När ska urinprov tas

• Hos 18–65-åriga, tidigare friska kvinnor kan en infektion i urinblåsan (cystit) diagnostiseras enbart baserat på symtomen, utan laboratorieundersökningar, när symtomen är typiska och det inte framkommer något som tyder på en sexuellt överförd sjukdom (såsom klamydiainfektion eller gonorré) eller någon annan gynekologisk infektion (se närmare information nedan).
  • Ett symtom prognostiserar positivt svar från urinodlingen med ungefär 50 % sannolikhet, flera symtom med till och med över 90 % sannolikhet «Yksi oire ennustaa virtsaviljelyn positiivisuutta noin 50 %:n ja usean oireen yhdistelmä jopa yli 90 %:n todennäköisyydellä.»A.
  • Se symtomblanketten för telefonintervjun i tabell «Konstaterande av akut cystit hos 18–65-årig kvinna baserat på (telefon)intervju . Se även blanketten i PDF-format som kan användas i patientarbete ....»2 och «hoi10050a.pdf»1.
• Hos alla andra patienter ska diagnosen vid misstänkt cystit och vid varje misstanke om pyelonefrit basera sig på bakterieodling av urinen och på symtomen «Malmsten UG, Milsom I, Molander U ym. Urinary inco...»21, «Kouri T, Anttinen J, Icen A ym. Suositus virtsan p...»22. Utifrån individuellt övervägande kan empirisk läkemedelsbehandling påbörjas efter urinprov hos tydligt symtomatiska patienter.
  • Vid atypiska symtom kan man i snabbdiagnostiken ta stöd av kemisk urinscreening (test med flera urinstickor) eller cellräkning. Se avsnittet Snabbdiagnostik.
  • Vätning eller illaluktande urin hos äldre ska inte som sådana tolkas som UVI, även om detta kan vara symtom på en infektion «Malmsten UG, Milsom I, Molander U ym. Urinary inco...»21.
• Uppföljningsodlingar efter behandling behövs
  • endast om symtomen inte går över
  • alltid under graviditet.

Symtom och nivådiagnostik

Cystit

Typiska symtom är frekventa miktioner, tvingande urinträngningar och sveda vid urinering.

Bland annat sexuellt överförbara sjukdomar, andra gynekologiska infektioner och prostatit kan orsaka liknande symtom. Också interstitiell cystit är ett relativt vanligt differentialdiagnostiskt alternativ «Sairanen J, Leppilahti M, Tammela TL. Interstitiaa...»23, «Leppilahti M, Sairanen J, Tammela TL ym. Prevalenc...»24.

En blåsinfektion hos en tidigare frisk kvinna som känner igen symtomen på blåsinfektion kan vid behov behandlas eller också kan patienten anvisas att komma in för närmare undersökningar baserat på den information som fås per telefon eller på elektronisk väg «Schauberger CW, Merkitch KW, Prell AM. Acute cysti...»25. Se tabell «Konstaterande av akut cystit hos 18–65-årig kvinna baserat på (telefon)intervju . Se även blanketten i PDF-format som kan användas i patientarbete ....»2, blankett för telefonintervju «hoi10050a.pdf»1.

• Pyelonefrit orsakar urineringsbesvär endast hos en del av patienterna.
  • Feber (över 38 °C) samt smärta i ryggen eller sidan är typiska symtom för en infektion på njurnivån «Sandberg T, Lidin-Janson G, Edén CS. Host response...»26, «Pinson AG, Philbrick JT, Lindbeck GH ym. Fever in ...»27.
  • Hos äldre kan enbart illamående, akut försämring av allmäntillståndet eller konfusion vara tecken på pyelonefrit.
  • Vid febrila infektioner hos vuxna som påverkar allmäntillståndet tyder en klar koncentrationsökning av C-reaktivt protein (CRP) i plasma (eller serum) på en infektion på njurnivån «Sandberg T, Lidin-Janson G, Edén CS. Host response...»26, «CRP-pitoisuuden suureneminen yli rajan 40 mg/l (20–50 mg/l) viittaa munuaistasoiseen infektioon.»B.
    • Koncentrationen av C-reaktivt protein (CRP) i plasma (eller serum) kan särskilja en urinvägsinfektion på njurnivån och på blåsnivån åtminstone hos kvinnor och barn. Gränsvärdet för CRP-koncentrationen är inte exakt. Ett CRP-värde på över 20–50 mg/l kan tyda på en infektion på njurnivån.

Snabbdiagnostik

• Med snabbdiagnostik avses laboratorieanalyser som färdigställs snabbare än bakterieodling av urin (kemisk screening (U-KemSeul), cellräkning (U-Solut)) och som kan användas som stöd för diagnosen eller vårdbeslutet i enlighet med verksamhetsenhetens praxis.
  • Ett positivt resultat från leukocyt- eller nitritfältet på urinstickan vid kemisk screening stöder diagnosen vid misstänkt UVI, om snabb cellräkning inte finns tillgänglig. I de stora sjukhusens jourlaboratorier används automatiska cellräkningsinstrument, vid mindre sjukhus mikroskopanalyser, som har bättre prestanda än kemisk screening. Se «Virtsatieinfektioiden päivystysdiagnostiikan osuvuus»2 för mer information om snabbdiagnostikens träffsäkerhet.
  • Fastställande av pyuri eller bakteriuri stöder UVI-diagnosen om patienten inte har någon annan gynekologisk eller urologisk infektion.
  • Hos äldre patienter i dygnet runt-vård är förekomsten av bakteriuri och pyuri hög, och dessa kan utredas med snabbdiagnostik. Då måste man komma ihåg att tolka fynden i förhållande till patientens symtom.
  • Pyuri förekommer inte hos patienter med neutropeni.
• Partiklarna i urinen sönderfaller lätt under transporten av provet om förvaringen inte sköts korrekt «Kouri TT, Kähkönen U, Malminiemi K ym. Evaluation ...»30, «Kierkegaard H, Feldt-Rasmussen U, Hørder M ym. Fal...»31. I visuella mikroskopanalyser kan cellerna även försvinna vid centrifugering av sediment.
• Förekomst av bakterie- och leukocytcylindrar eller andra cylindrar tyder på en sjukdom på njurnivån, alltså pyelonefrit, om patienten inte har någon annan njursjukdom «Sternheimer R. A supravital cytodiagnostic stain f...»32, «Györy AZ, Hadfield C, Lauer CS. Value of urine mic...»33, «Schumann GB, Schumann JL, Marcussen N. Cytodiagnos...»34, «Kouri T, Pohjavaara S. Virtsan mikroskopialöydöste...»35. Om sensitiviteten eller specificiteten av dessa fynd saknas täckande forskningsevidens.

Bakterieodling av urin

• Den förbättrade prestandan hos olika cellräkningsinstrument har lett till att prov, vars bakterieodlingssvar med hög sannolikhet är negativt, besvaras från laboratoriet baserat på automatisk cellräkning (med flödescytometer eller automatiskt mikroskop).
• För specialpatienter (patienter med hematologiska sjukdomar och andra patienter med neutropeni där leukocyterna är negativa även i urinen eller hos vilka man misstänker en sällsynt bakterie med höga krav med tanke på tillväxtförhållandena (t.ex. grupp 2 i tabell «Mikrobfynd i urinodling...»1)), används specialodling av urin (1787 U-BaktEVi). Ett prov som skickas till specialodling odlas i alla fall, oavsett cellräkningens resultat. Med det regionala mikrobiologiska laboratoriet avtalas även om användning av rikare skålar än normalt, till exempel chokladagar.
• När vårdbeslut fattas måste svaret från bakterieodlingen av urinen bedömas i förhållande till fynden och symtomen som helhet. Enbart ett positivt odlingsresultat räcker inte för UVI-diagnos om inga symtom på infektion finns.
  • En del patienter kan har asymtomatisk bakteriuri och å andra sidan kan resultatet från bakterieodlingen vara positivt även på grund av kontamination.
  • Oftast bestäms ur provet bara en uropatogen, i vissa fall två och endast i undantagsfall tre eller fler.
  • Om flera än en bestämd mängd bakteriearter växer i provet, är svaret "blandflora". För att fastställa en möjlig UVI behövs i detta fall ett nytt prov.
• En årlig, riksomfattande rapport med känslighetsinformation om den vanligaste bakterien, E. coli, finns tillgänglig på internet «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssin-seuranta/fire/seurantaraportit»4.

