Ilmaantuvuus (insidenssi)

• Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Sydän- ja verisuonitautirekisterin mukaan (www «http://www.thl.fi/cvdr/»5) vuonna 2013 aivoinfarktien osuus kaikista aivoverenkiertohäiriötapahtumista oli 79 %.
• Ensi kertaa aivoinfarktiin sairastuneiden ikävakioitu lukumäärä on sairaaloiden poistoilmoituksiin perustuvan Perfect-aineiston mukaan Suomessa pienentynyt tasaisesti 2000-luvulla. Vuosituhannen alussa ilmaantuvuus oli 243 ja kymmenen vuotta myöhemmin 194 sataatuhatta asukasta kohden.
• Samanlainen muutos on havaittavissa hyvinvointivaltioissa maailmanlaajuisesti kaikkien aivoverenkiertohäiriöiden määrissä «Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R ym. Glo...»6. Huomioimatta näissä luvuissa jäävät väestötutkimuksissa löydetyt aiemmin diagnosoimattomat oireettoman aivoinfarktin sairastaneet, joita on lähes 20 % yli 70-vuotiaista «Fanning JP, Wong AA, Fraser JF. The epidemiology o...»7. Lisäksi alle 50-vuotiaiden sairastuvuuden on todettu lisääntyneen sekä Yhdysvalloissa «Kissela BM, Khoury JC, Alwell K ym. Age at stroke:...»8 että Euroopassa «Béjot Y, Daubail B, Jacquin A ym. Trends in the in...»9. Myös Suomessa alle 45-vuotiaiden miesten sairastuvuus on lisääntynyt vuoteen 2010 mennessä edeltävän 10 vuoden aikana 1,5-kertaisesti (www «http://www.thl.fi/cvdr/»5 ja «http://www.stat.fi/til/vaerak/index.html»6).
• Vuonna 2010 ensimmäiseen aivoinfarktiin sairastuneiden keski-ikä oli 72,7 vuotta, ja 51,2 % sairastuneista oli miehiä. Aivoinfarktipotilaista 21 % oli työikäisiä (alle 65-vuotiaita). Ensi kertaa aivoinfarktin sairastaneista 10,7 % sai uuden aivoverenkiertohäiriön vuoden kuluessa (www «http://www.terveytemme.fi/perfect/tulokset/index.html»7).
• Kaikkiaan aivoinfarkteihin (ICD-koodit I63.0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.8 ja I63.9) sairastuneiden vuosittainen lukumäärä on THL:n Sydän- ja verisuonitautirekisterin perusteella pysynyt 2000-luvulla ennallaan vuodesta 2000 vuoteen 2013 (14 802 vs. 14 703), vaikka tapahtumien lukumäärä onkin pienentynyt vajaan 2 000 tapahtuman verran (18 261 vs. 16 577). Uudelleen aivoinfarktiin sairastuneiden määrä on siis pienentynyt väestön ikääntymisestä huolimatta.

Esiintyvyys (prevalenssi)

• Aivohalvauksen esiintyvyydeksi Suomessa on vuoden 2009 alussa arvioitu 82 000, mikä vastaa puoltatoista prosenttia väestöstä «Meretoja A, Roine RO, Kaste M ym. Stroke monitorin...»10.
• Aivoinfarktin ikävakioitu esiintyvyys on ulkomaisissa tutkimuksissa ollut yli 65-vuotiaiden ryhmässä 46–72/1 000 (miehillä 59–93/1 000 ja naisilla 32–62/1 000) «Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA ym. Stroke epidemi...»11.
• Hyvinvointivaltioissa kaikkien aivohalvausten esiintyvyys on kasvanut edelleen sekä alle 75-vuotiailla (535 sairastunutta 100 000:tta henkeä kohden) että 75-vuotiailla ja sitä vanhemmilla (6 481 sairastunutta 100 000:tta henkeä kohden) «Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect o...»5.

Kuolleisuus

• Ensi kertaa aivoinfarktiin sairastuneilla sekä ikävakioitu kohtaustappavuus (kuolleisuus 28 päivän kuluessa sairastumisesta) että vuoden kuolleisuus ovat pienentyneet 2000-luvulla Perfect-aineiston mukaan. Kohtaustappavuus oli 8,6 % vuonna 2010 ja vuoden kuolleisuus 19,2 %.
• Kaikkiaan vuonna 2013 aivoinfarkteihin (ICD-diagnoosikoodit I63 ja I64) kuoli 2 686 potilasta, mikä vastaa noin 5 %:a kaikista kuolemansyistä, ja vastaavasti kaikkiin aivoverenkiertohäiriöihin kuoli 5 000 potilasta eli noin 8 % (www «http://www.thl.fi/cvdr/»5).
• Maailmanlaajuisesti aivoverenkierron häiriöt ovat neljänneksi yleisin kuolinsyy. Niiden osuus on kaikista kuolemista noin 12 %, josta puolet johtuu iskeemisistä aivoverenkierron häiriöistä «GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborato...»12.
• Hyvinvointivaltioissa kuolleisuus aivoverenkiertohäiriöihin on 2000-luvulla vähentynyt sekä alle 75-vuotiailla että vanhemmilla. Vuonna 2010 se oli 60,54 henkeä 100 000 henkeä kohden «Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect o...»5.
• Aivoinfarktiin 3 ensimmäisen kuukauden kuluessa kuolleilla itse infarkti on kuolinsyynä runsaalla kolmanneksella ja sydäntapahtumat sekä keuhkokuume yhdessä vajaalla toisella kolmanneksella «Hong KS, Kang DW, Koo JS ym. Impact of neurologica...»13.
• Myöhemmin muut syyt tulevat vallitseviksi siten, että vuoden kuluessa 10 % kuolee tapahtuneeseen aivoverenkierron häiriöön, 5 % taudin uusiutumisen seurauksena ja noin 40 % muuhun sydän- tai verisuonitautitapahtumaan «Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ ym. Five-year...»14.
• Alle 50-vuotiaiden aivoinfarktin sairastaneiden kuolleisuus on pitkäaikaisseurannassa moninkertainen normaaliväestöön verrattuna, mikä johtuu lisääntyneestä sydän-verisuonitautikuolleisuudesta, etenkin aivoinfarktien uusiutumisesta «Aarnio K, Haapaniemi E, Melkas S ym. Long-term mor...»15, «Rutten-Jacobs LC, Arntz RM, Maaijwee NA ym. Long-t...»16.

Aivoinfarktista toipuminen

• Kolmen kuukauden kuluttua aivoinfarktista noin 50–70 % on toipunut päivittäisissä toimissaan itsenäisiksi «Asplund K, Stegmayr B, Peltonen M. From the twenti...»17. Perfect-aineiston perusteella ensimmäisen vuoden aikana kotona vietettyjä päiviä on keskimäärin 252 ja vain 5 % potilaista jää koko vuodeksi laitoshoitoon «Meretoja A. [Stroke--an expensive public health is...»3.
• Kansainvälisen aivoinfarktipotilaiden liuotushoitorekisterin (www «https://sitsinternational.org»8) mukaan kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta liuotushoidetuista potilaista 68 % on itsenäisiä päivittäisissä toiminnoissaan (modified Rankin Scale 0–2). Laskimonsisäisen trombolyysin saaneista pienten suonten tautia sairastaneet toipuvat parhaiten muihin etiologisiin ryhmiin verrattuna «Mustanoja S, Meretoja A, Putaala J ym. Outcome by ...»18.
• Itsenäinen toimintakyky viikon kuluttua ennustaa hyvää toimintakykyä 3 kuukauden kuluttua aivoinfarktista «Ovbiagele B, Saver JL. Day-90 acute ischemic strok...»19. Kolmessa kuukaudessa saavutettu hyvä toimintakyky ennakoi parempaa toimintakykyä ja pienempää kuolleisuutta usean vuoden päähän «Magalhães R, Abreu P, Correia M ym. Functional sta...»20.
• Halvaantuneen yläraajan sormien ojennuksen ja olkavarren abduktion onnistuminen 72 tunnin kuluessa aivoinfarktista ennustaa käden toiminnallisuuden palaamista 6 kuukaudessa «Nijland RH, van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC...»21. Nuorilla aivoinfarktin sairastaneilla kognitiivisen häiriöt ennustavat töihin paluuta paremmin kuin muut toimintakyvyn ongelmat «Kauranen T, Turunen K, Laari S ym. The severity of...»22.

Riskitekijöiden yhteisvaikutus

• Eurooppalainen valtimosairauksien ehkäisysuositus «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»65, «Syvänne M, Kesäniemi A, Kiilavuori K ym. Valtimosa...»66 määrittelee 4 riskiluokkaa. Luokitus perustuu joko
  • aiemmin todettuun sairauteen tai
  • terveillä henkilöillä riskinarviointityökaluihin, joista Suomen oloihin soveltuu parhaiten FINRISKI «Vartiainen E, Laatikainen T, Salomaa V, Jousilahti...»67, joka arvioi riskin sairastua tai kuolla sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan 10 vuoden kuluessa.
    • Riskilaskuri on käytettävissä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Internet-sivuilla «http://www.thl.fi/finriski-laskuri/»9.
• Hyvin suuri riski on potilailla, joilla on todettu valtimosairaus (esim. sepelvaltimotauti tai ateroskleroottisen valtimotaudin pohjalta syntynyt aivoinfarkti), diabetes ja jokin lisätekijä (esim. albuminuria) tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, ja terveillä, joilla FINRISKI-arvio ≥ 15 %.
• Suuri riski on potilailla, joilla on diabetes ilman lisätekijöitä, keskivaikea munuaisten vajaatoiminta tai perinnöllinen dyslipidemia, ja terveillä, joilla FINRISKI-arvio on 10–14,9 %.
• Kohtalainen riski on terveillä, joiden FINRISKI-arvio on 2,0–9,9 %.
• Pieni riski on terveillä, joiden FINRISKI-arvio on < 2 %.
• FINRISKIn 10 %:n rajaa vastaa eurooppalaisen suosituksen käyttämän SCORE-työkalun 5 %:n riski kuolla vastaavana aikana verisuonisairauteen.
• Käypä hoito -suosituksessa Dyslipidemiat on interaktiivinen kaavio riskinarvion helpottamiseksi (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat interaktiivinen kaavio «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50025/Dyslipidemiapotilaan_kokonaisriski.html»10).
• Suurin osa uusista aivohalvauksista ilmaantuu henkilöille, joilla yksittäiset riskitekijät eivät ole erityisen vahvoja.
• Laajassa kansainvälisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin, että 10 yleistä riskitekijää selittävät 90 % aivoinfarktiriskistä «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30.
  • Merkittävimmät riskitekijät olivat hypertensio, tupakointi, keskivartalolihavuus, ruokailutottumukset, dyslipidemia ja vähäinen liikunta, ja niihin kaikkiin voidaan vaikuttaa.
• Ks. myös taulukko «Aivoinfarktin riskitekijöitä ...»1.

Laboratoriotutkimukset

• Ks. lisätietoa aiheesta «Suositellut laboratoriotutkimukset akuutissa aivoinfarktissa»1.

