Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia
Ota käyttöön
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00069»1
- Taulukko: Syvän laskimotukoksen kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi «Syvän laskimotukoksen kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi , ...»2
- Taulukko: Keuhkoembolian kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi «Keuhkoembolian kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi ...»3
- Taulukko: SLT:n ja KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys ja D-dimeerin raja-arvojen käyttö diagnostiikassa «SLT:n ja KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys ja D-dimeerin raja-arvojen käyttö diagnostiikassa...»4
- Taulukko: Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»5
- Taulukko: Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «A9»1
- Taulukko: Trombolyysihoidon vasta-aiheet «Trombolyysihoidon vasta-aiheet ...»6
- Taulukko: Hestia-kriteerit (KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan) «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua avohoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen ....»7
- Taulukko: Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat mukaillen lähteitä , ...»8
- Taulukko: KTEPH:n seulonta riskilaskurilla ja poissulkukriteereillä «KTEPH:n seulonta riskilaskurilla ja poissulkukriteereillä...»12
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»2
Keskeinen sanoma
- Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan.
- Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:n kompressiokaikukuvaukseen ja KE:n TT-angiografiaan (KE-TT).
- Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeeripitoisuuden
tulkintarajan alittava tulos riittää SLT:n tai KE:n sulkemiseen pois. D-dimeeripitoisuuden
raja-arvo suurenee yli 50-vuotiailla SLT- ja KE-potilailla iän myötä.
- SLT:n ja KE:n yhteydessä voidaan käyttää suurempaa D-dimeerin raja-arvoa, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni.
- Myös raskauden aikana suositellaan D-dimeerin käyttöä poissulkututkimuksena.
- Jos SLT:n tai KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, edetään kuvantamistutkimuksiin
eikä D-dimeerin tutkiminen ole suositeltavaa.
- Jo ennen suuren kliinisen ennakkotodennäköisyyden KE:n kuvantamistutkimuksia suositellaan annettavaksi hoitoannos pienimolekyylistä hepariinia (LMWH), jos vuotoriskiä ei arvioida suureksi.
- Mikäli KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen, aloitetaan LMWH hoitoannoksella, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä.
- Jos kuvantamistutkimuksia joudutaan odottamaan seuraavaan päivään tai pidempään ja SLT:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen tai suuri, suositellaan potilaalle aloitettavaksi LMWH tai suora oraalinen antikoagulantti hoitoannoksella.
- KE-potilaan hoitolinjan valinta perustuu varhaisen kuolemanriskin arviointiin, johon kuuluu kliinisten löydösten, liitännäissairauksien, oikean kammion koon ja/tai toiminnan sekä troponiinin arviointi.
- Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista suositellaan tarkistamaan verenkuva, kreatiniini
(Krea) ja alaniiniaminotransferaasi (ALAT) sekä ennen varfariinihoitoa lisäksi tromboplastiiniaika
(INR).
- Poikkeustapauksissa antikoagulantin aloitusannos saattaa olla tarpeellista antaa ennen laboratoriokokeiden valmistumista.
- SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoitoon on olemassa useita vaihtoehtoja:
- Suorat oraaliset antikoagulantit (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani) ovat ensisijainen valinta, ellei niille ole vasta-aiheita. Kullekin lääkkeelle tyypillinen alkuvaiheen hoito on huomioitava.
- Suorien oraalisten antikoagulanttien vaihtoehto on varfariini.
- Syöpäpotilailla käytetään pääsääntöisesti LMWH-hoitoa tai mikäli vasta-aiheita ei ole, myös oraalisia hyytymistekijä Xa:n estäjiä (apiksabaani, edoksabaani tai rivaroksabaani).
- Raskaana olevilla ei käytetä suoria oraalisia antikoagulantteja vaan ensisijaisesti LMWH-hoitoa.
- Fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä ei käytetä suoria oraalisia antikoagulantteja vaan varfariinia tai LMWH-hoitoa.
- Komplisoitumattoman SLT:n ja pienen kuolemanriskin KE:n avohoito on mahdollista antikoagulaatiohoidon
aloittamisen jälkeen, jos potilaan yleistila on hyvä eikä komplikaatioille altistavia
tekijöitä esiinny.
- Hoitosukan käyttöä suositellaan oireenmukaiseksi hoidoksi, jos raajassa todetaan selvä turvotus.
- Kaikkia kohtalaisen ja suuren kuolemanriskin KE-potilaita, iliofemoraalitasoisia SLT-potilaita ja raskaana olevia sekä komplikaatiovaarassa olevia potilaita hoidetaan alkuun sairaalassa.
- Sairaalahoidon aikana käytetään useimmiten LMWH-hoitoa.