Cystit hos kvinnor i åldern 18–65 år

• Om kriterierna i tabell «Konstaterande av akut cystit hos 18–65-årig kvinna baserat på (telefon)intervju . Se även blanketten i PDF-format som kan användas i patientarbete ....»2 uppfylls kan behandling med antimikrobiella läkemedel inledas enbart baserat på symtom utan laboratorieundersökningar (tabell «Konstaterande av akut cystit hos 18–65-årig kvinna baserat på (telefon)intervju . Se även blanketten i PDF-format som kan användas i patientarbete ....»2). Vid atypiska eller återkommande symtom bör urinodling göras.
  • Ett behandlingsalternativ som föreslagits för urinvägsinfektion hos icke-gravida kvinnor är att antibiotika sätts in först när symtomen har varat i 48 timmar eller om de förvärras tidigare än så «Urinary tract infection (lower): antimicrobial pre...»39. Att avvakta med antibiotikabehandlingen kan förlänga symtomtiden för patienten, men minska användningen av antibiotika «Little P, Moore MV, Turner S ym. Effectiveness of ...»40.
    • I en studie var 30–40 % av patienterna i placebogruppen «Ferry SA, Holm SE, Stenlund H ym. The natural cour...»41 symtomfria inom en vecka och likaså var en motsvarande andel av patienterna som enbart behandlades med antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel symtomfria inom en vecka i tre andra studier «Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM ym. Ibuprofen vers...»42, «Kronenberg A, Bütikofer L, Odutayo A ym. Symptomat...»43, «Vik I, Bollestad M, Grude N ym. Ibuprofen versus m...»44. Behandling med enbart antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel kan öka risken för pyelonefrit.
    • Eftersom det endast finns lite forskningsevidens och vi baserat på evidensen inte vet med vilken patientgrupp det är lämpligt att avvakta med behandlingen, fattas beslut om eventuellt avvaktande i samråd med patienten. När beslut fattas ska symtomens svårighetsgrad och riskerna för komplikationer beaktas.
    • Patienten förskrivs antimikrobiella läkemedel och ges noggranna anvisningar om inledning av läkemedelsbehandlingen och egenvården. Till egenvården hör smärtlindring med paracetamol eller ibuprofen samt ett tillräckligt intag av vatten.
• Vid val av det antimikrobiella läkemedlet ska bland annat allergier, njursvikt, tidigare bakteriefynd och bakteriernas känsligheter, nyligen använda antimikrobiella läkemedel och risken för en bakterie med högre resistens än normalt (se närmare information om resistens nedan) beaktas.
• Förstahandspreparat är nitrofurantoin, pivmecillinam trimetoprim och fosfomycin (tidsbundet specialtillstånd, läget 8/2023) (tabell «Läkemedelsbehandling av cystit och pyelonefrit hos vuxna kvinnor. Efter behandlingstiden anges evidensgraden....»4).
  • Känsligheten för nitrofurantoin (R 0,5 %), pivmecillinam (R 3,4 %), trimetoprim (R 15,6 %) och ciprofloxacin (R 6,2 %) hos E. coli-stammar som isolerats från urin hos kvinnor har hållit sig på en god nivå i Finland (resistensinformation från år 2022) «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-408-187-0»5, «Finres-tulokset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos....»45.
  • I materialet som omfattar hela landet var strax under 20 % av stammarna resistenta mot trimetoprim.
    • I yngre åldersgrupper var känsligheten bättre.
    • I behandlingen av en lindrig infektion, såsom cystit, utgör denna resistensnivå inget hinder när läkemedlet för empirisk behandling väljs.
• Nitrofurantoin:
  • Vid njursvikt (glomerulär filtrationshastighet under 50 ml/min.) är det inte säkert om man uppnår antibakteriell koncentrationen i urinen, och plasmans koncentration av nitrofurantoin kan öka till toxisk nivå.
    • Nitrofurantoin är tydligen effektiv i behandlingen av cystit hos äldre kvinnor, vars njurfunktion är högst måttligt nedsatt (eGFR 30–59 ml/min.) «Nitrofurantoiini saattaa olla tehokas kystiitin hoidossa myös niillä iäkkäillä naisilla, joiden munuaisten toiminta on korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt (eGFR 30–59 ml/min).»C, och enligt arbetsgruppens uppfattning kan preparatet användas som en kort kur (3–5 dagar).
  • Sällsynta biverkningar av nitrofurantoin är perifer sensorisk neuropati, akut eller kronisk lungreaktion eller akut leverskada. Risken för dessa biverkningar är som störst för kvinnor över 60 år när behandlingen varar över två veckor «Kalliokoski A. Nitrofurantoiinikeuhko – hai...»46, «Björnsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S ym. Dru...»47.
• Fosfomycin ges som en engångsdos om 3 g som tas på tom mage på kvällen, när blåsan är tom.
  • Fosfomycin används till exempel om man anser att patienten har nytta av behandling med en engångsdos.
  • Tills vidare är till exempel E. coli-stammarna i urinen i regel känsliga för fosfomycin.
• Läkemedel som används av särskilda anledningar (angivna doser vid normal njurfunktion, behandlingstiderna avser cystit):
  • Cefalexin 500 mg x 3; behandlingstid fem dygn; används till exempel vid njursvikt. Underhållsdosen anpassas efter GFR.
  • Amoxicillin 500 mg x 3; behandlingstid fem dygn «Norrby SR. Short-term treatment of uncomplicated l...»48, «Wing DA, Hendershott CM, Debuque L ym. A randomize...»49; främst för behandling av infektioner orsakade av enterokocker som är känsliga för ampicillin; ej för empirisk behandling.
  • Levofloxacin som 500 mg engångsdos eller ciprofloxacin som 500 mg engångsdos (eller högst 3 dygn). Fluorokinoloner används endast om alla andra läkemedel är uteslutna. Fluorokinoloner bör sparas för allvarligare infektioner på grund av deras biverkningar och för att förebygga resistens (Fimeas meddelande «https://neula.laakarikompassi.fi/site/assets/files/20720/2019-03-25_quinolones_and_fluoroquinolones_-_dhpc_fi-sv_fimea_approval_26032019.pdf»6).
• Vid komplicerad cystit är behandlingstiden oftast längre än vad som anges ovan och beslut om den fattas individuellt. I de flesta fallen är behandlingstiden sju dygn och i behandlingen används ett läkemedel som valts enligt känslighetsbestämningen «Guidelines on the management of urinary and male g...»50.
• Vi rekommenderar inte behandling av urinvägsinfektion enbart med antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel.
  • Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel lindrar tydligen inte symtomen lika effektivt som behandling med antimikrobiella läkemedel vid okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor och behandling med enbart antiinflammatoriska läkemedel kan öka risken för pyelonefrit «Tulehduskipulääkkeet eivät ilmeisesti lievitä oireita yhtä tehokkaasti kuin mikrobilääkehoito naisten komplisoitumattomissa virtsatieinfektioissa, ja hoito pelkillä tulehduskipulääkkeillä saattaa suurentaa pyelonefriitin riskiä.»B.
  • Enligt en systematisk översikt är 43 % av patienterna symtomfria inom 4 dagar, medan motsvarande siffra bland dem som behandlats med antibiotika var 67 % (RR 0,69 (95 % konfidensintervall 0,55–0,86)) «Ong Lopez AMC, Tan CJL, Yabon AS 2nd ym. Symptomat...»51. Å andra sidan konstaterades pyelonefrit eller urinvägsinfektion med feber som komplikation hos 4,7 %, medan motsvarande siffra för personer som behandlats med antibiotika var 0,2 %.
  • Fastän symtomen tycks försvinna för över en tredjedel av de behandlade vet man inte för vilken patientgrupp behandlingen är lämplig.

Patogener med högre resistens

• Till gruppen som löper risk för att insjukna i urinvägsinfektion orsakad av en bakterie med högre resistens än normalt hör (kända) bärare av dessa bakterier, resenärer som besökt länder med hög resistensförekomst, äldre personer i dygnet runt-vård samt patienter som tidigare fått bredspektrigt antimikrobiellt läkemedel «Walker E, Lyman A, Gupta K ym. Clinical Management...»52. Bakterier med högre resistens än normalt är bland annat bakterier som producerar betalaktamas med utvidgat spektrum (ESBL= Extended Spectrum Betalactamase).

Pyelonefrit

• En patient vid god vigör kan vårdas hemma «Safrin S, Siegel D, Black D. Pyelonephritis in adu...»58 och behandlingen kan ges med läkemedel som tas via munnen «Dinh A, Davido B, Etienne M ym. Is 5 days of oral ...»59, «Ren H, Li X, Ni ZH ym. Treatment of complicated ur...»60.
  • Av läkemedel som tas via munnen finns mest forskningsevidens om fluorokinoloner (tabell «Läkemedelsbehandling av cystit och pyelonefrit hos vuxna kvinnor. Efter behandlingstiden anges evidensgraden....»4), «Guidelines on the management of urinary and male g...»50.
    • Med fluorokinolon är en 5–7 dagar lång behandling tillräckligt effektiv «5–7 vuorokauden pituinen fluorokinolonihoito riittää naisten pyelonefriitin hoidoksi.»A, «Dinh A, Davido B, Etienne M ym. Is 5 days of oral ...»59, «Ren H, Li X, Ni ZH ym. Treatment of complicated ur...»60, «Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB ym. Ciprofloxac...»61, «Talan DA, Stamm WE, Hooton TM ym. Comparison of ci...»62, «Peterson J, Kaul S, Khashab M ym. A double-blind, ...»63. Evidens om fem dagars behandling finns främst om levofloxacin (750 mg x 1). I studierna med ciprofloxacin har de kortaste behandlingarna varit sju dagar långa. Resultaten om levofloxacin torde dock kunna tillämpas även på ciprofloxacin.
    • Ciprofloxacin kan baserat på känslighetsspektrumet anses vara förstahandspreparatet bland fluorokinolonerna. Levofloxacin, vars spektrum är något bredare, kan övervägas för patienter som anses ha betydande fördel av att få en dos om dagen eller hos vilka pneumoni är ett differentialdiagnostiskt alternativ.
    • När behandlingen med fluorokinolon inleds är bra att påminna om preparatets potentiella biverkningar, i synnerhet senskador, symtom som tyder på perifer neuropati och påverkan på det centrala nervsystemet «https://neula.laakarikompassi.fi/site/assets/files/20720/2019-03-25_quinolones_and_fluoroquinolones_-_dhpc_fi-sv_fimea_approval_26032019.pdf»6.
    • Fluorokinolonernas biverkningar förekommer i alla åldersgrupper men de är vanligare hos äldre. Biverkningar som involverar det centrala nervsystemet kan till exempel börja hos äldre redan efter den första dosen och biverkningar som involverar senorna har rapporterats redan efter två dagars användning. Se «Fluorokinolonien haittavaikutukset»3 för mer information om ämnet.
    • Antalet patogener som är resistenta mot fluorokinolon ökar, och därför är det speciellt viktigt att kontrollera urinodlingssvaret för de patienter hos vilka empirisk behandling med fluorokinolon redan har påbörjats «Finres-tulokset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos....»45, «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssin-seuranta/fire/seurantaraportit»4.
  • Med beta-laktamer (t.ex. amoxicillin-klavulansyra 500/125 mg x 3 eller cefalexin 500–750 mg x 3) rekommenderas en behandlingstid om 10–14 dygn, eftersom det endast finns svaga evidens om tillräckligheten av en sju dagar lång behandling «Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M ym. Duration of ant...»64. Hos patienter inom öppenvården kan den initiala behandlingen effektiviseras genom att ge en engångsdos ceftriaxon 1–2 g intravenöst eller intramuskulärt «Gupta K, Hooton TM, Naber KG ym. International cli...»14, «Sanchez M, Collvinent B, Miró O ym. Short-term eff...»65. Rutinmässig användning av ceftriaxon som engångsdos rekommenderas dock inte. Preparatet kan användas som empirisk behandling efter moget övervägande för att till exempel undvika sjukhusvård.
  • Användningen av trimetoprim-sulfa vid pyelonefrit begränsas av E. colis resistens. Av de E. coli-stammar som anmäldes till Finres-databasen 2022 var 14 % resistenta hos kvinnor och 17 % hos män (Kati Räisänen, muntlig information 14.11.2023) «Finres-tulokset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos....»45, «van der Starre WE, van Dissel JT, van Nieuwkoop C....»66. Läkemedlet kan användas som fortsatt behandling mot sådana stammar som konstaterats vara känsliga. Trimetoprim-sulfadosen är 800/160 mg, 1 tabl. x 2 och behandlingstiden är 7–10 dygn «Vogler S, Pavich E. Pyelonephritis treatment in th...»67, «Fox MT, Melia MT, Same RG ym. A Seven-Day Course o...»68.
  • Om inget behandlingssvar fås inom 1–2 dygn, är sjukhusvård befogat.
• För patienter i dåligt skick rekommenderas vård på sjukhus.
  • Behandlingen kan beroende på patientens tillstånd genomföras antingen med cefuroxim som ges intravenöst eller fluorokinolon som tas via munnen «Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G ym. Oral vs i...»70, (tabell «Läkemedelsbehandling av cystit och pyelonefrit hos vuxna kvinnor. Efter behandlingstiden anges evidensgraden....»4). Cefuroxim har ett smalare spektrum än fluorokinoloner och dess biverkningar är mer sällsynta, och det kan därför ses som förstahandspreparatet i sjukhusvård.
  • Behandlingen med cefuroxim kan bytas mot ett annat läkemedel som tas via munnen när man uppnått klinisk respons efter några dygn och bakteriens känslighet är känd.
    • Om injektioner som ges i muskeln eller en ven en gång per dygn medför en särskild fördel, kan ceftriaxon väljas «Karachalios GN, Georgiopoulos AN, Kintziou H. Trea...»71.
• Före insättning av ett antimikrobiellt läkemedel kan blododling övervägas för en del patienter med pyelonefrit som vårdas hemma, men i synnerhet rekommenderas detta för de patienter som behöver sjukhusvård bland annat för att bekräfta diagnosen. Hos kvinnor har en tillräcklig behandlingstid med fluorokinolon varit sju dygn vid infektion från urinvägarna med positivt blododlingssvar «Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G ym. Oral vs i...»70, «Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB ym. Ciprofloxac...»72. I studierna har dock patienter med svår sepsis eller annars komplicerade fall uteslutits.
• Om det antimikrobiella läkemedlet som valts baserat på känslighetsbestämningen inte ger effekt inom ett par dygn behövs bilddiagnostiska undersökningar för att utreda eventuella infektionskomplikationer eller differentialdiagnostiska alternativ.
• Den relativa andelen av ESBL-producerande E. coli-stammar i urinprov hos kvinnor i alla åldersgrupper ligger på 3 % «Finres-tulokset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos....»45, «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssin-seuranta/fire/seurantaraportit»4. ESBL-produktionen beaktas sålunda i den inledande empiriska behandlingen att man endast väljer läkemedel från karbapenemgruppen för patienter i mycket dåligt skick då man misstänker pyelonefrit eller för sjuka patienter med hög feber som har tydliga faktorer som disponerar för ESBL-producerande stammar, såsom följande:
  • tidigare isolering av ESBL-stam
  • tidigare resor utanför Europa
  • tidigare användning av fluorokinoloner eller betalaktamer.
• Efter att ha konsulterat en infektionsläkare kan även något annat intravenöst läkemedel som har effekt mot ESBL-producerande bakterier än karbapanem väljas. Med utgångspunkt från odlingsvar byter man senare den empiriska valda antimikrobiella behandlingen till mera smalspektriga läkemedel.