Ensivaiheen kuvantamistutkimukset erikoissairaanhoidossa

• Tutkimuksilla pyritään ensi vaiheessa selvittämään, onko kyseessä kallonsisäinen verenvuoto vai iskeeminen AVH, ja selvittämään välitöntä hoitoarviota vaativat päävaltimoiden tukokset (ks. lisätietoa aiheesta «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»13).
• Ilman varjoainetta tehtävä pään tietokonetomografia (ns. natiivi-TT) on nopeasti saatavilla oleva tutkimus, joka tehdään liuotusta harkittaessa potilaille heti. Sen avulla kallonsisäinen vuoto on luotettavasti suljettavissa pois.
  • TT-angiografia ja TT-perfuusiokuvaus ovat täydentäviä tutkimuksia, joilla selvitetään iskemia-alueen laajuus, arvioidaan pelastettavan kudosalueen laajuutta (penumbra) ja nähdään valtimotukoksen sijainti, ateroskleroottiset ahtaumat ja muut valtimopoikkeavuudet. Näitä tutkimuksia käytetään akuuttidiagnostiikassa erityisesti arvioitaessa soveltuvuutta valtimonsisäiseen (endovaskulaariseen) toimenpiteeseen.
• Pään magneettikuvaus (MK) on tietokonetomografiaa herkempi menetelmä osoittamaan tuoreen iskemian erityisesti takakierron alueella ja arvioitaessa oireiden alkuajankohtaa, eikä se aiheuta säderasitusta.
  • Heikomman saatavuutensa vuoksi tutkimus ei useimmiten sovellu akuuttihoitoarvioon, mutta se tuottaa täsmällisempää tietoa oireiden alkuajankohdasta esimerkiksi tilanteissa, joissa potilas on herätessään havainnut oireet.
• Pään magneettikuvaus antaa keskeistä tietoa aivoinfarktin ja TIA:n etiologiasta erityisesti nuorilla potilailla, muutoin epäselvän etiologian jatkoselvittelyssä ja esimerkiksi aivojen pienten suonten taudin muutosten selvittelyssä.
• Tutkimukseen voidaan yhdistää aivo- ja kaulavaltimoiden magneettiangiografia.
• Kaulasuonten dopplerkaikukuvaus on laajasti saatavilla oleva tutkimus yhteisen tai sisemmän kaulavaltimon ahtauman tai tukoksen toteamiseksi. Tutkimuksella ei kuitenkaan saada riittävän kattavaa kuvaa nikamavaltimoiden tilanteesta.
• Kaulavaltimon dissekaatiota epäiltäessä tutkimuksiksi soveltuvat kaulavaltimon TT-angiografia ja magneettiangiografia.
• Keuhkojen röntgenkuva kuuluu ensivaiheen kuvantamistutkimuksiin, ja se antaa tietoa muun muassa sydämen koosta ja kompensaatiotilanteesta sekä mahdollisesta keuhkoinfektiosta (aspiraatio).
• Ks. myös lisätietoa aiheesta «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»13.

Aivoinfarktin ja TIA:n erotusdiagnostiikka

• Anamneesin, kliinisen tutkimuksen, perusverikokeiden, EKG:n ja ensivaiheen kuvantamistutkimusten jälkeen saadaan yleensä suljetuksi pois muut erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat syyt.
• Pään TT on tärkein yksittäinen kuvantamistutkimus.
• MK on herkempi osoittamaan iskeemisen kudosmuutoksen senkin jälkeen, kun oire on jo väistynyt.
  • Likvoritutkimusta tarvitaan harvoin, yleensä vain subaraknoidaalivuodon (SAV) erotusdiagnostiikassa, jos TT-löydös ei ole diagnostinen.
  • EEG:tä tarvitaan harvoin, kun epäillään epileptistä kohtausoiretta.
• Tarkemmat lisätutkimukset tehdään yleensä AVH-yksikössä tai neurologisessa yksikössä.
• Aivoinfarktin erotusdiagnostisia vaihtoehtoja esitetään taulukossa «Aivoinfarktin erotusdiagnostisia vaihtoehtoja...»3.

Suurten suonten ateroskleroosi

• Tutkimuksissa on saatu näyttö ateroskleroottisesta suurten suonten eli kaulavaltimoiden yli 50 %:n ahtaumasta tai tukoksesta tai kallonsisäisen suonen tukoksesta tai ahtaumasta.
  • Diagnoosi edellyttää kaulavaltimoiden kaikukuvausta tai muuta angiografista tutkimusta.
  • Ateroskleroosimuutoksen tulee olla relevantissa valtimossa oireisiin tai kuvantamistutkimuksessa nähtyyn infarktiin nähden.
  • Myös alle 50 %:n kaulavaltimoahtauma saattaa olla kliinisesti merkityksellinen (liikkuva trombi, ulseroitunut plakki).
  • Kallonsisäisessä valtimossa ateroskleroosimuutos saattaa sijaita keskisuuren valtimon haarautumiskohdassa ja voi olla vaikeasti kuvannettavissa nykymenetelmin.
• Oireita ovat kliiniset kortikaaliset oireet, mukaan luettuina afasia, huomioimattomuus (neglect), tunnottomuus- tai raajahalvausoireisto tai takaverenkierron osalta aivorunkoalueen tai pikkuaivotoimintojen häiriö.
• Aivojen kuvantamistutkimuksissa kortikaaliset tai pikkuaivoinfarktit ovat tyypillisesti läpimitaltaan TT-tutkimuksessa yli 1,5 cm ja diffuusiopainotteisessa MK:ssa yli 2,0 cm. Isoaivojen syvien nk. pienten suonten infarktit ja aivorunkoinfarktit ovat tätä pienempiä.
• Aiempi saman suonitusalueen TIA-oire tukee vahvasti ateroskleroottista etiologiaa.
• Ateroskleroosiin liittyvän iskeemisen AVH:n suuren uusiutumisriskin (15–20 %) vuoksi «Purroy F, Montaner J, Molina CA ym. Patterns and p...»71 on tärkeää löytää leikkausta vaativat kaulavaltimoahtaumat ja hoitaa ne viiveettä.

Sydän- tai aorttaperäinen embolisaatio

• Sydänperäisen embolian tunnistaminen «Sydänperäinen aivoembolisaatio»11 on tärkeää, koska jopa noin 12 % potilaista voi saada uuden embolian 2 viikon kuluessa ja pitkäaikaisseurannassa uusiutuvan aivoinfarktin ja kuolleisuuden vaara on myös merkittävästi suurentunut.
• Kliiniset oireet ovat vastaavat kuin suurten suonten ateroskleroosissa. Ne voivat tulla miltä suonitusalueelta tahansa, mutta myös usealta eri suonitusalueelta.
• Sydänperäiselle embolisaatiolle tyyppipiirteinä aivojen ja valtimopuuston kuvantamistutkimuksissa nähdään kookas infarkti, useiden eri suonitusalueiden tai suonihaarojen infarktit, eri-ikäiset infarktit, suurten valtimorunkojen tukokset ja tukkeutuneen valtimorungon nopea avautuminen.
• Kun anamneesi, kliiniset statuslöydökset, EKG ja alkuvaiheen EKG-monitorointi, thorax-kuva sekä pään ja valtimopuuston kuvantamislöydökset viittaavat kardiogeeniseen embolisaatioon potilaalla, jolla ei ole tiedossa olevaa selvää sydänperäistä embolialähdettä, on syytä tehdä kardiologiset jatkotutkimukset «Sydänperäinen aivoembolisaatio»11.
• Sydämen kaikututkimus tehdään embolialähteen selvittämiseksi, kun epäillään sydänperäistä emboliaa, erityisesti silloin kun potilaalla ei esiinny eteisvärinää «Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P ym. Recom...»72.
  • Työryhmä suosittelee ruokatorven kautta tehtävää sydämen kaikututkimusta, jos potilas on alle 50-vuotias, ja harkinnan mukaan myös iäkkäämmille, jos embolialähdettä ei ole löytynyt rintakehän päältä tehdyssä kaikututkimuksessa.
  • Transkraniaalidoppler-kuplatesti soveltuu oikealta vasemmalle oikovirtauksen seulontatestiksi epäiltäessä paradoksaalista embolisaatiota «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»13, «Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS ym. Accuracy o...»73.
• Eteisvärinä on selvästi merkityksellisin sydänperäisen aivoembolian syy. Se on alidiagnosoitu, koska tunnistettavia oireita ilmenee jopa vain joka neljännellä tästä syystä iskeemiseen AVH:öön sairastuneesta.
• Rutiinimenetelmät, mukaan lukien tulovaiheen EKG, sarjoittaiset EKG:t sekä monitoriseuranta tai telemetria AVH:n alkuvaiheessa, paljastavat vain pienellä osalla potilaista kohtauksittaisen eteisvärinän. Rutiininomaisella 24 tai 48 tunnin Holter-rekisteröinnillä löydetään kohtauksittainen eteisvärinä noin 5 %:lla «Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G ym. Diagnosis ...»74.
• Ambulatorisilla jatkuvaan EKG-rekisteröintiin perustuvilla menetelmillä löydetään merkitsevästi useammin aivoinfarkti- ja TIA-potilaan kohtauksittainen eteisvärinä kuin Holter-rekisteröinnillä «Salasyntyisen aivoinfarktin tai TIA:n jälkeen uusi eteisvärinä löytyy todennäköisemmin pitkäkestoisella, vähintään 4 viikkoa jatkettavalla EKG-rekisteröinnillä kuin tavanomaisin menetelmin.»A.
• Työryhmä suosittaa kohtauksittaisen eteisvärinän etsimistä muutoin salasyntyisessä aivoinfarktissa ja TIA:ssa yhdistelemällä eri EKG-monitorointimenetelmiä ja käyttämällä saatavilla olevia ambulatorisia menetelmiä.
• Aorttaperäinen embolisaatio nousevan aortan tai aortan kaaren ateroskleroottisen plakin vuoksi on alidiagnosoitu tila «Chatzikonstantinou A, Krissak R, Flüchter S ym. CT...»75. Diagnostiikka vaatii ruokatorven kautta tehtävän sydämen kaikututkimuksen tai aorttaan ulottuvan TT- tai MK-angiografiatutkimuksen «Aortan ateroskleroosi, aivoinfarktivaara ja uusivan aivoinfarktin estohoito»16.

Aivojen pienten suonten tauti

• Aivojen pienten suonten taudiksi kutsutaan niin sanottua lakunaarista, suppeaa neurologista oireistoa ilman kortikaalisia lisäoireita.
• Anamnestinen tieto kohonneesta verenpaineesta tai diabeteksesta tukee diagnoosia.
• Aivojen TT-kuvantamislöydös saattaa olla normaali, tai siinä voidaan osoittaa oireisiin sopiva basaalitumakealueen, aivorunko- tai subkortikaalinen aivoinfarkti, jonka poikkimitta on ≤ 1,5 cm.
• Lisäksi voidaan todeta muun muassa aivojen valkean aineen leukoaraioosimuutoksia ja vanhoja lakunaarisia infarkteja.
• Aivojen MK:lla saadaan huomattavasti kattavammin tietoa epäillystä aivojen pienten suonten taudista ja osoitetuksi tuore infarktimuutos. MK:ssa diagnoosia tukevat TT:tä huomattavasti herkemmin nähtävät valkean aineen hyperintensiteettimuutokset, vanhat lakunainfarktit, laajentuneet perivaskulaaritilat, mikrovuodot sekä aivoatrofia. Tuore pienten suonten tukokseen viittaava infarkti diffuusiopainotteisessa MK:ssa voi olla poikkimitaltaan ≤ 2,0 cm ja kroonisessa vaiheessa ≤ 1,5 cm «Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ ym. Neuroimaging...»76.
• Diagnoosi edellyttää merkittävän valtimoahtauman ja sydänperäisten syiden sulkemista pois. Samalla potilaalla voi olla sekä aivojen pienten suonten tauti että muusta syystä aiheutuva akuutti AVH.
• Pienten suonten tauti on äkillisten aivoverenkiertohäiriöoireiden lisäksi yhteydessä muistisairauksiin ja yleiseen toimintakyvyn heikkenemiseen.

