Muistisairauden neuropsykiatristen oireiden hoito

• Erilaisia muistisairauksiin liittyviä neuropsykiatrisia oireita esiintyy jopa 90 %:lla potilaista.
• Neuropsykiatriset oireet
  • vaikuttavat potilaan ja hänen läheistensä elämänlaatuun
  • lisäävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käyttöä sekä laitoshoidon tarvetta.
• Neuropsykiatrisia oireita pitää hoitaa, kun
  • ne rasittavat potilasta tai
  • heikentävät kykyä huolehtia itsestä, sosiaalista vuorovaikutusta tai toimintakykyä.
• Hoito on aiheellista myös silloin, kun
  • oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itselleen tai muille
  • oireet vaikuttavat hoitopaikkaratkaisuun tai
  • omaiset eivät enää niiden vuoksi jaksa hoitaa potilasta.
• Lievien oireiden osalta noin 1 kuukauden tiiviimpi seuranta voi antaa kuvaa oireiden laadusta ja aikaa itsestään väistyvien oireiden poistumiselle.
• Käytännön työssä on tavallisesti aiheellista soveltaa sekä
  • psykososiaalisia hoitomuotoja että
  • määrätä lääkehoitoa.

Lääkkeetön hoito

• Lääkkeettömällä hoidolla tarkoitetaan ensisijaisesti sitä, että muistipotilaasta ja hänen tarpeistaan huolehditaan mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti.
• Perusteetonta rajoittamista ja avuttomuuden korostamista vältetään.
• Hoitoyhteisön ja -ympäristön avulla kompensoidaan puutteita ja tuetaan jäljellä olevaa toimintakykyä.
• Hyvin toteutettu arviointi, käyttäytymisen syiden selvittäminen ja arkijärkeen perustuva ohjaus saattavat riittää neuropsykiatristen oireidenhoidoksi.
• Laajemmin tarkastellen lääkkeettömällä hoidolla tarkoitetaan erilaisia psykososiaalisia hoidollisia lähestymistapoja sekä vuorovaikutukseen ja potilaan ympäristöön vaikuttamista
• Katso myös lisätietoartikkelia «Lääkkeettömät hoidot neuropsykiatristen oireiden hoidossa»1: Lääkkeettömät hoidot neuropsykiatristen oireiden hoidossa.

Omaisille suunnatut tukitoimet

• Muistipotilasta hoitavia omaisia voidaan opastaa neuropsykiatristen oireiden hoidossa ja kannustaa osallistumaan dementiayhdistysten ja omaisryhmien toimintaan.
  • Omaishoitajien masennusoireita voidaan hoitaa lääkityksellä ja rentoutuksella taikka pyrkimällä ehkäisemään heidän sosiaalisen elämänsä kapeutumista.
  • Näiden omaisille suunnattujen tukitoimien avulla pyritään vähentämään omaisten stressiä, lievittämään potilaan neuropsykiatrisia oireita, parantamaan sairauden ennustetta ja ehkäisemään potilaan siirtymistä laitoshoitoon.
• Omaisten masennus on yhteydessä neuropsykiatristen oireidenvakavuuteen.
  • Neuropsykiatristen oireiden nykyistä tehokkaamman hoidon voi olettaa hyödyttävän potilaiden lisäksi myös heitä hoitavia.
  • Viime aikoina on kiinnitetty huomiota muun muassa hoitopaikan tunneilmaston, hoitokäytäntöjen ja neuropsykiatristen oireiden väliseen yhteyteen.
  • Vaikka hoitajan ja potilaan välinen vuorovaikutus on monisäikeinen ilmiö ja vaikeasti tutkittavissa, on viitteitä siitä, että suhtautuminen potilaaseen voi muuttua kriittiseksi ja vihamieliseksikin, kun hoitajan kokema läheisyydentunne potilasta kohtaan vähenee tai potilaan käytös on vaikeasti ymmärrettävää.
• Alueellisesti kattavan muistipotilaiden omaisten neuvonnan ja ohjauksen järjestämiseen on terveydenhuollossa kiinnitetty vain vähän huomiota, vaikka tällainen toiminta vähentää laitoshoidon tarvetta ja kustannuksia.
  • Yksi muistineuvonnan keskeisistä tavoitteista on tukea omaishoitajia tiedollisesti, käytännöllisesti ja psyykkisesti.
  • Tiedollista neuvontaa voidaan antaa puhelimitse, erilaisissa omaisten tilaisuuksissa, kotikäynneillä tai poliklinikkakäyntien yhteydessä.
  • Jokaiselle muistipotilasta hoitavalle omaiselle pitäisi tarjota mahdollisuus osallistua sopeutumisvalmennuskurssille.
  • Omaisille tarkoitetun tukitoiminnan keskeiset elementit ovat yksilölliset, omaishoitajan tarpeisiin perustuvat tuki- ja neuvontakeskustelut, omaisryhmät sekä se, että tukihenkilöitä on saatavilla kriisi- ja ongelmatilanteissa.

