Muistihäiriö on monen aivosairauden ensimmäinen oire. Ikääntyneen väestön lisääntyessä muistihäiriöt ja dementia ovat jatkuvasti kasvava ongelma. Dementiaa sairastaa Suomessa nykyään yli 100 000 henkilöä. Dementian hoitomuodoissa tapahtuneen edistymisen takia on viime aikoina voimakkaasti korostettu dementiaan johtavien sairauksien mahdollisimman varhaisen toteamisen tärkeyttä. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä esitti aiemmin suositukset muistihäiriöiden ja dementian tutkimuksen ja hoidon suuntaviivoiksi. Tässä artikkelissa asiantuntijaryhmä esittää suosituksia perusterveydenhuollossa käytettäviksi sopivista muistihäiriöiden ja dementian varhaisvaiheiden tarkempaan arviointiin soveltuvista kognitiivisista menetelmistä.
Lääkärin tai muun hoitohenkilökunnan epäily potilaan muistihäiriöstä syntyy yleensä joko potilaan itsensä tai hänen läheistensä kertomien kokemusten pohjalta. Mini-Mental State Examination -asteikko (MMSE) on Suomessa laajasti käytetty perusterveydenhuollon ensi vaiheen arviointimenetelmä muistihäiriötä epäiltäessä. Sillä saadaan karkea yleiskäsitys potilaan kognitiivisen suoriutumisen mahdollisesta heikentymisestä. Se ei kuitenkaan ole riittävän herkkä varhaisvaiheessa olevien muistihäiriöiden toteamiseen eikä sillä saada kuvaa muistihäiriön laadusta. MMSE-pistemäärä saattaa olla normaalin rajoissa, vaikka potilaalla tarkemmin tutkittuna on selvä kognitiivinen häiriö.
Tässä artikkelissa esitellään MMSE-asteikkoa täydentävänä ja tarkentavana arviointimenetelmänä käytettäväksi tarkoitettu kognitiivinen tehtäväsarja, jonka avulla oikeat potilaat voitaisiin nykyistä helpommin ohjata ajoissa tarkempiin jatkotutkimuksiin. Annettavien suositusten tavoitteena on yhtenäistää ja tehostaa muistihäiriöiden tutkimusta ja siten helpottaa kommunikaatiota terveydenhuollon eri tasojen välillä.
Erityisesti Alzheimerin tautiin, joka on yleisin dementiaa aiheuttava sairaus, liittyy pitkä varsinaista dementoitumista edeltävä lievän kognitiivisen heikentymisen vaihe (1). Kognitiiviset muutokset eivät silloin vielä vaikeuta arkielämässä selviytymistä. Koska Alzheimerin tautiin liittyvät hermosolujen rappeutumisilmiöt alkavat episodista muistia (tapahtumamuisti) sääteleviltä alueilta ohimolohkojen sisäosista, on luonnollista, että juuri muistamisen ongelmat ovat ensimmäisiä havaittavia ja testeissä tunnistettavia häiriöitä (2). Muistin häiriöt ovatkin todettavissa yleensä jo vuosia ennen varsinaista dementiaa. Näin Alzheimerin taudin varhaisessa tunnistamisessa on muistihäiriöiden havaitseminen keskeisessä asemassa. On tutkittava mieleenpainamista ja mieleenpainetun säilyttämistä mielellään sekä kielellisillä että kuvallisilla muistitehtävillä. Kuviot 1 ja 2 havainnollistavat Alzheimerin taudin vaiheittaista etenemistä.
Muistihäiriöitä tutkittaessa tarvitaan kognitiivisen kartoituksen lisäksi tietoa potilaan mielialasta ja sosiaalisesta toimintakyvystä. Kliinisen haastattelun lisäksi näitä voi arvioida potilaalle itselleen tai läheiselle esitetyillä kyselylomakkeilla (3).
Annettavien suositusten lähtökohdaksi on otettu maailmalla laajasti käytössä oleva CERAD-tehtäväsarja. Koska suositukset ovat kansainvälisesti yhdenmukaisia, voidaan suoraan hyödyntää kansainvälisiä kokemuksia. CERAD-tehtäväsarja pyrkii ottamaan huomioon ne keskeiset kognition osa-alueet, jotka dementioiden alkuvaiheissa heikentyvät. Sen tarkoitus ei kuitenkaan ole olla täydellisen kattava eikä korvata varsinaista neuropsykologista tutkimusta. Tehtäväsarjaa voi kuitenkin käyttää myös osana laajempaa kliinistä neuropsykologista tutkimusta. Ensisijainen ammattiryhmä CERAD-tehtäväsarjan käyttäjiksi ovat psykologit. Myös muuta terveydenhuollon henkilökuntaa voidaan tarvittaessa kouluttaa ohjatusti käyttämään tehtäväsarjaa.