Muut etiologiset tekijät

• Etiologisena tekijänä voi olla muu tunnistettu harvinainen syy, kuten kaulavaltimon dissekaatio, aivovaltimoiden vaskuliitti, aivovaltimoiden vasokonstriktio-oireyhtymä, pahanlaatuinen kasvain, hyytymishäiriöt ja harvinaiset monogeeniset sairaudet «Harvinaiset aivoinfarktin ja TIA:n syyt»12.
• Hyytymishäiriöiden selvittelyä on harkittava, kun kyseessä on alle 50-vuotias potilas, jolla aivoinfarktin syy on jäänyt epäselväksi muiden etiologisten tutkimusten jälkeen. Hoidosta ks. kohta Antikoagulaatiohoito (AK-hoito) «A2»4.

Salasyntyiseksi jäävä TIA tai aivoinfarkti

• Tavanomaiset syyt tulee olla suljettu pois, ja on varmistettava, että riittävän kattavat tutkimukset tavallisimpien piilevien syiden, kuten kohtauksittaisen eteisvärinän, aortan kaaren ateroskleroosin ja pahanlaatuisten kasvaimien, etsimiseksi on tehty «Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Evaluation of crypto...»77.
• Suurin osa salasyntyisistä aivoinfarkteista sopii aivojen kuvantamisessa piirteiltään embolisiksi. Jos aivo- ja kaulavaltimopuusto on siisti eikä suuren riskin kardioembolialähdettä voida osoittaa, voidaan tässä tilanteessa käyttää termiä "embolic stroke of undetermined source" (ESUS) «Hart RG, Diener HC, Coutts SB ym. Embolic strokes ...»78.
  • Tässä potilasjoukossa näyttöä antikoagulaatiohoidon ja verihiutale-estäjien eroista ei vielä ole.
• Etenkin nuoremmilla potilailla on muistettava epäillä paradoksaalista embolisaatiota «Sydänperäinen aivoembolisaatio»11 ja harvinaisia aivoinfarktin syitä «Harvinaiset aivoinfarktin ja TIA:n syyt»12.

Ensihoito

• Jos potilaalla on akuuttiin AVH:öön viittaavia oireita, soitetaan heti yleiseen hätänumeroon 112, vaikka oireet korjaantuisivatkin (TIA).
• Ensihoidon henkilöstön (hätäkeskuspäivystäjät, sairaankuljettajat ja muu ensihoidon henkilöstö) käyttämä standardoitu "neurostatus" parantaa aivohalvauspotilaiden varhaistunnistusta «Standardoitu neurostatus ja AVH:n varhaisdiagnostiikka»17, jolloin pyritään toteamaan
  • puhehäiriö ("Sanokaa nimenne.")
  • yläraajan hemipareesi ("Nostakaa molemmat kätenne.")
  • kasvohalvaus ("Irvistäkää.").
• Kiireellinen ambulanssikuljetus akuuttisairaalan päivystyspoliklinikkaan (ei avoterveydenhuollon yksikköön) nopeuttaa ratkaisevasti AVH-potilaiden hoidon aloittamista «Ensihoidosta päivystyspoliklinikkaan»18.
• Ensihoidossa käytetään akuutin AVH:n koodia (706). Ensihoito ennen sairaalaa on oireenmukaista, ja sen tavoitteena on ehkäistä hypoksia (hapenpuute), hypoventilaatio (hiilidioksidiretentio) ja aspiraatio «Akuutti hoito kentällä (sairaalan ulkopuolella)»19.
• Asetetaan potilas vuodelepoon ja aloitetaan nestehoito.
• Estetään aspiraatio: ei anneta mitään suun kautta.
• Rekanalisaatiohoitoa harkittaessa ambulanssikuljetus on erityisen kiireellinen. Vastaanottavaan päivystysyksikköön on annettava ennakkoilmoitus potilaasta «Ensihoidosta päivystyspoliklinikkaan»18.

Päivystys- tai ensiapupoliklinikka

• Standardoidun "neurostatuksen" suuri herkkyys (sensitiivisyys) sairaalan ulkopuolella tapahtuvaan AVH:n tunnistamiseen mutta pieni tarkkuus (spesifisyys) edellyttää neurologian erikoisalan asiantuntemusta (neurologian erikoisalan päivystys tai videoavusteinen neurologin telekonsultaatio) sairaalavaiheen vaatiman spesifisen diagnoosin varmentamiseksi ja rekanalisaatiohoitojen (trombolyysi ja mekaaninen trombektomia) turvalliseksi kohdistamiseksi vain hoitoon soveltuville potilaille «Standardoitu neurostatus ja AVH:n varhaisdiagnostiikka»17.
  • Standardoidun "neurostatuksen" osuvuutta eri asteikkojen pohjalta suuren aivovaltimotukoksen havaitsemisessa on tutkittu, mutta tuloksia on julkaistu toistaiseksi lähinnä sairaalavaiheen osalta «Standardoitu neurostatus ja AVH:n varhaisdiagnostiikka»17.
• AVH:tä muistuttavien akuuttisairauksien osuus liuotushoidon saaneiden joukossa näyttää olevan pienempi, kun ensivaiheen diagnoosista vastaa neurologi. Laskimonsisäisen liuotushoidon komplikaatiot AVH:tä muistuttavissa sairauksissa ovat kuitenkin tällöin harvinaisia, eikä sellaisen epäily tai pelko saa viivästyttää asianmukaisen hoidon aloitusta aivoinfarktiepäilyssä «Akuutin aivoinfarktin erotusdiagnoosin osuvuus päivystyspoliklinikalla: neurologi vs akuuttilääkäri»20.
• Tavoitteina on
  • täydentää anamneesi
  • varmistaa ja täsmentää diagnoosi (aivoparenkyymin ja aivoverisuoniston tila)
  • käynnistää rekanalisaatiohoito
  • rajoittaa syntyvän infarktin kokoa
  • ehkäistä tai vähentää aivoödeemaa ja kallonsisäisen paineen kohoamista
  • vähentää komplikaatioita.
• Vitaalitoimintojen hoitona ovat
  • normoventilaation ja riittävän happeutumisen varmistaminen
  • hypotension hoito
  • veren happikyllästeisyyden (SaO₂), verenpaineen ja sykkeen, hengitystaajuuden ja tajunnan tason (Glasgow'n kooma-asteikko) jatkuva seuranta
  • happilisä yli 2 l/min SaO₂:n mukaan
  • intuboidulla potilaalla uloshengityksen hiilidioksidiosapaineen seuranta (EtCO₂) ja nenä-mahaletku
  • immobilisaatio, pään ja ylävartalon kohoasento.
• Verenpainetta ei yleensä tule alentaa, ellei se ylitä arvoa 220/120 mmHg «Furie KL, Kasner SE, Adams RJ ym. Guidelines for t...»79.
• Kehon lämpötilaa ja glukoosipitoisuutta koskevista hoitoperiaatteista ks. kohta Komplikaatioiden ehkäisy ja hoito «A3»5.
• Ks. myös lisätietoa aiheesta «AVH-potilaan seuranta akuuttihoidossa»21.
• Aloitetaan varhainen lääkkeellinen sekundaaripreventio (ks. kohta Ehkäisy «A4»2).

Laskimonsisäinen liuotushoito

Valtimonsisäiset hoidot

• Laskimonsisäisen liuotushoidon lisäksi tai sen ollessa vasta-aiheinen harkitaan suurten aivovaltimoiden tukoksissa valtimonsisäisiä hoitomuotoja. Diagnoosi edellyttää varhaista TT-angiografiaa.
• Hoito on syytä keskittää aivovaltimoiden sisäisiin toimenpiteisiin erikoistuneisiin yksiköihin.
• Hoito tulee pääsääntöisesti aloittaa 6 tunnin kuluessa oireiden alusta. Tämän aikaikkunan ylityttyä potilasvalinnassa voidaan käyttää aivojen kuvantamisen menetelmiä (TT- tai magneettiperfuusiotutkimukset), joilla pystytään dokumentoimaan pysyvän infarktimuutoksen suppea-alaisuus ja arvioimaan pelastettavissa olevan iskeemisen kudoksen laajuus.
• Potilasvalinnassa voidaan käyttää aivojen kuvantamisen menetelmiä, joilla pystytään arvioimaan pelastettavissa olevan iskeemisen kudoksen laajuus (TT- tai magneettiperfuusiotutkimukset) «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»13.

Etälääketiede (telestroke)

• Etälääketiedettä käsitellään tässä yhteydessä AVH-potilaan konsultaatioiden videoneuvottelun (telestroke) osalta.
• Tavoitteena on akuutin aivoinfarktipotilaan rekanalisaatiohoidon (liuotushoito, trombektomia) aiheiden ja vasta-aiheiden arviointi sairaaloissa, joissa hoitopäätöksen tekemiseen tai trombektomiahoidon toteuttamiseen ei ole riittävää asiantuntemusta. Etukäteen sovittua videoneuvotteluyhteyttä voidaan tällöin käyttää neurologin konsultoimiseksi.
• Neurologisten löydösten arviointiin käytettävä National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) on luotettava, kun arvioidaan oireita videoneuvottelun avulla «Neurologisten löydösten arviointiin käytettävä National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) on luotettava arvioitaessa oireita videoneuvottelun avulla.»A.
  • NIHSS:n käyttö ei edellytä konsultoivalta lääkäriltä sen tarkkaa tuntemusta.
  • Videoneuvottelun vuoksi NIHSS:n tekemiseen kuluva lisäaika on alle 5 minuuttia.
• Aivoinfarktin liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti videoneuvottelua käyttämällä. Käyttö lisää liuotushoitojen määrää «Aivoinfarktin liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti videoneuvottelua käyttäen. Käyttö lisää liuotushoitojen määrää.»A.
  • Puhelinkonsultaation verrattuna oikeaan hoitoratkaisuun päädytään merkitsevästi useammin «Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B ym. Comparison o...»84.
• Hoidon viiveet tai komplikaatiot eivät lisäänny videoneuvottelun vuoksi «Aivoinfarktin liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti videoneuvottelua käyttäen. Käyttö lisää liuotushoitojen määrää.»A.
• Seurantatutkimuksen perusteella videoneuvottelu soveltunee myös muun hoidon kuin liuotushoidon arviointiin akuuteissa aivoverenkiertohäiriöissä «Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU ym. Effects...»85.
• Aivojen ja aivovaltimoiden TT-angiografiakuvien tulkinta voidaan toteuttaa tarvittaessa toimenpideradiologin tai neuroradiologin etäkonsultaationa PACS-verkon kautta.