- Suuren kuolemanriskin KE (epävakaa hemodynamiikka) on systeemisen trombolyysihoidon aihe, mutta vuotoriski on arvioitava ennen hoitopäätöksen tekemistä.
- Suonensisäistä katetrihoitoa suositellaan vaikeaoireisissa iliofemoraalitason SLT:issa, ja sitä voidaan harkita suuren kuolemanriskin KE:ssa, jos systeeminen trombolyysihoito on vasta-aiheinen tai sille ei ole vastetta.
- Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilölliseen kestoon vaikuttavat
- aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos)
- tukosriski (ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3) ja ei-merkittävien ja merkittävien tukosvaaratekijöiden erot
- vuotoriski (ks. kohta Vuotovaaratekijät «A2»4)
- tukoksen vaarallisuus
- hoidon onnistumisen mahdollisuus ja hoitomyöntyvyys
- potilaan oma näkemys.
- Tukos- ja vuotovaaratekijöihin tulee puuttua mahdollisuuksien mukaan.
- Tukos- ja vuotovaaratekijöiden arviointi perustuu anamneesin ja kliinisen statuksen lisäksi tarvittaessa laboratoriotutkimuksiin.
- Hyytymishäiriön selvittäminen ei ole rutiinitutkimus, vaan sitä suositellaan vain erityistapauksissa.
- Suuntaamatonta syöpäseulontaa ei suositella, vaan lisätutkimuksia tehdään tarvittaessa kohdennetusti anamneesiin ja statukseen perustuen.
- Pysyvän hoidon yhteydessä seurataan hoidon toteutumisen lisäksi vuotoriskiä, verenkuvaa sekä maksa- ja munuaistoimintaa säännöllisesti vähintään kerran vuodessa.
- Tukoksen myöhäiskomplikaatiot voivat olla vaikeasti invalidisoivia:
- Posttromboottinen oireyhtymä (PTS)
- PTS, jonka taustalla on suprainguinaalinen (nivussiteen yläpuolelle ulottuva) SLT, on verisuonikirurgin konsultaation aihe.
- Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH)
- KTEPH:n varhainen tunnistaminen on tärkeää, koska suurin osa potilaista hyötyy leikkauksesta, lääkehoidosta tai pallolaajennuksesta. Riskin arviointiin voidaan käyttää riskilaskuria.
- KTEPH:n diagnosoimiseksi suositellaan sydämen kaikukuvausta 3–6 kuukauden kuluttua
akuutista KE:sta, jos
- alkuvaiheessa on todettu oikean puolen kuormitus ja keuhkovaltimopaine on ollut merkittävästi kohonnut tai
- kontrollikäynnin yhteydessä proBNP tai BNP ovat iän ja sukupuolen mukaisia viitearvoja suuremmat, EKG:ssä on merkkejä oikean puolen kuormituksesta tai
- riskilaskurin ja poissulkutestien perusteella kaikukuvaus on perusteltua.
- KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä) voi kehittyä jopa viidesosalle KE-potilaista.
- Väsymys ja hengenahdistus johtuvat kehittyneestä suorituskyvyn heikkoudesta, eikä lisäselvittelyissä todeta KTEPH:n merkkejä.
- Potilaat voivat myös olla henkisesti ahdistuneita sairastamansa KE:n vuoksi.
- Posttromboottinen oireyhtymä (PTS)
- SLT ja KE uusivat usein (keskimäärin noin 5 % / vuosi) antikoagulaatiohoidon loputtua. Altisteinen tukos uusii harvemmin kuin idiopaattinen.
- Tukoksen uusiutuminen asianmukaisen antikoagulaatiohoidon aikana edellyttää mahdollisten piilevien tukosvaaratekijöiden selvittelyä ja erikoislääkärin konsultaatiota.
- Tukosprofylaksin tarve arvioidaan potilaan yksilöllisen tukos- ja vuotoriskin perusteella.
- Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva vuotokomplikaatio tulee kirjata asianmukaisesti
ja vuotokomplikaation hoidossa tulee arvioida yleisten hoitoperiaatteiden lisäksi
antidoottien käyttö. Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet taudin luonnollisesta
kulusta, antikoagulaatiohoidosta ja sen kestosta, vuotoriskistä, tukosprofylaksista
sekä mahdollisten trombofilioiden merkityksestä ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen
saavuttamisessa.
- Potilaille tulisi neuvoa kotiutuksen yhteydessä myös säännöllisen liikunnan asteittainen aloittaminen.
- Seurannassa tulee huomioida komplianssi, potilaan näkemys, mahdollisten uusien tukos- tai vuotovaaratekijöiden ilmaantuminen, hoidon hyötyjen ja haittojen punnitseminen, potilaan oireisuus ja KE-potilaan KTEPH-seulonnan tarve.