CERAD-tehtäväsarjan esittämisessä käytettävän materiaalin mukana seuraavat viitearvot auttavat arvioimaan yli 55-vuotiaista etenevien muistihäiriöiden takia tutkimuksiin hakeutuneista potilaista,
1) kenelle tarkemmat tutkimukset ovat aiheellisia 2) kenelle on tarpeen järjestää seurantatutkimus myöhemmin 3) kenellä muistihäiriötä aiheuttava sairaus ei ole todennäköinen (kuvio 3).
CERAD-projekti, The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease, on Yhdysvalloissa vuonna 1986 aloitettu hanke, jonka tarkoituksena on yhtenäistää Alzheimerin taudin tutkimuksen kliinisiä, neuropsykologisia, kuvantamiseen liittyviä ja neuropatologisia menetelmiä ja käytäntöjä (4). CERAD:n suositukset on kansainvälisesti varsin laajasti hyväksytty. Neuropsykologian osalta CERAD-projektin tarkoituksena oli kehittää ja standardoida lyhyt mutta riittävän kattava ja luotettava tehtäväsarja Alzheimer-potilaiden kognitiivisten toimintojen arviointiin ja seurantaan (5). CERAD-testistöstä onkin tullut todennäköisesti tunnetuin lyhyt tehtäväsarja dementiaan liittyvien kognitiivisten häiriöiden tutkimiseen (6). Yhdysvaltain lisäksi siitä on tehty versioita yli kymmenessä maassa (4,7). CERAD-lomakkeiden suomentamisessa pohjana on käytetty alkuperäistä materiaalia (Albert Heyman, Duke University, Durham, NC) ja normitietojen vertaamista varten käytössä on ollut laaja amerikkalainen aineisto Alzheimer-potilaiden (n = 1 094) ja verrokkien (n = 463) tutkimustuloksia (CERAD 1986¿1996, Documentation and Data Archive Rev. 2.0., CD-ROM).
CERAD-projektin tavoitteena oli kehittää tehtäväsarja, jolla havaitaan Alzheimerin tautiin liittyvät keskeiset varhaiset kognitiiviset muutokset. Tärkeitä vaatimuksia tehtäväsarjalle olivat kyky erotella normaaliin ikääntymiseen liittyvät muistin ja muiden kognitiivisten toimintojen muutokset lievän Alzheimerin taudin muutoksista. Lisäksi tehtävillä tuli olla riittävä vaikeusaste ja vaihtelu, jotta voitiin tutkia kognitiivisia muutoksia sairauden eri vaiheissa. CERAD-tehtäville asetettuja käytännöllisiä vaatimuksia olivat käytön helppous, lyhyys ja konventionaalisuus, jotta kliinikot hyväksyisivät ne helposti. Yhdysvalloissa CERAD on nimenomaan Alzheimerin taudin tutkimukseen keskittyvä yhteistyöhanke. Kognitiivisen suoriutumisen heikentyminen etenee eri tavoin muista syistä johtuvissa dementiaoireyhtymissä. Tässä artikkelissa annettavissa suosituksissa ei olekaan tarkoituksena rajoittua vain Alzheimerin tautiin, vaan pyritään tarkastelemaan eri syistä johtuvien muistihäiriöiden ja dementiaoireyhtymien neuropsykologisia eroja. CERAD-tehtävissä erilaiset kognitiivisen heikentymisen profiilit tulevat esille, vaikkakaan pelkästään tämän tehtäväsarjan perusteella ei voi tehdä pitkälle meneviä diagnostisia päätelmiä.
CERAD-tehtäväsarjalla arvioidaan seuraavia kognitiivisia toimintoja (8,9): sanojen mieleenpainaminen (testinä sanalistan oppiminen), sanojen muistissa säilyttäminen (sanalistan viivästetty palauttaminen, sanojen tunnistaminen), visuaalisen materiaalin muistissa säilyttäminen (kuvien viivästetty palauttaminen), kielelliset toiminnot (nimeäminen, kielellinen sujuvuus), hahmottaminen (kuvien kopiointi, kellotaulun piirtäminen), toiminnan suunnitelmallisuus ja joustavuus (kellotaulun piirtäminen, kielellinen sujuvuus) ja yleisarvio suoriutumisen heikentymisestä (MMSE). Tehtävät ovat tutkimuksissa osoittautuneet luotettaviksi sekä eri tutkijoiden välisessä vertailussa että saman tutkijan toistamina. Muistitehtävä, kielelliset osiot ja piirrostehtävä selittävät kolme neljäsosaa koko tehtäväsarjassa ilmenevästä vaihtelusta (8).