Aivoinfarktiödeeman neurokirurginen hoito

• Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta «Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta.»A.
• Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa (yli 50 % suonitusalueesta) 48 tunnin kuluessa oireen alusta suoritettava laaja hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta 18–60-vuotiailla potilailla (NNT 2), ja toimenpiteen avulla potilas saattaa toipua kohtalaiseen kuntoon (pistemäärä modifoidulla Rankinin asteikolla mRS ≤ 4, NNT 2; mRS ≤ 3, NNT 4) «Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E ym. Early decomp...»86, «Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A ym. Surgical dec...»87, «Cruz-Flores S, Berge E, Whittle IR. Surgical decom...»88.
• Tutkimusnäyttöä hoidon kuolleisuutta vähentävästä vaikutuksesta on myös yli 60-vuotiailla potilailla «Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J ym. Hemicraniect...»89, «Zhao J, Su YY, Zhang Y ym. Decompressive hemicrani...»90.
  • On kuitenkin syytä huomioida, että toimenpide lisää myös päivittäisissä toimissa jatkuvaa merkittävää apua tarvitsevien määrää.
  • Leikkauspäätös tulee aina tehdä yksilöllisin perustein niin, että potilaalle ja hänen omaisilleen kerrotaan ennusteesta.
  • Hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä niiden hoito aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa»27.
• Jos laaja pikkuaivoinfarkti on aiheuttanut likvorikierron häiriön, voidaan tehdä päivystystoimenpiteenä ventrikulostomia, jota tarvittaessa täydennetään takakuopan kraniektomialla ja infarktoituneen kudoksen resektiolla aivorungon puristustilan helpottamiseksi «Chen HJ, Lee TC, Wei CP. Treatment of cerebellar i...»91, «Hornig CR, Rust DS, Busse O ym. Space-occupying ce...»92, «Jauss M, Krieger D, Hornig C ym. Surgical and medi...»93, «Jüttler E, Schweickert S, Ringleb PA ym. Long-term...»94.

AVH-yksikkö (stroke unit)

• AVH-yksikkö on aivoverenkiertohäiriöiden hoitoon ja varhaiskuntoutukseen erikoistunut osasto tai sen osa, jossa toimii moniammatillinen hoitotiimi.
• Aivoinfarktipotilaat, jotka olivat omatoimisia ennen sairastumistaan, tulee hoitaa akuuttivaiheessa AVH-yksikössä.
• AVH-yksikössä tulee olla AVH-potilaiden hoitoon erikoistunut henkilöstö (neurologi, sairaanhoitaja, fysio-, toiminta- ja puheterapeutti, neuropsykologi ja sosiaalityöntekijä), joka toteuttaa yhteistyönä arvioinnin, hoidon ja varhaiskuntoutuksen.
• AVH-yksikössä annettu hoito vähentää aivoinfarktipotilaan kuolleisuutta, lyhentää sairaalahoitoa ja lisää omatoimiseksi toipumisen todennäköisyyttä muulla osastolla annettuun hoitoon «AVH-yksikössä annettu hoito vähentää aivoinfarktipotilaan kuolleisuutta, lyhentää sairaalahoitoa ja lisää omatoimiseksi toipumisen todennäköisyyttä verrattuna muulla osastolla annettuun hoitoon.»A verrattuna, erityisesti iäkkäillä «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised in...»95, «Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who ben...»96.
• Eritasoisten AVH-yksiköiden vaatimukset esitellään sähköisessä tausta-aineistossa «Hyvin varustellun AVH-yksikön vaatimukset»28.
• Varhainen sekundaariehkäisy aloitetaan AVH:n uusimisen estämiseksi (ks. kohta Ehkäisy «A4»2).
• Kohonneen verenpaineen hoito voitaneen aloittaa 3 vuorokauden kuluessa potilaan kliinisen tilan vakaannuttua «Lee M, Ovbiagele B, Hong KS ym. Effect of Blood Pr...»97, siten että hoitotavoitteisiin pyritään viikon kuluessa «AVH-potilaan kohonnut verenpaine ja sen hoito akuutissa vaiheessa»29.

Komplikaatioiden ehkäisy ja hoito

• Komplikaatioiden ehkäisy (ks. taulukko «Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot ja niiden hoito...»5) parantaa aivoinfarktipotilaan ennustetta «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I ym. Complicati...»99, «Johnston KC, Li JY, Lyden PD ym. Medical and neuro...»100, «Langhorne P, Stott DJ, Robertson L ym. Medical com...»101, «Oppenheimer S, Hachinski V. Complications of acute...»102, «Roth EJ, Lovell L, Harvey RL ym. Incidence of and ...»103, «Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europ...»104, «The European Ad Hoc Consensus Group. European stra...»105, «Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of...»106.
• Aspiraatiovaaran vuoksi kaikilta potilailta tutkitaan nielemisen onnistuminen turvallisesti ennen oraalisen ravitsemuksen aloittamista «Middleton S, McElduff P, Ward J ym. Implementation...»107, «Zheng L, Li Y, Liu Y. The individualized rehabilit...»108.
• Akuuttivaiheessa ja ensimmäisinä vuorokausina aivoinfarktin jälkeen veren suurentunut glukoosipitoisuus liittyy suurentuneeseen kuolleisuuteen ja huonontuneeseen funktionaaliseen toipumiseen «AVH-potilaan hyperglykemia ja sen hoito akuutissa vaiheessa»30.
• Hoidossa pyritään normoglykemiaan, joskaan näyttöä suonensisäisen insuliinihoidon «Suonensisäisellä hyperglykemian insuliinihoidolla ei ole osoitettu voitavan parantaa aivoinfarktipotilaan toipumisennustetta verrattuna tavanomaiseen hyperglykemian hoitoon.»C tai ihonalaisesti annostellun insuliinihoidon vaikutuksesta ennusteeseen ei ole. Suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden sijasta suositellaan käytettäväksi lyhytvaikutteista insuliinia, kunnes potilas pystyy syömään «Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr ym. Guidelines for...»109, «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144.
• Kohonnut kehon lämpötila aivoinfarktin akuuttivaiheessa saattaa lisätä aivokudosvauriota ja huonontaa toipumisennustetta «Kohonneen kehon lämpötilan yhteys aivoinfarktipotilaan ennusteeseen»31.
• Hoidossa tulisi pyrkiä normotermiaan, joskaan kehon kohonneen lämpötilan lääkehoidon tai kehon viilennyksen mahdollisesta vaikutuksesta potilaan toipumiseen ei vielä ole käytettävissä riittävää tutkimusnäyttöä «Kohonneen kehon lämpötilan lääkehoidon tai kehon viilennyksen mahdollisesta vaikutuksesta potilaan toipumiseen ei vielä ole käytettävissä riittävää tutkimusnäyttöä.»D.
• Immobilisaation vuoksi aivoinfarktiin liittyy suurentunut syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian vaara «Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I ym. Complicati...»99, «Langhorne P, Stott DJ, Robertson L ym. Medical com...»101.
  • Tromboosiprofylaksina käytetään pienimolekyylistä hepariinia (yleensä 40 mg enoksapariinia tai 5 000 IU daltepariinia) ruiskeena ihon alle päivittäin «Sherman DG, Albers GW, Bladin C ym. The efficacy a...»110.
  • Tavallisista antiemboliasukista ei ole osoitettu olevan hyötyä «CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P...»111, mutta reisipituisten sukkien tehosta on jonkin verran näyttöä «Naccarato M, Chiodo Grandi F, Dennis M ym. Physica...»112, «CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Tr...»113. Sen sijaan jaksottaisen paineilmatoimisen puristussukkalaitteen ("intermittent pneumatic compression", pumppusukka) on todettu ehkäisevän syviä laskimotukoksia «CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Tr...»114 ja vähentävän kuolleisuutta «CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Tr...»115 (ks. myös «Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi sekä niiden hoito aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa»32).
• Antikoagulaatiohoidon kokonaishyödystä akuutissa vaiheessa ei ole todettu näyttöä. Ks. lisätietoa aiheesta «AVH-potilaan antikoagulaatiohoito akuutissa vaiheessa»33.

Erikoissairaanhoitoon lähettäminen

• Päivystystapaukset:
  • Potilaan TIA-kohtauksesta on kulunut enintään 2 viikkoa, vaikka oireet olisivat jo täysin korjaantuneet.
• Ajanvarauslähete:
  • Oireista on kulunut yli 2 viikkoa.
  • Sekundaaripreventio aloitetaan heti (ks. kohta Ehkäisy «A4»2).

TIA:n jälkeinen aivoinfarktiriski

• TIA-potilaalla on suuri aivoinfarktiriski «TIA-oireen jälkeisten aivoinfarktien ilmaantuminen»1.
  • Aivoinfarktiriski TIA-kohtausta seuraavien 24 tunnin aikana on noin 5 % «Johnston SC, Gress DR, Browner WS ym. Short-term p...»118, «Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PA ym. Very early...»119.
  • TIA:n jälkeisistä ensimmäisen viikon aikana syntyvistä aivoinfarkteista noin puolet ilmaantuu 24 tunnin kuluessa «Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC ym. Populatio...»120.
  • Ensimmäisen TIA:n saaneista 10–20 % saa aivoinfarktin 90 vuorokauden kuluessa kohtauksesta, ja jopa 50 % näistä infarkteista ilmaantuu 2 vuorokauden kuluessa TIA:sta «Johnston SC, Gress DR, Browner WS ym. Short-term p...»118.
• TIA:n jälkeisen aivoinfarktin riskiä voidaan arvioida kliinisistä piirteistä koostuvalla ABCD2-riskipisteytyksellä «Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN ym. Vali...»121, taulukko «TIA:n jälkeisen aivoinfarktin riskin arviointi ABCD2-pisteytyksellä...»6.
  • Riski suurenee lähes eksponentiaalisesti, kun ABCD2-pisteet ylittävät määrän 4 «TIA-oireen jälkeinen aivoinfarktiriski»2.
  • Työryhmä suosittaa ABCD2-riskipisteiden käyttöä lähinnä tukemaan erikoissairaanhoidon päivystykseen tulleiden TIA-potilaiden tutkimusaikataulun suunnittelua «Wardlaw JM, Brazzelli M, Chappell FM ym. ABCD2 sco...»122, «Wardlaw J, Brazzelli M, Miranda H ym. An assessmen...»123.
    • Tämä riskipisteytys ei huomioi kaulavaltimoahtaumaa eikä eteisvärinää, joihin kumpaankin liittyy suuri aivoinfarktiriski «Wardlaw JM, Brazzelli M, Chappell FM ym. ABCD2 sco...»122, «Bonow RO, Maurer G, Lee KL ym. Myocardial viabilit...»124, «Sheehan OC, Kyne L, Kelly LA ym. Population-based ...»125.
    • Erikoissairaanhoidon päivystysyksikössä tehdyt laajemmat kuvantamistutkimukset (MK- ja angiografiatutkimukset mukaan luettuina) lisäävät riskipisteytyksen osuvuutta «Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai Y ym. ABCD3 and ABCD...»126, samoin tieto viikon sisällä uusineesta TIA-oireesta «Chatzikonstantinou A, Wolf ME, Schaefer A ym. Risk...»127, «Gupta HV, Farrell AM, Mittal MK. Transient ischemi...»128.
    • Kolmasosalla TIA-potilaiksi tulkituista on MK-kuvantamisessa DWI-löydös «Brazzelli M, Chappell FM, Miranda H ym. Diffusion-...»129. Tällöin aivoinfarktiriski viikon sisällä on 7,1 % verrattuna DWI-negatiivisten riskiin (0,4 %) «Giles MF, Albers GW, Amarenco P ym. Early stroke r...»117.

Kuva 1.

TIA-oireen jälkeisten aivoinfarktien ilmaantuminen. Niistä aivoinfarkteista, joita edeltää TIA-oire, puolet tapahtuu 2 vuorokauden kuluessa TIA:sta.

Kuva mukailtu lähteestä Chandratheva A ym. Neurology 2009;72:1941-7 «PMID: 19487652»PubMed

Kuva 2.

TIA-oireen jälkeinen aivoinfarktiriski. ABCD2-pisteiden (0–7) mukainen lyhyen aikavälin aivoinfarktiriski.

