeuksellisen nopea tai epäsäännöllinen, on EKG aiheellinen.

Erotusdiagnostiikka

• Eteisvärinän tärkeimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat muut eteisperäiset rytmihäiriöt, kuten eteislepatus (EKG-tietokanta «Tyypillinen eteislepatus»1 (vaatii käyttöoikeuden)) ja supraventrikulaarinen takykardia (EKG-tietokanta «Eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia»2 (vaatii käyttöoikeuden)).
  • Yhtäkkiä alkava ja loppuva tasainen nopealyöntisyys viittaa supraventrikulaariseen takykardiaan.
  • Vähitellen alkava ja loppuva tasainen tykytys sopii paremmin sinustakykardiaan kuin eteisvärinään.
• Aberroitunut tai pysyvään haarakatkokseen ja kammioiden varhaisaktivaatioon liittyvä eteisvärinä voi muistuttaa kammiotakykardiaa (EKG-tietokanta «Sydäninfarktin arven aiheuttama takykardia»3 (vaatii käyttöoikeuden)).

Anamneesi ja kliininen tutkimus

• Anamneesi:
  • kohonnut verenpaine ja muut eteisvärinälle altistavat sairaudet ja tekijät
  • tukoksille (CHA₂DS₂VA-pisteet) ja verenvuodolle altistavat tekijät (HAS-BLED-pisteet)
  • oireet rytmihäiriön aikana (EHRA-luokitus)
  • karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti)
  • rytmihäiriön kesto ja kohtausten esiintymistaajuus (eteisvärinän tyyppi)
  • rytmihäiriön alkamis- ja loppumistapa (yhtäkkiä vai vähitellen)
  • laukaisevat tekijät
  • lääkkeet ja muut hoidot
  • lähisukulaisilla esiintyneet rytmihäiriöt ja sydänsairaudet
• Kliininen tutkimus:
  • viitteet eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavista tekijöistä ja muista sydänsairauksista
  • huolellinen kardiovaskulaarinen tutkimus: valtimosykkeen tunnustelu, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaineen mittaus ja aiempien mittaustulosten tarkistus
  • eteisvärinän vaikutus hemodynamiikkaan (verenpaine) ja sydänlihaksen hapensaantiin (ST-T-muutokset)

EKG

• Rytmihäiriön aikana rekisteröidyssä EKG:ssä kiinnitetään huomiota P-aallon puuttumisen lisäksi kammiotaajuuteen ja sydänsairauksiin viittaaviin löydöksiin.
• Normaalin sinusrytmin aikana rekisteröity EKG voi paljastaa monia eteisvärinän hoidon kannalta oleellisia seikkoja:
  • P-aallon muoto ja kesto: pitkittynyt, kaksihuippuinen P-aalto on merkki eteisvärinälle altistavasta eteisensisäisen tai eteistenvälisen johtumisen tai molempien hidastumisesta tai eteisten kuormituksesta
  • QRS-heilahduksen muoto ja kesto: vasemman kammion hypertrofia, infarktiarpi, haarakatkos, delta-aalto
  • PQ-aika: lyhentynyt WPW-oireyhtymässä, pidentynyt eteis-kammiojohtumisen häiriöissä.
  • QT-aika: pitkä QT -oireyhtymä ja muut repolarisaatiohäiriöt.
• EKG:tä voidaan käyttää myös lääkevaikutuksen seurantaan analysoimalla lääkityksen aiheuttamia muutoksia
  • syketaajuudessa
  • PQ-ajassa
  • QRS-heilahduksen muodossa ja kestossa
  • QT-ajan pituudessa.

Laboratoriotutkimukset

• Kun ensimmäisen kohtauksen jälkeen suunnitellaan estohoitoa tai kun eteisvärinä toistuu yllättävästi hoidon aikana, tehdään seuraavat perustutkimukset:
  • perusverenkuva
  • plasman elektrolyytit
  • plasman glukoosi
  • seerumin lipidit
  • kilpirauhasen toimintakokeet
  • virtsan seulontakoe (proteinuria, glukosuria)
  • antikoagulaatiohoidon ja estolääkityksen aloitukseen ja seurantaan liittyvät tutkimukset.

Sydämen kaikututkimus

• Sydämen kaikututkimus on mahdollisten rakenteellisten sydänsairauksien toteamiseksi suositeltavaa tehdä kertaalleen kaikille potilaille, joilla todetaan eteisvärinä.
  • Iäkkäillä potilailla, joilla ei todeta viitteitä sydänsairauksista, siitä voidaan kuitenkin luopua, jos hoitolinjaksi valitaan sykkeenhallinta ja eteisvärinän kammiotaajuus on "taloudellinen".
• Erityisen tärkeä sydämen kaikututkimus on, kun
  • suunnitellaan varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I tai III lääkkeet) aloittamista tai
  • muissa tutkimuksissa todetaan rakenteelliseen sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä.
• Sydämen kaikututkimuksessa erityistä huomiota kiinnitetään seikkoihin, jotka vaikuttavat hoitolinjan, estohoidon (rytmihäiriölääkitys, kajoava hoito) ja antikoagulaatiohoidon valintaan «Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echo...»37, «McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB ym. Management o...»65:
  • vasemman kammion koko ja toiminta
  • vasemman eteisen koko
  • muut sydämen rakenteelliset poikkeavuudet, kuten infarktiarpi, läppäviat ja seinämähypertrofia
  • sydämen sisäiset hyytymät.
• Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikututkimus (TEE) sulkee luotettavasti pois sydämensisäiset trombit «Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA ym. Accura...»66, «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»67.
  • TEE-tutkimus on välttämätön, kun suunnitellaan välitöntä rytminsiirtoa antikoaguloimattomalla potilaalla, jolla eteisvärinän kesto on yli 24–48 tuntia tai epäselvä «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Sydämen ja keuhkojen röntgenkuvaus

• Sydämen ja keuhkojen röntgenkuva tutkitaan, jos epäillään, että eteisvärinän syynä on krooninen keuhkosairaus tai muu röntgenkuvasta havaittava sairaus tai tekijä.

Muut tutkimukset

• EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä, tapahtuma-EKG:tä tai EKG:n rekisteröiviä älypuhelin- tai muita sovelluksia voidaan käyttää diagnostiikan lisäksi myös hoitovasteen arvioinnissa.
• Kliininen rasituskoe on käyttökelpoinen rasituksen aikana ilmenevän eteisvärinän diagnostiikassa, pysyvän eteisvärinän sykkeenhallinnan arvioinnissa ja iskemian sulkemisessa pois, kun suunnitellaan IC-ryhmän rytmihäiriölääkkeen käytön aloittamista.
• Sepelvaltimoiden ja sydämen kuvantaminen (varjoainekuvaus, tietokonetomografia, magneettitutkimus, isotooppitutkimus) voi olla aiheellinen, jos eteisvärinään liittyy rintakipua, hengenahdistusta tai muita sydänoireita. Kuvantamista voidaan käyttää myös vasemman eteisen anatomian selvittämiseen ennen katetriablaatiota (tietokonetomografia, magneettitutkimus) ja vasemman eteisen trombin poissulkemiseen (tietokonekuvaus).
• Pulssin omatoiminen tunnustelu auttaa oireettoman eteisvärinän tunnistamisessa. Siitä samoin kuin edellä mainituista älypuhelin- ja muista sovelluksista voi olla hyötyä suuren riskin potilaiden seulonnassa ja hoidon seurannassa «Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. 2012 focused up...»68.

Perussairauksien hoito

• Yhteenveto eteisvärinän tavallisimmista taustatekijöistä ja niiden hoidosta on esitetty taulukossa «Eteisvärinän tavallisimpien taustatekijöiden hoitotavoitteita ja hoitomuotoja....»6.
  • Näiden tilojen näyttöön perustuvaa diagnostiikkaa ja hoitoa käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksissa Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»5, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»78, Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»6, «Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suom...»79, Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»7, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»80, Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»8, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»81, Uniapnea «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»9, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Kä...»82 ja Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»10, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»83.

• Noin 25 %:lla eteisvärinäpotilaista on todettavissa tyypin 2 diabetes «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Diabeteksen huono hoitotasapaino (suuri HbA1c-arvo) lisää eteisvärinän ilmaantuvuutta, ja vastaavasti hyvä sokeritasapaino ehkäisee eteisvärinää ja vähentää sen aiheuttamia oireita sekä parantaa rytminhallinnan tuloksia.
• Diabeteslääkkeiden vaikutus eteisvärinään vaihtelee.
  • Paras näyttö eteisvärinän suhteen on SGLT2:n estäjistä ja GLP-1-reseptoriagonisteista «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Kuva 8.

Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä. Akuutissa eteisvärinässä varhaisen rytminsiirron mahdollisuus arvioidaan tukosvaaratekijöiden ja rytmihäiriön keston perusteella. Pienen ja keskisuuren riskin potilailla eteisvärinän kardioversioon liittyvä tulosvaara on niin pieni, että antikoagulaatiohoitoa ei tarvita ennen eikä jälkeen rytminsiirron, jos rytmihäiriön kesto on alle 12 tuntia. Jos rytmihäiriön kesto on 12–48 tuntia myös heille annetaan ensimmäinen annos suoraa antikoagulantti (tai pieni molekyylistä hepariinia ja varfariina) jo ennen rytminsiirtoa, kuten suuren riskin potilaille ja rytminsiirron jälkeen AK-hoitoa jatketaan riskitekijöiden mukaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi (ks. tarkemmin teksti).