Welsh ym. (10,11) selvittivät CERAD-testistön muistitehtävien kykyä tunnistaa lievään Alzheimerin tautiin liittyviä muistin muutoksia. Kun vertailtiin verrokkien ja lievän sekä keskivaikean Alzheimerin taudin eroja CERAD:n eri muistimuuttujissa, voitiin todeta sanalistan viivästetyn (5¿8 minuuttia oppimistilanteesta) mieleenpalauttamisen erottelevan parhaiten nämä ryhmät toisistaan (kuviot 4 ja 5). Kun leikkauspisteeksi valittiin kaksi keskihajonnan mittaa verrokkien keskiarvon alapuolelta, sanalistan viivästetty palauttaminen erotteli 94 % verrokeista ja 86 % lievää Alzheimerin tautia sairastavista oikeaan ryhmään.
Kaikki muutkin yksittäiset tehtävät paitsi piirrostehtävä erottelivat jo lievää dementiaa sairastavat tilastollisesti merkitsevästi verrokeista (11,12). Erotteluanalyysissä nimeämistehtävä tehosti tilastollisesti merkitsevästi erottelua, mutta varsinainen erotteluprosentti pysyi samana kuin pelkällä viivästetyllä sanalistan muistamisella. Kuitenkin lievää Alzheimerin tautia sairastavista noin 60 %:lla ovat myös nimeäminen ja kielellinen sujuvuus merkittävästi heikentyneet (kahden keskihajonnan verran verrokkeja heikommin).
Sanalistan oppimistehtävä on hyödyllisin Alzheimerin taudin varhaisvaiheen havaitsemisessa. Muut tehtävät CERAD:ssa ovat tarpeellisia dementian vaikeusasteen määrityksessä ja siten soveltuvia seurantaan. Lisäksi muiden kuin muistitehtävien osuus korostuu, kun tehtäviä käytetään myös muista syistä kuin Alzheimerin taudista johtuvien dementiaoireyhtymien varhaiseen arviointiin. Frontotemporaalisessa ja Lewyn kappale -dementiassa sekä Parkinsonin tautiin liittyvässä kognitiivisessa heikentymisessä tyypilliset toiminnan ohjaukseen liittyvät eli eksekutiivisten toimintojen vaikeudet voivat tulla esiin kielellisen sujuvuuden tai kellon piirtämisen tehtävissä (13,14,15). Vaskulaarisessa dementiassa paikalliset tietyn kognition osa-alueen vaikeudet saattavat korostua esimerkiksi nimeämisessä tai hahmottamisessa ja myös toiminnan ohjauksen vaikeudet ovat usein hallitsevia suhteessa muistivaikeuksiin (16).
Myös monet muut sairaudet ja tilat voivat vaikuttaa ohimolohkojen muistijärjestelmään. Tällaisia ovat esimerkiksi aivotulehdukset ja niiden jälkitilat, aivovammat ja aivoverenkierron häiriöt. Nämä sairaudet, jotka yleensä aiheuttavat äkillisesti alkavia muistihäiriöitä, tulee selvittää neurologisissa tutkimuksissa. Toisaalta kaikki keskittymiseen ja huomiokykyyn vaikuttavat seikat (uupumus, väsymys, depresssio ja jännittäminen) heikentävät oppimiskykyä, mutta tehottomasta oppimisesta huolimatta materiaali yleensä säilyy muistissa lähes normaalisti.
Asiantuntijaryhmä suosittaa seuraavaa CERAD:n neuropsykologiseen testistöön perustuvaa tehtäväsarjaa käytettäväksi osana muistihäiriöiden ja dementian varhaisvaiheen tutkimuksia (taulukko 1). Sen esittäminen kokonaisuudessaan vie vain 20¿30 minuuttia ja käyttö on helposti opittavissa. Näin lyhyenäkin tehtäväsarja on suhteellisen kattava. Lähiaikoina julkaistaan yhtenäinen testimateriaali ja järjestetään perehdytystä sen käyttöön.
Tehtäväsarjan osana Mini Mental State Examination -asteikko antaa karkean yleisarvion kognitiivisten suoritusten heikentymisestä. Se on jo nyt laajasti levinneenä ja hyväksyttynä käytössä. Sitä voi edelleenkin suosittaa perusterveydenhuollon ensisijaiseksi muistihäiriöiden seulontamenetelmäksi, ja sen tehokkuutta voi parantaa laajemmalla tehtäväsarjalla. MMSE:stä on olemassa useita toisistaan hieman poikkeavia versioita. Asiantuntijaryhmä on nyt tehnyt muutamia korjauksia vuodesta 1997 alkaen käytössä olleeseen ehdotukseensa.