Kuva mukailtu lähteestä Johnston SC ym. Lancet 2007;369:283-92 «PMID: 17258668»PubMed

Diagnoosi

• TIA:n päivystykselliseen diagnostiseen selvittelyyn kuuluvat
  • pään TT tai magneettikuvaus (diffuusiosarjoin)
  • kaulasuonten kaikututkimus mahdollisimman nopeasti ahtauman tai tukoksen toteamiseksi tai TT-angiografia tai magneettiangiografia
  • EKG ja sydämen rytmin monitorointi
  • rutiinilaboratoriokokeet (perusverenkuva ja trombosyytit, CRP, kalium, natrium, kreatiniini, glukoosi, P-TT tai INR (varfariinihoito), P-APTT) kaikille ja aamunäytteestä paastosokeri, pitkäaikaissokeri ja kolesteroliarvot sekä tarvittaessa hyytymishäiriötutkimukset trombofiliaa epäiltäessä «Easton JD, Saver JL, Albers GW ym. Definition and ...»116.
• Ellei TIA:n syy selviä edellä mainituissa tutkimuksissa, on suositeltavaa tehdä sydänperäisen embolialähteen selvittelyt ja huomioida tavalliset alidiagnosoidut tilat ja harvinaiset aiheuttajat (ks. kappale Etiologia «A6»6).
• TIA:n päivystyksellinen diagnostiikka ja hoidon aloitus pienentävät aivoinfarktiriskin noin 10 %:sta alle 2 %:iin «Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A ym. Effect o...»130, «Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H ym. A transient ...»131, «Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after ...»132.

TIA:n hoito

• Hoito aloitetaan päivystysluonteisesti diagnostisten tutkimusten jälkeen «Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A ym. Effect o...»130, «Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H ym. A transient ...»131.
• Lääkitys aloitetaan tai aiempaa lääkitystä tehostetaan:
  • verihiutale-estäjähoito ei-sydänperäisessä TIA:ssa: asetyylisalisyylihapon (ASA) ja dipyridamolin (DP) yhdistelmä tai klopidogreeli
    • Pään TT tai magneettikuvaus tarvitaan ennen verihiutale-estäjähoidon tai antikoagulaatiohoidon aloittamista aivoverenvuodon sulkemiseksi pois.
  • statiinilääkityksen aloitus tai tehostaminen
  • verenpainelääkitys.
• Kaulasuonten ja aivojen kuvantaminen on suositeltavaa ennen verenpainelääkityksen aloittamista kriittisen stenoosin ja aivoinfarktin sulkemiseksi pois.
• Antikoagulaatiolääkityksen aloitus eteisvärinäpotilaille tai muutoin sydänperäistä embolisaatiota epäiltäessä:
  • Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa «Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa.»A.
  • Varfariinihoito aloitetaan LMWH-suojassa.
• Kaulasuonen endarterektomia toteutetaan lähipäivinä niille potilaille, joilla todetaan oireisella puolella merkittävä kaulasuoniahtauma.

Verihiutale-estäjähoito primaaripreventiossa

• Nykynäyttö ei tue asetyylisalisyylihapon (ASA) hyödyllisyyttä AVH:n primaariehkäisyssä «Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Bai...»133.

Verihiutale-estäjähoito sekundaaripreventiossa

Asetyylisalisyylihapon ja dipyridamolin yhdistelmä

• Asetyylisalisyylihapon ja dipyridamolin yhteiskäyttö pienentää aivoinfarktin riskiä 37–38 % aivoinfarkti- ja TIA-potilailla lumelääkkeeseen verrattuna (riskin absoluuttinen pienenemä 2 vuoden aikana 5,9 %, NNT 17) «Asetyylisalisyylihappo (ASA) yhdessä dipyridamolin (DP) kanssa estää uusia aivoinfarkteja merkitsevästi lumelääkettä tehokkaammin.»A, «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»134.
• ASAn ja dipyridamolin yhteiskäyttö depotvalmisteena pienentää aivoinfarktin riskiä aivoinfarkti- ja TIA-potilailla pelkkään ASA-lääkitykseen verrattuna «Asetyylisalisyylihappo (ASA) yhdessä dipyridamolin (DP) kanssa on tehokkaampi kuin pelkkä ASA.»A.
  • Yhdistelmähoito (ASA 25 mg x 2/vrk + DP 200 mg x 2/vrk) pienensi aivoinfarktin riskiä 21,3 % pelkkään ASAan verrattuna suurentamatta vuotoriskiä (riskin absoluuttinen pienenemä 2 vuoden seuranta-aikana 3 %, NNT 33) «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»134.
  • Uudemmassa monikeskustutkimuksessa «ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J ym. Aspi...»136 ASAn ja DP:n depotyhdistelmän käyttö pienensi päätetapahtumien yhdistelmän (vaskulaarinen kuolema, ei-fataali aivoinfarkti, ei-fataali sydäninfarkti) absoluuttista riskiä 3 % (1 % vuodessa) pelkkään ASAan verrattuna (vaarasuhde 0,78).

Klopidogreeli

• Aivoinfarktin sairastaneilla klopidogreeli (75 mg x 1) on ilmeisesti yhtä tehokas kuin ASA + DP -yhdistelmähoito (25 mg/200 mg x 2) estämään uuden AVH:n tai yhdistelmäpäätetapahtuman (AVH, sydäninfarkti, vaskulaarinen kuolema) «Sacco RL, Diener HC, Yusuf S ym. Aspirin and exten...»137.
• Potilailla, joilla oli perifeerinen valtimotauti tai jotka olivat sairastaneet aivo- tai sydäninfarktin, klopidogreeli vähensi ASAa tehokkaammin kuolemien sekä sydän- ja aivoinfarktien kokonaismäärää (riskin suhteellinen pienenemä 8,7 % ja absoluuttinen pienenemä 0,5 %, NNT 200) «Klopidogreeli on lievästi tehokkaampi verisuonitautitapahtumien kokonaismäärän ehkäisyssä kuin pelkkä ASA.»B, mutta ero ei ollut merkitsevä AVH:n vuoksi tutkimukseen tulleiden alaryhmässä.
• Kun otetaan huomioon hyödyt ja haitat, ASAn ja klopidogreelin yhdistelmää ei tule käyttää aivoverenkiertohäiriöiden pitkäaikaispreventiossa «ASAn ja klopidogreelin yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa aivoverenkiertohäiriöiden pitkäaikaispreventiossa.»A.
  • Yhdistelmähoidossa tukostapahtumat vähentyvät vain hieman mutta verenvuodon riski suurenee.

Asetyylisalisyylihappo

• ASA pienentää aivoinfarktiriskiä sekundaaripreventiossa «ASA-hoidolla aivoinfarktin uusimisriski pienenee.»A.
  • Ei ole näyttöä siitä, että jokin yksittäinen 30–1 300 mg:n vuorokausiannos olisi muita tehokkaampi «Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 ...»138, «Tijssen JG. Low-dose and high-dose acetylsalicylic...»139.
• On suositeltavaa käyttää pieniä, 50–100 mg:n päivittäisiä ASA-annoksia haittavaikutusten minimoimiseksi.

Hoidon aloitus erityistilanteissa

• Klopidogreeli, jos ASA + DP -depotvalmiste aiheuttaa haittavaikutuksia (päänsärky).
• Pelkkää DP:tä käytetään, jos potilas ei siedä ASAa eikä klopidogreelia «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»134.
• Sepelvaltimotautipotilaita tulee hoitaa ASAn ja ADP-reseptorin salpaajan (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) yhdistelmällä seuraavissa tilanteissa:
  • pallolaajennushoidon (PCI) jälkeen (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»5)
  • sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen (ks. Käypä hoito -suositukset Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus»6 ja ST-nousuinfarkti «Sepelvaltimotautikohtaus»6).
• Kaulavaltimon dissekaatiossa verihiutale-estäjähoidon ja AK-hoidon välillä ei ole todettu tilastollisesti merkitsevää eroa uusivan aivoinfarktin ja kuoleman tai vakavien haittatapahtumien ilmaantuvuudessa «CADISS trial investigators, Markus HS, Hayter E ym...»140, «Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for caro...»141.

Hoito tukostapahtuman uusiutuessa

• Jos aivoinfarkti tai TIA-kohtaukset uusiutuvat, on arvioitava uudelleen tapahtuman etiologia.
  • Esimerkiksi eteisvärinäpotilaalla antikoagulaatiohoidon aikana tullut AVH voi johtua oireisesta kaulavaltimoahtaumasta tai aivojen pienten suonten taudista.
• Tarpeelliset tutkimukset on suoritettava ennen uuden lääkehoidon aloitusta, niin että huomioidaan erityisesti tavallisten alidiagnosoitujen tilojen (esim. kohtauksittainen eteisvärinä ja aortan ateroskleroosi) mahdollisuus.
• Muiden riskitekijöiden hoito on selvitettävä.
• Käytettävissä ei ole tutkimuksia, joissa olisi selvitetty toissijaista hoitovaihtoehtoa.
• Jos potilaalla on ollut käytössä pelkkä ASA, estohoitoa voidaan tehostaa lisäämällä lääkitykseen dipyridamoli tai vaihtamalla ASA klopidogreeliin.
  • Koska antitromboottisen hoidon teho AVH:n estossa on joka tapauksessa rajallinen, ei ole perusteita vaihtaa rutiininomaisesti lääkitystä.
  • Jos lääkitystä kuitenkin halutaan vaihtaa, ratkaisut on tehtävä yksilöllisen harkinnan perusteella.
• Valikoitumattomassa potilasryhmässä antitromboottisen hoidon vaihtamisesta antikoagulaatiohoitoon ei ole näyttöä.

Kohonnut verenpaine

• Kohonnut verenpaine on tärkein hoidettavissa oleva aivoinfarktin riskitekijä «Kohonnut verenpaine aivohalvauksen riskitekijänä»10.
• Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7.

Tupakointi

• Tupakointi suurentaa aivoinfarktiriskiä annosriippuvaisesti «Tupakointi aivoinfarktin riskitekijänä»4, «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30.
• Tupakoinnin lopettaminen pienentää aivoinfarktiriskiä «Tupakoinnin lopettaminen pienentää aivoinfarktin riskiä.»A.
• Tupakoinnin lopettaneilla aivoinfarktiriskin pieneneminen on havaittavissa 2 vuoden kuluttua «Tupakoinnin lopettaminen pienentää aivoinfarktin riskiä.»A, «Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ ym. Smoking ces...»151, «Pujades-Rodriguez M, George J, Shah AD ym. Heterog...»152.
• Tupakoinnin lopettaminen on tehokas tapa pienentää aivoinfarktiriskiä, ja siihen tulee ohjata.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8.

Dyslipidemia

• Dyslipidemian hoidolla voidaan estää tehokkaasti ateroskleroosin komplikaatioita.
• Hoidon keskeinen tavoite on pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta.
• Pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja suurentunut triglyseridipitoisuus ovat ensisijaisesti riskinarvioinnin välineitä eivätkä lääkehoidon kohteita. Valtimoiden terveyttä edistävät elintavat (tupakoimattomuus, liikunta, pyrkimys normaalipainoon ja terveellinen ravinto) vaikuttavat edullisesti HDL-kolesteroli- ja triglyseridiarvoihin.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»9.