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kammiovasteen hidastaminen akuutissa eteisvärinässä

• Hemodynaamisesti vakaan eteisvärinäkohtauksen alkuvaiheessa keskitytään lievittämään potilaan oireita hidastamalla kammiotaajuutta eteis-kammiojohtumista jarruttavilla lääkkeillä (taulukko «Akuutin eteisvärinäkohtauksen kammiovasteen hidastamisessa tehokkaiksi osoittautuneita suoneen annettavia lääkkeitä...»7). Tavoitteena on alle 110/min:n taajuus «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»71.
  • Vaikutus ilmaantuu nopeasti, kun lääke annetaan laskimoon.
• Beetasalpaajat hidastavat tehokkaasti akuutin eteisvärinän kammiotaajuutta estämällä adrenergista järjestelmää «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»84, «Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newl...»85, «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86.
  • Ne ovat turvallisia sepelvaltimotaudissa ja oikein annosteltuina myös sydämen vajaatoiminnassa.
• Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat akuutin eteisvärinän kammiovastetta vaikuttamalla suoraan eteis-kammiosolmukkeeseen «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»84, «Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newl...»85.
  • Ne ovat hyvin siedettyjä potilailla, joilla ei ole todettu sydänsairauksia.
  • Niitä on kuitenkin varottava sydämen vajaatoiminnassa, koska ne voivat aiheuttaa vaikean hypotension heikentämällä vasemman kammion pumppausvoimaa.
• Digoksiini hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä, mutta sen vaikutus alkaa hitaammin ja teho on huonompi kuin beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»84.
  • Se on akuutissa sydämen vajaatoiminnassa (esim. keuhkopöhössä) hemodynamiikan kannalta turvallisempi kuin beetasalpaajat tai kalsiuminestäjät.
• Kalsiuminestäjät, digoksiini ja beetasalpaajat lisäävät kilpailevaa johtumista oikoradassa, minkä takia niitä ei suositella eteisvärinäkohtauksen hoitoon potilailla, joilla on todettu kammioiden varhaisaktivaatio (delta-aalto).
• Amiodaroni hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä estämällä sekä adrenergista järjestelmää että hitaiden kalsiumkanavien toimintaa «Singh BN. Antiarrhythmic actions of amiodarone: a ...»87, «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88
  • Amiodaroni ei ole ensisijainen lääke akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, vaikka sydämenulkoiset haittavaikutukset ja proarytmia ovat lyhytaikaisessa käytössä harvinaisia.
  • Vähäisen negatiivisen inotrooppisen vaikutuksensa ansiosta amiodaroni on usein hyvä vaihtoehto postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteisperäisten rytmihäiriöiden hoitoon «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM ym. Intravenous ami...»89.
  • Amiodaroni hidastaa johtumista myös oikoradoissa, joten sitä voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymässä.
• Dronedaronia ei ole tutkittu akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa.
  • Vakavien haittavaikutustensa takia se on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa kammiovastetta tehokkaasti «Page RL, Hamad B, Kirkpatrick P. Dronedarone. Nat ...»90, «Hoy SM, Keam SJ. Dronedarone. Drugs 2009;69:1647-6...»91.
• Sotaloli hidastaa kammiovastetta, mutta sitä ei pidä kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia käyttää kammiovasteen hidastamiseen.
• Ibutilidilla ja vernakalantilla ei ole vaikutusta kammiotaajuuteen «Murray KT. Ibutilide. Circulation 1998;97:493-7 ...»92, «Cheng JW. Vernakalant in the management of atrial ...»93.
• Ryhmän I lääkkeillä ei WPW-oireyhtymää lukuun ottamatta ole käyttöä kammiovasteen säätelyssä «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Tavanomaisessa eteisvärinässä ne saattavat paradoksaalisesti nopeuttaa kammiovastetta hidastamalla eteistaajuutta.
  • WPW-oireyhtymässä ne hidastavat kammiovastetta estämällä johtumista oikoradassa.
• Beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa. Sen sijaan digoksiinia voidaan käyttää sekä beetasalpaajan että kalsiuminestäjän kanssa.

Rytminsiirto

• Rytminsiirto (sähköinen) on tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan.
• Muissa tapauksissa rytmisiirron tarve arvioidaan yksilöllisesti edellä esitettyjä ohjeita noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta «A1»2).
• Akuutissa (< 24–48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä antikoagulaatiohoidon tarve riippuu muista tukosvaaratekijöistä ja rytmihäiriön kestosta «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä»8.
  • Jos tukosvaaratekijöiden määrä tai rytmihäiriön kesto on epäselvä, turvallisinta on aloittaa antikoagulaatiohoito.
  • Suuren riskin potilaille (CHA₂DS₂VA ≥ 2) aloitetaan joko suora antikoagulantti tai pienimolekyylinen hepariini ja varfariini ennen rytminsiirtoa, ja heillä antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvästi.
    • Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä»8.
• Pienen ja keskisuuren riskin potilaiden (CHA₂DS₂VA ≤ 1) tukosvaara on niin pieni, että rytminsiirto voidaan tehdä ilman antikoagulaatiohoitoa, jos rytmihäiriön kesto on alle 12 tuntia. Jos rytmihäiriön kesto on 12–48 tuntia, aloitetaan antikoagulaatiohoito ennen rytminsiirtoa, kuten suuren riskin potilaille, ja sitä jatketaan vaaratekijöistä riippuen vähintään kuukauden ajan tai pysyvästi.
• Pitkittyneessä (vähintään 48 tuntia) tai kestoltaan epäselvässä eteisvärinässä rytminsiirron edellytyksenä on jokin seuraavista «Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J ym. Dabigat...»94, «Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y ym. Outcomes ...»95, «Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM ym. Efficacy and ...»96, «Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL ym. Rivaroxaban ...»97, «Caldeira D, Costa J, Ferreira JJ ym. Non-vitamin K...»98:
  • Suora antikoagulantti (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) on ollut säännöllisessä käytössä vähintään 3 viikon ajan.
  • Antikoagulaatiohoito varfariinilla on ollut hoitotasolla (INR > 2) vähintään 3 viikon ajan ennen rytminsiirtoa.
  • Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa tai sydämen tietokonekuvauksessa ei havaita sydämensisäisiä trombeja.

Sähköinen rytminsiirto

• Sähköistä rytminsiirtoa eli kardioversiota voidaan käyttää sekä akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidossa että elektiivisesti.
  • Alle 48 tuntia kestäneessä eteisvärinässä kardioversion teho on yli 90 %.
  • Eteisvärinän pitkittyessä rytminsiirron teho huononee, minkä takia elektiivisessä rytminsiirrossa pitää välttää turhia viiveitä.
• Sähköisessä rytminsiirrossa sinusrytmi palautetaan QRS-heilahdukseen synkronoidulla bifaasisella tasavirtaiskulla kevyen anestesian aikana (kuva «Sähköinen rytminsiirto»9). Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Sähköisen rytminsiirron suoritus «Sähköisen rytminsiirron suoritus»4 (vaatii käyttöoikeuden).
  • Lääkkeisiin verrattuna sähköisen rytminsiirron etuina ovat hyvä teho ja turvallisuus «Sähköinen rytminsiirto on lääkkein tehtyä rytminsiirtoa tehokkaampi ja turvallinen.»A.
  • Sähköisessä rytminsiirrossa suositellaan käytettävän suoraan maksimaalista energiaa, sillä se tehoaa paremmin kuin pienemmällä teholla aloitettu ja asteittain nostettu defibrillaatioenergia «Schmidt AS, Lauridsen KG, Torp P ym. Maximum-fixed...»99.
• Jos sinusrytmi ei palaudu maksimienergiallakaan, voidaan
  • harkinnan mukaan antaa ibutilidia (1 mg 10 minuutin infuusiona), ellei sille ole vasta-aiheita, ja toistaa kardioversioyritys sen jälkeen saman anestesian aikana «Oral H, Souza JJ, Michaud GF ym. Facilitating tran...»100
  • aloittaa rytmihäiriölääkitys suun kautta ja toistaa kardioversioyritys myöhemmin lääkkeen vaikutuksen vakiinnuttua (antikoagulaation on oltava hoitotasolla) «Marcus GM, Sung RJ. Antiarrhythmic agents in facil...»101, «Van Noord T, Van Gelder IC, Crijns HJ. How to enha...»102.
• Sähköinen rytminsiirto on vasta-aiheinen, jos
  • eteisvärinän syy on hoidettavissa (esim. elektrolyyttihäiriö, digitalismyrkytys tai vaikea kilpirauhasen liikatoiminta on korjattava ennen rytminsiirtoa)
  • potilaalla on sinus- tai eteis-kammiosolmukkeen vaikea toimintahäiriö eikä hänellä ole tahdistinta
  • rytmi vaihtelee spontaanisti sinusrytmin ja eteisvärinän välillä (rytmihäiriölääkkeitä voidaan käyttää).

Kuva 9.

Sähköinen rytminsiirto. Sähkövirta ohjautuu parhaiten sydämen läpi, jos toinen defibrillaatioelektrodeista asetetaan potilaan selkäpuolelle (apex-posterior tai anterior-posterior). Ellei käytössä ole elektrodia, joka voidaan asettaa potilaan selkäpuolelle, on suositeltavaa asettaa toinen elektrodi sydämen kärjen seutuun ja toinen ylös, hiukan rintalastan oikealle puolelle (apex-anterior). Naisilla elektrodia ei saa asettaa rinnan päälle. Elektrodien alle on laitettava riittävästi pastaa, ja käsielektrodeja on painettava tarpeeksi voimakkaasti. Kardioversiossa käytetään bifaasista defibrillaattoria ja heti ensimmäisessä kardioversioiskussa käytetään laitteen maksimitehoa. Uusi rytminsiirtoyritys voidaan tehdä heti verenpaineen ja eteisvärinärytmin vakiinnuttua eli käytännössä noin minuutin kuluttua edellisestä yrityksestä. Kun rytminsiirtoa tehdään tahdistinpotilaalle, elektrodit sijoitetaan siten, että niiden välinen akseli sijaitsee poikittain tahdistimen ja sydämen kärjen akseliin nähden. Rytmihäiriötahdistinpotilaille eteisvärinän rytminsiirto on turvallisinta tehdä ohjelmoimalla laite antamaan synkronoitu isku sydämensisäisesti kevyessä anestesiassa. Ellei tämä tehoa, rytminsiirto tehdään kuten tahdistinpotilaalle. Kuvan lähde: Heikkilä J ym. (toim.) Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 544.