Tiivistelmä ja potilasversio
Suosituksen tiivistelmä «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»1
Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Syvä laskimotukos (SLT) ja keuhkoembolia (KE) eli keuhkoveritulppa»2 ja ruotsiksi «Djup ventrombos och lungemboli (blodpropp i lungan)»3
Mitä uutta suosituksessa
- Tutkimustieto suorien oraalisten antikoagulanttien käytöstä on lisääntynyt, ja niitä suositellaan käyttämään ensisijaisena vaihtoehtona SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoidossa.
- Suorista oraalisista antikoagulanteista tiettyjä hyytymistekijä Xa:n estäjiä voidaan harkita soveltuville syöpäpotilaille.
- Pienen todennäköisyyden SLT:n ja KE:n sulkeminen pois on turvallista aiempaa suuremmalla D-dimeeripitoisuuden raja-arvolla, mikä vähentää kuvantamistutkimusten tarvetta.
- Uusien tietokonetomografialaitteiden säteilyannosten vähenemisen vuoksi raskausajan diagnostiikkasuositusta on päivitetty.
- Antikoagulaatiohoidon keston suositusta on päivitetty, ja siinä tuodaan esille ei-merkittävien ja merkittävien tukosvaaratekijöiden erot.
- SLT:n ja KE:n pitkäaikaiskomplikaatioiden tunnistamisesta ja seulonnasta on uusia
suosituksia.
- PTS:n kajoavan hoidon kriteerit ovat täsmentyneet.
- Post-KE-oireyhtymän ehkäisyyn ja tunnistamiseen annetaan tarkempia ohjeita.
- KTEPH:n seulonnassa suositellaan systemaattista, kohdennettua arviointia.
- Potilaille tulisi neuvoa kotiutuksen yhteydessä myös säännöllisen liikunnan asteittainen aloittaminen.
- Seurannassa tulee huomioida potilaan oireisuus, näkemys ja hoitomyöntyvyys, mahdollisten uusien tukos- tai vuotovaaratekijöiden ilmaantuminen sekä hoidon hyötyjen ja haittojen punnitseminen.
- Antikoagulaatiohoidosta aiheutuvan vakavan verenvuotokomplikaation hoidossa tai äkillisen leikkauksen yhteydessä tulee arvioida antidoottien käyttö.
Tavoite ja kohderyhmät
- Suosituksen tavoitteena on koota yhteen kansainvälisiin tutkimuksiin ja suosituksiin
pohjautuvia ohjeita SLT:n ja KE:n ehkäisyyn, diagnosointiin ja hoitoon suomalaisilla
aikuispotilailla.
- Pohkeen alueen lihaslaskimot luetaan myös SLT:iin.
- Suosituksessa ei käsitellä pinnallista laskimotukosta, josta on oma hoitosuositus (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»4, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suo...»1).
- Suosituksessa ei käsitellä sisäelinlaskimoiden (maksa-, portti-, perna-, mesenteriaali-, munuais- ja munasarjalaskimot) tai kallonsisäisten laskimotukosten kaltaisia erityistapauksia eikä harvinaisemmista syistä johtuvia embolioita, kuten rasva-, ilma-, lapsivesi- tai sementtiembolisaatioita.
- Kohderyhmänä ovat näiden sairauksien kanssa tekemisiin joutuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt.
Patofysiologia
- Laskimotukos (SLT ja KE) vaatii kehittyäkseen hyytymisjärjestelmän aktivoitumisen,
mikä voi tapahtua
- ilman tunnistettavaa tukosvaaratekijää eli idiopaattisena tai
- yksittäisen tai synergisesti vaikuttavien, tilapäisten tai pysyvien, riskisuuruudeltaan erilaisten tukosvaaratekijöiden seurauksena.
- Tukosvaaratekijät voivat aktivoida hyytymisjärjestelmää joko ulko- tai sisäsyntyisesti «Esmon CT. Basic mechanisms and pathogenesis of ven...»2.
- Yksilöllinen hyytymisalttius vaikuttaa siihen, että SLT ja KE voivat syntyä toisilla
heikonkin tai yksittäisen tukosvaaratekijän aiheuttamana ja toisilla niiden kehittymiseen
vaaditaan voimakkaampi tai useampi tukosvaaratekijä.
- Yleisesti hyytymisalttius lisääntyy iän myötä.
- Valtaosa laskimotukoksista kehittyy ensin alaraajojen ja lantionpohjan laskimoihin,
koska laskimoläppien seudussa verenvirtaus on hidastunut ja luo otolliset olosuhteet
hyytymisjärjestelmän aktivaatiolle «Kearon C. Natural history of venous thromboembolis...»3.