Diabetes

• Diabeteksen näkyvin merkkiominaisuus on hyperglykemia.
  • Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei kuitenkaan ole osoitettu ehkäisevän aivoverenkiertohäiriöitä «Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei ole toistaiseksi voitu osoittaa vaikuttavan diabeetikoilla aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) ehkäisevästi. Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.»A.
  • Veren glukoosipitoisuuden tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita «Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei ole toistaiseksi voitu osoittaa vaikuttavan diabeetikoilla aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) ehkäisevästi. Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.»A.
• Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivoverenkiertohäiriöitä diabeetikoilla «Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) diabeetikoilla.»A.
• Statiinit ja gemfibrotsiili ehkäisevät aivoverenkiertohäiriöitä diabeetikoilla «Statiinit ja gemfibrotsiili ehkäisevät aivoverenkiertohäiriöitä diabeetikoilla.»A.
• Tutkimusnäyttö verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden hyödystä AVH:n estossa diabeetikoilla on puutteellinen «Tutkimusnäyttö verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden hyödystä aivohalvauksen estossa diabeetikoilla on puutteellinen.»A.
• Käypä hoito -suositus Diabetes suosittaa pientä ASA-annosta (100 mg) diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus eikä lääkkeen käytölle ole vasta-aiheita. Aivoinfarktin ja TIA:n jälkeen diabeetikoilla on suositeltavaa käyttää ASAn ja dipyridamolin yhdistelmää tai klopidogreeliä kuten muillakin potilailla.
• Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti aivoverenkiertohäiriöitä ja muita verisuonitautitapahtumia tyypin 2 diabeetikoilla, joilla esiintyy mikroalbuminuriaa «Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial inte...»161, «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of...»162.
• AVH:n sairastaneilta tulee aktiivisesti seuloa diabetesta oraalisella glukoosirasituskokeella «AVH:n sairastaneilla tulee aktiivisesti seuloa diabetesta oraalisella glukoosirasituskokeella.»A.

Alkoholinkäyttö

• Runsaaseen alkoholinkäyttöön liittyy suurentunut aivoinfarktin riski «Alkoholin käyttö ja aivoinfarktiriski»6, «Patra J, Taylor B, Irving H ym. Alcohol consumptio...»32, «Reynolds K, Lewis B, Nolen JD ym. Alcohol consumpt...»163.
• Erityisesti humalahakuinen juominen suurentaa aivoinfarktiriskiä «Alkoholin käyttö ja aivoinfarktiriski»6, «Sundell L, Salomaa V, Vartiainen E ym. Increased s...»33, «Rantakömi SH, Laukkanen JA, Sivenius J ym. Hangove...»34.
• Alkoholinkäyttöön liittyy monia terveysriskejä (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»10).
• Alkoholin riskikäyttäjiä tulee ohjata vähentämään alkoholinkäyttöään. Alkoholinkäyttöä ei myöskään tule suositella terveyden edistämisen nimissä.
• Ks. myös lisätietoa aiheesta «Alkoholin käyttö ja aivoinfarktiriski»6.

Liikapaino ja lihavuus

• Liikapainoon liittyy sekä suurentunut aivohalvauksen että suurentunut aivoinfarktin riski. Vaikutus välittyy osin muiden sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden kautta. Tärkein välittävä tekijä on kohonnut verenpaine «Liikapaino ja aivoinfarktiriski»7.
• Lihavuus lisää aivoinfarktiin liittyvää kuolleisuutta väestössä. Aivoinfarktin sairastaneilla liikapainon yhteys ennusteeseen näyttää kuitenkin olevan paradoksaalinen «Liikapaino ja aivoinfarktin ennuste ja ehkäisy»43.
• Laihdutuksen yhteydestä aivohalvauksen ilmaantuvuuteen ei ole tutkimustietoa «Curioni C, André C, Veras R. Weight reduction for ...»164.
• Lihavuusleikkauksen on todettu pienentävän aivohalvauksen ilmaantuvuutta noin 50 % «Kwok CS, Pradhan A, Khan MA ym. Bariatric surgery ...»165. Vaikutus ei kuitenkaan näytä selittyvän painon laskusta «Sjöström L. Review of the key results from the Swe...»166.
• Painon hallinnalla voidaan vaikuttaa suotuisasti sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin. Maltillinen painon hallinta on osa aivoinfarktin ehkäisyä «Liikapaino ja aivoinfarktin ennuste ja ehkäisy»43.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»11.

Fyysinen passiivisuus (vähäinen liikunta)

• Liikunta on aivoinfarktilta suojaava tekijä «Liikunnan yhteys aivoinfarktin ilmaantuvuuteen»9, «Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ ym. Physical ...»167, «Reimers CD, Knapp G, Reimers AK. Exercise as strok...»168, «Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and...»169.
• Liikunnalla on edullinen vaikutus moniin aivoinfarktin riskitekijöihin, ja sen suojavaikutus välittyy osin näiden kautta «Liikunnan yhteys aivoinfarktin ilmaantuvuuteen»9.
• Aivoinfarktin ilmaantuvuus näyttää olevan käänteisesti yhteydessä harrastetun liikunnan määrään «Liikunnan yhteys aivoinfarktin ilmaantuvuuteen»9, «Hu G, Sarti C, Jousilahti P ym. Leisure time, occu...»170, «Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA ym. Physical activi...»171.
• Säännöllinen liikunta on osa aivoinfarktin ehkäisyä.
• Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»12.

Hormonihoito

• Menopaussin jälkeen naisten AVH-riski suurenee.
• Postmenopausaalinen hormonihoito suurentaa aivoverenkiertohäiriöiden riskiä suurentamatta kuitenkaan kuolinriskiä suomalaisessa väestössä «Postmenopausaalinen hormonihoito lisää aivoverenkiertohäiriöiden riskiä lisäämättä kuitenkaan kuolinriskiä suomalaisessa väestössä.»A.
• Työryhmä suosittaa, että aivoinfarktin sairastanut nainen lopettaisi hormonikorvaushoidon tai estrogeenia sisältävien ehkäisypillerien käytön «Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM ym. Combine...»43.

Hyytymishäiriöt

• Antikoagulaatiohoidon (AK-hoidon) tehosta valtimoperäisen aivoinfarktin estossa ei ole näyttöä. Sen sijaan se on keskeinen hoitomuoto sydänperäisten aivoembolioiden ehkäisyssä (ks. jäljempää).
• Potilailla, joilla on trombofiilinen hyytymishäiriö, käytetään tavallisimmin AK-hoitoa AVH:n uusimisen ehkäisyssä.
  • Ratkaisuun AK-hoidon pysyvyydestä voi vaikuttaa tieto hankinnaisesta tukosalttiudesta (proteiini C:n, proteiini S:n ja antitrombiinin vajaukset, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä «Brey RL, Stallworth CL, McGlasson DL ym. Antiphosp...»172, «Janardhan V, Wolf PA, Kase CS ym. Anticardiolipin ...»173, «Slooter AJ, Rosendaal FR, Tanis BC ym. Prothrombot...»174, «Sastry S, Riding G, Morris J ym. Young Adult Myoca...»175, «Urbanus RT, Siegerink B, Roest M ym. Antiphospholi...»176, «Levine SR, Salowich-Palm L, Sawaya KL ym. IgG anti...»177, hyytymistekijä VIII:n ylimäärä, hyperhomokysteinemia) tai perinnöllisestä taipumuksesta tukoksiin (tekijä V Leiden (APC-resistenssi), protrombiinin geenivirhe G2021A, proteiini C:n, S:n ja antitrombiinin vajaukset) «Casas JP, Hingorani AD, Bautista LE ym. Meta-analy...»178, «de Moerloose P, Boehlen F. Inherited thrombophilia...»179.
  • AK-hoidon ei ole todettu ehkäisevän ASAa tehokkaammin valtimo- tai laskimotukostapahtumia iskeemisen aivoinfarktin sairastaneilla ja fosfolipidivasta-ainepositiivisilla potilailla «Levine SR, Brey RL, Tilley BC ym. Antiphospholipid...»180, mutta fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä hoitosuosituksena on varfariini (INR 2,0–3,0) «Furie KL, Kasner SE, Adams RJ ym. Guidelines for t...»79.
  • Hoitoratkaisut edellyttävät usein hyytymishäiriöspesialistin konsultaatiota.

Eteisvärinä

• TIA:n tai aivoinfarktin sairastaneelle eteisvärinäpotilaalle tulee aloittaa antikoagulaatiohoito.
• Eteisvärinäpotilaan aivoinfarktiriskiä voidaan arvioida niin sanotulla CHA₂DS₂VASc-pisteytyksellä, jos hänellä ei ole mitraalistenoosia eikä tekoläppää (Terveysportin laskuri: CHA₂DS₂VASc «https://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.027.html?@1»11) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
• Vuotoriskin arvioon soveltuu HAS-BLED ( Terveysportin laskuri: HAS-BLED «https://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.027.html?@1»11) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
• Eteisvärinässä aivoinfarktin riski on vähintään 2–7-kertainen sinusrytmissä oleviin verrattuna. Riskin suuruuden määräävät muut vaaratekijät.
  • CHA₂DS₂VASc-riskipistein arvioituna aivoinfarktin tai TIA:n saanut potilas on aina vähintään suuren riskin kategoriassa (2 pistettä tai enemmän).
  • Riski on suunnilleen sama kohtauksittain toistuvassa eteisvärinässä.
  • Eteislepatuksessa noudatetaan samoja periaatteita kuin eteisvärinässä.
• Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa «Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa.»A.
• Yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa potilailla, joilla oli jokin vasta-aihe varfariinille, apiksabaaniin ja ASAan liittyi yhtä suuri vakavien vuotokomplikaatioiden riski mutta apiksabaanille satunnaistetuilla ilmeni merkitsevästi vähemmän AVH:itä ja systeemistä embolisaatiota «Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C ym. Apixaban in...»181.
• ASAn lisääminen antikoagulantin rinnalle ei vähennä aivoinfarkteja, mutta se lisää vakavien vuotojen määrää «Dentali F, Douketis JD, Lim W ym. Combined aspirin...»182, «Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L ym. Concomitant ...»183, «Alexander JH, Lopes RD, Thomas L ym. Apixaban vs. ...»184.
• Antikoagulaatiohoidon optimaalisimmasta aloitusajankohdasta tai -tavasta aivoinfarktin tai TIA:n jälkeen ei ole toistaiseksi satunnaistettua tutkimusnäyttöä.
  • Aloitusajankohdassa on huomioitava iskeemisen vaurioalueen koko, mahdollinen hemorraginen transformaatio, edeltävä trombolyysihoito ja muut vuotoalttiuteen liittyvät tekijät, kuten munuaisten vajaatoiminta ja hyytymiseen vaikuttava lääkitys.
  • Työryhmä suosittaa hoidon aloitusta sairaalassa lyhytketjuisella hepariinilla aivoinfarktin jälkeen.
  • Varfariinihoidon optimaalisin aloitusajankohta lienee 4–14 vuorokautta aivoinfarktista «Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurr...»185.
  • Suoran antikoagulantin aloituksessa on syytä huomioida, että tutkimustietoa varhaisen aloitusajankohdan (7–14 vuorokautta TIA:sta tai aivoinfarktista) turvallisuudesta ei toistaiseksi ole.
• Jos ilmenee vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle, eteiskorvakkeen katetrisulku voi olla käypä vaihtoehto (Ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «Eteisvärinä»13).
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «Eteisvärinä»13, «Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Ete...»186.

Tekoläppä

• Mekaaninen tekoläppä vaatii antikoagulaatiohoidon varfariinilla. Suorat antikoagulantit eivät sovellu tekoläppäpotilaan antikoagulaatioksi.
• Jos tavoitealueella olevasta antikoagulaatiohoidosta huolimatta ilmenee aivoembolia, voidaan harkita hoidon tehostamista liittämällä siihen verihiutale-estäjä (kuten ASA 100 mg) «Turpie AG, Gent M, Laupacis A ym. A comparison of ...»187.