Muistitehtävänä käytetään sanalistan oppimista. Tehtävä on sama kymmenen sanan lista kuin Alzheimer's Disease Assessment Scale -testistön kognitiivisessa osassa (ADAS), josta asiantuntijaryhmä on aiemmin hyväksynyt suomennoksen. Sillä saadaan tietoa oppimiskyvystä kertauksen avulla, eikä se ole niin riippuvainen välittömästä keskittymisestä kuin esimerkiksi paljon käytetty kertomuksen muistaminen. Sanalista soveltuu hyvin myös viivästettynä kyseltäväksi sekä spontaanisti että tunnistamalla. Viivästetty mieleenpalautus kysytään viiden minuutin kuluttua.
Kielellisen sujuvuuden tehtävässä tutkittavaa pyydetään luettelemaan mahdollisimman monta eläintä minuutin aikana. Tehtävässä arvioidaan toiminnan joustavuutta semanttisesta muistista hakua vaativassa tilanteessa. Suoriutumista heikentävät sekä kielellisen toiminnan, semanttisen muistin että toiminnan ohjauksen vaikeudet.
Kielellisestä perustoimintaa, nimeämistä arvioidaan Bostonin nimeämistestin (17) lyhennetyllä versiolla. Se sisältää 15 nimettävää piirroskuvaa, joista kolmasosa on hyvin tavallisia (esim. sakset), kolmasosa hieman harvinaisempia (esim. kota) ja kolmasosa harvinaisia (esim. pelikaani) kohteita.
Visuokonstruktiivisena tehtävänä käytetään ADAS:n kuvioiden kopiointia. Tässä tehtävässä tutkittava kopioi ympyrän, vinoneliön, kaksi päällekkäistä suorakaidetta ja kuution. Piirroksien viivästetyllä palauttamisella testataan visuaalista muistia. Viive piirtämisestä on noin viisi minuuttia.
Toisena piirrostehtävänä on kellotaulun piirtäminen (18). Tutkittavaa pyydetään piirtämään kellotaulu numeroineen ja siihen osoittimet näyttämään kymmentä yli yksitoista. Mahdollisten hahmottamisen ongelmien lisäksi testillä saa tietoa suunnitelmallisuudesta, joten sitä voi pitää myös toiminnan ohjauksen tehtävänä.
Normitietoina joudutaan alkuvaiheissa käyttämään pääsosin amerikkalaisia aineistoja. Käyttöön ottamisen yhteydessä kerätään suomalaista viiteaineistoa. Vaikka ei voida olettaa, että amerikkalaiset normit sellaisenaan pätevät kansainvälisesti, niitä voidaan pitää suuntaa-antavina. Seuraavassa ulkomaisia normeja pyritään suhteuttamaan käytettävissä olevaan suomalaiseen aineistoon. CERAD:n suomalaisen version suunnitteluvaiheessa on jonkin verran kerätty kliinistä aineistoa koko tehtäväsarjalle yhtenäisesti esitettynä. Lisäksi yksittäisille testeille löytyy viiteaineistoa pääkaupunkiseudulla ja Kuopiossa tehdyistä väestötutkimuksista. Tarkemmat normitiedot ja suositukset raja-arvoiksi sisältyvät julkaistavaan testimateriaaliin.
Vuosien 1987¿92 aikana tutkittiin Yhdysvalloissa CERAD-protokollan mukaisesti 23 yliopistosairaalasta 413 tervettä 50¿89-vuotiasta henkilöä (12). Sanalistan oppimisessa muistisuoritukset heikkenivät ikääntymisen myötä ja naiset suoriutuivat miehiä paremmin. Nimeämistehtävässä nuoremmat ja koulutetummat henkilöt suoriutuivat paremmin. Kielellisen sujuvuuden tehtävässä suoriutumiseen ikä ei juurikaan vaikuttanut. Suomalaistenkin tutkimusten mukaan kielelliseen sujuvuuteen ikääntyminen vaikuttaa vain lievästi (19,20). Myöskään piirrostehtävään ikä ei vaikuttanut, mutta enemmän koulutusta saaneet suoriutuivat paremmin kuin vähemmän koulutetut.