Antikoagulaatiohoito eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä

• Myös akuutin eteisvärinän rytminsiirtoon voi liittyä huomattava tukosvaara.
  • Tukosvaara riippuu eteisvärinäkohtauksen kestosta ja CHA₂DS₂VA-pisteytyksen avulla arvioitavista tukosvaaratekijöistä «Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I ym. Thromboemb...»114, «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä»8.
  • Tromboembolisten komplikaatioiden vaara on erityisen suuri ensimmäisten rytminsiirtoa seuraavien päivien aikana. Mediaaniaika tukoksen ilmaantumiseen on 2 vuorokautta rytminsiirrosta «Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I ym. Thromboemb...»114.
• Varhaisen rytminsiirron jälkeen ilmenevien tukosten välttämiseksi kaikille suuren riskin potilaille annetaan ensimmäinen annos suoraa antikoagulanttia (tai pienimolekyylistä hepariinia ja varfariinia) jo ennen rytminsiirtoa ja antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvästi.
  • Suorien antikoagulanttien vaikutus alkaa nopeasti, eikä pienimolekyylistä hepariinia tarvita «Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J ym. Dabigat...»94, «Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y ym. Outcomes ...»95, «Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM ym. Efficacy and ...»96, «Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL ym. Rivaroxaban ...»97, «Caldeira D, Costa J, Ferreira JJ ym. Non-vitamin K...»98, «Steffel J, Verhamme P, Potpara TS ym. The 2018 Eur...»116.
  • Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115. Pienimolekyylisten hepariinien hoitoannokset esitetään lisätietoaineistossa «Pienimolekyylisten hepariinien annostelu eteisvärinän rytmisiirron yhteydessä»2.
• Pienen riskin potilaille rytminsiirto voidaan tehdä ilman antikoagulaatiohoitoa, jos rytmihäiriön kesto on alle 12 tuntia. Jos rytmihäiriön kesto on 12–48 tuntia, toimitaan kuvassa «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä»8 esitettyjen ohjeiden mukaisesti.
• Yli 48 tuntia jatkuneessa tai tuntemattoman ajan kestäneessä eteisvärinässä ilman antikoagulaatiohoitoa tehtyyn rytminsiirtoon liittyy 5–7 %:n emboliavaara «Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoag...»117, «Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP ym. Role of prophyl...»118 eikä rytminsiirtoa saa tehdä, jos
  • suora antikoagulaatiohoito (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) ei ole ollut säännöllisessä käytössä vähintään 3 viikon ajan tai
  • varfariinihoito ei ole ollut terapeuttisella tasolla (INR > 2,0) vähintään 3 viikon ajan tai
  • sydämensisäisiä trombeja ei ole suljettu pois ruokatorven kautta tehdyllä sydämen kaikututkimuksella tai sydämen tietokonekuvauksella (ks. tarkemmin jäljempää).
• Elektiivisen rytminsiirron jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan (ks. tarkemmin kohta Antikoagulaatiohoito «A2»3) seuraavasti:
  • Suuren riskin potilaiden antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvästi (CHA₂DS₂VA ≥ 2), vaikka sinusrytmi näyttäisi pysyvän «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Thibault B, Talajic M, Dubuc M ym. Thromboembolic ...»119.
  • Pienen ja keskisuuren riskin potilaiden (CHA₂DS₂VA = 1) antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi. Tukosvaaraa lisääviä ja pysyvää antikoagulaatiohoitoa puoltavia tekijöitä ovat muun muassa tupakointi, dyslipidemia ja munuaisten vajaatoiminta.
  • On erittäin tärkeää varmistaa, että varfariinia käyttävien INR pysyy yli 2,0 myös rytminsiirron jälkeen.
• Eteislepatuksen rytminsiirrossa noudatetaan samoja ohjeita kuin eteisvärinässä «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»71, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ ym. Risk of stroke in pa...»120.

Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa

• Rytminsiirto voidaan tehdä ilman terapeuttisella tasolla olevaa antikoagulaatiohoitoa myös yli 24–48 tuntia kestäneessä eteisvärinässä, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämensisäistä trombia «Eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehtävässä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämen sisäistä verihyytymää.»A, (kuva «Ruokatorven kautta suoritetun sydämen kaikututkimuksen perusteella tehtävä eteisvärinän rytminsiirto»10).
  • TEE-ohjauksessa tehtävää rytminsiirtoa kannattaa harkita, jos sinusrytmin nopea palauttaminen on tarpeen vaikeiden oireiden takia (EHRA 3–4).
  • Vähäoireisille (EHRA 1) "taloudellista" eteisvärinää sairastaville TEE-tutkimus ja varhainen rytminsiirto eivät yleensä ole tarpeen.
  • Sydämensisäinen trombi (kuva «Sydämensisäinen trombi»11) on ehdoton vasta-aihe ja "savuilmiö" (kuva «Sydämen kaikututkimuksessa havaittava savuilmiö»12) ja vasemman eteiskorvakkeen hidastunut virtaus (kuva «Sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus»13) suhteellisia vasta-aiheita varhaiselle rytminsiirrolle «Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echo...»37, «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»67.
• Ennen TEE-ohjattua kardioversiota kaikille potilaille annetaan tukosvaaratekijöistä riippumatta joko suoraa antikoagulanttia tai pienimolekyylistä hepariinia ja varfariinia.
• TEE-ohjattu rytminsiirto nopeuttaa sinusrytmin palautumista, minkä ansiosta
  • eteisten uudelleen muotoutuminen (remodeling) rytmihäiriötä suosivaksi estyy
  • rytminsiirron onnistumismahdollisuudet paranevat «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»67, «Corrado G, Santarone M, Beretta S ym. Early cardio...»121, «Klein AL, Grimm RA, Murray RD ym. Use of transesop...»122 «Weigner MJ, Thomas LR, Patel U ym. Early cardiover...»123, «Roijer A, Eskilsson J, Olsson B. Transoesophageal ...»124, mutta vaikutus sinusrytmin säilymiseen on epävarmaa «Bartel T, Erbel R, Acute Trial Investigators.. Tra...»125, «Klein AL, Murray RD, Grimm RA. Role of transesopha...»126
  • hoidon kustannukset pienenevät «Seto TB, Taira DA, Tsevat J ym. Cost-effectiveness...»127, «Klein AL, Murray RD, Becker ER ym. Economic analys...»128.

Kuva 10.

Ruokatorven kautta suoritetun sydämen kaikututkimuksen perusteella tehtävä eteisvärinän rytminsiirto. Eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämen sisäistä trombia. Ennen varhaista rytminsiirtoa aloitetaan antikoagulaatiohoito joko suoralla antikoagulantilla tai pienimolekulaarisella hepariinilla (LMWH) ja varfariinilla. Jälkimmäisessä tapauksessa LMWH-pistoksia jatketaan sinusrytmin palautuessa, kunnes INR on hoitotasolla. Suoraa antikoagulanttia käytettäessä LMWH:ta ei tarvita. Antikoagulaatiohoitoa jatketaan muiden riskitekijöiden mukaan vähintään kuukauden ajan tai pysyvästi. TEE-tutkimus edellyttää tekijältä hyvää kokemusta, mikä rajoittaa sen käyttöä

Kuva 11.

Sydämensisäinen trombi. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittu trombi on ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle. Rintakehän päältä tehtävän sydämen tavallisen kaikututkimuksen erottelukyky ei riitä varhaisen rytminsiirron ohjaukseen.

Kuva 12.

Sydämen kaikututkimuksessa havaittava savuilmiö. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittava “savuilmiö” on merkki lisääntyneestä trombivaarasta, mutta ei ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle.

Kuva 13.

Sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus on merkki lisääntyneestä trombivaarasta, mutta ei ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle.

Estolääkitys

• Estolääkityksen valintaan vaikuttavat etenkin potilaan muut sydänsairaudet (kuva «Eteisvärinän estolääkityksen valinta»14) ja niiden lääkitys «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132.
• Beetasalpaajahoito voidaan yleensä aloittaa perusterveydenhuollossa taulukossa «Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista...»4 mainittavien perustutkimusten jälkeen.
• Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden (amiodaroni, dronedaroni, flekainidi ja sotaloli) käytön aloitus kuuluu kardiologille tai sisätautien erikoislääkärille, mutta perusterveydenhuollon lääkärit voivat useimmiten vastata potilaiden seurannasta.
  • Flekainidin, dronedaronin ja amiodaronin käyttö voidaan yleensä aloittaa polikliinisesti riittävien sydäntutkimusten (taulukko «Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista...»4) jälkeen.
  • Sotalolin käyttö suositellaan aloitettavaksi telemetriaseurannassa sairaalassa.
• Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa ja annokseen vaikuttavat tekijät esitetään taulukossa «Yleisimmin käytössä olevien rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa. Estohoidossa kannattaa suosia pitkävaikutteisia kerran vuorokaudessa otettavia valmisteita aina, kun sellainen on saatavana....»10.
  • Ennen annoksen muuttamista tai lääkityksen lopettamista tehottomana on varmistettava, että lääkkeen vaikutus on ehtinyt vakiintua «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132.
  • Objektiivista näyttöä lääkityksen tehosta saadaan esimerkiksi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai kliinisellä rasituskokeella.
  • Lääkeaineen pitoisuus korreloi huonosti kliiniseen vasteeseen, mutta pitoisuusmäärityksiä voidaan käyttää esimerkiksi myrkytystä tai lääkeaineinteraktioita epäiltäessä.
• Rytmihäiriölääkitys estää vain harvoin eteisvärinän kokonaan.
  • Realistinen tavoite on subjektiivisten oireiden lievittyminen ja kohtausten harventuminen.
• Sydämen kohdistuvista haittavaikutuksista ongelmallisimpia ovat proarytmia (taulukko «Eteisvärinän hoidossa käytettyjen rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia proarytmisia vaikutuksia ja niiden hoito ja ehkäisy...»11) ja negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen aiheuttama vajaatoiminnan paheneminen.
• Tavallisimmat rytmihäiriölääkityksen aiheuttamat sydämenulkoiset haitat esitetään taulukossa «Eteisvärinän hoidossa käytettävien rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia sydämenulkoisia haittavaikutuksia. Kaikki rytmihäiriölääkkeet voivat lisäksi aiheuttaa erilaisina iho- tai muina oireina ilmeneviä allergisia reaktioita. Suluissa olevat lääkkeet ovat saatavana Suomessa vain erityisluvalla....»12.

Kuva 14.

Eteisvärinän estolääkityksen valinta. Estolääkityksen valintaan vaikuttavat oleellisesti potilaan muut (sydän)sairaudet. Avohoidossa ensisijainen lääkevaihtoehto on yleensä beetasalpaaja. Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä itsenäisessä eteisvärinässä ensisijaisia ovat ryhmän IC lääkkeet (flekainidi). Kinidiini ja disopyramidi sopivat etenkin vagaalisen eteisvärinän hoitoon. Rakenteellinen sydänsairaus on vasta-aihe ryhmän I rytmihäiriölääkkeille. Sotalolin käyttöä rajoittaa kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaara. Amiodaroni ja dronedaroni aiheuttavat monia sydämen ulkoisia haittoja, mikä rajoittaa niiden käyttöä. ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin (AR-) salpaajat näyttävät estävän eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoiminnassa ja verenpainetaudissa ja SGLT2-estäjillä on suotuisa vaikutus etenkin sydämen vajaatoiminnassa. Suluissa olevat lääkkeet ovat nykyään saatavana Suomessa ainoastaan erityisluvalla.

Ryhmän II lääkkeet (beetasalpaajat)

• Beetasalpaajat estävät eteisvärinää tehokkaammin kuin lumelääke «Beetasalpaajat näyttävät vähentävän eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen verrattuna lumelääkkeeseen.»B.
  • Ne ovat erityisen tehokkaita kohonnutta verenpainetta «Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA ym. Beta-block...»133 ja sydämen vajaatoimintaa potevilla «Meng F, Yoshikawa T, Baba A ym. Beta-blockers are ...»134.
  • Ne ovat turvallisia myös sydäninfarktin jälkeen «Kühlkamp V, Bosch R, Mewis C ym. Use of beta-block...»135.
  • Ne vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät niiden aiheuttamaa proarytmiaa «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86.
  • Ne saattavat muuttaa oireisen eteisvärinän oireettomaksi hidastamalla kammiovastetta «Page RL, Reiffel JA, Tavel ME. Asymptomatic atrial...»136, «Page RL. beta-blockers for atrial fibrillation: mu...»137.
• Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä poikkeavasti hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa.

