Psykoterapiapalvelujen käyttäjät ovat useiden tutkimusten mukaan väestöä tavallisemmin korkeasti koulutettuja, naisia ja eronneita «Olfson M, Pincus HA. Outpatient psychotherapy in t...»1, «Wilczek A. Character, symptoms, relationship patte...»2, «Brugha TS, Bebbington PE, Singleton N ym. Trends i...»3. Suurehko, kooltaan vaihteleva osa psykoterapiaa saavista ei näytä kärsivän diagnosoitavasta psykiatrisesta häiriöstä «Olfson M, Pincus HA. Outpatient psychotherapy in t...»1, «Wilczek A. Character, symptoms, relationship patte...»2, «Olfson M, Pincus HA. Outpatient psychotherapy in t...»4. Britanniassa psykoterapian käyttö näyttää lisääntyneen moninkertaisesti niillä, jotka eivät täytä psykiatrisen häiriön kriteereitä «Brugha TS, Bebbington PE, Singleton N ym. Trends i...»3. Psykoterapiaa saavat ovat näin ollen varsin valikoitunut ryhmä psykiatrisista häiriöistä kärsiviä, joiden ennuste on todennäköisesti muita häiriöistä kärsiviä parempi. Tämä vaikeuttaa tuloksellisuuden arviointia tavanomaisissa kliinisissä olosuhteissa. Käsitykset psykoterapian vaikutusten tutkimuksesta ovat vaihdelleet siitä, ettei tuloksia voitaisi oikeastaan mitata niiden yksilöllisyyden vuoksi siihen, ettei riittävästi kontrolloituja tutkimuksia ole oikeastaan tehty lainkaan.
Sekä kliinikot että potilaat arvioivat psykososiaalisten hoitomuotojen tehokkuutta epäluotettavasti, sillä potilaan hoitotyytyväisyydellä, psykoterapeutin omalla arviolla hoidon onnistumisesta tai kliinisillä havainnoilla ei näytä olevan merkittävää yhteyttä oireiden lievittymiseen tai toimintakyvyn elpymiseen «Harty M, Horwitz L. Therapeutic outcome as rated b...»5, «Pekarik G, Wolff CB. Relationship of satisfaction ...»6.
On tärkeää voida arvioida spontaanitoipumisten osuutta vastetta selittävänä tekijänä. Tämä ei onnistu ilman jonkinlaista vertailuryhmää. Toiseksi monet mielenterveydenhäiriöt ovat jaksottaisia ja niillä on taipumusta uusiutua, minkä vuoksi riittävä seuranta hoidon päättymisen jälkeen on tärkeää hoidon tulosten pysyvyyden arvioimiseksi «Judd LL, Akiskal HS, Maser JD ym. A prospective 12...»7. Hoito on hyödyllistä, jos se nopeuttaa toipumista, lisää toipumisen astetta tai toipuneiden määrää tai estää tilan uusiutumista seurannan aikana.
Terveyshyödyn mittaamisessa tulee käyttää psykoterapiamenetelmän oletuksista riittävästi riippumattomia vastemittareita. Näitä ovat toimintakyky ja kliinisen diagnoosin kriteerien täyttymien, terveyspalvelujen käyttö, elämänlaatu, kliininen oireisto tai hoidossa pysyminen. Useiden mittareiden samanaikainen käyttö lisää valikoivan raportoimisen tuloksia vinouttavaa analysointia tai vaikeuttaa tulosten keskeisen viestin tulkintaa eri mittareiden antaessa ristiriitaisia tuloksia.