Vårdrelaterad UVI

• Vårdrelaterade infektioner i de nedre urinvägarna «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/taudit-ja-mikrobit/tautiryhmittain/hoitoon_liittyvat_infektiot»2 leder oftare till bakteremi «Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract et...»73 och död «Bishara J, Leibovici L, Huminer D ym. Five-year pr...»74 än infektioner som uppstått hemma.
• Infektionerna är i hög grad relaterade till urinkateter eller ingrepp på urinvägarna. Patogenerna är oftare resistenta mot förstahandspreparat «Wagenlehner FM, Naber KG. Current challenges in th...»75, «Wagenlehner FM, Naber KG. Hospital-acquired urinar...»76, «Skogberg K, Kontula KSK, Järvinen A ym. Bloodstrea...»77, «Lahdensuo K, Rannikko A, Anttila VJ ym. Increase o...»78.
• E. colis relativa andel är mindre än inom öppenvården, men framför allt pseudomonas, enterokocker, stafylokocker och candida orsakar en större andel av infektionerna «Koivula I, Ruutu M, Teräsvirta H. Virtsatieinfekti...»79.
• Behandlingen ska basera sig på bestämning av mikroorganismen och dess känslighet från noggrant tagna prov.
• Tredje generationens cefalosporiner och fluorokinoloner har gett goda resultat i behandlingen av pyelonefrit.
  • Det finns dock bara ett fåtal jämförande studier och mikroorganismernas känsligheter varierar i olika regioner och sjukhus, och således kan inga exakta vårdrekommendationer ges.
• Om känslighetsbestämningen påvisar detta kan en sjukhusinfektion behandlas med samma antimikrobiella läkemedel som vanligtvis rekommenderas för urinvägsinfektioner (se tabell «Läkemedelsbehandling av cystit och pyelonefrit hos vuxna kvinnor. Efter behandlingstiden anges evidensgraden....»4).
• Behandlingens längd vid pyelonefrit bestäms enligt sjukdomens svårighetsgrad, patogenen och eventuella komplikationer.
• Vid infektion i samband med pyelostomi rekommenderas att man konsulterar en infektionsläkare.

Asymtomatisk bakteriuri och cystit

• Asymtomatisk bakteriuri förekommer hos 2–9,5 % av gravida kvinnor, cystit med symtom hos 1–2 %.
  • Enligt Institutet för hälsa och välfärd (THL):s rekommendation ska bakterieodling av urin göras en gång hos alla gravida tidigt under graviditeten (se Handbok för mödrarådgivningen. Nationell rekommendation «http://www.julkari.fi/handle/10024/110521»7 (på finska)).
    • Evidens om screeningens effekt saknas «Angelescu K, Nussbaumer-Streit B, Sieben W ym. Ben...»80.
  • Asymtomatisk bakteriuri under graviditet kan öka risken för förtidsbörd och torde även öka risken för pyelonefrit hos modern «Sheiner E, Mazor-Drey E, Levy A. Asymptomatic bact...»81, «Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C ym. Ma...»82, «Schneeberger C, Erwich JJHM, van den Heuvel ER ym....»83. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Ennenaikainen synnytys «Ennenaikainen synnytys»2 (på finska); Prematur förlossning «Prematur förlossning»3 (på svenska).
  • Behandling med antimikrobiella läkemedel kan minska risken för förtidsbörd och pyelonefrit i samband med bakteriuri «Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C ym. Ma...»82, «Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic...»84.
• Asymtomatisk bakteriuri och cystit med symtom behandlas på samma sätt med korta kurer om 3–7 dygn «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37.
  • Den optimala behandlingstiden är inte känd.
  • Behandling med engångsdos rekommenderas dock inte «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37, «Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G ym. Oral vs i...»70, «Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM ym. Dur...»86.
• Inget antimikrobiellt läkemedel har påvisats vara överlägset jämfört med andra i behandlingen av bakteriuri eller akut cystit under graviditet «Guinto VT, De Guia B, Festin MR ym. Different anti...»87.
  • Lämpliga antimikrobiella läkemedel är nitrofurantoin, pivmecillinam, betalaktamer och fosfomycin «Pedler SJ, Bint AJ. Management of bacteriuria in p...»88, «Gerstner GJ, Müller G, Nahler G. Amoxicillin in th...»89.
    • Nitrofurantoin rekommenderas inte vid tidpunkten för förlossningen (graviditetsvecka 38–42), eftersom nyfödda löper risk för hemolytisk anemi på grund av sitt outvecklade erytrocytenzymsystem «Le J, Briggs GG, McKeown A ym. Urinary tract infec...»90. Risken för hemolys anses dock vara mycket liten (0,0004 %) «Le J, Briggs GG, McKeown A ym. Urinary tract infec...»90, «Sandberg T, Brorson JE. Efficacy of long-term anti...»91.
    • Pivmecillinamdosen behöver inte ändras på grund av graviditeten «Heikkilä A, Pyykkö K, Erkkola R ym. The pharmacoki...»92.
    • I en omfattande dansk befolkningsbaserad registerkohortstudie observerades inte förhöjd risk för missbildningar hos foster vid användning av pivmecillinam jämfört med andra antimikrobiella läkemedel, när antimikrobiella läkemedel användes för behandling av urinvägsinfektion under den första trimestern «Damkier P, Brønniche LMS, Korch-Frandsen JFB ym. I...»93.
    • Även amoxicillin och första generationens cefalosporiner, såsom cefalexin, kan användas med normal dos. Även om betalaktamantibiotikanivåerna i serum är upp till 50 % lägre hos gravida än normalt «Heikkilä A, Erkkola R. Review of beta-lactam antib...»94, utsöndras de bra i urinen.
    • På grund av E. colis höga resistens mot amoxicillin bör amoxicillin användas endast om man vet att bakteriestammen är känslig för den «Le J, Briggs GG, McKeown A ym. Urinary tract infec...»90, «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssin-seuranta/fire/seurantaraportit»4.
    • En engångsdos av fosfomycin är effektivt vid behandling av asymtomatisk bakteriuri hos en gravid kvinna, men forskningsbevis om dess effekt på förebyggande av pyelonefrit och för tidig födsel är knapphändig «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37. Se även Databasen för graviditet och amning Gravbase «https://www.terveysportti.fi/apps/raim/»8 (kräver användarrättigheter).
    • En engångsdos fosfomycin eliminerar effektivt bakterierna i urinen, men det finns enbart lite forskningsevidens om dess effekt i förebyggande av pyelonefrit och förtidsbörd «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37.
• Vid alla urinvägsinfektioner under graviditet kontrolleras behandlingens effekt genom bakterieodling av urinen.