Ryhmän IC rytmihäiriölääkkeet

• Flekainidi estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke «Flekainidi estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A tai ryhmän IA lääkkeet «Lévy S, Breithardt G, Campbell RW ym. Atrial fibri...»129, «Naccarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH ym. Prospect...»138, «Lee SH, Chen SA, Chiang CE ym. Comparisons of oral...»139, «Grey E, Silverman DI. Efficacy of type 1C antiarrh...»140.
• Flekainidi on turvallinen itsenäisen eteisvärinän hoidossa mutta vasta-aiheinen sydäninfarktin sairastaneilla, oireisessa sepelvaltimotaudissa, sydämen vajaatoiminnassa ja muissa vaikeissa rakenteellisissa sydänsairauksissa.
  • Sydäninfarktin sairastaneilla flekainidi suurentaa kuolleisuuden noin 2,5-kertaiseksi lumelääkkeeseen verrattuna «Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB ym. Mortality and...»141.
  • Tervesydämisillä flekainidi ei vaikuta kuolleisuuteen ja sen vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia «Hughes MM, Trohman RG, Simmons TW ym. Flecainide t...»142, «Chimienti M, Cullen MT Jr, Casadei G. Safety of lo...»143, «Anderson JL, Platt ML, Guarnieri T ym. Flecainide ...»144, «Wehling M. Meta-analysis of flecainide safety in p...»145.
  • Verenpainetautia sairastavilla flekainidia voidaan käyttää, jos kammioseinämät eivät ole hypertrofiset (yli 14 mm) «Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, ym. 2023 ACC/A...»146.
  • Flekainidia voidaan harkitusti käyttää myös WPW-oireyhtymään liittyvän eteisvärinän hoidossa «Crozier I. Flecainide in the Wolff-Parkinson-White...»103.
• Ennen ryhmän IC lääkityksen aloittamista
  • sydämen rakenteet ja toiminta on tarkistettava kaikututkimuksella
  • kliininen rasituskoe (tai sepelvaltimoiden kuvantaminen) voidaan tehdä, ellei sydänlihasiskemiaa voida sulkea pois riittävän varmasti (kuva «Ryhmän IC rytmihäiriölääkityksen aloittaminen ja potilaan seuranta»15).
• Proarytmisten vaikutusten (taulukko «Eteisvärinän hoidossa käytettyjen rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia proarytmisia vaikutuksia ja niiden hoito ja ehkäisy...»11) vähentämiseksi flekainidiin on suositeltavaa yhdistää beetasalpaaja tai jokin muu eteis-kammiojohtumista hidastava lääke «Raatikainen MJP, Sigurd B. Atrial fibrillation - t...»104.
• Propafenoni «Propafenoni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A on nykyään saatavana vain erityisluvalla.

Kuva 15.

Ryhmän IC rytmihäiriölääkityksen aloittaminen ja potilaan seuranta. Ennen ryhmän IC lääkityksen aloittamista on varmistettava sydämen kaikututkimuksella, että sydän on rakenteellisesti terve. Kliininen rasituskoe tehdään aina, jos sepelvaltimotautia ei muutoin voida sulkea varmasti pois. Erityistapauksissa voidaan käyttää lääkityksen vakiinnuttua tehtävää rasituskoetta proarytmialle alttiiden potilaiden ja hitaiden metaboloijien löytämiseksi. VES = kammiolisälyönti.

Ryhmän III lääkkeet (kaliumkanavan salpaajat)

• Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista merkitsevästi paremmin kuin lumelääke «Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
  • Satunnaistetuissa kaksoissokkotutkimuksissa amiodaroni on osoittautunut tehokkaammaksi kuin dronedaroni «Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D ym. A short-...»147, sotaloli, propafenoni «Roy D, Talajic M, Dorian P ym. Amiodarone to preve...»148 ja kinidiini «Vitolo E, Tronci M, Larovere MT ym. Amiodarone ver...»149.
  • Meta-analyysin perusteella amiodaroni näyttää olevan myös flekainidia tehokkaampi eteisvärinän estohoidossa «Zarembski DG, Nolan PE Jr, Slack MK ym. Treatment ...»150.
  • Amiodaronin käyttö edellyttää monia varotoimia ja huolellista seurantaa «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132, «Singh BN. Amiodarone: the expanding antiarrhythmic...»151, «Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and mo...»152.
• Pitkäaikaiskäyttöä vaikeuttavat monet sydämenulkoiset haittavaikutukset ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden (esim. varfariinin ja suorien antikoagulanttien) kanssa, minkä takia amiodaronia ei voida pitää ensivaiheen lääkkeenä eteisvärinän hoidossa «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone...»153.
• Toisaalta se aiheuttaa vain harvoin proarytmiaa «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone...»154, ja sitä voidaan käyttää myös sydäninfarktin sairastaneilla ja sydämen vajaatoimintaa potevilla «Julian DG, Camm AJ, Frangin G ym. Randomised trial...»155, «Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R ym. Randomised t...»156, «Doval HC, Nul DR, Grancelli HO ym. Randomised tria...»157, «Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K ym. Spontaneo...»158.
• Eteisvärinän estohoidossa latausannoksen (esim. 600 mg/vrk 2 viikon ajan) jälkeen on pyrittävä käyttämään mahdollisimman pientä annosta (100–200 mg/vrk), jotta vältyttäisiin vakavilta haittavaikutuksilta.
• Dronedaroni (400 mg x 2/vrk) estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke «Dronedaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
  • Dronedaronilla on kaikkien Vaughan–Williamsin luokkien mukaista vaikutusta kuten amiodaronillakin.
  • Dronedaronin teho on heikompi kuin amiodaronin «Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D ym. A short-...»147, «Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED ym. Comparat...»159 ja mahdollisesti myös muiden rytmihäiriölääkkeiden «Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA ym....»160, «Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S ym. ...»161.
• Rytmihäiriön uusiutumista estävän vaikutuksen lisäksi dronedaroni ilmeisesti vähentää valikoitujen eteisvärinäpotilaiden sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta «Dronedaroni saattaa parantaa valikoitujen eteisvärinäpotilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta.»B.
  • Ennustevaikutus on selvin sepelvaltimotautia sairastavilla.
• Dronedaroni on vasta-aiheinen
  • sydämen vajaatoiminnassa (lisää kuolleisuutta) «Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ ym. Increase...»162
  • pysyvässä eteisvärinässä (lisää kuolleisuutta) «Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL ym. Dronedarone ...»163
  • potilailla, joilla on todettu maksan tai keuhkojen toksisuus amiodaronihoidon aikana
  • dabigatraanihoidon aikana.
• Dronedaronilääkitys edellyttää huolellista potilasvalintaa ja säännöllistä seurantaa (ks. kuva «Dronedaronin käyttö eteisvärinän estohoidossa»16).
  • Ennen lääkityksen aloittamista on harkittava muita hoitovaihtoehtoja.
  • Lääkitys on aloitettava erikoislääkärin toimesta, ja sitä on seurattava erikoislääkärin ohjeiden mukaisesti.
  • Hoidon aikana sydämen rytmiä (EKG 6 kuukauden välein) ja pumppauskykyä sekä maksan toimintaa on seurattava säännöllisesti.
  • Lääkitys pitää lopettaa, jos eteisvärinä kroonistuu tai ilmenee muita vasta-aiheita.
• Sotaloli estää eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin lumelääke «Sotaloli estää kohtauksittaisen ja jatkuvan (persistoivan) eteisvärinän uusiutumisen rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
  • Ryhmän III mukainen vaikutus tulee esille vain silloin, kun käytetään suuria annoksia (yli 160 mg/vrk). Pienempinä annoksina lääke toimii tavallisen beetasalpaajan tavoin.
  • Vertailevissa tutkimuksissa sotaloli on ollut eteisvärinän estossa yhtä tehokas kuin kinidiini «Juul-Möller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. ...»164, propafenoni «Bellandi F, Simonetti I, Leoncini M ym. Long-term ...»165 ja bisoprololi «Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G ym. Maintenance of...»166 mutta huonompi kuin amiodaroni «Roy D, Talajic M, Dorian P ym. Amiodarone to preve...»148.
  • Kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran «Brendorp B, Pedersen O, Torp-Pedersen C ym. A bene...»167 takia sotalolin käytön aloittaminen pitäisi rajoittaa rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneille erikoislääkäreille.

Kuva 16.

Dronedaronin käyttö eteisvärinän estohoidossa. Dronedaronin turvallinen käyttö eteisvärinän estohoidossa edellyttää huolellista potilasvalintaa ja säännöllistä seurantaa. Ennen hoidon aloittamista on sydämen kaikututkimuksen avulla varmistettava, ettei potilaalla ole sydämen vajaatoimintaa. Lisäksi tehdään maksan ja munuaisten toimintakokeet. Jos seerumin alaniiniaminotransferaasin (S-ALAT) pitoisuus on yli kolminkertainen normaalialueen ylärajaan verrattuna, dronedaronia ei pidä aloittaa. Jos ALAT-arvo suurenee seurannan aikana ≥ 3 × normaalin ylärajan, seurantakoe on tehtävä 2–3 vuorokauden kuluessa. Jos arvo on edelleen suurentunut, lääkitys on lopetettava. Dronedaroni ei juuri vaikuta munuaisten toimintaan, mutta seerumin kreatiniinipitoisuus saattaa suurentua, koska lääke kilpailee munuaisissa kreatiniinin erittymisen kanssa. Kreatiniinipitoisuus mitataan ennen hoidon aloittamista ja viikon kuluttua sen jälkeen. Jos arvo on suurentunut, mittaus toistetaan 2 viikon kohdalla. Kliininen arvio on tehtävä enintään 6 kuukauden välein ja samalla on otettava myös EKG. Maksa-arvoja (ALAT) seurataan aluksi tiheään määrittämällä ALAT hoidon aloituksen jälkeen 1 viikon sekä 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 ja 12 kk:n kuluttua. Sen jälkeen kokeet voidaan ottaa harvemmin. Jos seurannan aikana todetaan sydämen vajaatoimintaan tai keuhkojen toimintahäiriöön viittaavia oireita tai löydöksiä, sydämen kaikututkimus tai keuhkojen toimintakokeet on tehtävä viivyttelemättä ja tarvittaessa lääkitys on lopetettava. Dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, ja sen käyttö on lopetettava, jos eteisvärinä kroonistuu hoidon aikana. Käytännössä myös INR-arvojen sekä digoksiinin pitoisuuden seurantaa on tehostettava dronedaronin aloituksen jälkeen.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Tahdistinhoito eteisvärinän estossa

• Tahdistinhoidon ei ole voitu osoittaa ehkäisevän eteisvärinän uusiutumista «Tahdistinhoidon ei ole voitu osoittaa toimivan itsenäisesti eteisvärinän ehkäisyssä.»B.
• Kun tahdistimen asennus on muiden syiden takia aiheellinen, tahdistintyypin valinnalla voidaan vaikuttaa eteisvärinän ilmaantumiseen.
  • Sinussolmukkeen toimintahäiriössä kannattaa suosia eteistahdistusta ja välttää kammiotahdistusta «Jos potilaalla on todettu perinteinen tahdistinhoidon indikaatio, eteistahdistus näyttää vähentävän eteisvärinän ilmaantuvuutta verrattaessa kammiotahdistukseen.»B, «Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE ym. Long-term ...»180, «Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H ym. Canadian Tria...»181, «Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR ym. A random...»182.
  • Vajaatoimintatahdistinhoito «Vajaatoimintatahdistinhoito saattaa palauttaa sinusrytmin joillakin eteisvärinästä kärsivillä potilailla.»D ja johtoratatahdistus «Wijesuriya N, Mehta V, De Vere F, ym. The role of ...»183 voivat parantaa vasemman kammion toimintaa ja vähentää mitraalivuotoa, millä saattaa olla suotuisa vaikutus eteisvärinään.
• Sinusbradykardiaan taipuvaisilla potilailla tahdistinhoito helpottaa rytmihäiriölääkityksen toteuttamista ja voi siten estää eteisvärinää.
• Sydämensisäiset eteisdefibrillaattorit ovat jääneet pois käytöstä «Burns JL, Sears SF, Sotile R ym. Do patients accep...»184, «Boodhoo LE, Mitchell AR, Sulke N. The clinical and...»185.