Lääkehoito

• Muistisairauslääkkeet ovat ensisijaisia lääkkeitä myös muistisairauteen liittyvien neuropsykiatristen oireiden hoidossa.
• Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon potilaan mahdolliset yksilölliset haittavaikutuksille altistavat tekijät ja muu lääkehoito.
• Koska neuropsykiatrisissa oireissa tapahtuu muutoksia muistisairauden edetessä, tulee lääkehoidon tarpeellisuutta arvioida säännöllisesti ainakin 3–6 kuukauden välein hoitosuunnitelman tarkistamisen yhteydessä.
• Taulukossa «Muistisairauteen liittyvien neuropsykiatristen oireiden lääkehoito....»1 on suuntaa antavasti kuvattu muistisairauslääkkeiden annosalueita.
• Eri lääkehoitoja vertailevat tutkimukset ovat vielä harvinaisia, mutta epilepsialääkkeet ja toisen polven psykoosilääkkeet aiheuttavat merkittävästi vähemmän neurologisia haittavaikutuksia kuin tavanomaiset psykoosilääkkeet.
• Vaikeampien muistisairauteen liittyvien neuropsykiatristen oireiden hoidossa psykoosilääkkeistä hyötyy noin puolet tai jopa kaksi kolmasosaa potilaista, ja vaste tulee esille noin 2–6 viikossa.
• Vaikea-asteisissa, varsinaisten mielisairauksien asteisissa neuropsykiatrisissa oireissa käytettynä masennus- ja psykoosilääkehoito kuuluvat ylempään erityiskorvausryhmään. Korvattavuuden hakeminen näissä tilanteissa on perusteltua.
• Vaikeissa toiminnanohjauksen häiriöissä ja eräissä muissa häiriöissä, joihin liittyy toistuvaa neuropsykiatrista oireilua, vaste nykyiseen lääkehoitoon on edelleen rajallinen tai puuttuu (ks. taulukko «Oireistoja, joissa vaste lääkehoidolle on rajoittunut tai puuttuu. Lähde ....»2).

Sähköhoito

• Sähköhoitoa suositellaan yleisesti muistisairauksiin liittyvien vakavien masennustilojen hoitoon silloin, kun muut hoidot eivät ole riittävän tehokkaita, kun oireistoon liittyy psykoottisia piirteitä tai kun potilaalla on korostunut itsemurhavaara «Hermida AP, Tang YL, Glass O ym. Efficacy and Safe...»1.
• Myös levottomuuden ja aggressiivisuuden hoidossa sähköhoito voi joissakin tapauksissa tulla kyseeseen silloin, kun muut hoitomuodot eivät riitä.