Normaalin ja lievästi heikentyneen rajaksi on usein esitetty MMSE:n pistemäärä 24/30. Koiviston (21) laajaan väestöotokseen perustuvassa tutkimuksessa tällä saavutettiin hyvä spesifisyys: 92 %:lla alle 24 pistettä saaneista todella oli diagnosoitavissa dementia. Sen sijaan sensitiivisyys oli heikompi, sillä tämän pistemäärän perusteella tunnistettiin vain 56 % dementoituneista. MMSE onkin selvästi riippuvainen iästä ja koulutuksesta. Nuoremmat ja paremmin koulutetut saavat helposti korkean pistemäärän, vaikka lievä dementia olisikin jo diagnosoitavissa. Koulutustaso vaikuttaa ainakin jossain määrin kaikissa CERAD-tehtävissä, mutta MMSE:ssa todennäköisesti selvimmin.
CERAD:n tehtävistä sanalistan oppiminen on erityisesti Alzheimerin taudin varhaisvaiheen havaitsemisessa tärkein. Terveillä 50¿89-vuotiailla verrokeilla oppimisen tehokkuus saattaa huomattavasti vaihdella, mutta muistissa säilyneiden sanojen määrä suhteutettuna oppimisvaiheen välittömään tulokseen eli säilymisprosentti pysyy melko vakiona (kuviot 4 ja 5). Kun temporaalilohkojen sisäosat ovat suhteellisen vahingoittumattomat, mielessä säilyttäminen onnistuu, vaikka oppiminen olisikin jostain syystä tehotonta. Ikääntymisen myötä sanalistan oppiminen hieman heikkenee. Sen sijaan alkuperäiseen oppimistulokseen suhteutettuun viivästettyyn muistamiseen ikä ei vaikuta. Ikääntyneiden suorituksia arvioitaessa olisikin huomio kiinnitettävä säilymisprosenttiin ja viivästettyyn sanojen tunnistamiseen.
Mieleenpainettujen sanojen virheetön tunnistaminen lyhyen viiveen jälkeen on terveille varsin helppoa ja noin 95 % tekee korkeintaan yhden virheen aikaisemmin lukemiensa sanojen tunnistamisessa. Vastaavasti lähes kaikki terveet (98 %) tunnistavat ainakin 9/10 uusista sanoista uusiksi (12). Alzheimerin taudin varhaisvaiheeseen liittyvää heikentymistä tulisi epäillä, mikäli viivästetyssä muistamisessa säilymisprosentti on pieni ja tunnistaminenkin jää heikoksi.
Sanalistan oppiminen on siis jo hyvin lievässä Alzheimerin taudissa tehotonta. Olennaisinta kuitenkin on, että muistissa säilyttäminen onnistuu selvästi heikommin kuin terveillä (kuvio 4). Nyrkkisäännön mukaan säilymisprosentin jäädessä alle 80 %:iin mieleenpainetusta on jo aihetta epäillä muistiongelmaa.
Alustavat kliiniset kokeilut CERAD:lla Suomessa ovat tuottaneet pitkälti amerikkalaisten kokemusten mukaisia tuloksia. Aineistoa on koottu Päijät-Hämeen keskussairaalan neurologian klinikassa ja TAYS:n neurologian sekä psykogeriatrian klinikassa tutkittavana olleille potilaille tehdyn normaalin kliinisen neuropsykologisen tutkimuksen osana. Myös tässä aineistossa jo hyvin lievässä Alzheimerin taudissa oppiminen on tehotonta ja ennen kaikkea mielessä säilyttäminen tuottaa ongelmia, mikä näkyy pienenä säilytysprosenttina. Sellaisillakin lievästä Alzheimerin taudista kärsivillä, joilla MMSE on normaali eli 27¿28/30, sanalistan oppiminen on selvästi tehotonta ja etenkin mielessä säilyttäminen on selvästi heikentynyttä.
Alzheimerin taudin myöhempien vaiheiden luokittelussa sanalistan oppimistehtävästä sen sijaan ei ole paljon hyötyä, koska muistisuoritukset heikkenevät jo varhaisvaiheessa siinä määrin, ettei lisäheikkenemistä voi juuri enää tapahtua. Kuvamuistitehtävästä ei vielä ole raportoitu tuloksia, koska tehtävä on uusi lisäys tehtäväsarjaan. Kootussa suomalaisessa kliinisessä aineistossa lievään Alzheimerin tautiin liittyvät kuvallisen aineksen säilyttämisen ongelmat ovat vähintään yhtä suuret kuin sanalistassa tai vielä suuremmatkin. Kuvamuistitehtävän käyttökelpoisuudesta tarvitaan kuitenkin laajempia tutkimuksia. Muut tehtävät eivät erottele niin hyvin aivan lievää Alzheimerin dementiaa normaalivariaatiosta. Kuitenkin suurella osalla jo hyvin lievistä Alzheimer-potilaista on ongelmia myös kielellisessä sujuvuudessa ja nimeämisessä, ja nämä löydökset voivat siten tukea Alzheimerin taudin epäilyä (11). CERAD:n muut kuin muistitehtävät ovat hyödyllisiä seurannassa Alzheimerin taudin eri vaiheiden ja vaikeusasteiden erottelussa, koska niissä suoritus heikentyy taudin kehityksessä yleensä myöhemmin, kun rappeutuminen etenee aivokuorelle.