Akut pyelonefrit

• Akut pyelonefrit förekommer i 1–2 % av graviditeterna «Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment op...»99.
  • 15–20 % av dessa patienter är bakteremiska «Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute ...»100.
• Behandlingen av akut pyelonefrit under graviditet inleds på sjukhuset.
• Som antimikrobiellt läkemedel rekommenderas cefuroxim som ges intravenöst med dygnsdosen 0,75–1,5 g x 3 «Wing DA, Hendershott CM, Debuque L ym. A randomize...»49, «Sanchez-Ramos L, McAlpine KJ, Adair CD ym. Pyelone...»101.
• Ceftriaxon är effektivt även intramuskulärt.
  • Den kan väljas som initialt läkemedel, om patienten anses ha nytta av dosering en gång per dygn eller intramuskulära injektioner «Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment op...»99.
• För den fortsatta behandlingen rekommenderas första generationens cefalosporiner som tas via munnen, till exempel cefalexin, i tio dygn med dygnsdosen 500 mg x 3–4 «Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment op...»99.
• Behandlingens effekt kontrolleras i alla urinvägsinfektioner under graviditet genom bakterieodling av urinen.

Bild 1.

Miesten E.colien fluoroinoloniresitenssi iän mukaan. Finres-tulokset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://thl.fi

Prostatit

• Upp till 15 % av männen upplever symtom i prostataområdet under sin livstid, men det är osäkert om symtomen alltid beror på prostatan «Krieger JN, Riley DE, Cheah PY, ym. Epidemiology o...»112. Dessutom finns det vid alla urinvägsinfektioner hos män en risk för åtminstone en mild inflammation i prostatan. Om symtomen i prostataområdet (inklusive mellangård, testiklar och området ovanför blygdbenet) är långvariga (längre än 3 månader) kallas det för kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom (chronic pelvic pain syndrome) «Leskinen MJ, Pere A-K, Vainio A: Urologiset ja mie...»113 «Leskinen MJ. Eturauhastulehdus, kirjassa: Urologia...»114. Cirka 1 % av smärttillstånden i bäckenet beror på akut bakteriell prostatit och cirka 5–10 % på kronisk bakteriell prostatit «Lumio J. Prostatiitit. Kirjassa: Infektiosairaudet...»115.
• Akut bakteriell prostatit
  • Symtom uppstår plötsligt och kan även vara septiska, och kan inte alltid skiljas från pyelonefrit. Prostatan är ömmare än vid andra urinvägsinfektioner. De patogener som konstateras i urinodling är för det mesta desamma som vid andra urinvägsinfektioner «Kim SH, Ha US, Yoon BI, ym. Microbiological and cl...»116, «Nagy V, Kubej D. Acute bacterial prostatitis in hu...»117 och även blododling kan vara positiv. Massage av prostatan skall inte utföras «Bonkat G, Bartoletti R, Bryuere F et al. Urologica...»118.
  • Vid akut sjukdom är den rekommenderade behandlingstiden 2–4 veckor, beroende på behandlingssvaret «Guidelines on the management of urinary and male g...»50, «Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 we...»109, «Naber KG. Management of bacterial prostatitis: wha...»119. För patienter som är inlagda på sjukhus är oftast cefuroxim det första alternativet, i övriga fall se läkemedelsval för kronisk bakteriell prostatit.
• Kronisk bakteriell prostatit
  • Precis som vid akut prostatit innehåller urinen tarmbakterier och pyuri. Allmänsymtom är dock mindre allvarliga. Kronisk bakteriell prostatit kan också följa efter akut prostatit om behandlingen har avbrutits eller på annat sätt misslyckats «Naber KG. Management of bacterial prostatitis: wha...»119, «Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Epidem...»120. Upprepad tillväxt av samma bakterier i urinprov kan tyda på kronisk bakteriell prostatit. Avbildning av prostatan för att utesluta en böld och diagnostik av könssjukdomar kan vara nödvändiga.
  • Rekommenderad behandlingstid är 2–6 veckor. I första hand används fluorokinolon, även trimetoprim-sulfa är möjligt, om bakterien är känslig för det. En förutsättning för långvarig fluorokinolonbehandling är att patienten får tydlig information om eventuella biverkningar. Se Fimeas meddelande «https://fimea.fi/documents/147152901/159465460/Fluoroquinolones+DHPC+Final-FI+2023-06-08.pdf/e6ea3abe-e955-583e-4579-0e8094368560/Fluoroquinolones+DHPC+Final-FI+2023-06-08.pdf?t=1686224505941»9, «Fimean tiedote 8.6.2023. Systeemiset ja inhaloitav...»121.
  • Om diagnosen är osäker ska initiering av fluorokinolonbehandling övervägas med särskild noggrannhet eller en kortare behandlingsperiod övervägas.
  • Antimikrobiella läkemedel används inte vid bäckenbottensmärta när det inte finns någon indikation eller misstanke om bakteriell infektion.
    • Det är bra att lägga till en alfablockerare (alfuzosin eller tamsulosin), eftersom denna eventuellt förbättrar antibiotikans penetration till prostatavävnaden och främjar tömningen av prostatakanalen.
  • Vid upprepad bakteriell prostatit rekommenderas en låg dos av ett förebyggande läkemedel som trimetoprim. Se avsnitt Förebyggande av urinvägsinfektioner hos vuxna.

Asymtomatisk bakteriuri

• Att söka och behandla asymtomatisk bakteriuri hos diabetiker är till ingen nytta.
  • Asymtomatisk bakteriuri har inte konstaterats vara skadlig «Diabeetikon oireeton bakteriuria ei ilmeisesti heikennä munuaisten toimintaa.»B, «Saattaa olla, että tyypin 2 diabeetikon oireeton bakteriuria ei vaikuta albuminuriaan.»C.
  • Behandlingen minskar tydligen inte antalet urinvägsinfektioner med symtom «Diabeetikon oireettoman bakteriurian mikrobilääkehoito ei ilmeisesti vähennä oireisia virtsatieinfektioita tai niiden komplikaatioita.»B eller inläggningar på sjukhus på grund av UVI «Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE ym. Antimicrobia...»122.
  • Efter behandlingen koloniseras urinen snabbt med någon annan bakterie «Dalal S, Nicolle L, Marrs CF ym. Long-term Escheri...»123, «Forland M, Thomas VL. The treatment of urinary tra...»124.

Behandling av cystit

• Det finns inga studier om optimal behandling av cystit hos diabetiker.
• Cystit hos kvinnliga diabetiker torde kunna behandlas med sedvanliga korta kurer med antimikrobiella läkemedel om avflödet och njurfunktionen är normala. Se tabell «Läkemedelsbehandling av cystit och pyelonefrit hos vuxna kvinnor. Efter behandlingstiden anges evidensgraden....»4, «Nicolle LE. Short-term therapy for urinary tract i...»125.
  • De relativa andelarna av patogener vid UVI hos diabetiker och patienter utan diabetes är likadana och diabetes i sig utgör ingen riskfaktor för resistens mot antimikrobiella läkemedel «Diabeetikkojen ja diabetesta sairastamattomien VTI:n aiheuttajien suhteelliset osuudet ovat samanlaiset. Diabetes ei ole itsenäinen mikrobilääkeresistenssin riskitekijä.»A.
  • Över fem dygn lång behandling med ett antimikrobiellt läkemedel med bredare spektrum än normalt torde inte minska återfall av urinvägsinfektioner hos diabetiker «Yli 5 vuorokauden hoito tavanomaista laajempikirjoisella mikrobilääkkeellä ei vähentäne virtsatieinfektioiden uusiutumista diabetesta sairastavilla naisilla.»C.

Behandling av pyelonefrit

• Pyelonefrit behandlas hos diabetiker på samma sätt som hos andra patienter. Se tabell «Läkemedelsbehandling av cystit och pyelonefrit hos vuxna kvinnor. Efter behandlingstiden anges evidensgraden....»4.
• Bilddiagnostiska undersökningar ska göras med lägre tröskel, om sjukdomen inte reagerar på den behandling som valts baserat på resistensen mot antimikrobiella läkemedel «Forland M, Thomas V, Shelokov A. Urinary tract inf...»126, «Carton JA, Maradona JA, Nuño FJ ym. Diabetes melli...»127.

Återkommande UVI

• Återkommande UVI hos diabetiker är oftare faktiska nya infektioner (reinfektioner) än recidiv av samma infektion (relaps) «Zhanel GG, Harding GK, Nicolle LE. Asymptomatic ba...»128, «Patterson JE, Andriole VT. Bacterial urinary tract...»129, «Grigoryan L, Zoorob R, Wang H ym. Less workup, lon...»130.
• Särskild uppmärksamhet ska fästas vid eventuella andra faktorer som disponerar för urinvägsinfektion, god blodglukosjämvikt och förebyggande av urinvägsinfektioner. Se avsnitt Förebyggande av urinvägsinfektioner hos vuxna.

Asymtomatisk bakteriuri

• Om nyttan av antimikrobiella läkemedel vid asymtomatisk bakteriuri efter njurtransplantation finns inga övertygande evidens och bakteriuri försvinner ofta även av sig själva «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37, «El Amari EB, Hadaya K, Bühler L ym. Outcome of tre...»144, «Green H, Rahamimov R, Goldberg E ym. Consequences ...»145, «Fiorante S, López-Medrano F, Lizasoain M ym. Syste...»146, «Kotagiri P, Chembolli D, Ryan J ym. Urinary Tract ...»147, «Arencibia N, Agüera ML, Rodelo C ym. Short-Term Ou...»148.
• Patogenerna för UVI med symtom är ofta resistenta mot antimikrobiella läkemedel som använts i behandlingen av asymtomatisk bakteriuri tidigare «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37, «El Amari EB, Hadaya K, Bühler L ym. Outcome of tre...»144, «Green H, Rahamimov R, Goldberg E ym. Consequences ...»145, «Fiorante S, López-Medrano F, Lizasoain M ym. Syste...»146, «Kotagiri P, Chembolli D, Ryan J ym. Urinary Tract ...»147, «Arencibia N, Agüera ML, Rodelo C ym. Short-Term Ou...»148.

Behandling av cystit och pyelonefrit med symtom

• Det finns inga jämförande studier om behandlingens längd vid UVI hos njurtransplantationspatienter.
  • Som behandlingstid för en cystit som uppkommer 4–6 månader efter transplantationen har det föreslagits 10–14 dygn, som behandlingstid för en cystit som uppkommer senare 5–7 dygn «de Souza RM, Olsburgh J. Urinary tract infection i...»143.
  • Behandlingen av akut pyelonefrit hos en njurtransplantationspatient inleds med antimikrobiellt läkemedel som ges intravenöst och behandlingen fortsätts minst 48 timmar efter att febern har gått ned. Som total behandlingstid för antimikrobiella läkemedel har det föreslagits 10–14 dygn, vid recidiverade eller återkommande sjukdom sex veckor «de Souza RM, Olsburgh J. Urinary tract infection i...»143.
• Faktorer som disponerar för UVI bör uteslutas genom urologiska undersökningar.
• I synnerhet vid svåra och recidiverade urinvägsinfektioner måste möjligheten att minska immunsuppressionen bedömas.