Avoin soikea aukko

• Avoimen soikean aukon katetrisulku estää uusivia aivoinfarkteja valikoiduilla salasyntyisen aivoinfarktin saaneilla potilailla «Avoimen soikean aukon katetrisulku estää uusivia aivoinfarkteja valikoiduilla salasyntyisen aivoinfarktin saaneilla potilailla.»A.

Leikkaustarpeen toteaminen

• Iskeemiseen AVH:öön viittaavat oireet edellyttävät päivystyksellistä neurologista selvitystä ja tarvittaessa verisuonikirurgin arviota.
• Oireettomalla potilaalla kaulalta kuuluva suhahdus edellyttää ensisijaisesti riskitekijöiden toteamista ja hoitoa.
  • Havaitun suhahduksen yhteys kaulavaltimoahtaumaan on heikko «Cournot M, Boccalon H, Cambou JP ym. Accuracy of t...»188.
  • Oireettomalle potilaalle, jonka kaulalta kuuluu suhahdus, ei tehdä lisätutkimuksia, ellei mahdollisesti löytyvä tiukka (60–99 %:n) ahtauma johtaisi leikkausharkintaan.
  • Oireettomilla potilailla dupleksi- eli kaksoiskaikukuvaukseen perustuvan seulonnan kustannustehokkuudesta ei ole näyttöä.

Kuvantamistutkimukset

• Oireilevan potilaan kaulavaltimoahtauman toteamisessa ja sen asteen arvioimisessa ensisijainen seulontamenetelmä on dupleksikaikukuvaus.
• Leikkaushoidon tarvetta arvioitaessa käytetään kaulavaltimon TT-angiografiaa tai magneettiangiografiaa.
  • Jos löydös jää näissä kajoamattomissa tutkimuksissa epäselväksi, voidaan tarvita kajoavaa digitaalista subtraktioangiografiaa (DSA).
• Tärkein kuvantamistutkimuksiin perustuva leikkausaihe on sisemmän kaulavaltimon ahtauman aste (ks. jäljempänä) «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98.

Kaulavaltimokirurgian aiheet

• Kaulavaltimon endarterektomia (puhdistusleikkaus; sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) on aiheellinen oireilevalle potilaalle (karotisalueen TIA, amaurosis fugax tai aivoinfarkti, josta potilas on hyvin kuntoutumassa), jolla on kaulavaltimon tiukka (70–99 %) «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt tiukkaan kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 70–99 %) liittyviä oireita (TIA, amaurosis fugax tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»A tai kohtalainen (50–69 %) ahtauma «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) ilmeisesti vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt kohtalaiseen kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 50–69 %) liittyviä oireita (TIA tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»B.
• Kaulavaltimon endarterektomiaa on syytä harkita riskitekijöiden hoidon lisänä myös oireettomille alle 75-vuotiaille potilaille, joilla on kaulavaltimon tiukka ahtauma (60–99 %), muut yleissairaudet ovat vähäisiä ja joilla elinajan ennusteen katsotaan olevan yli 5–10 vuotta «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä oireettomilla potilailla, joilla on tiukka oireeton kaulavaltimoahtauma (60–99 %).»A.
  • Oireettomilla naisilla kirurgian hyöty on kuitenkin vähäisempi kuin miehillä «Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D ym. ESVS guideli...»189, «Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E ym. Management ...»190, «De Rango P, Brown MM, Leys D ym. Management of car...»191.

Kirurgian rajoitukset

• Kaulavaltimon endarterektomiaa ei suositella alle 50 %:n ahtaumien hoitoon.
• Kaulavaltimokirurgiaa ei suositella, jos sisempi kaulavaltimo on DSA-tutkimuksen mukaan narumaisen ohut haarautumiskohdasta kallonpohjaan ("near occlusion", "string sign").
• Kaulavaltimoleikkauksia ei tule tehdä yksiköissä, joissa potilaiden operatiivinen riski (leikkauskuolleisuus tai aivohalvaus) on oireisilla yli 6 % ja oireettomilla yli 3 % «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D ym. ESVS guideli...»189, «Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E ym. Management ...»190, «Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T ym. Carotid endart...»192, «Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for...»193.
• Leikkaavien yksiköiden tulee tietää leikkaustuloksensa ja komplikaatioiden ilmaantuvuus.
• Leikkaus tulisi tehdä 2 viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska sen jälkeen leikkauksesta koituva hyöty vähenee «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poistoleikkaus) tulisi tehdä 2 viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska tämän jälkeen leikkauksesta koituva hyöty vähenee.»B.
• Jos oireettomuutta on jatkunut yli 6 kuukautta, potilaan tilanne tulee arvioida kuten oireettoman potilaan.
• Potilailla tulee olla antitromboottinen lääkitys ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines fo...»146.
• Kaulavaltimon sulku laajennuspaikalla aiheuttaa vähemmän embolioita kuin suora sulku. Niin sanottu eversiotekniikka on mahdollisesti yhtä turvallinen «Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines fo...»146.

Suonensisäiset toimenpiteet

• Oireisen > 50-prosenttisesti ahtautuneen kaulavaltimon puhdistusleikkaus on suonensisäistä hoitoa turvallisempi hoito, ja siihen liittyy vähemmän aivoinfarkteja ja kuolemia 30 päivän sisällä hoidosta «Oireisen > 50 %:sti ahtautuneen kaulavaltimon puhdistusleikkaus on suonensisäistä hoitoa turvallisempi hoito. Siihen liittyy vähemmän aivoinfarkteja ja kuolemia 30 vuorokauden sisällä hoidosta.»A.
• Stenttaus aiheuttaa kirurgiaa enemmän aivoinfarkteja nimenomaan niillä ryhmillä, jotka hyötyvät toimenpiteestä eniten, eli nopeasti oireilun jälkeen hoidetuilla ja iäkkäillä oireisilla potilailla «Oireisen > 50 %:sti ahtautuneen kaulavaltimon puhdistusleikkaus on suonensisäistä hoitoa turvallisempi hoito. Siihen liittyy vähemmän aivoinfarkteja ja kuolemia 30 vuorokauden sisällä hoidosta.»A.
• Kaulavaltimon pallolaajennusta ja siihen liittyvää stentin asennusta voidaan harkita, jos
  • kaulavaltimoleikkaus on vasta-aiheinen
  • ahtauma sijaitsee kirurgisten toimenpiteiden ulottumattomissa
  • kysymyksessä on uusiutunut ahtauma tai kaulan säteilytyksen jälkeinen ahtauma «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144.
• Muiden aiheiden perusteella suonensisäistä hoitoa tulee antaa vain osana satunnaistettua tutkimusta.
  • Nikamavaltimon ahtaumassa lääkehoito on ensisijainen hoitomuoto, mutta revaskularisaatioon voidaan päätyä yksilöllisen harkinnan jälkeen, jos parhaan lääkehoidon aikana tapahtuu oireen uusiutuminen ja todetaan hemodynaamisesti merkitsevä ahtauma dominoivassa nikamavaltimossa «Nikamavaltimoiden ateroskleroosi»15.
• Potilaiden tulee käyttää klopidrogreelin ja ASAn yhdistelmää ennen toimenpidettä, sen aikana ja määräajan sen jälkeen «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144, «Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines fo...»146.

Kuntoutusarvio

• Aivoinfarktipotilaan kuntoutuspolku:
  • Kuntoutusarvio tehdään ensimmäisen viikon kuluessa tai potilaan kokonaistilan salliessa.
  • Jokaiselle aivoinfarktipotilaalle tehdään arvio fyysisen, kognitiivisen ja psykososiaalisen kuntoutuksen tarpeesta.
  • Arvio siitä, kuka hyötyy kuntoutuksesta, edellyttää moniammatillisen asiantuntijaryhmän yksilöllistä arviota.
  • Todettu kuntoutustarve ja kuntoutuksen yksilölliset tavoitteet kirjataan kuntoutussuunnitelmaan, joka laaditaan yhteistyössä hoidosta vastaavan yksikön, moniammatillisen työryhmän, potilaan ja hänen läheisensä kanssa.
  • Terveydenhuollon ammattilaiset toimivat AVH-yhdyshenkilöinä sairaanhoitopiirien ja perusterveydenhuollon kanssa. Heillä on keskeinen rooli niin hoito- ja kuntoutuspolun alkuvaiheessa kuin hoito- ja kuntoutussuunnitelman toteutumisen seurannassa.
  • Työkyvyn arvioinnissa ja ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa tehdään tarpeen mukaan yhteistyötä työterveyshuollon, Kelan ja vakuutuslaitosten kanssa.

Moniammatillinen kuntoutusyksikkö

• Aivoinfarktipotilaat iästä, sukupuolesta tai aivoinfarktin vaikeusasteesta riippumatta hyötyvät moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta yksilöllisestä kuntoutuksesta «Aivoinfarktipotilaat – iästä, sukupuolesta tai halvauksen vaikeusasteesta riippumatta – hyötyvät moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta yksilöllisestä kuntoutuksesta.»A, «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised in...»95, «Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who ben...»96, «Rønning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke ...»196, «Langhorne P, Duncan P. Does the organization of po...»197, «AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines. Management o...»198.
• Sairastumisen alkuvaiheessa moniammatillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä hoidettujen kuolleisuus ja pysyvään laitoshoitoon jäämisen riski ovat pienemmät kuin tavallisella vuodeosastolla hoidettujen «Pereira S, Graham JR, Shahabaz A ym. Rehabilitatio...»199.
• Hoidon tehokkuus näkyy myös lyhentyneenä hoitoaikana, vähäisempänä vammaisuutena ja parempana elämänlaatuna.
• Kuntoutusyksikössä hoidettujen saama lisähyöty säilyy ainakin 10 vuotta «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised in...»95, «Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA ym. Stroke unit...»200.
• Moniammatilliseen kuntoutustyöryhmään kuuluvat lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti, neuropsykologi, sosiaalityöntekijä, AVH-yhdyshenkilö ja myöhemmin myös kuntoutusohjaaja «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98.
• Kuntouttava hoitotyö on tärkeä osa kuntoutusyksikön toimintaa.

Asentohoito

• Asentohoito aloitetaan heti aktivoimaan kuntoutumista edistäviä kehon aistimuksia ja ehkäisemään vartalon ja raajojen toimintahäiriöitä.
  • Erityisesti huomioidaan aiemmin vaurioituneiden nivelten asento- ja liikehoito. Varhainen mobilisaatio pienentää myös painehaavojen, keuhkokuumeen, syvien laskimotukosten ja keuhkoembolian riskiä «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144, mutta mobilisaatiota ei tule aloittaa ensimmäisten 24 tunnin sisällä «AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Lang...»201.
• Ks. myös lisätietoa aiheesta «Immobilisaatio ja mobilisaatio aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa»37.