CERAD:n muut kuin muistitehtävät ovat hyödyllisiä kognitiivisten ongelmien havaitsemisessa myös silloin, kun taustalla on muu sairaus kuin Alzheimerin tauti. Otsalohkon tai basaaliganglioiden rappeutumiseen liittyvissä tiloissa, kuten Lewyn kappale -dementiassa ja Parkinsonin tautiin liittyvissä kognitiivisissa häiriöissä ovat huomiokyvyn ja spatiaalisen hahmottamisen ongelmat keskeisiä. Tällöin piirrosten kopiointi ja kellotaulun piirtäminen sujuu heikosti (14,15). Sanojen oppiminen voi olla tehotonta, mutta mielessä säilyttäminen ei välttämättä varsinkaan alkuvaiheissa ole heikentynyt. Lewyn kappale -dementiasta on esimerkiksi todettu, että kellotaulun piirtämistehtävässä mallin mukainen kellotaulun kopiointi ei paranna suoritusta vapaaseen piirtämiseen verrattuna, toisin kuin yleensä tapahtuu Alzheimer-potilailla (13).
Kuvien nimeämisessä Bostonin nimeämistestissä 60¿76-vuotiaat (n = 799) nimesivät 12¿13 oikein 15 kuvasta (Kuopion yliopiston neurologian klinikka, julkaisematon havainto). Tämä on hieman heikompi tulos kuin amerikkalaisessa aineistossa, jossa verrokit nimesivät keskimäärin lähes 14 kuvaa oikein (CERAD:n CD-ROM 1996). Sekä suomalaisessa että amerikkalaisessa aineistossa keskihajonta oli varsin pieni, joten raja-arvoksi kielellisen häiriön epäilylle voi suositella epäonnistumista enemmässä kuin 4 kuvassa.
Kielellinen sujuvuus heikkenee jo lievässä Alzheimerin taudissa, mutta siinä voi ilmetä vaihtelua ja vaikeankin muistihäiriön yhteydessä sujuvuus voi olla normaali. Parkinsonin taudin ja Lewyn kappale -dementian yhteydessä kielellinen sujuvuus saattaa erityisesti olla heikentynyt. Terveet ikääntyneet (55¿80-vuotiaat) luettelevat minuutin aikana keskimäärin 20 eläinten nimeä (19,20). Poikkeavan suorituksen raja-arvoksi yli 65-vuotiailla henkilöillä voi suomalaisten väestötutkimusten perusteella suosittaa noin 15:tä sanaa minuutissa (21,22).
Kellotaulun piirtämisessä terveet ikääntyneet selviytyvät yleensä varsin hyvin (Kuopion yliopiston neurologian klinikka, julkaisematon havainto), joten jo 2 pisteen menetys 6 pisteen maksimituloksesta on huolestuttavaa. CERAD:n kliinisessä kokeilussa Suomessa on osoittautunut, että varhaisessa tai lievässä Alzheimerin taudissa kellon piirtäminen onnistuu hyvin vaihtelevasti. Ne, joilla muistihäiriön lisäksi on ongelmia suunnitelmallisuudessa ja hahmottamisessa, tekevät paljon virheitä.
Dementiaa aiheuttavien sairauksien diagnostiikka on muuttumassa. Huomio tulisi kohdistaa kognitiiviseen heikentymiseen jo ennen kuin varsinaisesti on kyse dementiasta. Alzheimerin tauti pystytään toteamaan muistihäiriön perusteella jo ennen kuin potilaan itsenäinen selviytyminen on nykyisten diagnostisten kriteerien edellyttämällä tavalla dementiatasoisesti heikentynyt. Tässä artikkelissa suositeltava CERAD-tehtäväsarja on hyödyllinen tällaisen lievän, mutta ennusteen kannalta vakavan, kognitiivisen heikentymisen arvioinnissa. Jos CERAD:n kognitiiviset tehtävät tulevat laajasti käyttöön muistihäiriöiden ensi vaiheen tutkimuksissa perusterveydenhuollossa, erityisesti Alzheimerin taudista mutta myös muista dementiaan johtavista sairauksista kärsivien potilaiden lähettäminen jatkotutkimuksiin aikaistuu. Näin myös hoidon aloittaminen voi tapahtua aikaisemmin, jolloin siitä todennäköisesti on sekä potilaan että yhteiskunnan kannalta eniten hyötyä.