Masentuneisuus

• Masennuksen esiintyminen eri muistisairauden muodoissa vaihtelee, mutta keskimäärin sitä tavataan vaikeana noin 5–15 %:lla ja lievänä noin 25 %:lla muistisairauspotilaista, minkä lisäksi yksittäisiä masennusoireita tavataan noin puolella potilaista jossain muistisairauden vaiheessa.
  • Masennusta tavataan useimmiten muistisairauden alkuvaiheessa kognitiivisten oireiden ollessa vielä lieviä tai keskivaikeita.
  • Muistipotilaan masennus voi olla reaktio potilaan kokemaan omien kognitiivisten ja päivittäisten kykyjen heikkenemiseen. Toisaalta myös kolinergisen ja katekoliaminergisen välittäjäainejärjestelmän keskinäisessä tasapainossa tapahtuvat muutokset voivat heijastua mielialan muutoksina.
• Mikäli masennusoireet ovat lieviä mutta toimintakykyä heikentäviä, on pieni annos serotoniinin takaisinottoon vaikuttavaa masennuslääkettä, mirtatsapiinia, moklobemidia tai venlafaksiinia, mahdollinen lääkevalinta.
  • Mikäli oireet ovat keskivaikeita tai vaikeita, ovat nämä lääkkeet silloinkin käyttökelpoisia, mutta annos tulee sovittaa yksilöllisemmin lähemmäksi toiminnallisissa masennustiloissa käytettyjä annoksia.
• Muistisairauksiin liittyvät masennusoireet ovat ajallisesti lyhytkestoisempia kuin muut neuropsykiatriset oireet.
  • Vaikeimmat oireet kestävät yleensä vain muutamia kuukausia, minkä vuoksi lääkehoitotarpeen jatkumista tulee arvioida noin 3 kuukauden välein muun seurannan yhteydessä.
  • Erityisesti monisairaiden ja useita muita lääkehoitoja käyttävien muistipotilaiden osalta seurantaan kannattaa liittää myös masennuslääkkeen seerumipitoisuuden seuranta.
• Masennukseen liittyvä depressiivinen näennäisdementia on samoin merkittävä muistisairauden erotusdiagnoosin kannalta, vaikka ilmeisesti ainakin osalle näistä potilaista kehittyy myöhemmin muistisairaus.
  • Epäiltäessä masentuneisuuteen liittyvää näennäisdementiaa tulee potilaalle aloittaa tavanomainen vakavan masennustilan lääkehoito.
  • Muistisairauteen liittyvissä vaikeissa masennus- ja levottomuusoireissa myös sähköhoito on mahdollinen valinta, koska se ei aiheuta muistioireiden pahenemista pysyvästi, vaikka tilapäistä amnesian voimistumista saattaa esiintyäkin.

Apatia

• Apatialla tarkoitetaan mielenkiinnon, motivaation ja aloitekyvyn katoamasta sekä tunteiden (affektien) latistumista.
• Apatiaa esiintyy muistipotilaista noin kolmanneksella, ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä heikentäviä aloitteellisuusongelmia on noin 80 %:lla potilaista jossain muistisairauden vaiheessa.
• Koska apatian yhteys kolinergisen hermoverkon toiminnan häiriytymiseen on ilmeisen merkittävä, tavanomaisilla psyykenlääkkeellä ei ole saavutettavissa merkittävää vaikutusta muistipotilaiden apatiaoireisiin.
• Alzheimerin taudissa, Lewyn kappale -taudissa ja Parkinsonin taudin muistisairaudessa oireenmukaiset kolinergiset muistisairauksien lääkkeet (rivastigmiimi, donepetsiili ja galantamiini) ovat ensisijaisia.
• Dopamiinivälitteiseen hermotoimintaan vaikuttava metyylifenidaatti tulee kyseeseen silloin, kun apatian arvioidaan merkittävästi vaikuttavan potilaan elämänlaatuun.
• Apatiaan ei aina liity subjektiivinen kärsimys kuten esimerkiksi vaikeaan masennustilaan, minkä vuoksi lääkityksen indikaatio tulee punnita huolellisesti.