Katetriablaatio eteisvärinän estossa

• Katetriablaation tavoitteena on vähentää potilaan oireita ja parantaa elämänlaatua.
  • Yleisesti ottaen katetriablaatio ei paranna eteisvärinäpotilaiden ennustetta «Packer DL, Mark DB, Robb RA ym. Effect of Catheter...»186.
  • Vaikeassa sydämen systolisessa vajaatoiminnassa se saattaa kuitenkin parantaa valikoitujen potilaiden ennustetta «Packer DL, Mark DB, Robb RA ym. Effect of Catheter...»186, «Sohns C, Fox H, Marrouche NF, ym. Catheter Ablatio...»187, ks. Käypä hoito -suositus Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»6, «Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suom...»79.
• Eteisvärinän katetriablaatiohoidossa keuhkolaskimoiden tyvialueella sijaitsevat rytmihäiriöpesäkkeet eristetään muusta eteiskudoksesta (keuhkolaskimoiden isolaatio) joko pareittain tekemällä yhtenäinen ablaatiolinja radiotaajuusenergialla «Eteisvärinän katetriablaatiohoito»17tai yksitellen ns. kryopallolla tai pulssikenttäablaatiolla «Eteisvärinän ablaatiohoito kryopallolla»18, «Eteisvärinän pulssikenttäablaatio (pulsed field ablation, PFA)»19.
• Katetriablaation pääaiheena on voimakasoireinen, lääkehoitoon reagoimaton kohtauksittainen tai jatkuva eteisvärinä.
  • Ensivaiheen hoitona ablaatiota voidaan harkita itsenäistä kohtauksittaista eteisvärinää sairastavalle, jos hän niin haluaa «Calkins H, Hindricks G, Cappato R ym. 2017?HRS/EHR...»1, «Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P ym...»188.
• Parhaiten ablaatiohoitoon sopivat potilaat, joilla
  • on kohtauksittainen eteisvärinä
  • ei ole todettu merkittävää sydänsairautta
  • vasen eteinen ei ole huomattavasti laajentunut (poikkimitta alle 5 cm)
  • todetaan runsaasti T-aallon päälle ajoittuvia eteislisälyöntejä ("P-on-T"-ilmiö) (kuva «Pesäkealkuiselle eteisvärinälle ominaisia T-aallon päälle osuvia (P-on-T) lisälyöntejä»20).
• Eteisvärinän katetriablaatiohoito estää kohtauksittaisen ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito «Katetriablaatiohoito estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito.»A ja parantaa merkitsevästi potilaiden elämänlaatua «Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC ym. Radiofrequ...»189, «Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S ym. Effect of Cathete...»190, «Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J y...»191. Nykyisin näyttöä on 5 vuoden seurannasta «Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P ym. Long-...»192, «Raatikainen MJ, Hakalahti A, Uusimaa P ym. Radiofr...»193.
  • Katetriablaatiohoito tehoaa 60–85 %:lla itsenäistä kohtauksittaista eteisvärinää sairastavista potilaista, joilla lääkehoito on osoittautunut tehottomaksi «Calkins H, Hindricks G, Cappato R ym. 2017?HRS/EHR...»1, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Cappato R, Calkins H, Chen SA ym. Updated worldwid...»194, «Piccini JP, Lopes RD, Kong MH ym. Pulmonary vein i...»195, «Gjesdal K, Vist GE, Bugge E ym. Curative ablation ...»196, «Calkins H, Reynolds MR, Spector P ym. Treatment of...»197, «Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J y...»191.
  • Kohtauksittaisessa eteisvärinässä radiotaajuusenergialla tehtävän ablaation, kryohoidon ja pulssikenttäablaation tehossa ei ole merkittävää eroa «Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D ym. Cryoballoon ...»198, «Reddy VY, Gerstenfeld EP, Natale A, ym. Pulsed Fie...»199.
  • Rakenteellisessa sydänviassa, pitkään jatkuneessa eteisvärinässä ja selvästi ylipainoisilla katetriablaation tulokset ovat edellä esitettyä huonompia. Ylipainoisille suositellaan laihduttamista ennen toimenpidettä «Calkins H, Hindricks G, Cappato R ym. 2017?HRS/EHR...»1, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115.
  • Ablaatiohoidon kustannukset ovat alussa suuremmat, mutta ilmeisesti jo 3–5 vuoden kuluttua sen kokonaiskustannukset ovat pienemmät kuin lääkehoidon «Weerasooriya R, Jaïs P, Le Heuzey JY ym. Cost anal...»200, «Andrikopoulos G, Tzeis S, Maniadakis N ym. Cost-ef...»201. Etu on suurin nuorilla potilailla «Aronsson M, Walfridsson H, Janzon M ym. The cost-e...»202.
• Eteisvärinän ablaatiohoito on monimutkainen elektrofysiologinen toimenpide, johon liittyy harvinaisten mutta vakavien komplikaatioiden vaara «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Cappato R, Calkins H, Chen SA ym. Updated worldwid...»194, «Spragg DD, Dalal D, Cheema A ym. Complications of ...»203.
  • Haittavaikutuksia on vähemmän, mutta ne ovat vakavampia kuin lääkehoitoon liittyvät ongelmat «Calkins H, Reynolds MR, Spector P ym. Treatment of...»197.
  • Vakavia haittavaikutuksia ovat muun muassa tamponaatio (1–2 %), keuhkolaskimon ahtautuminen (alle 1 %), tromboemboliset komplikaatiot (alle 1 %), palleahermon halvaantuminen (1–2%) ja ruokatorven puhkeaminen (alle 0,1 %).
  • Ablaatiohoidon haittavaikutukset ilmenevät yleensä nopeasti toimenpiteen jälkeen, mutta lääkehoidon haitat saattavat tulla esille vuosienkin jälkeen.
• Antikoagulaatio eteisvärinän ablaatiohoidon yhteydessä:
  • Katetriablaatio ei ole vaihtoehto antikoagulaatiohoidolle, vaan antikoagulaatiossa noudatetaan samoja periaatteita kuin muissakin potilasryhmissä.
  • Toimenpiteeseen liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden välttämiseksi myös pienen riskin potilaille suositellaan aloitettavaksi suora antikoagulantti viimeistään 3 viikkoa ennen toimenpidettä (varfariinia käyttäessä INR:n on oltava hoitotasolla vähintään 3 viikkoa).
  • Toimenpiteen jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan pienen riskin potilailla 2–3 kuukautta ja suuressa tukosvaarassa oleville (CHA₂DS₂VA ≥ 2) suositellaan pysyvää antikoagulaatiohoitoa.
  • Tarkempia ohjeita antikoagulaatiohoidon toteutuksesta annetaan toimenpiteitä tekevistä sairaaloista.
• Jos eteisvärinän laukaisijana toimii jokin muu rytmihäiriö (esim. eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia, eteis-kammiokiertoaktivaatiotakykardia, eteistakykardia tai eteislepatus), sen katetriablaatiohoito saattaa estää myös eteisvärinän «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ym. ...»204.
  • Eteislepatuksen katetriablaatiohoito vähentää eteisvärinää muttei poista sitä kokonaan «Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C ym. Effect of ...»205, «Ahvenvaara T, Uusimaa P, Huikuri HV, Raatikainen M...»206.
  • WPW-oireyhtymään liittyvä nopea eteisvärinä on hengenvaarallinen. Sitä poteville pitäisi ehdottomasti tehdä oikoradan katetriablaatio «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ym. ...»204.

Kuva 17.

Eteisvärinän katetriablaatiohoito. Kuvassa A nähdään elektroanatomista kartoituslaitteistoa (Carto^TM) käyttämällä tehty kolmiulotteinen malli vasemmasta eteisestä ja keuhkolaskimoista takaapäin katsottuna. Keuhkolaskimot on merkitty välillisillä putkilla ja katetriablaatiokohteet punaisilla pallukoilla. Kuvassa B nähdään, kuinka sähköinen aktiviteetti häviää oikean puoleisesta yläkeuhkolaskimoista ablaation vaikutuksesta. Tämä on merkki siitä, että keuhkolaskimo on eristetty eikä sen sisällä sijaitseva rytmihäiriöpesäke pysty enää käynnistämään eteisvärinää. Myös muut laskimot tarkastettiin toimenpiteen aikana eikä niissä yhdessäkään havaittu sähköistä aktiviteettia, joka olisi pystynyt käynnistämään eteisvärinän.

kuva A © Pekka Raatikainen

kuva B © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kuva 18.

Eteisvärinän ablaatiohoito kryopallolla. Tässä menetelmässä kaikki keuhkolaskimot käsitellään erikseen ja tulos varmistetaan pallokatetrin lävitse keuhkolaskimon sisälle viedyllä sirkulaarisella diagnostisella katetrilla samaan tapaan kuin radiotaajuusenergialla tehdyssä ablaatiossa. Kuvassa näkyy kryopallo täytettynä vasemmassa yläkeuhkolaskimossa. Pallo tukkii suonen hyvin, sillä sen läpi ruiskutettu varjoaine ei vapaudu lainkaan eteisen puolella. Hyvä “okkluusio” on onnistuneen kryoablaation edellytys.

© Pekka Raatikainen

Kuva 19.