Myös normaaliin ikääntymiseen liittyvät kognitiiviset muutokset usein huolestuttavat. CERAD-tehtävistä on apua eroteltaessa, ketkä ovat aiheettomasti huolestuneita ja kenelle tiiviimpi seuranta olisi jatkossa tarpeen. CERAD-tulokset voidaankin luokitella kolmeen ryhmään: 1) tarkemmat tutkimukset ovat heti aiheellisia, 2) tilannetta on syytä seurata uusintatutkimuksella, 3) muistihäiriötä aiheuttava sairaus ei ole todennäköinen. Luokittelussa käytettäviä pisterajoja esitetään lähiaikoina julkaistavan testimateriaalin yhteydessä.
CERAD-tehtäväsarjan käyttö on yksinkertaista, mutta se edellyttää tarkkaa perehtymistä esitysohjeisiin ja tulosten tulkintaan. Perehdytys järjestetään alueellisin koulutustilaisuuksin. Tavoitteena on myös kehittää alueellinen käyttötukijärjestelmä, jossa paikalliset kliiniset neuropsykologit voisivat ohjata tehtäväsarjan käyttöä, opettaa käyttöä uusille halukkaille sekä antaa konsultaatioapua tutkimustuloksien tulkinnassa. Tavoitteena on myös tehdä opetusvideo koulutuksen tueksi.
Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä: LL (väit.) Kari Alhainen, Pohjois-Karjalan keskussairaala, neurologian toimintayksikkö; PsL Anu Berg, Etelä-Karjalan keskussairaala, neurologian klinikka; KM Sinikka Bergström, Länsi-Pohjan keskussairaala, neurologian klinikka; PsM Riitta Eklund, Kainuun keskussairaala, neurologian klinikka; dosentti Timo Erkinjuntti, HYKS, neurologian klinikka; PsL Sirpa Harle, Kanta-Hämeen keskussairaala, neurologian klinikka; dosentti Eeva-Liisa Helkala, Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos; PsT Marja Hietanen, HYKS, neurologian klinikka; PsT Laura Hokkanen, HYKS, neurologian klinikka; PsM Lasse Hyytiäinen, Satakunnan keskussairaala, neurologian klinikka; PsM Paula Häkkinen-Rihu, Jorvin sairaala, kuntoutusyksikkö; FL Leena Hämmäinen, HYKS, neurologian klinikka; PsL Ritva Hänninen, Keski-Suomen keskussairaala, neurologian yksikkö; FT Tuomo Hänninen, Kuopion yliopisto, neurologian klinikka; FT Hely Kalska, Helsingin yliopisto, psykologian laitos; PsM Mira Karrasch, TYKS, neurologian klinikka; LL (väit.) Keijo Koivisto, Seinäjoen sairaala, neurologian klinikka; PsL Sanna Koskinen, Käpylän kuntoutuskeskus; VTM Pirkko Koskiniemi, Kuntoutussäätiö; PsL Pekka Kuikka, Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos; dosentti Matti Laine, Turun yliopisto, psykologian laitos; PsM Minna Lempiäinen, Pohjois-Karjalan keskussairaala, neurologian toimintayksikkö; PsM Maarit Leskelä, HYKS, neurologian klinikka; dosentti Kari Majamaa, OYS, neurologian klinikka; PsM Marja-Kaisu Norvasuo-Heilä, TYKS, neurologian klinikka; PsL Taina Nybo, Työterveyslaitos; KM Paula Palmroos, Vaasan keskussairaala, neurologian yksikkö; PsM Jaana Polizzi, Kymenlaakson keskussairaala, neurologian klinikka; FT Erja Poutiainen, HYKS, neurologian klinikka; PsM Lea-Mari Pulkkinen, TAYS, psykogeriatrian klinikka; PsL Veijo Pulliainen, Päijät-Hämeen keskussairaala, neurologian klinikka; YM Mervi Ranta, Seinäjoen sairaala, neurologian klinikka; dosentti Juha Rinne, TYKS, neurologian klinikka; PsM Kirsi Saarhelo, Koskelan sairaala, neurologian poliklinikka; PsM Juhani Salo, TAYS, neurologian klinikka; YM Sauli Sirkka, Lapin erityishuoltopiiri, Rovaniemen keskuslaitos; professori Hilkka Soininen, KYS, neurologian klinikka; PsM Irene Tikkala, Malminkartanon kuntoutuskeskus; YM Merja Varpamäki, Mikkelin keskussairaala, neurologian klinikka; LT Petteri Viramo, Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos; PsL Raija Ylikoski, HYKS, neurologian klinikka; PsM Marja Äikiä, KYS, neurologian klinikka
1 Hänninen T, Soininen H. Lievä kognitiivinen heikentyminen dementian varhaisena merkkinä. Duodecim 1999;115:381¿388.
2 Pulliainen V, Kuikka P. Ennen dementiaa¿varhaisen Alzheimerin taudin piirteitä. Duodecim 1998;114:21¿30.
3 Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;51:2949¿2957.