Levottomuus ja aggressiivisuus

• Levottomuus- eli agitaatio-oireet ovat psykoosioireiden ohella tavallisimpia muistisairauden myöhäisvaiheen oireita. Niitä esiintyy noin 50–60 %:lla potilaista.
  • Ne ovat potilaan lähiympäristöä voimakkaasti kuormittavia oireita, jotka vaikeimmissa muodoissaan ovat myös ajallisesti pitkäkestoisia ja siten hoitoratkaisuiltaan vaativia.
  • Lievistä ja tilannesidonnaisista aggressio- ja agitaatio-oireista kärsiville voidaan antaa esilääkkeenomaisesti puolta – yhtä tuntia ennen hoitotoimenpidettä pieni annos bentsodiatsepiinia, joista keskipitkävaikutteiset valmisteet ovat puoliintumisaikansa ja yksinkertaisen metaboliansa takia iäkkäille suositeltavia.
  • Vaikeammissa oireissa, joihin liittyy ärtynyttä dysforiaa, ovat psykoosilääkkeiden lisäksi serotoniinin takaisinoton estoon perustuvat masennuslääkkeet mahdollinen hoitovaihtoehto.
• Vaikeiden agitaation ja aggression muotojen hoitoon on yleisesti käytetty psykoosilääkkeitä.
  • Tavanomaisilla psykoosilääkkeillä on sedatoivia ja ahdistuneisuutta lievittäviä vaikutuksia. Ne aiheuttavat kuitenkin runsaasti haitallisia akuutteja ja pitkäaikaisia oireita ja vaikuttavat mahdollisesti epäsuotuisasti dementian etenemiseen, joten niiden käyttö on vähentynyt.
• Toisen polven psykoosilääkkeistä (ks. taulukko «Muistisairauteen liittyvien neuropsykiatristen oireiden lääkehoito....»1) on käytettävissä lumekontrolloitujen tutkimusten tuloksia. Niillä saavutettiin psykoosioireissa ja aggressio-agitaatio-oireissa ensimmäisen hoitokuukauden aikana merkittävä ero lumeryhmään verrattuna. Tutkimusten tuloskriteereinä käytettyjen arviointiasteikkojen tulokset ilmaisivat oireiden lievittyneen noin kaksi kertaa enemmän lumeeseen verrattuna.
• Mielialantasaajista (kuten valproaatista) näyttö on puutteellinen kiihtyneisyyden ja aggressiivisuuden hoidossa; erilaisista tällä tavalla oireilevista potilasryhmistä ei tutkimuksissa ole tarkempaa tietoa. Joissakin tilanteissa, esimerkiksi kun oireistossa on mielialan rajuun vaihteluun tai kohtauksettaisuuteen sopivia piirteitä, saattaa esimerkiksi valproaatista tai oksakarbatsepiinista olla kliinisen kokemuksen perusteella hyötyä.
  • Valproaatin vuorokausiannos on 200–1 000 mg. Sen etuna on vähäinen haittavaikutus potilaan päivittäisiin toimintoihin.
  • Okskarbatsepiinin vuorokausiannos on yleensä 450–900 mg.
  • Okskarbatsepiinia ja valproaattia käytettäessä kannattaa seurata niiden seerumipitoisuuksia, koska tarvittavat annokset voivat olla pienempiä kuin epilepsiapotilaiden hoidossa käytettävät annokset.
• Ks. myös kuva «Muistisairauksiin liittyvän levottomuuden ja aggressiivisuuden hoitomuotojen porrastus»1 Muistisairauksiin liittyvän levottomuuden ja aggressiivisuuden hoitomuotojen porrastus.