Aktiivinen kuntoutus

• Asentohoidon jälkeen aktiivinen kuntoutus aloitetaan heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144.
  • Viikon kuluessa sairastumisesta aloitettu aktiivinen kuntoutus on selvästi tehokkaampaa kuin 2 viikon tai vasta kuukauden kuluttua tai vielä myöhemmin aloitettu «Musicco M, Emberti L, Nappi G ym. Early and long-t...»202, «Salter K, Jutai J, Hartley M ym. Impact of early v...»203.
  • Myös kognitiivinen kuntoutus on syytä aloittaa mahdollisimman varhain «Jenkins WM, Merzenich MM. Reorganization of neocor...»204, «Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-depen...»205, «Rohling ML, Faust ME, Beverly B ym. Effectiveness ...»206.
• Kuntoutumista haittaavina lääkkeinä pidetään muun muassa bentsodiatsepiineja, fenytoiinia ja haloperidolia «Goldstein LB. Potential effects of common drugs on...»207. Myöskään sentraalisesti vaikuttavien verenpainelääkkeiden käyttöä ei suositella ensisijaisena vaihtoehtona verenpaineen laskemisessa «AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines. Management o...»198.
  • Näiden lääkkeiden antamista kuntoutuvalle potilaalle tulee mahdollisuuksien mukaan välttää.
• Aktiivisessa kuntoutuksessa tärkeää on toimintakyvyn kokonaisvaltainen huomiointi «Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-depen...»205, «RWHO. The International classification of function...»208. Tällöin painottuvat potilaan fyysisen ja psyykkisen tilan mukaan joustavasti erilaiset toimintatavat, kuten
  • häiriintyneen toiminnon suora intensiivinen harjoittaminen, jolla pyritään toiminnon palauttamiseen mahdollisimman lähelle lähtötasoa
  • toiminnallinen sopeuttaminen, kuten haittaa kompensoivien toimintojen tai apuvälineiden käytön harjoittaminen, jolla pyritään haitan minimointiin
  • psyykkinen ja psykososiaalinen tuki, joilla pyritään oiretiedostuksen lisäämiseen, muuttuneen elämäntilanteen hallintaan ja tulevaisuuteen suuntautumiseen.
• Lisäksi on tärkeää tukea sairastuneen mahdollisuuksia osallistua ja toimia voimavarojensa mukaisesti omassa elinympäristössään.
• Potilaan omaisten huomioiminen on tärkeä osa kuntoutusta.

Kuntoutuksen hyödyn arviointi

• Kuntoutumista ja kuntoutuksesta saatavaa hyötyä voidaan arvioida melko luotettavasti 1–3 viikon kuluttua sairastumisesta «Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ ym. Predicting d...»209, «Kwakkel G, Kollen BJ, van der Grond J ym. Probabil...»210.
• Kuntoutuksen tavoitteiden toteumista tulee seurata soveltuvilla arviointimenetelmillä.
  • Arviointimenetelmät riippuvat käytetyistä kuntoutusmuodoista, ja niitä esitellään muun muassa THL:n ylläpitämässä TOIMIA-tietokannassa (www «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta»12).

Terapiamuodot

• Terapia tulisi aloittaa osana moniammatillista kuntoutusta intensiivisesti kuntoutusosastolla ja jatkaa potilaan kokonaistilanteen mukaan joko avo- tai laitoskuntoutuksena.
  • Kotiutuvat potilaat hyötyvät mahdollisimman varhain kotiin viedystä kuntoutuksesta. Avokuntoutuksen hyöty paranee, kun se on osa organisoitua AVH:n hoitoketjua «AVH-potilaan avokuntoutus ensimmäisen vuoden aikana»44.
• Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla «Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»B.
• Sairaalahoidon aikainen esimerkiksi toimintaterapeutin tai fysioterapeutin tekemä kotikäynti saattaa nopeuttaa sairaalasta kotiutumista ja edistää toimintakykyä AVH-potilailla, ja kotikäynnin hyötyä tutkitaan vielä «Indredavik B, Fjaertoft H, Ekeberg G ym. Benefit o...»211, «Andersen HE, Eriksen K, Brown A ym. Follow-up serv...»212, «Drummond AE, Whitehead P, Fellows K ym. Occupation...»213.
• Terapioiden lisäksi ohjattu musiikin kuuntelu voi tukea AVH-potilaan kuntoutumista «Schneider S, Schönle PW, Altenmüller E ym. Using m...»214, «Thaut MH, Leins AK, Rice RR ym. Rhythmic auditory ...»215, «Särkämö T, Tervaniemi M, Laitinen S ym. Music list...»216.

Terapiamuodot

Apuvälineiden käyttö

• Apuvälineiden tarve on arvioitava yksilöllisesti.
• Apuvälineet sovitetaan ja niiden käyttöä ohjataan sekä käytön alussa että tarvittaessa toistuvasti myöhemmin, jotta niistä saadaan täysi hyöty «Bynum HS, Rogers J. The use and effectiveness of a...»236.
• Apuvälineiden antaminen viiveettä parantaa niistä saatavaa hyötyä ja potilaiden tyytyväisyyttä «Smith ME, Walton MS, Garraway WM. The use of aids ...»237, «Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J ym. Evaluation...»238.
• Muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden lievittämiseen tarkoitetut apuvälineet voivat parantaa selviytymistä jokapäiväisistä toimista «Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strateg...»239, «Charters E, Gillett L, Simpson GK. Efficacy of ele...»240.
• Puhetta tukevat ja korvaavat kommunikaatiokeinot ja äänenvahvistuslaitteet ovat tärkeitä. Ne vähentävät puheen ja kielen häiriöiden aiheuttamia haittoja «Wallace T, Bradshaw A. Technologies and strategies...»241.
• Ajan kuluessa erilaisten apuvälineiden tarve muuttuu, joten tilannetta pitää arvioida säännöllisesti uudelleen.
• Kotikäynti on toimiva menetelmä apuvälineiden tarpeen arvioissa «Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J ym. Evaluation...»238.

Masennuksen lääkehoito

• Masentuneet aivoinfarktipotilaat hyötyvät lääkehoidosta «Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito»56, «Hackett ML, Anderson CS, House A ym. Interventions...»249, «Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions f...»250.
• Lääkkeeksi suositellaan ensisijaisesti selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeet) «Koponen H, Lappalainen J, Leinonen E. Miten masenn...»251.
  • Niillä on vähemmän haittavaikutuksia kuin trisyklisillä depressiolääkkeillä.
  • Niillä voi kuitenkin olla trombosyyttien toimintaa estävää ja verenvuotovaaraa lisäävää vaikutusta «Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibi...»252, mikä on huomioitava erityisesti antitromboottisen lääkityksen yhteydessä
• Yleisin tutkimuksissa käytetty SSRI-lääke on fluoksetiini. Eroja lääkkeiden välillä ei ole todettu «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»253. Sitalopraamin ja essitalopraamin QT-aikaa pidentävä vaikutus tulee huomioida sydänsairauden yhteydessä. Myös vuotohaittojen ja kouristusalttiuden osalta tarvitaan lisätietoa.
• Vielä ei ole riittävää näyttöä siitä, että masennuslääkkeiden käyttö ehkäisisi aivoinfarktin jälkeistä masennusta tai parantaisi aivoinfarktista toipumista «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»253.
  • Meneillään on kolme satunnaistettua tutkimusta. Niissä arvioidaan AVH-potilailla rutiininomaisen fluoksetiini (20 mg) lääkityksen tehoa toiminnalliseen toipumiseen 6 kuukauden ajan annosteltuna
  • FLAME-tutkimuksessa fluoksetiini 20 mg paransi hemipareesin motorisen kuntoutuksen tulosta 3 kuukautta aivoinfarktin jälkeen «Chollet F, Tardy J, Albucher JF ym. Fluoxetine for...»254.
• Cochrane-katsauksen mukaan masennuslääkkeiden antaminen rutiiniluontoisesti «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»253 on antanut lupaavia tuloksia avuntarpeen, vammaisuuden, neurologisten puutosoireiden ja masennusoireiden osalta. Tutkimuksissa ei ole eritelty aivoinfarkti- ja ICH-potilaita. Afasiapotilaita ei ole tutkittu (ks. lisätietoa aiheesta «Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito»56).

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 27.2.2024 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.

Sinikka Hiekkala: Tutkimusrahoitus: Validia Oy. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Validia Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: TOIMIA ohjausryhmän pj, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL); TOIMIA ICF-luokituksen käsitetyöryhmän pj,THL; Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys KUTKE ry:n hallituksen varapj; KUTKE ry:n tieteellinen toimikunnan pj; TOIMIA vaikeavammaisten toimintakyky asiantuntijatyöryhmä jäsen; VATES-säätiön hallituksen jäsen; Vammaistutkimusseuran hallituksen pj. Ohjaushankkeet: Kuntoutuksen koulutuksen ja tutkimuksen kehittämisfoorumin jäsen (OKM ja STM) INPRO, Aligning interprofessional education and collaboration in practice using promising regional experiences for international exchange, Advisory Boardin jäsen.

Juha Huhtakangas: Sivutoimet: Valviran terveydenhuollon pysyvä asiantuntija, Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijalääkäri sekä lausuntoja: Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta. Tutkimusrahoitus: Suomen Akatemia. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Nordic Infucare AB, Boehringer Ingelheim Finland Oy, Suomen Meniere-liitto ry. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Abbvie, Novartis Finland Oy, Suomen Lääkäriliitto. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Juko luottamusmies.

Pekka Jäkälä: Sivutoimet: Ammatinharjoittaja; Medishare Oy. Tutkimusrahoitus: Apuraha (Suomen Akatemia, Business Finland, KYS-VTR). Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Asiantuntijapalkkio (Bayer Oy). Luentopalkkio (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Neurologinen Yhdistys, johtokunnan varajäsen; Kansallinen Neurokeskus, johtoryhmän jäsen.

Laura Koso: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Erja Poutiainen: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Tekijänpalkkiot, Kustannus Oy Duodecim. Ohjaushankkeet: Kuntoutuksen tietopohja-hanke (KUTI-hanke), Aivoverenkiertohäiriön (AVH) sairastaneiden toimintakyvyn vähimmäisarviointi kuntoutustarpeen arvioinnissa ja kuntoutuspalveluissa. THL Aivoverenkiertoon (AVH) sairastuneen henkilön toimintakyvyn arviointi. TOIMIA-suositus.

Jukka Putaala: Sivutoimet: Vieraileva päätoimittaja; TerveMedia. Tutkimusrahoitus: Pfizer, Amgen, Bayer. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Boehringer-Ingelheim, BMS-Pfizer, Bayer, Abbott, Herantis Pharma, Novo Nordisk. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Verenpaineyhdistys: hallituksen jäsen; Aivoinfarkti- ja TIA käypä hoito -työryhmä: puheenjohtaja; European Stroke Organisation: hallituksen jäsen; Nordic Stroke Society: hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: Tutkimusyhteistyö ja osakeomistus: Vital Signum Oy; Tutkimusyhteistyö: Abbott, Bittium, Medixine; Osakeomistus: Medicortex.

Tiina Sairanen: Sivutoimet: Potilasvakuutuskeskuksen ylimääräinen asiantuntijalääkäri v. 2017 alk., jatkuu. Eurofins (entinen VTT), v. 2013 - kliinisen asiantuntijalausuntojen antaja. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen neurologisen yhdistuksen AVH- alajaoksen puheenjohtaja v. 2016 alk., jatkuu.

Mikko Syvänne: Sivutoimet: Vastaanotto; Suomen Terveystalo, Myyrmäki ja Eiran Lääkäriasema, Asiantuntija (verenpaineen vuorokausirekisteröintien lausunnot); Coronaria. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Pfizer, Medaffcon. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Jäsenyys työryhmässä Käypä hoito Dyslipidemiat Jäsenyys työryhmässä Käypä hoito Aivoinfarkti ja TIA.

Pirkka Vikatmaa: Sivutoimet: Valviran terveydenhuollon pysyvä asiantuntija, yksityisvastaanotto Mehiläinen Oy. Luennointipalkkio Medistim Oy.

Arja Tuunainen: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecimin tekijänpalkkio.