4 Heyman A, Fillenbaum G, Nash F, toim. Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease: The CERAD experience. Neurology 1997;49:suppl 3.
5 Welsh-Bohmer KA, Mohs RC. Neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1997;49 suppl 3:S11-S13.
6 Lezak M. Neuropsychological assessment, 3. painos. New York: Oxford University Press 1995.
7 Demers P, Robillard A, Laflèche G, Nash F, Heyman A, Fillenbaum G. Translation of clinical and neuropsychological instruments into French: The CERAD experience. Age Ageing 1994;23:449¿451.
8 Morris JC, Heyman A, Mohs RC ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1989;39:1159¿1165.
9 Boller F, Duykaerts C. Alzheimer disease: clinical and anatomic aspects. Kirjassa: Feinberg TE, Farah MJ, toim. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill 1997;521¿544.
10 Welsh K, Butters N, Hughes J, Mohs R, Heyman A. Detection of abnormal memory decline in mild cases of Alzheimer's disease using CERAD neuropsychological measures. Arch Neurol 1991;48:278¿282.
11 Welsh K, Butters N, Hughes J, Mohs R, Heyman A. Detection and staging of dementia in Alzheimer's disease. Use of the neuropsychological measures developed for the consortium to establish registry for Alzheimer's disease. Arch Neurol 1992;49:448¿452.
12 Welsh K, Butters N, Hughes J ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD). Part V. A normative study of the neuropsychological battery. Neurology 1994;44:609¿614.
13 Gnanalingham KK, Byrne Ej, Thronton A, Sambrook MA, Bannister B. Motor and cognitive function in Lewy body dementia: comparison with Alzheimer's and Parkinson's disease. J Neurol Neurosusrg Psychiatry 1997;62:243¿252.
14 Jacobs DM, Stern Y, Mayeux R. Dementia in Parkinson disease, Huntington disease, and other degenerative conditions. Kirjassa: Feinberg TE, Farah MJ, toim. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill 1997;579¿587.
15 Oinas M, Polvikoski T, Sulkava R, Paetau A, Haltia M. Lewyn kappale -dementia. Duodecim 1998;114:1476¿1483.
16 Almkvist O. Neuropsychological deficits in vascular dementia in relation to Alzheimer's disease: reviewing evidence for functional similarity and divergence. Dementia 1994;5:203¿209.
17 Laine M, Koivuselkä-Sallinen P, Hänninen R, Niemi J. Bostonin nimentätesti. Psykologien Kustannus, 1997.
18 Goodglass H, Kaplan E. The assessment of aphasia and related disorders, 2. painos. Philadelphia: Lea & Febiger 1983.
19 Ylikoski R, Ylikoski A, Erkinjuntti T, Sulkava R, Raianinko R, Tilvis R. White matter changes in healthy elderly persons correlate with attention and speed of mental processing. Arch Neurol 1991;50:818¿824.
20 Ylikoski R, Ylikoski A, Erkinjuntti T ym. Differences in neuropsychological functioning associated with age, eductaion, neurological status, and magnetic resonance imaging in neurologically healthy elderly individuals. Appl Neuropsychology 1998;5:1¿14.
21 Koivisto K. Population-based dementia screening program in the city of Kuopio eastern Finland: Evaluation of screening methods, prevalence of dementia and dementia subtypes. Series of reports, No 33 Department of Neurology, University of Kuopio. 1995.
22 Koivisto K, Helkala E-L, Reinikainen K ym. Population-based dementia screening program in the city of Kuopio: the effect of education, age, and sex on brief neuropsychological tests. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992;5:161¿171.
Tuomo Hänninen FT Kuopion yliopisto, neurologian klinikka Veijo Pulliainen PsL Päijät-Hämeen keskussairaala, neurologian klinikka Juhani Salo PsM TAYS, neurologian klinikka Laura Hokkanen PsT HYKS, neurologian klinikka Timo Erkinjuntti dosentti HYKS, neurologian klinikka Keijo Koivisto LL (väit.) Seinäjoen sairaala, neurologian klinikka Petteri Viramo LT Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos Hilkka Soininen professori KYS, neurologian klinikka