Eteisvärinän pulssikenttäablaatio (pulsed field ablation, PFA)

Kuvassa nähdään PFA-katetri vasemmassa yläkeuhkolaskimossa ensin ns. korimuodossa (AP-suunta) hieman laskimon sisäpuolelle ulottuen ja toisessa kuvassa sama katetri hieman laskimon suuaukon ulkopuolella ns. kukkamuodossa (LAO 60 -suunta). Tällä katetrilla keuhkolaskimot eristetään yksitellen tekemällä jokaiseen laskimoon vähintään kahdeksan lyhytkestoista (4 s) hoitoa. Menetelmän etuna on nopeuden lisäksi myös turvallisuus, sillä PFA-energia kohdistuu enimmäkseen sydänlihakseen ja vaara muiden rakenteiden, kuten palleahermon tai ruokatorven, vaurioitumisesta on pienempi kuin radiotaajuusenergialla tai jäädyttämällä tehtävässä ablaatiossa.

© Pekka Raatikainen

Kuva 20.

Pesäkealkuiselle eteisvärinälle ominaisia T-aallon päälle osuvia (P-on-T) lisälyöntejä. Nämä ovat yleensä lähtöisin keuhkolaskimoista ja laukaisevat usein kohtauksittaisen eteisvärinän.

Kirurginen hoito eteisvärinän estossa

• Sydänkirurgian yhteydessä tehtävä eteisvärinän poistoon tähtäävä lisätoimenpide estää tehokkaasti eteisvärinän uusiutumista «Sydänkirurgian yhteydessä tehtävä erillinen eteisvärinän poistoon suuntautuva lisätoimenpide estää eteisvärinän uusiutumista.»A.
  • Viime vuosina eteisvärinän kirurgisessa hoidossa on käytetty sokkeloleikkauksen (kuva «Perinteinen Coxin sokkeloleikkaus (MAZE-leikkaus)»21), «Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ ym. The Cox maze ...»207 sijasta lähes yksinomaan radiotaajuus- tai kryotekniikoita, joiden ansiosta toimenpide on tullut nopeammaksi ja turvallisemmaksi «Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiov...»208, (kuva «Eteisvärinän kirurginen epikardiaalinen ablaatiohoito»22).
• Kirurgista hoitoa voidaan harkita, jos eteisvärinäpotilas joutuu sydänleikkaukseen muusta syystä, ja valikoiduilla potilailla muiden hoitojen osoittauduttua tuloksettomiksi tai vasta-aiheisiksi.
  • Rakenteellinen sydänvika ei ole este eteisvärinän kirurgiselle hoidolle – päinvastoin mitraaliläppäviassa eteisvärinän ilmaantuminen saattaa kiirehtiä leikkauspäätöstä.
• Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta yksittäistapauksissa kirurgisen ablaation on kuvattu aiheuttaneen ruokatorven puhkeamia «McLellan CS, Abdollah H, Brennan FJ ym. Atrial fib...»209 ja sepelvaltimoahtaumia.
• Kokemukset mini-invasiivisista ja tähystyksen avulla tehtävistä toimenpiteistä sekä ns. hybriditoimenpiteistä ovat lupaavia. Niitä voidaan harkita ainoana toimenpiteenä, jos katetriablaatiohoito eivät ole tuottanut tulosta ja oireet ovat edelleen vaikeita tai on syytä pidättäytyä transseptaalisesta katetrihoidosta esimerkiksi eteisväliseinän sulkulaitteen takia «Boersma LV, Castella M, van Boven W ym. Atrial fib...»210, «Castellá M, Pereda D, Mestres CA ym. Thoracoscopic...»212.

Kuva 21.

Perinteisessä Coxin sokkeloleikkausessa (MAZE-leikkaus) kirurgi leikkasi eteisen pienempiin osiin ja ompeli sen sitten uudelleen kasaan. Tällä menetelmällä sinusrytmi on saatu palautettua jopa 90 %:lla potilaista. Menetelmä on kuitenkin työläs ja aikaavievä ja siitä on suurelta osin luovuttu ja siirrytty käyttämään kirurgista ablaatiohoitoa.

Kuva 22.

Eteisvärinän kirurginen epikardiaalinen ablaatiohoito. Menetelmä on tavanomaista MAZE-leikkausta helpommin toteutettavissa, sillä leesiot tehdään radiotaajuusenergialla, jäädytyksellä tai mikroaaltoanturilla. Toimenpide voidaan tehdä myös tähystysleikkauksena, joka soveltunee paremmin pelkän eteisvärinän hoitoon.

Kuva 23.

Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä. Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan ja annos säädetään yksilöllisesti niin, että potilas on oireeton. Minimitavoite oireettomilla potilailla on, että kammiovaste on levossa alle 110/min. Tiukempia sykerajoja käytetään oireisilla potilailla. Tällöin tavoitteena on, että syke on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min. Jos yksi lääke ei riitä, voidaan käyttää yhdistelmää, ja ellei sekään auta, potilas on ohjattava rytmikardiologin konsultaatioon invasiivisen hoidon arviota varten (tahdistin ja eteiskammiosolmukkeen katetriablaatio).

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Lääkehoito

• Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys (taulukko «Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden optimoinnissa yleisimmin käytettäviä lääkkeitä...»13) valitaan yksilöllisesti ja annos säädetään edellä esitettyjen tavoitteiden mukaisesti.
• Beetasalpaajat ovat tehokkaita ja turvallisia eteisvärinän sykkeenhallinnassa «Beetasalpaajat ovat turvallisia ja tehokkaita pysyvän eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa.»A, «Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL ym. The Atria...»215.
  • Hoidossa kannattaa suosia valmisteita (bisoprololi, karvediloli ja metoprololi), joiden teho ja turvallisuus muissa sydänsairauksissa on dokumentoitu hyvin «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86.
  • Beetasalpaajat (pindololi ja asebutololi), joilla on sisäinen sympatomimeettinen vaikutus (ISA), hidastavat leposykettä vähemmän kuin muut beetasalpaajat. Potilaat, joiden kammiovaste on levossa hidas mutta rasituksen aikana liian nopea, sietävät niitä usein paremmin kuin muita beetasalpaajia «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86, «Leclercq JF, Rosengarten MD, Kural S ym. Effects o...»216.
• Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat pysyvässä eteisvärinässä tehokkaasti kammiovastetta «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Ne sopivat erityisesti paljon liikkuville potilaille, joilla ei ole todettu sydänsairauksia.
• Digoksiini hidastaa kammiovastetta levossa tehokkaammin kuin lumelääke, mutta sen teho heikkenee fyysisen tai psyykkisen rasituksen aikana «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Sethi NJ, Nielsen EE, Safi S ym. Digoxin for atria...»211.
  • Se sopii lähinnä vähän liikkuville potilaille ja sydämen vajaatoimintaa sairastaville.
  • Digoksiinin vaikutus eteisvärinäpotilaiden ennusteeseen on kiistanalainen «Al-Khateeb M, Qureshi WT, Odeh R ym. The impact of...»217, «Wang ZQ, Zhang R, Chen MT ym. Digoxin Is Associate...»218, «Chao TF, Liu CJ, Tuan TC ym. Rate-control treatmen...»220, «Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ ym. L...»221.
• Amiodaroni hidastaa eteisvärinän kammiovastetta, mutta sen pitkäaikaista käyttöä pitää välttää sydämenulkoisten haittavaikutusten takia «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132.
  • Yleensä amiodaronin käyttö pitää lopettaa, jos potilas jää pysyvään eteisvärinään, ellei sille ole muuta aihetta kuten kammiotakykardia.
  • Sitä voidaan kuitenkin käyttää siltahoitona eteis-kammiosolmukkeen ablaatiota odotettaessa.
• Jos beetasalpaaja tai kalsiuminestäjä ei yksinään riitä hidastamaan kammiovastetta optimaaliseksi, voidaan käyttää yhdistelmälääkitystä tai asentaa pysyvä tahdistin ja tehdä eteis-kammiosolmukkeen ablaatio (kuva «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»23), «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
  • Käyttökelpoisimpia yhdistelmiä ovat beetasalpaaja ja digoksiini sekä kalsiuminestäjä ja digoksiini.
  • Ongelmallisimmissa tapauksissa voidaan käyttää myös beetasalpaajan ja kalsiuminestäjän (ja digoksiinin) yhdistelmää tai amiodaronia.
• Dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa tehokkaasti kammiovastetta «Davy JM, Herold M, Hoglund C ym. Dronedarone for t...»222, «Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ ym. Dronedarone f...»223.
  • Se lisää kuolleisuutta, aivohalvauksen ja sydäntapahtumien vaaraa sekä sairaalahoidon tarvetta potilailla, joilla on pysyvä eteisvärinä ja muita vaaratekijöitä «Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL ym. Dronedarone ...»163.

Eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatio

• Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja vähentää sairaalahoidon tarvetta muttei vaikuta kuolleisuuteen «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
• Toimenpiteessä potilaalle asennetaan ensin pysyvä sydämentahdistin ja yleensä 2–3 viikkoa sen jälkeen aiheutetaan katetriablaatiolla täydellinen eteis-kammiokatkos «Aliot E ym. Catheter ablation or modulation of the...»224.
  • Osalla potilaista sykettä hidastavan lääkityksen annosta voidaan tahdistimen asennuksen jälkeen suurentaa niin, ettei eteis-kammiosolmukkeen katkaisua tarvita.
  • Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ei poista eteisvärinää eikä antikoagulaatiohoidon tarvetta.
  • Ablaation jälkeen sydäntä on tahdistettava 1–3 kuukauden ajan tavallista nopeammin (noin 70–90/min), jotta vältytään proarytmialta «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M ym. Transien...»225.
• Toimenpide on aiheellinen, jos
  • leposyke on maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta yli 110/min eikä rytminhallinta ole mahdollista, vaikka potilas olisi vähäoireinen
  • potilas saa nopeasta sykkeestä vaikeita oireita (palpitaatio, pyörtyminen tms.)
  • sykettä hidastava lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia
  • potilaalla on todettu takykardiamyopatia
  • kammiovaste on niin nopea, että biventrikulaarisen vajaatoimintatahdistuksen osuus jää alle 90 %:iin ajasta.
• Pysyvässä eteisvärinässä käytetään kammiotahdistusta (VVIR).
  • Kohtauksittaisessa ja jatkuvassa eteisvärinässä eteis-kammiosolmukkeen katkaisua kannattaa yleensä välttää, mutta jos siihen päädytään, käytetään fysiologista tahdistusta.
  • Biventrikulaarinen vajaatoimintatahdistus «Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa sydämen vajaatoimintatahdistin (biventrikulaarinen tahdistin) eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.»B tai johtoratatahdistus «Vijayaraman P, Chung MK, Dandamudi G ym. His Bundl...»219 on yleensä parempi vaihtoehto kuin tavanomainen oikean kammion tahdistus etenkin, jos vasemman kammion toiminta on heikentynyt.