Förebyggande av UVI

• Efter njurtransplantation rekommenderas inte antimikrobiella läkemedel för förebyggande av UVI.
• Undantag från detta är patienter med strukturella avvikelser i urinblåsan och patienter som har fått en ureterstent insatt «Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA ym. Routine intraoper...»149, «Ranganathan M, Akbar M, Ilham MA ym. Infective com...»150.
  • UVI:er förkortar transplantatets funktionstid hos patienter med strukturella avvikelser i urinblåsan «Crowe A, Cairns HS, Wood S ym. Renal transplantati...»151. Antalet urinvägsinfektioner kan minskas med sex månader lång profylaxbehandling med antimikrobiella läkemedel «Neild GH, Dakmish A, Wood S ym. Renal transplantat...»152.
  • Profylaxbehandling med trimetoprim-sulfa minskar ureterstentpatienternas UVI-risk till samma nivå som hos andra njurtransplantatpatienter «Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA ym. Routine intraoper...»149.

Asymtomatisk bakteriuri

• Asymtomatisk bakteriuri är mycket vanligt förekommande hos äldre och dess incidens ökar med en stigande ålder och försämring av funktionsförmågan «Aslanyan S, Weir CJ, Diener HC ym. Pneumonia and u...»155, «Sourander LB, Kasanen A. A 5-year follow-up of bac...»156, «Nicolle LE, Henderson E, Bjornson J ym. The associ...»157, «Nordenstam GR, Brandberg CA, Odén AS ym. Bacteriur...»158, «Monane M, Gurwitz JH, Lipsitz LA ym. Epidemiologic...»159.
• Av hemmaboende äldre har 11–16 % av kvinnorna och 4–19 % av männen asymtomatisk bakteriuri, medan motsvarande siffror för personer i dygnet runt-vård är 25–50 % respektive 15–40 % «Nicolle LE. The Paradigm Shift to Non-Treatment of...»38. Se tabell «Prevalens av asymtomatisk bakteriuri hos olika befolkningsgrupper ...»3.
• Upp till 90 % av patienterna med asymtomatisk bakteriuri har även vita blodkroppar i urinen «Monane M, Gurwitz JH, Lipsitz LA ym. Epidemiologic...»159, «Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF ym. Pyuria a...»160, «Boscia JA, Abrutyn E, Levison ME ym. Pyuria and as...»161. Därmed kan äldre patienter inte ges en UVI-diagnos baserat på pyuri.
  • Asymtomatisk bakteriuri ökar inte fallolyckorna hos äldre «Rowe T, Towle V, Van Ness PH ym. Lack of positive ...»162 och inte heller dödsrisken «Oireeton bakteriuria ei suurenna iäkkäiden kuolleisuutta.»A.
  • Det har inte påvisats att bakteriuri hos personer i dygnet runt-vård är kopplad till förändringar i den boendes mentala tillstånd «Juthani-Mehta M, Quagliarello V, Perrelli E ym. Cl...»154, «Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine cultu...»163.
• Att söka och behandla asymtomatisk bakteriuri hos äldre orsakar patienten enbart olägenhet. Se Avstå klokt-rekommendationen «Oireettoman bakteriurian hoito iäkkäillä»7: Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre, eftersom behandling inte minskar vätning, senare urinvägsinfektioner eller dödligheten.
  • Asymtomatisk bakteriuri är förenad med risk att bli behandlad med antimikrobiella läkemedel, risk för tarminfektion orsakad av Clostridioides difficile-bakterien samt risk för kolonisering med multiresistent bakterie «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37, «Das R, Towle V, Van Ness PH ym. Adverse outcomes i...»164.
  • Behandling av asymtomatisk bakteriuri minskar inte dödligheten «Oireettoman bakteriurian mikrobilääkehoito ei vähennä avohoidossa tai ympärivuorokautisessa hoidossa olevien vanhusten kuolleisuutta.»A eller senare urinvägsinfektioner «Oireettoman bakteriurian hoito ei vähennä myöhempiä virtsatieinfektioita iäkkäillä ympärivuorokautisessa hoidossa olevilla.»A eller risken för septisk infektion och behov av sjukhusvård «Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF ym. Clinical Pract...»37.
  • Behandling av asymtomatisk bakteriuri torde inte minska urininkontinensen hos patienter i dygnet runt-vård «Oireettoman bakteriurian eradikaatio ympärivuorokautisessa hoidossa olevilta iäkkäiltä ei vähentäne kastelua.»C.

Behandling av cystit hos äldre kvinnor

• Enligt rekommendation ska cystit med symtom hos äldre kvinnor behandlas på samma sätt som hos yngre kvinnor.
  • Vid behov byter man ut det antimikrobiella läkemedlet baserat på urinodlingsresultatet.
  • En behandlingstid på 3–6 dygn är lika effektiv som en behandlingstid på 7–14 dygn om kvinnan inte har strukturella eller funktionella avvikelser i urinvägarna «Iäkkään naisen kystiitin hoidossa lyhyt (3–6 vuorokauden) mikrobilääkekuuri on yhtä tehokas kuin pitempi (7–14 vuorokauden) kuuri, jos naisella ei ole virtsateissä rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia.»A.
• I valet av antimikrobiellt läkemedel bör följande beaktas:
  • Behandling med trimetoprim eller trimetoprim-sulfa som satts in vid urinvägsinfektion ökar risken för hyperkalemi som leder till sjukhusvård hos äldre (minst 65-åringar) «Virtsatieinfektion hoitoon aloitettu trimetopriimi- tai sulfa-trimetopriimihoito suurentaa sairaalahoitoon johtavan hyperkalemian riskiä iäkkäillä (vähintään 65-vuotiaat). Riski on erityisen suuri niillä, joilla on jokin muu hyperkalemian vaaraa lisäävä samanaikainen lääkitys.»A. Risken är särskilt hög hos de patienter som har någon annan samtidig läkemedelsbehandling som ökar risken för hyperkalemi.
  • En trimetoprim-sulfakur kan medföra ökad risk för plötslig död hos äldre multisjuka patienter som samtidigt får ACE-hämmare, angiotensinreceptorhämmare eller spironolakton «Kuuriluonteiseen sulfa-trimetopriimin käyttöön saattaa liittyä suurentunut äkkikuoleman riski iäkkäillä monisairailla potilailla, jotka saavat samanaikaisesti ACE:n estäjiä, angiotensiinireseptorin salpaajia tai spironolaktonia.»C.
  • Vid njursvikt (glomerulär filtrationshastighet under 50 ml/min.) är det inte säkert om man med nitrofurantoin uppnår antibakteriell koncentrationen i urinen och plasmans koncentration av nitrofurantoin kan öka till toxisk nivå.
    • Nitrofurantoin är tydligen effektiv även i behandlingen av cystit hos äldre kvinnor, vars njurfunktion är högst måttligt nedsatt (eGFR 30–59 ml/min.) «Nitrofurantoiini saattaa olla tehokas kystiitin hoidossa myös niillä iäkkäillä naisilla, joiden munuaisten toiminta on korkeintaan kohtalaisesti heikentynyt (eGFR 30–59 ml/min).»C, och enligt arbetsgruppens uppfattning kan preparatet användas som en kort kur (3–5 dagar).

UVI hos äldre personer i dygnet runt-vård

• En febril infektion hos en äldre person i dygnet runt-vård diagnostiseras som UVI först när andra orsaker som eventuellt påverkar allmäntillståndet och de generella symtomen har uteslutits.
  • Vid bedömning med kliniska kriterier har endast 10 % av äldre patienter med febril bakteriuri UVI «Orr PH, Nicolle LE, Duckworth H ym. Febrile urinar...»165.
    • Undantaget är patienter med kvarliggande kateter som är i dygnet runt-vård. Hos en tredjedel av dem orsakas den febrila infektionen av en invasiv UVI, oavsett om patienten har symtom från urinvägarna eller inte «Orr PH, Nicolle LE, Duckworth H ym. Febrile urinar...»165.
• Ett negativt resultat från den kemiska urinscreeningen (leukocytesteras och nitrit) utesluter UVI hos boende i dygnet runt-vård med tillräcklig säkerhet «Boscia JA, Abrutyn E, Levison ME ym. Pyuria and as...»161, «Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E ym. Role of...»166.
• På grund av den stora förekomsten av asymtomatisk bakteriuri görs urinodling endast när man baserat på det kliniska tillståndet redan har fattat beslut om att behandla UVI «Loeb M, Brazil K, Lohfeld L ym. Effect of a multif...»7, «Milloin ympärivuorokautisessa hoidossa olevalta vanhukselta otetaan virtsan bakteeriviljely (U-BaktVi)?»2.
  • Det antimikrobiella läkemedlet väljs individuellt baserat på vårdenhetens epidemiologiska situation och patientens kliniska tillstånd och man strävar efter så smalspektrig behandling som möjligt.

Bild 2.

Milloin ympärivuorokautisessa hoidossa olevalta vanhukselta otetaan virtsaviljely (Loeb M. BMJ 2005;331:669)

* Hengitystieoireisiin kuuluvat hengenahdistus, lisääntynyt yskä tai yskösten nousu sekä uusi pleuriittiin sopiva rintakipu. Maha-suolikanavan oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, uusi vatsakipu tai ripulioire. Iho- ja pehmytkudoksen tulehdukseen viittaavat punoitus, kuumoitus, turvotus ja märkäinen erite.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Behandling

• Över hälften av patienterna med kvarliggande kateter har pyuri och efter kateterisering i en månad har så gott som alla bakteriuri, och dessa fynd ska inte användas som grund för behandling med antimikrobiella läkemedel, utan behandlingen måste baseras på symtomen. Avsaknad av pyuri motsäger diagnosen kateterrelaterad urinvägsinfektion «Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF ym. Pyuria a...»160, «Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD ym. Diagnosis, ...»167.
• Behandlingen av UVI hos en kateteriserad patient ska alltid basera sig på information om den patogena mikroorganismen och dess läkemedelskänslighet, eftersom det finns stor variation i både antalet olika patogener och resistensen mot antimikrobiella läkemedel.
• Det rekommenderas att man väljer ett så smalspektrigt antimikrobiellt läkemedel som möjligt baserat på odlingssvar och känslighetsbestämningar.
  • För kort eller för lång behandling med antimikrobiella läkemedel kan leda till bildning av resistenta stammar.
• När behandlingen inleds ska katetern tas ut så ofta som möjligt, eller åtminstone bytas.
  • Borttagning av katetern påskyndar tillfrisknandet «Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling ...»168.
• Att diagnostisera blåsinfektion orsakad av en jästsvamp hos kateterpatienter är svårt och oftast är det fråga om asymtomatisk candiduri. En sådan leder sällan till infektion och behandling är vanligtvis inte befogat. Behandling krävs hos patienter med tydliga symtom och eventuellt hos patienter som ska genomgå ett urologiskt ingrepp «Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis 2005;41 S...»169.
  • Om symtomen kräver behandling renar systemisk flukonazol och amfotericin B som förs in i blåsan urinen från candida lika effektivt (ungefär hälften renas) «Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis 2005;41 S...»169.