Ahdistuneisuus

• Myös ahdistuneisuus on tavallinen dementiaan liittyvä neuropsykiatrinen oire, jonka synnyssä serotoniinivälitteisen toiminnan häiriöllä ajatellaan olevan merkittävä osuus.
  • Sitä tavataan noin 40–50 %:lla dementoituneista potilaista jossain sairauden vaiheessa, tavallisimmin kuitenkin dementian lievässä tai keskivaikeassa vaiheessa.
  • Ahdistuneisuuteen liittyvä ärtyneisyys ja psykomotorinen levottomuus ovat usein potilasta ja ympäristöä kuormittavia oireita.
• Kun ahdistuneisuuden hoidon tarve on lyhytkestoinen tai satunnainen, ovat bentsodiatsepiinit edelleen käyttökelpoinen vaihtoehto. Ne on kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa toistuvasti todettu lumetta tehokkaammaksi lyhytaikaisessa hoidossa, ja pieniä annoksia käytettäessä niiden väsyttävät tai lihaksia rentouttavat ominaisuudet eivät ole hoidon esteenä.
  • Suositeltavimpia ovat keskipitkän vaikutusajan omaavat valmisteet, esimerkiksi oksatsepaami tai loratsepaami.
  • Erityisesti keskivaikeissa ja vaikeissa ahdistusoireissa tarvitaan pitempiaikaista hoitoa, jolloin buspironi, moklobemidi sekä serotoniinin takaisinottoa estävät masennuslääkkeet ovat käyttökelpoisia. Niiden etuina ovat bentsodiatsepiineihin verrattuna yksinkertaisempi annostelu ja vähäisemmät haittavaikutukset ympärivuorokautisessa hoidossa, mutta niitä käytettäessä hoitovaikutus tulee esille vasta usean viikon kuluessa.

Psykoosi

• Aistiharhoja ja harha-ajatuksia esiintyy noin 25–50 %:lla muistipotilaista, ja ne ovat tavallisimpia muistisairauden keskivaikeassa tai vaikeassa vaiheessa.
  • Vaikka värikkäät oirekuvat ovat mahdollisia, näkyvät usein jo vuosia kestäneen dementian vaikutukset siinä, että myös harhaoireiden sisältö köyhtyy usein stereotyyppiseksi vakuuttuneisuudeksi varastamisen, haamuasukkaan aiheuttaman häiriön tai ulkopuolisten uhkien tai vaikutusten kohteeksi joutumisesta.
  • Psykoosioireiden äkillinen ilmaantuminen dementoituneelle potilaalle voi olla myös merkki lääkkeen haittavaikutuksesta tai sekavuustilan kehittymisestä, joten somaattisen terveydentilan ja mahdollisten ympäristönmuutosten selvittely tällaisessa tilanteessa on perusteltua (ks. taulukko «Äkillisen kliinisen tilan muutoksen takana voivat olla seuraavat tekijät....»3).
• Lievissä, esimerkiksi kapea-alaisina paranoidisina harha-ajatuksina ilmenevissä, psykoosioireissa on tilanteen seuranta 1–3 kuukauden ajan mahdollista ennen lääkehoidon aloittamista.
  • Vaikeammissa tilanteissa, jolloin oireista on ympäristölle jatkuvampaa kuormitusta tai potilas pyrkii aktiivisesti toimimaan harhojen perusteella, on yksilöllisesti suunnitellun psykoosilääkehoidon aloittaminen perusteltua.
  • Kuitenkin myös pitempikestoisen lääkehoidon yhteydessä tulee lääkehoidon käyttötarvetta ja annostelua harkita 3–6 kuukauden välein ja pyrkiä pienimpään mahdolliseen lääkeannokseen.
• Psykoosilääkkeet ovat tehokkaita harha-ajatusten ja aistiharhojen hoidossa.
  • Tavanomaisten psykoosilääkkeiden annosalue on laajahko, mutta tulee muistaa dementoituneiden potilaiden merkittävä herkkyys niiden haittavaikutuksille. Usein erityisen haitallisia ovat väsyttävyys, antikolinergiset vaikutukset sekä nopeasti tai pidemmällä aikavälillä kehittyvät neurologiset haittavaikutukset.
  • Tavanomaisten psykoosilääkkeiden anto iltaisin tasaa yöllisiä ahdistuneisuus- ja agitaatio-oireita ja tukee normaalia uni-valverytmiä.
  • Tästä ryhmästä vähän antikolinergisia haittavaikutuksia aiheuttava haloperidoli sopii myös somaattisesti monisairaille potilaille.