Toimenpiteet ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista

• Ennen suoran antikoagulantin tai varfariinin käytön aloittamista on
  • varmistettava, ettei potilaalla ole antikoagulaatiohoidon tai spesifisen lääkkeen vasta-aiheita
  • tutkittava, onko vuotovaara suurentunut, ja korjattava kaikki ne vuotovaaraa lisäävät tekijät, joihin voidaan vaikuttaa.
    • Jos vakavan verenvuodon vaara on tästä huolimatta suurempi kuin eteisvärinän aiheuttama tukosvaara, antikoagulaatiohoitoa ei pidä aloittaa, mutta eteiskorvakkeen sulku voi tulla kyseeseen
  • selvitettävä, onko käytössä tukos- tai vuotavaaraa lisääviä lääkkeitä (yhteisvaikutukset)
  • tarkistettava verenpaine sekä munuaisten ja maksan toiminta
  • varmistettava hoitomyönteisyys.
• Suositeltavia laboratoriotutkimuksia ovat perusverenkuva (Hb, trombosyytit), Krea (eGFR), ALAT ja P-TT (INR).

Suorat antikoagulantit

• Suorista antikoagulanteista kliinisessä käytössä nykyisin ovat suora trombiininestäjä dabigatraani ja tekijän Xa estäjät apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani (taulukko «Suorien antikoagulanttien ominaisuuksia ja annosteluohjeita...»15).
  • Kooste suorien antikoagulanttien eduista ja haitoista varfariiniin verrattuna esitetään taulukossa «Suorien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna...»16.
  • Nykyisin kaikille suorille antikoagulanteille on olemassa spesifinen vasta-aine
  • idarusitsumabi kumoaa dabigatraanin vaikutuksen «Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J ym. Idaruciz...»228, «Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW ym. Full Stu...»229 ja
  • andeksaneetti alfa kumoaa tekijän Xa estäjien (rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) vaikutuksen «Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW ym. Full Stu...»229, «Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ ym. Andexanet ...»230
  • protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC) kumoaa tekijän Xa estäjien, mutta ei dabigratraanin vaikutusta
• Suorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia kohtalaisessa tai vaikeassa mitraalistenoosissa ja potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä.
  • Jos potilaalla on biologinen tekoläppä, joka ei vaadi varfariinihoitoa, suoria antikoagulantteja voidaan käyttää samoin kuin muillakin eteisvärinäpotilailla «Raatikainen MJP. Oraalinen antikoagulaatiohoito sy...»231.
• Eteisvärinäpotilaan vakaassa sepelvaltimotaudissa pelkkä suora antikoagulantti riittää estämään sekä eteisvärinään että valtimotautiin liittyviä tapahtumia.
  • ASAn tai ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajien yhteiskäyttö suorien antikoagulanttien kanssa lisää verenvuotovaaraa muttei paranna antitromboottista tehoa vakaassa sepelvaltimotaudissa.
  • Sen sijaan sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkeen suoran antikoagulantin ja antitromboottien väliaikainen yhteiskäyttö on aiheellista.
• Suoria antikoagulantteja käytettäessä rutiinimainen verenhyytymistä mittaavien kokeiden seuranta ei ole tarpeen mutta verenkuvaa ja munuaisten toimintaa (eGFR) on seurattava säännöllisesti «Steffel J, Verhamme P, Potpara TS ym. The 2018 Eur...»116.
  • Suorien antikoagulanttien kliinisessä käytössä huomioitavia seikkoja on käsitelty yksityiskohtaisesti EHRA:n julkaisemassa ohjeessa «Steffel J, Verhamme P, Potpara TS ym. The 2018 Eur...»116, jonka tiivistelmä on julkaistu myös suomeksi ( «https://www.fincardio.fi/site/assets/files/1381/keymessages_ehra_noac_finland_bd.pdf»2), ja ESC:n hoitosuosituksessa «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Erityistilanteissa (esim. vuoto tai tukos hoidon aikana, sydäntoimenpiteet) kannattaa herkästi konsultoida hyytymisasiantuntijaa tai kardiologia.

Dabigatraani

• Dabigatraani on kaksi kertaa vuorokaudessa otettava suora trombiininestäjä, joka estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini «Suora trombiinin estäjä dabigatraani ilmeisesti estää aivohalvauksia yhtä hyvin kuin varfariini ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja.»B.
  • Vuorokausiannos 150 mg x 2 estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin (NNT 182) ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariini «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran ...»232.
  • Annos 110 mg x 2 estää aivohalvauksia yhtä tehokkaasti kuin varfariini (NNT 718) ja aiheuttaa vähemmän verenvuotoja «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran ...»232.
• Dabigatraanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estossa on 150 mg x 2.
• Annoksen pienentämistä (110 mg x 2) suositellaan seuraavissa tapauksissa:
  • Potilas on yli 80-vuotias.
  • Potilas käyttää verapamiilia.
  • Kreatiniinipuhdistuma (eGFR) on 30–50 ml/min.
• Dabigatraanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
  • yliherkkyys
  • mekaaninen tekoläppä
  • mitraalistenoosi
  • eGFR < 30 ml/min
  • ALAT > 2 x normaalin yläraja
  • voimakkaiden P-glykoproteiinin estäjien (systeemisesti käytetty ketokonatsoli, siklosporiini, itrakonatsoli tai takrolimuusi) ja dronedaronin yhtäaikainen käyttö.
• Hätätilanteissa (esim. vaikea verenvuoto, kiireellinen leikkaus) dabigatraanin vaikutus voidaan kumota spesifisellä vasta-aineella (idarusitsumabi) «Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J ym. Idaruciz...»228.
• PCC ei juurikaan kumoa dabigatraanin vaikutusta.

Apiksabaani

• Apiksabaani on kaksi kertaa vuorokaudessa otettava tekijä Xa estäjä, joka estää aivohalvauksia tehokkaammin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini «Suora tekijä Xa:n estäjä apiksabaani ilmeisesti estää aivohalvauksia paremmin kuin varfariini ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä ja vakavia verenvuotoja.»B, «Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban...»233.
• Apiksabaanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamisen tukosten estossa on 5 mg x 2.
• Annoksen pienentämistä (2,5 mg x 2) suositellaan, jos vähintään kaksi seuraavista ominaisuuksista täyttyy:
  • Potilas on ≥ 80-vuotias.
  • Potilas painaa ≤ 60 kg.
  • Seerumin kreatiniinipitoisuus on ≥ 130 mikromol/l.
• Apiksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
  • yliherkkyys
  • mekaaninen tekoläppä
  • mitraalistenoosi
  • vaikea maksasairaus
  • voimakkaiden CYP3A4:n ja P-glykoproteiinin estäjien (esim. atsoliryhmän sienilääkkeet) yhteiskäyttö.
• Hätätilanteissa apiksabaanin vaikutus voidaan kumota spesifisellä vasta-aineella (andeksaneetti alfa). Myös PCC kumoaa apiksabaanin vaikutusta.

Edoksabaani

• Edoksabaani on kerran päivässä otettava tekijä Xa:n estäjä, joka estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini «Suora tekijä Xa -estäjä edoksabaani ilmeisesti estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariini.»B, «Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban ve...»234.
• Suositeltava annos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estossa on 60 mg x 1.
  • Lääkkeen teho heikkenee, jos munuaisten toiminta on poikkeuksellisen hyvä «Bohula EA, Giugliano RP, Ruff CT ym. Impact of Ren...»235.
• Annosta on pienennettävä (30 mg x 1), jos
  • eGFR on 15–49 ml/min (GFR-laskuri «GFR-laskuri»1) tai
  • paino on alle 60 kg.
• Edoksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
  • yliherkkyys
  • mekaaninen tekoläppä
  • mitraalistenoosi
  • eGFR < 15 ml/min
  • voimakkaiden CYP3A4:n ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö (esim. atsoliryhmän sienilääkkeet).
• Hätätilanteissa edoksabaanin vaikutus voidaan kumota spesifisellä vasta-aineella (andeksaneetti alfa). Myös PCC kumoaa edoksabaanin vaikutusta.

Rivaroksabaani

• Rivaroksabaani on kerran vuorokaudessa otettava tekijän Xa estäjä, joka estää aivohalvauksia yhtä hyvin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini «Suora hyytymistekijä Xa:n estäjä rivaroksabaani ilmeisesti estää aivohalvauksia paremmin kuin varfariini. Hoito aiheuttaa vakavia verenvuotoja saman verran ja kallonsisäisiä verenvuotoja vähemmän kuin varfariini.»B, «Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban vers...»236.
• Rivaroksabaanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estohoidossa on 20 mg x 1 potilaan iästä ja painosta riippumatta.
• Annoksen pienentämistä (15 mg x 1) suositellaan, jos eGFR = 30–49 ml/min.
• Rivaroksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
  • yliherkkyys
  • mekaaninen tekoläppä
  • mitraalistenoosi
  • eGFR < 15 ml/min
  • vaikea maksasairaus
  • voimakkaiden CYP3A4:n ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö.
• Hätätilanteissa rivaroksabaanin vaikutus voidaan kumota spesifisellä vasta-aineella (andeksaneetti alfa). Myös PCC kumoaa rivaroksabaanin vaikutusta.

Varfariini

• Varfariini estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin kuin lumelääke «Oraalinen antikoagulaatiohoito estää hyvin aivohalvauksien ilmaantumista eteisvärinäpotilailla primaaripreventiossa (vaaran väheneminen 59 %) ja sekundaaripreventiossa (68 %, yhdistettynä 62 %) (95 % luottamusvälit 48–72 %) lumeeseen verrattuna.»A ja ASA «Varfariini estää aivohalvauksia merkittävästi paremmin kuin ASA.»A.
  • Yhden aivohalvaustapauksen estämiseksi on riskin suuruuden mukaan hoidettava varfariinilla vuoden ajan 15–238 potilasta (kuva «Antitromboottinen hoito eteisvärinässä»4). Ks. lisätietoaineisto «Antikoagulaatiohoidon hyöty suhteessa aivoinfarktin riskin suuruuteen»4.
• Varfariinin annos on yksilöllinen, ja se säädetään INR-mittausten perusteella
  • Aivohalvauksen eston ja verenvuotokomplikaatioiden kannalta INR 2–3 on ihanteellinen hoitotaso «Varfariinihoito estää tehokkaasti aivohalvauksia, kun hoitotasapaino on hyvä.»A, (kuva «INR-arvon vaikutus»24).
  • Pitkäaikaishoidossa INR määritetään yleensä kerran kuukaudessa ja mittauksia tihennetään, jos arvot heittelevät tai potilaan muu lääkitys tai tila muuttuu.
  • Lisätietoa varfariinihoidon toteutuksesta on lisätietoaineistossa «Varfariinin annosteluohje»5 ja internetissä «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120375/antikoagluaatiohoidon%20k%c3%a4sikirja.pdf?sequence=1&isAllowed=y»3, ja lisätietoa antikoagulaatiohoidon toteutuksesta erityistilanteissa on ESC:n hoitosuosituksessa «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115.
• Varfariinihoidon tasapainoa kuvaava TTR ("time in therapeutic range") -arvo ilmaisee ajan (%), jona lääkitys on ollut hoitotasolla (INR = 2–3). TTR-laskuri on osoitteessa «http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/pgr/200.054.html»4.
  • Varfariinihoidon teho ja turvallisuus ovat parhaat, kun TTR on yli 70 % «Lehto M, Luojus A, Halminen O, ym. Time-in-therape...»237.
  • Poikkeuksellisen suuret tai pienet yksittäiset INR-arvot altistavat tukos- ja vuotokomplikaatioille TTR:stä riippumatta «Varfariinihoito estää tehokkaasti aivohalvauksia, kun hoitotasapaino on hyvä.»A, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Nilsson GH, Björholt I, Krakau I. Anticoagulant tr...»238.
• Eteisvärinäpotilaan sepelvaltimotaudissa pelkkä varfariinihoito riittää yleensä estämään sekä eteisvärinään että valtimotautiin liittyviä tapahtumia «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115.
  • ASAn tai ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajien käyttö yhdessä varfariinin kanssa lisää verenvuotovaaraa muttei paranna antitromboottista tehoa vakaassa sepelvaltimotaudissa.
  • Poikkeuksia ovat potilaat, joilla on mekaaninen mitraalitekoläppä (pysyvä yhteiskäyttö) tai sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen yhteiskäyttö).
• Hätätilanteissa varfariinin vaikutus voidaan kumota PCC:lla tai K-vitamiinilla.