Psykoterapian tuloksellisuutta on tutkittu kontrolloidussa hoitovaikutusasetelmassa (absoluuttinen vaikuttavuus), jolloin psykoterapiaa saavien ryhmää on verrattu hoitoa saamattomien ryhmään. Tavallisesti jonotuslistan potilaat ovat olleet hoitoa saamattomien vertailuryhmänä. Jonotuslistavertailuissa potilaat hyötyvät psykoterapiasta selvästi. Lisäksi kontrolloidusti on tutkittu psykoterapiamenetelmien suhteellista vaikuttavuutta vertailemalla eri menetelmiä keskenään, lääkehoitoon tai lumekontrolloituun lääkehoitoon. Psykoterapian vaikuttavuustutkimus eli tutkimus kontrolloiduissa, kaltaistetuissa asetelmissa on kattanut pääasiassa aikarajoitteisia (maksimissaan noin vuoden kestäviä), psykoterapiakäsikirjoihin perustuvia menetelmiä. Tutkimusten seuranta-aika on pääasiassa lyhyt, ja yli 5 vuoden seuranta-ajan kattavia tutkimuksia on vain muutama «Matt GE, Navarro AM. What meta-analyses have and h...»8. Psykoterapian tuloksellisuutta on tutkittu myös satunnaistetuissa ryhmävertailututkimuksissa, jolloin tavanomaisissa hoitoasetelmissa annetun hoidon vaikutuksia on seurattu vertailemalla tilannetta ennen hoitoa ja sen jälkeen. Hoitomenetelmän tuloksellisuuden arviota vaikeuttaa myös useiden muiden hoitojen samanaikainen käyttö.
Ajan kuluessa tutkittavien arviot omasta tilanteestaan muuttuvat lievempään suuntaan myös täysin hoidosta riippumatta (”taantuminen kohti keskiarvoa”). Hoidon keskeyttäneissä on useimmiten enemmän joko komplikaatioita saaneita tai sellaisia, jotka eivät hyötyneet hoidosta. Tällöin loppuun asti hoidettujen tapausten tilan muutokseen perustuva arvio voi korostaa liiaksi menetelmän hyötyjä.
American Psychological Association on laatinut korkeatasoisen ohjeistuksen psykoterapiatutkimuksen kriteereistä menetelmien pätevyyden arviointia varten (taulukko «American Psychological Association Division 12 Committee'n kriteerit empiirisiä pätevyystutkimuksia varten. Lähde . ...»1). Kattavin käsitys psykoterapiasta saadaan arvioimalla yhdessä sekä kaltaistettujen vaikuttavuustutkimusten että tavanomaisissa kliinisissä olosuhteissa toteutettujen naturalististen seurantatutkimusten tuloksia.
| Vaikuttava psykoterapia | ||
|---|---|---|
| 1. Vähintään kaksi eri tutkijoiden tekemää vertailuryhmiin perustuvaa kaltaistettua tutkimusta, joissa on havaittu (Group design study) | a) parempi vaikuttavuus kuin lääkkeellä, muulla hoidolla tai lumepsykoterapia tai b) yhtä hyvä kuin vaikuttavaksi todetulla hoidolla tutkimuksissa, joiden tilastollinen voima on ollut riittävä. | Kommentti: Menetelmää on kritisoitu yksilöllisten vasteiden hukkumisesta ryhmien kaltaistamiseen. |
| tai | ||
| 2. Suuri määrä yksilöitä havainnoivia seurantatutkimuksia, joissa on havaittu (single-case design study) | vaikuttavuus ja joissa on ollut a) hyvä asetelma ja b) tutkittavaa hoitoa on verrattu toiseen hoitomuotoon. | Kommentti: Menetelmää on kritisoitu, koska tapausperusteinen yleistäminen on mahdotonta. |
| Lisäkriteerit | ||
| 3. Psykoterapia on toteutettu hoitokäsikirjojen avulla | ||
| 4. Potilasaineistot on määritetty ja kuvattu tarkasti | ||
| Todennäköisesti vaikuttava psykoterapia | ||
| 1. Vähintään kaksi tutkimusta, joissa | on havaittu teho vertailuryhmänä käytettyyn jonotuslistan potilaisiin verrattuna. | Kommentti: Kyseisten tutkimusten puutteina havaitaan hyvin todennäköisesti liian suuria vaikutuksen kokoja. |
| tai | ||
| 2. Vähintään kaksi tutkimusta, jotka | täyttävät ”vaikuttavan psykoterapian” tutkimuskriteerit 1, 3 ja 4, mutta | Kommentti: Molemmat tutkimukset on tehnyt sama tutkija. |