Förebyggande

• Följande rekommendationer baserar sig på internationella vårdrekommendationer och ett flertal omfattande litteraturöversikter «Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD ym. Diagnosis, ...»167, «Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE ym. Europ...»170, «Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter ...»171, «Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic polici...»172, «Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for ...»173, «Johnson JR, Kuskowski MA, Wilt TJ. Systematic revi...»174, «Drekonja DM, Kuskowski MA, Wilt TJ ym. Antimicrobi...»175, «Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter ...»176, «Pickard R, Lam T, MacLennan G ym. Antimicrobial ca...»177, «Prieto J, Murphy CL, Moore KN ym. Intermittent cat...»178.

Förebyggande av UVI med andra än antimikrobiella läkemedel

• I profylaxbehandlingen av UVI rekommenderas i första hand läkemedelsfria behandlingar eller lokal östrogenbehandling (postmenopausala kvinnor). Effekten av antimikrobiella läkemedel som profylax är begränsad på grund av den ökade resistensen mot antimikrobiella läkemedel.
• Tranbärspreparat verkar minska återfall av urinvägsinfektion hos annars friska kvinnor med återkommande urinvägsinfektioner «Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing ur...»180, «Stothers L. A randomized trial to evaluate effecti...»181, «Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M ym. Randomis...»182, «McMurdo ME, Argo I, Phillips G ym. Cranberry or tr...»183, «Barbosa-Cesnik C, Brown MB, Buxton M ym. Cranberry...»184, «Karpalovalmiste ilmeisesti vähentää virtsatieinfektion riskiä muutoin terveillä naisilla, joilla on toistuvia virtsatieinfektioita.»B.
  • Evidensen om detta är delvis motstridiga och resultaten från olika patientgrupper skiljer sig. Förutom friska kvinnor finns det evidens hos patienter som är benägna att få urinvägsinfektioner på grund av medicinska ingrepp «Williams G, Hahn D, Stephens JH, ym. Cranberries f...»185. Det kan vara så att tranbärspreparat ger ingen nytta för äldre patienter med blåstömningsproblem eller för gravida kvinnor. Att dricka saft har dock bara små nackdelar.
  • Det finns variationer mellan olika tranbärsprodukter och olika säsonger och därmed kan preparatens effekt variera.
• Att öka det dagliga vätskeintaget kan provas, framför allt om det dagliga vätskeintaget uppskattas understiga 1,5 liter.
  • I en RCT-studie minskade en ökning av det dagliga vätskeintaget med 1,5 liter återfall av urinvägsinfektion hos unga vuxna (i vattengruppen i genomsnitt 1,7, i kontrollgruppen 3,2 urinvägsinfektioner per år) «Hooton TM, Vecchio M, Iroz A ym. Effect of Increas...»186.
  • Enligt en studie kan tillräckligt vätskeintag minska urinvägsinfektioner även hos äldre «Lean K, Nawaz RF, Jawad S ym. Reducing urinary tra...»187. Hos äldre personer måste man dock komma ihåg risken för hyponatremi.
• Efter klimakteriet testas hos kvinnor först effekten av vaginal östrogenbehandling.
  • Efter klimakteriet minskar lokal östrogenbehandling antalet infektionsperioder «Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravagina...»188, «Cardozo L, Lose G, McClish D ym. A systematic revi...»189, «Raz R, Colodner R, Rohana Y ym. Effectiveness of e...»190, «Vaginal oestrogens appear to be effective for reducing recurrent urinary tract infections compared to placebo in postmenopausal women.»B
  • Systemisk östrogenbehandling rekommenderas inte för förebyggande av UVI, eftersom den har biverkningar och forskningsevidensen är knapp och motstridig «Cardozo L, Lose G, McClish D ym. A systematic revi...»189, «Cardozo L, Benness C, Abbott D. Low dose oestrogen...»191, «».
• Nyttan av följande profylaktiska metoder har inte bevisats vetenskapligt: frekvent blåstömning, behandling av förstoppning, undvikande av kyla, C-vitamin, blåstömning efter samlag och undvikande av spermicider och pessar. Enligt Cochrane-översikten ger probiotika ingen nytta, men till studierna kopplades en hög risk för bias «Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for...»192.

Profylax av återkommande cystit med antimikrobiella läkemedel

• Det har inte gjorts några studier om profylaxbehandlingens effekt hos äldre multisjuka patienter «Ahmed H, Davies F, Francis N ym. Long-term antibio...»193.
• När beslut fattas om profylaxbehandling med antimikrobiella läkemedel måste behandlingens längd utvärderas minst var sjätte månad «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract...»17, «Albert X, Huertas I, Pereiró II ym. Antibiotics fo...»194.
• Profylaxbehandlingens effekt avtar i praktiken när behandlingen med profylax avslutas «Albert X, Huertas I, Pereiró II ym. Antibiotics fo...»194 och nackdelen med den är läkemedlens eventuella biverkningar och att resistensen ökar «Beerepoot MA, ter Riet G, Nys S ym. Cranberries vs...»195.
  • Exponeringen för antimikrobiella läkemedel blir mindre när man förskriver recept för 1–3 kurer med antimikrobiella läkemedel som patienten kan hämta ut vid behov «Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and m...»196, «Gupta K, Hooton TM, Roberts PL ym. Patient-initiat...»197. Då måste man komma ihåg att anvisa patienten att ta kontakt med vården om symtomen inte går över inom två dygn.
• Alternativen för profylaxbehandling med låg dos «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract...»17, «Albert X, Huertas I, Pereiró II ym. Antibiotics fo...»194, «Stamm WE, Counts GW, Wagner KF ym. Antimicrobial p...»198 är 75 mg nitrofurantoin på kvällen eller 100 mg trimetoprim på kvällen «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract...»17, «Stapleton A, Latham RH, Johnson C ym. Postcoital a...»199. En engångsdos 3 g fosfomycin var tionde dag är också en möjlighet, men detta har undersökts mindre.
• Metenaminhippurat torde ha en bättre effekt som profylax vid urinvägsinfektioner än placebo, men sämre än antimikrobiella läkemedel «Methenamine hippurate may decrease the number of UTIs in adult women with recurrent UTIs compared to placebo (very low evidence). It may be inferior to antibiotics in the prevention of urinary tract infections in adult women with recurrent UTIs.»D. Det torde inte ge någon nytta om patienten har en neurogen blåsfunktionsstörning eller om urinvägarnas struktur är avvikande «Lee BS, Bhuta T, Simpson JM ym. Methenamine hippur...»200. Metenaminhippurat bör inte användas hos patienter med kvarliggande kateter, eftersom preparatet för att det ska ha effekt kräver att urinen står i blåsan. Effekten har påvisats endast vid kortvarig profylaxbehandling.
• Nitrofurantoin bör inte väljas om GFR är under 50 ml/min/1,73 m² «Cunha BA. Nitrofurantoin: an update. Obstet Gyneco...»201, (GFR-räknare «GFR-laskuri»1).
• Vid användning av nitrofurantoin måste patienten varnas för eventuella lungreaktioner, som kan uppstå ungefär en vecka efter påbörjad medicinering eller först efter långvarig användning. Om patienten får andfåddhet eller torrhosta utan någon annan förklarande faktor, ska en läkemedelsreaktion misstänkas.
• Fluorokinoloner rekommenderas inte för profylaxbehandling. Långvarig behandling med fluorokinoloner kommer på fråga endast i mycket exceptionella fall.
• Det finns inga studier av hög kvalitet om effekten av profylax efter avslutad behandling av bakteriuri eller UVI under graviditeten «Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P ym. Inte...»202.
  • Oftast används som profylax lågdosbehandling med metenaminhippurat (1 g × 1) eller nitrofurantoin (50 mg × 1) under hela återstoden av graviditeten (se även avsnittet UVI hos gravida).
• Äldre personer i dygnet runt-vård som har inkontinens eller använder blöjor ges inte profylax.
• Vid njursvikt kan betalaktam (t.ex. cefalexin 250 mg × 1) användas som profylax.
• Hos kvinnor, vars återkommande UVI har ett tydligt samband till samlag, är en engångsdos som tas efter samlag effektiv «Stapleton A, Latham RH, Johnson C ym. Postcoital a...»199, «Vosti KL. Recurrent urinary tract infections. Prev...»203.
  • Vid läkemedelsbehandling efter samlag är alternativen 75 mg nitrofurantoin «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract...»17 och 100–300 mg trimetoprim «Stapleton A, Latham RH, Johnson C ym. Postcoital a...»199.

Om epidemiologin för urinvägsinfektioner hos barn

• Urinvägsinfektioner är orsaken till ungefär 5–10 % av barns besök på jourmottagningen «Freedman AL, Urologic Diseases in America Project....»212.
• Den årliga incidensen av urinvägsinfektioner hos barn är ungefär 0,4 % hos barn yngre än 4 år «Uhari M, Nuutinen M. Epidemiology of symptomatic i...»211.
• UVI är vanligast hos barn under ett år; hos ungefär 7 % av spädbarn med feber som bedöms av läkare diagnostiseras med pyelonefrit «Shaikh N, Morone NE, Bost JE ym. Prevalence of uri...»213
  • I den här åldern är urinvägsinfektioner nästan lika vanliga hos pojkar som hos flickor. Därefter minskar incidensen snabbt hos pojkar och långsammare hos flickor «Uhari M, Nuutinen M. Epidemiology of symptomatic i...»211, «Nuutinen M, Uhari M, Murphy MF ym. Clinical guidel...»214.