Kuva 24.

INR-arvon vaikutus aivohalvausten ja kallonsisäisten verenvuotojen vaaraan varfafiinihoidon aikana. INR = 2–3 on ihanteellinen hoidon tehon ja vuotokomplikaatioden suhteen.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Asetyylisalisyylihappo (ASA)

• ASAa ei pidä käyttää eteisvärinään liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden estoon, koska
  • suuren ja keskisuuren riskin potilailla sen teho eteisvärinään liittyvien tukosten estossa on merkitsevästi huonompi kuin varfariinin «Varfariini estää aivohalvauksia merkittävästi paremmin kuin ASA.»A ja suorien antikoagulanttien «Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C ym. Apixaban in...»239
  • pienen riskin potilailla ASAn hyöty on vähäisempi kuin sen haitat «ASA estää aivohalvauksia eteisvärinäpotilailla noin 20 % lumelääkkeeseen verrattuna. Teho antikoagulaatiohoitoon verrattuna on kuitenkin matala.»A.
• ASAn käyttö suositellaan yleensä lopetettavaksi, kun aloitetaan suora antikoagulantti tai varfariini.
  • Yhteiskäyttö lisää verenvuotovaaraa muttei paranna antitromboottista tehoa.
  • Poikkeuksina ovat potilaat, joilla on sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen yhteiskäyttö).

ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajat

• ADP-reseptorin P2Y₁₂ salpaajia (klopidogreeli, prasugreeli, tikagreloli, tiklodipiini) ei yksinään ole tutkittu eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estossa, joten niitä ei pidä käyttää eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estoon.
• Klopidogreelin ja ASAn yhdistelmä estää aivohalvauksia paremmin kuin pelkkä ASA, mutta se lisää verenvuotokomplikaatioita «Klopidogreeli-ASA -yhdistelmähoidon aivohalvauksia estävä teho on parempi kuin pelkän ASA-hoidon, mutta kliinistä hyötyä ei ole yhdistelmän aiheuttamien verenvuotojen vuoksi.»B ja sen teho on merkitsevästi huonompi kuin varfariinin «Klopidogreeli-ASA -yhdistelmähoidon aivohalvauksia estävä teho on parempi kuin pelkän ASA-hoidon, mutta kliinistä hyötyä ei ole yhdistelmän aiheuttamien verenvuotojen vuoksi.»B.
• Väliaikainen yhteiskäyttö suorien antikoagulanttien tai varfariinin kanssa voi olla aiheellista sepelvaltimoiden pallolaajennuksen yhteydessä.

Oraalisen antikoagulantin valinta

• Valinta suorien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tehdään yksilöllisesti niin, että huomioidaan lääkkeiden edut ja haitat (taulukko «Suorien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna...»16), potilaan toiveet ja alla mainittavat seikat.
• Paremman hoitomyönteisyyden ja turvallisuuden takia suora antikoagulantti on ensisijainen valinta useimmille uusille eteisvärinäpotilaille «Zalesak M, Siu K, Francis K ym. Higher persistence...»240, «Gorst-Rasmussen A, Skjøth F, Larsen TB ym. Dabigat...»241.
  • Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja etenkin kallonsisäisten verenvuotojen kannalta turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvausten estossa «Suorat antikoagulatit ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvauksien estossa.»A.
  • Suorien antikoagulanttien etuna lyhytaikaisessa hoidossa (mm. kardioversion tai ablaatiohoidon yhteydessä) on se, että vaikutus alkaa nopeasti ja hoitovaikutus saavutetaan huomattavasti nopeammin kuin varfariinia käytettäessä.
• Pitkäaikaishoidossa hyvin toteutettua varfariinihoitoa voidaan jatkaa «Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, ym. Safet...»242, sillä rutiinimainen vaihto suoraan antikoagulanttiin saattaa olla jopa haitallista etenkin iäkkäillä ja haurailla potilailla.
  • Iäkkäillä ja monisairailla INR-seurantaan liittyvät säännölliset terveydenhuollon kontaktit voivat olla hyödyllisiä.
• Pikainen vaihto suoraan antikoagulanttiin on aiheellinen, jos
  • varfariinia ei voida jatkaa allergian tai muun haitan takia
  • INR-seuranta ei onnistu.
• Jos TTR on < 70 %, selvitetään huonon tasapainon syy ja arvioidaan, voidaanko tilanne korjata varfariinihoitoa tehostamalla tai vaihtamalla suoraan antikoagulanttiin.
• Suoria antikoagulantteja ei ole vertailtu keskenään, eikä valintaan niiden välillä voida tässä vaiheessa ottaa kantaa.

Eteiskorvakkeen sulku

• Perkutaanisella sydämen sisältä katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella tehtävä vasemman eteiskorvakkeen sulku ilmeisesti estää tromboembolisia aivotapahtumia yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito «Vasemman eteiskorvakkeen sulku perkutaanisella sydämen sisältä katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella estää tromboembolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito korkean tromboembolian ja korkean vuotoriskin potilailla.»B.
  • Komplikaatiovaarasta huolimatta toimenpidettä voidaan harkita suuren tukosriskin potilaille, joilla oraalinen antikoagulaatiohoito on vasta-aiheinen.
  • Lisäksi toimenpidettä voidaan harkita, jos suuren riskin potilaalla ilmenee vakava vuotokomplikaatio terapeuttisen antikoagulaatiohoidon aikana.
• Sydänleikkauksen yhteydessä tehtävä vasemman eteiskorvakkeen täydellinen sulku vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito «Muun sydänkirurgian yhteydessä tehtävä vasemman eteiskorvakkeen täydellinen sulku vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito.»B.
  • Epätäydellinen kirurginen eteiskorvakkeen sulku saattaa olla haitallisempi kuin sulkematta jättäminen «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Aryana A, Singh SK, Singh SM ym. Association betwe...»243.
  • Toimenpidettä voidaan harkita muun sydänleikkauksen yhteydessä, jos eteisvärinäalttius on ilmeinen ja potilaalla on myös muita aivoverenkierron häiriön vaaratekijöitä.
• Sydänleikkauksen yhteydessä tehty eteiskorvakkeen sulku tai poisto ei poista antikoagulaatiohoidon tarvetta. Yhdistettynä antikoagulaatiohoitoon se ilmeisesti vähentää tromboembolisia komplikaatiota enemmän kuin antikoagulaatiohoito yksinään «Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, ym. Left...»244.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 26.2.2025 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.

Kari Askonen: Sivutoimet: Mehiläinen, oma vastaanotto, yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Divicon Oy. Luottamustoimet: Lääkäriliiton professiovaliokunnan jäsen, Oulu. Ohjaushankkeet: Sote. Muut sidonnaisuudet: Divicon Oy.

Juhani Junttila: Sivutoimet: Oulun yliopistollinen sairaala, ylilääkäri. Tutkimusrahoitus: Abbot Medical Finland, Boehringer Ingelheim. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, MSD, Sanofi, Novo Nordisk. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Novo Nordisk. Luottamustoimet: Valtakunnallinen terveyden tutkimuksen arviointiryhmän jäsen; Sydäntutkimussäätiön tieteellisen asiantuntijavaliokunnan jäsen. Muut sidonnaisuudet: Oulun Sydänkeskus Oy osakas.

Tuomas Kiviniemi: Tutkimusrahoitus: EU/H2020-ECSEL-2019-IA-876190 Moore4Medical, EU/EIC Pathfinder Miracle, Suomen Akatemia LAA-CLOSURE, Sydäntutkimussäätiö, Emil Aaltosen säätiö, Atricure ltd, USA; Vifor Pharma, Sveitsi. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: AstraZeneca, Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer-Ingelheim, MSD, Orion Pharma. Luottamustoimet: Suomen Kardiologinen Seura, hallituksen jäsen

Riho Luite: Sivutoimet: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: BMS/Pfizer, Bayer, Biosense Webster. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Biosense Webster, Stereotaxis.

Annukka Marjamaa: Sivutoimet: Terveystalo, RemoTest, yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Abbott, Medtronic.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Yksityislääkäri (Mehiläinen Finlayson, Pihlajalinna Koskikeskus, Aava Ratina); Väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, Oikeuslääketiede. Koulutustoiminta: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Kardiologinen Seura, Bayer Oy. Kongressit ja seminaarit: Suomen Kardiologinen Seura, Bayer Oy, Orion Oyj. Luottamustoimet: Käyvän hoidon Sepelvaltimotauti-neuvottelukunnan puheenjohtaja; Käyvän hoidon Diabetes-neuvottelukunnan puheenjohtaja; Suomen Lääkäriliiton luottamuslääkäri ja Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen; Suomen Kardiologisen Seuran Sydänääni-lehden toimittaja ja tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network (G-I-N) Pohjoismaisen työryhmän jäsen.

Tero Penttilä: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: BMS-Pfizer, Boehringer-Ingelheim. Muut sidonnaisuudet: Orionin osakeomistus.

Pekka Raatikainen: Sivutoimet: Orton Oy, TAYS Sydänsairaala, Coronaria Analyysipalvelut, yksityislääkäri. Tutkimusrahoitus: Biosense Webster. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Biosense Webster, BMS/Pfizer, Stereotaxis. Luottamustoimet: Valviran pysyvä asiantuntija. Muut sidonnaisuudet: Orion osakeomistus.