| Yksi hyvä tutkimus, jossa on havaittu | hyvä tehokkuus vaikuttavan psykoterapian tutkimuskriteereillä. | |
| tai | ||
| 3. Vähintään kaksi tutkimusta, joissa on havaittu | hyvä tehokkuus | Kommentti: Aineisto on heterogeeninen. |
| tai | ||
| 4. Pieni määrä yksilöitä havainnoivia tutkimuksia, jotka täyttävät ”vaikuttavan psykoterapian” tutkimuskriteerit 2, 3 ja 4, joissa on havaittu | hyvä tehokkuus |
Psykoterapiatutkimuksessa ei ole mahdollista tehdä kaksoissokkoutettua koeasetelmaa, sillä psykoterapeutti on aina tietoinen käyttämästään menetelmästä. Psykiatristen hoitomenetelmien yhteydessä saattaa yksinkertainenkin sokkoutus paljastua tutkijoille esimerkiksi lääkeaineen haittavaikutusten vuoksi tai psykoterapiatutkimuksen arvioitsija voi kyetä arvaamaan, mitä hoitomuotoa potilas on saanut «Wampold BE. The great psychotherapy debate. Models...»9. Vertailtaessa psykoterapiaa saaneita ja niitä, jotka eivät ole sitä saaneet, tutkimusasetelman heikkoutena on se, että ryhmien välisestä vertailussa ei voida arvioida hoito-odotusten ja sosiaalisen tuen osuutta. Potilaan odotukset toipumisestaan hoidon avulla voivat sinällään käynnistää toipumisen «Maruyama M. The second cybernetics: deviation-ampl...»10 ja olla myös lopulliseen hoitovasteeseen oleellisesti vaikuttava tekijä. Täsmällisen psykoterapiatekniikan eliminointi koeasetelmassa voi poistaa terapiasta samalla jonkin yleisen elementin, jolloin vertailtava ”lumemuoto” voi olla lähtökohdiltaan tehottomampaa «Wampold BE. The great psychotherapy debate. Models...»9.
Psykoterapeutti ei ole myöskään tutkimusasetelmassa satunnainen muuttuja, jollaiseksi se oletetaan, mikäli sitoutumista ja pätevyyttä ei huomioida asetelmassa. Tutkijoiden sitoutuneisuus lisää myös valikoivaa raportointia ja harhaanjohtavia alaryhmäanalyysejä.
Psykoterapiatutkimuksessa on viime vuosina käytetty hyvin paljon useampia tutkimuksia kokoavia meta-analyysejä, joihin liittyy niiden merkittävistä, tehtyjen havaintojen määrää kasvattavista laadullisista eduista huolimatta eräitä menetelmällisiä ongelmia. Analyyseissa on saatettu yhdistää varsin heterogeenisia tutkimuksia, joissa on eri tavoilla valikoituneita ja erikokoisia aineistoja. Psykoterapian käyttöaiheet ovat voineet olla erittäin heterogeenisia. Mukaan luetut tutkimukset ovat usein olleet laadullisesti varsin eritasoisia, mikä heikentää tulosten luotettavuutta. Tämä virhelähde näyttää vinouttavan efektikokojen (effect size, ES) arviota siten, että eräät tutkimukset yliarvioivat ja toiset aliarvioivat psykoterapian tehokkuutta «Matt GE, Navarro AM. What meta-analyses have and h...»8. Sekoittavien ja välittävien tekijöiden analysointi on myös ollut eri tutkimuksissa varsin vaihtelevaa.
Psykoterapiatutkimusten meta-analyyseissä on havaittu, että potilaan ja terapeutin välisen yhteistyösuhteen arvio on merkittävässä yhteydessä hyvään hoitotulokseen (ES = 0,45–0,54) selittäen 5–7 % tulosten vaihtelusta. Yleisillä psykoterapiaan liittyvillä tekijöillä ajatellaan olevan huomattava positiivinen vaikutus vasteeseen (taulukko «Eri psykoterapiamenetelmien yhteiset vaikuttavat tekijät (common factors)...»2). Paremmin kontrolloiduissa isommissa tutkimuksissa yhteistyösuhteen laatu on selittänyt jopa 21 % tulosten vaihtelusta «Wampold BE. The great psychotherapy debate. Models...»9. Tämä tarkoittaa kuitenkin myös sitä, että hyvä hoitotulos saattaa selittää yhteistyön arviota.