  • Meta-analyysin mukaan tavanomaisilla psykoosilääkkeillä toteutetusta dementiaan liittyvien neuropsykiatristen oireiden hoidosta hyötyi noin kaksi kolmasosaa potilaista.
• Toisen polven psykoosilääkkeiden kiistaton etu vanhuspotilaita hoidettaessa on niiden käyttöön liittyvä merkittävästi pienentynyt neurologisten haittavaikutusten riski.
  • Useassa tutkimuksessa lääkehoidosta hyötyneiden potilaiden määrä oli 50–60 %:n luokkaa, ja vaste oli pääosin nähtävissä jo 3 viikon kuluttua lääkehoidon aloittamisesta.
  • Klotsapiinia on käytetty laajasti Parkinsonin tautiin liittyvien psykoosioireiden hoidossa sekä myös muistisairauteen liittyvien neuropsykiatristen oireiden hoidossa.
  • Klotsapiinia käytettäessä tulee muistaa, että agranulosytoosi on mahdollinen myös vanhuksilla, ja että asianmukaisesta verenkuvaseurannasta tulee huolehtia.
• Toisen polven psykoosilääkkeiden käyttöön liittyvät metaboliset haitat ja osassa tutkimuksia todettu lumeryhmää suurempi aivoverenkiertohäiriöiden määrä rajaavat kyseisen lääkeryhmän käytön vaikeampiin psykoottisiin neuropsykiatrisiin oireisiin.
  • Aivoverenkiertohäiriöiden riski on todennäköisesti suurin verisuoniperäistä dementiaa sairastavilla potilailla. Tutkimusten määrän rajallisuuden vuoksi osa valmistajista (aripipratsoli, olantsapiini, tsiprasidoni) ei suosita lääkevalmisteensa käyttöä dementiaan liittyvien neuropsykiatristen oireiden hoidossa.
• Muistisairauteen liittyvien neuropsykiatristen oireiden hoitoon psykoosilääkkeillä on meta-analyysissa todettu liittyvän korkeampi kuolleisuus lumeryhmään verrattuna (ks. näytönastekatsaus «Psykoosilääkkeiden käyttöön vaikeista neuropsykiatrisista oireista kärsivillä iäkkäillä muistisairauspotilailla ilmeisesti liittyy aivoverenkiertohäiriöiden ja kuolleisuuden lisääntymisen riski.»B).
  • Tämä riski on ollut kuitenkin niin pieni, että se ei ole tullut esille yksittäisissä tutkimuksissa. Kliinisten lääketutkimuksien tuloksista tehdyssä analyyseissa NNH-luvun on esitetty olevan noin 100:n luokkaa, joskin rekisteritutkimuksissa korkeampiakin NNH-lukuja on esitetty.
  • Myös tämä ylikuolevuusmahdollisuus tulee ottaa huomioon muistisairauteen liittyvien vaikeiden neuropsykiatristen oireiden hoidon suunnittelussa.
  • Mikäli kuitenkin päädytään psykoosilääkehoitoon, ovat toisen polven psykoosilääkkeet ensisijainen valinta, koska niihin liittyvä ylikuolevuus on pienempi kuin tavanomaisilla psykoosilääkkeillä.

Unettomuus

• Muistipotilaiden univaikeudet ovat tavallisia: tutkimusten mukaan yöllistä heräilyä esiintyy noin neljänneksellä potilaista. Muistisairailla unihäiriöiden lääkehoidossa käytetään samoja valmisteita kuin iäkkäiden unihäiriöiden hoidossa, huomioiden kuitenkin näiden potilaiden herkkyys haittaoireille. Unihäiriöiden hoidossa tulisi pyrkiä soveltamaan soveltuvin osin Käypä hoito -suositusta (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuus «Unettomuus»1), koska tällä erityisryhmällä ei ole tehty tutkimuksia.

• Muuta aihepiiriin liittyvää soveltuvaa kirjallisuutta:
  • Ks. viitteet «Koponen H, Vataja R. Käytösoireiden hoito. Kirjass...»2, «Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treat...»3, «Kleijer BC, van Marum RJ, Egberts AC ym. Risk of c...»4, «Tan L, Tan L, Wang HF ym. Efficacy and safety of a...»5, «Maust DT, Kim HM, Seyfried LS ym. Antipsychotics, ...»6, «Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M ym. The dementi...»7.