Diagnostik hos barn

Urinprov

• Hos stora barn kan mittstråleprov ofta tas på samma sätt som hos vuxna.
• Om barnet går på pottan, kan en provtagningsbägare placeras i pottans framdel och då får man ofta ett prov som motsvarar ett mittstråleprov «Laittamalla erillinen kuppi potan etuosaan ilmeisesti saadaan pottaa käyttävältä lapselta edustava keskivirtsanäyte.»B, «Huttunen NP, Mella E, Mäkelä P. Simple method for ...»222. Se bild «Lapsen keskivirtsanäyte»3 och tabell «Sjukdomsbild för urinvägsinfektioner, provtagning och erforderliga bilddiagnostiska undersökningar hos barn i olika åldrar...»5.
• Följande metoder kan användas för att bättre lyckas med urinprovtagningen hos små barn och höja diagnostikens kvalitet:
  • Hos spädbarn fås en högre andel lyckade kastade urinprov med den australiensiska Quick-Wee-metoden «Quick-Wee-stimulointimenetelmä»4, där huden ovanför symfusen stimuleras med gasbinda som doppats i kall (3–5 °C) koksaltlösning «Häpyluun yläpuolinen ihostimulaatio kylmään nesteeseen kastellulla sideharsolla eli ns. Quick-Wee-menetelmällä saattaa nopeuttaa lentovirtsanäytteen saamista imeväisellä.»C. På detta sätt fås ett prov av 20–30 % av alla spädbarn på några minuter.
  • Om man inte lyckas få ett kastat urinprov, kan urinprov av spädbarn samlas in antingen med provtagningsdyna eller påse som ska bytas varje halvtimme (se bild «Virtsankeräystyynyn käyttö lapsilla»5). I dessa prov är kontaminationsrisken större än i kastade urinprov «Keskivirtsanäytteen kontaminoituminen on vähäisempää verrattuna virtsatyynyllä tai virtsankeräyspussilla otettuun näytteeseen lapsella.»B.
    • Användningen av dyna är behagligare för barnet eftersom man då inte behöver ta loss tejp från huden.
  • Om resultatet från ett screeningprov inom snabbdiagnostiken tyder på urinvägsinfektion rekommenderas att man för att bekräfta diagnosen tar ett andra prov genom suprapubisk blåspunktion hos spädbarn «Uhari M, Saxén H, Mertsola J. Tyynyllä tarkkuutta...»223. Se bild «Virtsarakkopunktion tekeminen imeväiselle»6 (Oppiporttis webbkurs «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00033»10 (på finska)).
    • Om man inte får ett prov genom blåspunktion rekommenderas att man för att bekräfta diagnosen tar ett andra kastat urinprov eller prov med provtagningsdyna innan läkemedel sätts in.

Bild 3.

Lapsen keskivirtsanäyte. Pottaa käyttävältä lapselta on helppo saada puhdas keskivirtsanäyte laittamalla pieni näytekuppi potan etuosaan. Näyte tulee kuppiin vasta virtsasuihkun voimistuessa (Uhari M ym. Duodecim 2006;122:579-84)

Bild 4.

Quick-Wee-stimulointimenetelmässä stimuloidaan kevyesti subrapubista ihoa kylmässä (3–5 °C) nesteessä liotetulla harsolla. (Quick-Wee voiding stimulation method of gentle cutaneous suprapubic stimulation using gauze soaked in cold fluid.)

Kuvan julkaisuun on myöntänyt luvan BMJ Publishing Group Limited. [Faster clean catch urine collection (Quick-Wee method) from infants: randomised controlled trial. Kaufman J et al. BMJ. 2017 Apr 7;357:j1341. doi: 10.1136/bmj.j1341. Copyright notice year 2019]

© BMJ Publishing Group Limited

Bild 5.

Virtsankeräystyynyn käyttö lapsilla. Tyynyllä ja pussilla otetut näytteet tuottavat yhtä paljon kontaminaatioita oikein käytettynä ja tiheästi vaihdettuna, mutta tyyny on lapselle miellyttävämpi. (LaRocco MT ym. Clin Microbiol Rev 2016;29:105-47).

Bild 6.

Virtsarakkopunktion tekeminen imeväiselle. Ohut neula viedään nopealla pistolla kohtisuoraan ihoa vasten rakkoon. Saadusta näytteestä tehdään heti viljely elatusalustalla ja näyte tutkitaan pikatesteillä (Uhari M ym. Duodecim 2006;122:579-84).

Snabbdiagnostik

• På jourmottagningen kan en urinvägsinfektion anses sannolik om barnet har symtom som stämmer överens med urinvägsinfektion och pyuri.
• Kemisk screening av urinen med urinstickor med flera testfält (U-KemSeul) är ofta den primära snabbdiagnostiska undersökningen hos spädbarn och äldre barn för UVI, eftersom svaret fås snabbt redan inom jourverksamheten.
  • Hos tidigare friska spädbarn med feber utesluter ett negativt fynd med urinstickor med flera testfält UVI med ungefär 90 % sannolikhet, om antalet kolonier i odlingen 5 x E4/ml ses som tröskelvärde. Partikelräkning (U-Solut) är sensitivare än detta.
  • Leukocytprovet kan ge felaktigt resultat om provet är utspätt eller om barnet tar läkemedel sedan tidigare (teknisk uppgift från tillverkaren av urinstickorna) «ECLM. European Urinalysis Guidelines. Kouri T, Fog...»224.
  • Leukocytprovet taget ur urinen kan också ge felaktigt negativt resultat om patogenen är någon annan än E. coli; till exempel är känsligheten ungefär 50 % hos enterokocker, medan den är ungefär 90 % hos E. coli «Shaikh N, Shope TR, Hoberman A ym. Association Bet...»225.
  • Nitritprovet kan ofta ge felaktigt negativt resultat hos spädbarn hos vilka urinens blåstid är kort «Palmer LS, Richards I, Kaplan WE. Clinical evaluat...»226.
  • Pyuri: U-Leuk > 30–50 E6/l (motsvarar över 5–7 leukocyter per fält).
  • Se «Virtsatieinfektioiden päivystysdiagnostiikan osuvuus»2 för mer information om ämnet.
• På kastat urinprov, blåspunktionsprov, urinprov taget med provtagningsdyna och större barns urinprov kan man göra en partikelräkning (U-Solut), om ett jourhavande laboratorium finns tillräckligt nära.
  • Från ett urinprov som tas av ett spädbarn med provtagningsdyna kan celler försvinna bland dynans fibrer, varvid prov från provtagningsdyna kan ge ett felaktigt negativt leukocytresultat i cellräkningen. De positiva räkningsresultaten är dock signifikanta och de har inte samma felkällor som urinstickorna som används i screeningprov «Graham JC, Galloway A. ACP Best Practice No 167: t...»227, «Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary ...»228.

Behandling

• UVI hos barn behandlas för att minska symtomen och förhindra uppkomst av njurskada. Innan det fanns antimikrobiella läkemedel förekom även dödlighet i samband med febrila urinvägsinfektioner hos barn, men numera är allvarliga komplikationer mycket sällsynta.
• Hos ett spädbarn med feber måste man aktivt misstänka urinvägsinfektion och snabbt sätta in empirisk behandling, eftersom risken för njurskada ökar om behandlingen med antimikrobiella läkemedel dröjer. Två dygns fördröjning med att sätta in behandling med antimikrobiella läkemedel hos barn ökar risken för en njurparenkymskada, som kan ses i bilddiagnostiska undersökningar, med ungefär 50 % «Shaikh N, Mattoo TK, Keren R ym. Early Antibiotic ...»229.
• Spädbarn är känsligast för ärrbildning i njurarna till följd av en infektion men en njurskada kan uppstå i vilken ålder som helst «Jakobsson B, Berg U, Svensson L. Renal scarring af...»230.
• Behandlingen av ett under tre månader gammalt spädbarn inleds alltid inom den specialiserade sjukvården och i behandlingen används intravenöst antimikrobiellt läkemedel till dess att andra allvarliga orsaker för hög feber har uteslutits. Se tabell «Antimikrobiella läkemedel som används i den initiala behandlingen av urinvägsinfektioner hos barn. Behandlingen med antimikrobiella läkemedel riktas efter odlingens känslighet för antimikrobiella läkemedel. Hos ett över tre månader gammalt barn med pyelonefrit, vars tillstånd är gott, kan behandling även ges via munnen. För ett tydligt sjukt barn som har feber ska differentialdiagnostiken göras och behandlingen inledas inom den specialiserade sjukvården oavsett barnets ålder....»7. De flesta urinvägsinfektionerna hos över tre månader gamla barn kan behandlas med antimikrobiella läkemedel som tas via munnen när barnets diagnos är tydlig, barnets allmäntillstånd är bra och andra allvarliga infektioner har uteslutits med tillräcklig säkerhet «Hoberman A, Wald ER, Hickey RW ym. Oral versus ini...»231. Se tabell «Antimikrobiella läkemedel som används i den initiala behandlingen av urinvägsinfektioner hos barn. Behandlingen med antimikrobiella läkemedel riktas efter odlingens känslighet för antimikrobiella läkemedel. Hos ett över tre månader gammalt barn med pyelonefrit, vars tillstånd är gott, kan behandling även ges via munnen. För ett tydligt sjukt barn som har feber ska differentialdiagnostiken göras och behandlingen inledas inom den specialiserade sjukvården oavsett barnets ålder....»7.
  • Om diagnosen är osäker, barnets allmäntillstånd är försämrat eller andra allvarliga infektioner inte har uteslutits med tillräcklig säkerhet ska behandling inledas intravenöst på sjukhus.
  • I valet av antimikrobiellt läkemedel ska den lokala resistenssituationen beaktas. Det empiriskt valda läkemedlet ska omfatta den mest sannolika patogenen, E. coli.
  • Med nitrofurantoin uppnås inte betydande blod- och vävnadskoncentrationer och preparatet lämpar sig inte för behandling av febril UVI hos barn. Enterokocker i sin tur är naturligt resistenta mot cefalexin.
• Den optimala längden på behandling av pyelonefrit har inte studerats. Oftast rekommenderas som total längd för behandlingen ungefär 10 dygn (7–14 dygn) (tabell «Antimikrobiella läkemedel som används i den initiala behandlingen av urinvägsinfektioner hos barn. Behandlingen med antimikrobiella läkemedel riktas efter odlingens känslighet för antimikrobiella läkemedel. Hos ett över tre månader gammalt barn med pyelonefrit, vars tillstånd är gott, kan behandling även ges via munnen. För ett tydligt sjukt barn som har feber ska differentialdiagnostiken göras och behandlingen inledas inom den specialiserade sjukvården oavsett barnets ålder....»7).
• Sannolik cystit med generella symtom (patienten har feber men koncentrationen av CRP är < 20 mg/l) behandlas på ett sådant sätt att man även lyckas behandla infektionen i njurvävnaden, vanligtvis i ungefär sju dygn «Graham JC, Galloway A. ACP Best Practice No 167: t...»227.
• Cystit kan i princip behandlas på samma sätt som en infektion hos vuxna (tabell «Antimikrobiella läkemedel som används i den initiala behandlingen av urinvägsinfektioner hos barn. Behandlingen med antimikrobiella läkemedel riktas efter odlingens känslighet för antimikrobiella läkemedel. Hos ett över tre månader gammalt barn med pyelonefrit, vars tillstånd är gott, kan behandling även ges via munnen. För ett tydligt sjukt barn som har feber ska differentialdiagnostiken göras och behandlingen inledas inom den specialiserade sjukvården oavsett barnets ålder....»7).
  • När man har jämfört effekten av behandling med antimikrobiella läkemedel av cystit hos barn har ingen betydande skillnad upptäckts i bakterieodlingens renhet eller infektionsrecidiv, när man har jämfört en behandlingstid på 3–7 dygn med en behandlingstid på 10–14 dygn «Fitzgerald A, Mori R, Lakhanpaul M ym. Antibiotics...»232. Med en engångsdos ökar risken för att behandlingen misslyckas jämfört med en behandlingstid på tio dygn «Wientzen RL, McCracken GH Jr, Petruska ML ym. Loca...»233, «Pitt WR, Dyer SA, McNee JL ym. Single dose trimeth...»234, «Madrigal G, Odio CM, Mohs E ym. Single dose antibi...»235.