Vain yhdessä tutkimuksessa on verrattu erilaisten psykiatristen hoitojen tehokkuutta pitkän seuranta-ajan (15 vuotta) kuluessa «Bovasso GB, Eaton WW, Armenian HK. The long-term o...»11. Tutkittavat osallistuivat epidemiologiseen tutkimukseen (Epidemiological Catchment Area Study), jossa tehtiin perusteellinen diagnostinen haastattelututkimus ja taustamuuttujien arvio vuosina 1980 ja 1994–1996. Vuonna 1980 psykiatrisen häiriön diagnostiset kriteerit täyttäneiltä kerättiin tiedot hoidosta, jota asianomainen oli saanut puolen vuoden aikana ennen tutkimushaastattelua. Tutkittavat ryhmiteltiin lääkehoitoa saaneisiin sekä yksilöpsykoterapiaa ja ryhmäterapiaa saaneisiin. Psykoterapia, etenkin ryhmäterapia, lievensi kuormittumista seurannan aikana lääkehoitoa tehokkaammin. Psykoterapiaa saaneet eivät kuitenkaan olleet toipuneet häiriöistään, koska merkittäviä muutoksia häiriöiden määrässä ei havaittu, joskin komorbiditeettia oli jonkin verran vähemmän. Psykoterapian käyntimäärän ja hoitotuloksen välinen yhteys oli heikko.
| Taso | Tekijä |
|---|---|
| Taktiikat | huomion kiinnittäminen |
| terapeutti on auktoriteetti | |
| yhteistyösuhde | |
| palvelusta maksaminen | |
| luottamuksen herättäminen | |
| ongelman uudelleen nimeäminen | |
| ”alan metkut” (”mietitääs tätä!”) | |
| Syvät strategiat | toivon herättäminen |
voimavarojen rakentaminen
|
|
| Kulttuuriset tekijät | Psykoterapialla on legitimoitu asema |
| Kulttuuriset odotukset jäsentävät ongelmien ratkaisutapaa: ”menen psykoterapeutille munkin konsultoinnin sijaan" | |
| Psykoterapian selitysmallit ovat yleisesti tiedossa (selityksen helppo saatavuus, selitysmalli ohjaa hoito-odotuksia) |
Psykoterapian pitkä kesto ei juuri selity suuremmalla psyykkisellä kuormittumisella, mutta pitempään psykoterapiaa saavat käyttävät tavallisemmin psykofarmakologista lääkehoitoa kuin lyhytterapiaa saaneet. Psykoterapia näyttää myös tavallisesti kestävän pitempään lievemmissä häiriöissä kuin vaikeissa, kuten psykoosit, vaikeat mielialahäiriöt tai vaikeat persoonallisuushäiriöt. Pitkään psykoterapiaa saaneiden hoidon kokonaiskustannusten on todettu olevan muita hoitoa saaneita huomattavasti suuremmat «Olfson M, Pincus HA. Outpatient psychotherapy in t...»1, «Olfson M, Pincus HA. Outpatient psychotherapy in t...»4. Tutkittaessa annosvastetta pitkissä psykoterapioissa on havaittu, että kuormittumiseen saadaan lievitys varsin nopeasti, koska viiden istunnon jälkeen on arvioitu joka toisen potilaan toipuneen akuuteista oireista. Puolet potilaista toipuu kroonisista oireista 14 käynnin kuluessa ja persoonallisuushäiriöoireista 52 istunnon jälkeen. Vuoden psykoterapiassa keskimäärin 75 % potilaista toipuu näissä oireulottuvuuksissa. Kroonisissa persoonallisuushäiriöoireissa toipumista tapahtuu jonkin verran lisää kahteen vuoteen asti, mutta sen jälkeen oiretason muutoksia tapahtuu varsin vähän.