Bilddiagnostiska undersökningar efter urinvägsinfektion hos barn

• För att fastställa betydande strukturella avvikelser som kräver behandling och medfödda störningar i njurutvecklingen görs en ultraljudsundersökning (se tabell «Sjukdomsbild för urinvägsinfektioner, provtagning och erforderliga bilddiagnostiska undersökningar hos barn i olika åldrar...»5)
  • alltid efter en urinvägsinfektion hos ett spädbarn (barn < 2 år)
  • efter den första pyelonefriten hos alla barn och unga
  • efter en urinvägsinfektion hos pojkar i skolåldern och lekåldern.
• I fråga om enbart cystit finns endast lite evidens om nyttan med bilddiagnostiska undersökningar.
• Andra undersökningar behövs inte om fyndet i ultraljudsundersökningen är normalt.
  • Med ultraljudsundersökning konstateras en obstruktiv avvikelse i urinvägarna som kräver operation eller en betydande störning i njurutvecklingen som kräver uppföljning av njurfunktionen hos sammanlagt ungefär 1–2 % av barnen. Dessutom konstateras hos ungefär 10–15 % av barnen mindre avvikelser «Kaikututkimuksella todetaan yhteensä noin 1–2 % lapsista leikattava obstruktiivinen virtsateiden vika tai merkittävä munuaisten kehityshäiriö, joka vaatii munuaisfunktion seurannan. Lisäksinoin 10–15 %:lla lapsista todetaan vähäisempiä poikkeavuuksia.»A.
• Hos barn kan den första UVI vara ett tecken på en strukturell avvikelse.
  • Recidiverande UVI i sig tyder inte på en strukturell avvikelse «McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF. Urinary tra...»236.
  • Att sjukdomen inträder i en ung ålder och att infektionen är belägen på njurnivån stöder misstanken om en strukturell avvikelse i urinvägarna «McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF. Urinary tra...»236.
• Rutinmässig miktiocystografi har slopats i Finland. Se Avstå klokt-rekommendationen «Miktiokystografian asema lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikassa»10: Miktiocystografi för att undersöka den vesikoureterala refluxen hos barn vars ultraljudsundersökning av urinvägarna efter en urinvägsinfektion har varit normal ska inte göras rutinartat.
  • Att undersöka den vesikoureterala refluxen (VUR), alltså återflödet av urin, med hjälp av miktiocystografi är en obehaglig undersökning för barnet som även orsakar strålbelastning. Orsaken till att miktiocystografi har slopats är framför allt nya forskningsrön.
    • Reflux ökar otvivelaktigt risken för återfall av urinvägsinfektioner hos barn «Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T ym. Recurrent urinar...»237 och den höga frekvensen hos spädbarn torde för egen del förklara den höga prevalensen av pyelonefrit hos spädbarn. Aktiv diagnostik och behandling av reflux har dock inte påvisats ge någon avsevärd tilläggsnytta jämfört med bara ultraljudsundersökning «Hannula A, Perhomaa M, Venhola M ym. Long-term fol...»238, «Wennerström M, Hansson S, Jodal U ym. Renal functi...»239, «Hewitt IK, Pennesi M, Morello W ym. Antibiotic Pro...»240, «Nagler EV, Williams G, Hodson EM ym. Interventions...»241. Se «Miktiokystografian asema lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikassa»11 för mer information om ämnet.
    • Den vesikoureterala refluxen är ett åldersbundet, sannolikt fysiologiskt fenomen som vanligtvis försvinner när barnet växer «Hannula A, Venhola M, Renko M ym. Vesicoureteral r...»242, «Venhola M, Hannula A, Huttunen NP ym. Occurrence o...»243.
    • Uppkomsten av kronisk njursvikt efter en urinvägsinfektion hos ett barn är extremt sällsynt då ultraljudsundersökningen under barndomen har varit normal och ingen obstruktiv avvikelse eller störning i njurutvecklingen har konstaterats hos barnet «Salo J, Ikäheimo R, Tapiainen T ym. Childhood urin...»244.

Förebyggande av UVI genom långtidsbehandling med antimikrobiella läkemedel

• En kontinuerlig behandling med antimikrobiella läkemedel minskar återfall av urinvägsinfektioner med symtom hos barn, men det förebygger inte uppkomsten av förändringar i njurvävnaden «Jatkuva mikrobilääkehoito vähentää lapsen oireisten virtsatieinfektioiden uusiutumista, muttei ehkäise munuaiskudoksen kuvantamisella todettuja muutoksia.»A.
  • Profylaxbehandling med antimikrobiella läkemedel minskar incidensen av urinvägsinfektioner med symtom med ungefär 30 % «Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic p...»245, «Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for pr...»246, «Hewitt IK, Pennesi M, Morello W ym. Antibiotic Pro...»247.
  • Profylaxbehandlingen har inte någon särskilt bra effekt och därför måste misstänkt urinvägsinfektion bedömas snabbt och utan dröjsmål även hos barn som får profylaxbehandling.
  • En långvarig profylaxbehandling av UVI med antimikrobiella läkemedel förorsakade ingen viktökning hos barn under en behandling som varade två år då man efteråt analyserade resultaten av ett kliniskt försök. «Edmonson MB, Eickhoff JC. Weight Gain and Obesity ...»248.
• Som profylax kan man använda kombinationspreparatet trimetoprim-sulfa «Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic p...»245, «Karpman E, Kurzrock EA. Adverse reactions of nitro...»249 eller lågdosbehandling med nitrofurantoin (1 mg/kg som engångsdos/dygn är trygg) «Uhari M, Nuutinen M, Turtinen J. Adverse reactions...»250, «Belet N, Islek I, Belet U ym. Comparison of trimet...»251, «Brendstrup L, Hjelt K, Petersen KE ym. Nitrofurant...»252. Nitrofurantoinmixturans tillgänglighet har varierat.
• Om barnet har en strukturell avvikelse i njurarna bör profylaxbehandlingen sättas in med lägre tröskel.
  • I praktiken inleds profylaxbehandlingen sällan efter den första pyelonefriten om fyndet i ultraljudsundersökningen är normalt. I kliniska studier har dock många barn vars behandling har inletts redan efter den första episoden inkluderats «Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic p...»245.
  • Profylaxbehandling med antimikrobiella läkemedel kan övervägas redan efter den första infektionsepisoden om risken för njurskada anses vara högre än normalt baserat på fyndet från ultraljudsundersökningen.
  • Att aktivt söka efter UVI hjälper inte i att identifiera vilka barn som drar särskild nytta av profylaxbehandling «Hewitt IK, Pennesi M, Morello W ym. Antibiotic Pro...»240.
• Om profylaxbehandling med antimikrobiella läkemedel konsulteras den specialiserade sjukvården eller en specialist om behandlingen ska sättas in hos ett spädbarn eller ett litet barn som har haft en eller fler pyelonefritepisoder.
• En sex månader lång behandling med antimikrobiella läkemedel hos större barn kan efter samtal med familjen sättas in även hos barn vars infektioner på blåsnivån har gett symtom eller bekräftats med mikrobiologiska prover, om barnet har haft tre eller fler infektioner under en period på sex månader och om fyndet från ultraljudsundersökningen har varit normalt en gång.
  • Recidiverande UVI i sig tyder dock inte på en strukturell avvikelse «McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF. Urinary tra...»236.
• Återkommande urinvägsinfektioner hos barn kan med vissa kriterier ge rätt till handikappbidrag för personer under 16 år «http://www.kela.fi»11.

Förebyggande av urinvägsinfektion med andra metoder

• - Användning av ett tranbärspreparat minskar tydligen risken för urinvägsinfektioner hos i övrigt friska barn över 1 år som har haft minst en urinvägsinfektion «Karpalovalmisteen käyttö ilmeisesti vähentää virtsatieinfektioiden riskiä muuten terveillä yli 1-vuotiailla lapsilla, joilla on ollut vähintään yksi virtsatieinfektio.»B.
• I förebyggandet av urinvägsinfektion ska också urinblåsans och tarmens funktionella faktorer beaktas, till exempel behandlande av att barnet kvarhåller urin under dagen eller har förstoppning, men än så länge finns endast lite forskningsevidens om vilken förebyggande effekt behandlingen av dessa har «Shaikh N, Hoberman A, Keren R ym. Recurrent Urinar...»253.