- Noin 5 % alle 40-vuotiaiden laskimotukoksista johtuu alaonttolaskimon anomalioista. Alle 40-vuotiailla myös lantionpohjan tukos on suhteellisesti yleisempi kuin vanhemmilla.
- KE kehittyy yleisimmin SLT:n emboloituessa, mutta voi esiintyä myös erillisesti.
- Syntynyt laskimotukos voi laajentua tai resoloitua itsestään «Kearon C. Natural history of venous thromboembolis...»3.
- Distaalisen SLT:n eteneminen proksimaaliseksi SLT:ksi tai isoloidun subsegmentaalisen KE:n eteneminen laajemmalle keuhkovaltimoihin on harvinaista (alle 5–10 % tapauksista) «Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinu...»4, «Palareti G. How I treat isolated distal deep vein ...»5, «Fujioka S, Ohkubo H, Kitamura T ym. Risk Factors f...»6, «Le Gal G, Kovacs MJ, Bertoletti L ym. Risk for Rec...»7.
- Yläraajojen SLT:ssa altistavana tekijänä on usein infuusiokatetri, tahdistinjohto tai laskimoita ahtauttava TOS-oireyhtymä (Thoracic Outlet Syndrome).
Esiintyvyys
- Tuhannesta henkilöstä 1–2 sairastuu vuosittain SLT:een tai KE:aan «Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ ym. A popu...»8, «Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN ym. Trends in the...»9, «Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospec...»10.
- Usein molemmat ilmiasut esiintyvät samanaikaisesti.
- KE:n ilmaantuvuus on lisääntynyt Suomessa kuten muissakin kehittyneissä maissa 2000-luvulla, mutta SLT:n ilmaantuvuus on vastaavasti hieman vähentynyt «Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current...»11, «Arshad N, Isaksen T, Hansen JB ym. Time trends in ...»12, «Münster AM, Rasmussen TB, Falstie-Jensen AM ym. A ...»13.
- Laskimotukosten (SLT ja KE) ilmaantuvuuden kasvun on ajateltu johtuvan tukosvaaratekijöiden
lisääntymisestä, muun muassa väestön ikääntymisestä, lihavuuden ja syöpien lisääntymisestä
ja sairaalahoitojaksojen ja kirurgisten operaatioiden määrän kasvusta, sekä todennäköisesti
myös diagnostiikan tarkentumisesta.
- Noin 25–40 % syntyy ilman tunnistettavaa tukosvaaratekijää eli idiopaattisina «Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. N...»14.
- Noin 30 % todetaan syöpäpotilailla «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- KE-kuolleisuus on pienentynyt viime vuosikymmeninä niin Suomessa kuin muissakin kehittyneissä
maissa «Barco S, Mahmoudpour SH, Valerio L ym. Trends in m...»16, «Barco S, Valerio L, Ageno W ym. Age-sex specific p...»17, «Sane M, Sund R, Mustonen P. Evaluation of the impa...»18.
- Suomessa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että noin 5 %:ssa KE:ista ensioire on äkkikuolema «Sane M, Sund R, Mustonen P. Evaluation of the impa...»18, «Antero SM. Background of fatal pulmonary embolism:...»19.
- 30 vuorokauden KE-kuolleisuus KE-diagnoosin ja hoidon aloittamisen jälkeen on ollut noin 1,7 % «Jiménez D, Bikdeli B, Quezada A ym. Hospital volum...»20.
Tukosvaaratekijät
- Eriasteisia SLT:lle ja KE:lle altistavia ja uusiutumisriskiin vaikuttavia tukosvaaratekijöitä on paljon.
- Tukosvaaratekijöiden arviointi perustuu anamneesin ja kliinisen statuksen lisäksi tarvittaessa laboratoriotutkimuksiin.
- Jatkotutkimusten tarve tulee harkita yksilöllisesti ja ikään ja sukupuoleen liittyvien
todennäköisyyksien perusteella.
- Kuvantamistutkimuksia tai suuntaamatonta syöpäseulontaa ei tule tehdä rutiininomaisesti «Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screen...»21.
- SLT:n ja KE:n tukosvaaratekijät ovat joko pysyviä tai tilapäisiä, ja niiden merkittävyyden luokittelu vaikuttaa hoidon keston suunnitteluun ja uusiutumisriskin arviointiin (ks. Taulukko «Laskimotukokselle altistavia tukosvaaratekijöitä ja niiden tukosriskivaikutuksia , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ...»1 esimerkit, Trombofiliat, Lento- tai muu matka, Raskaus, Syöpäpotilaat, Tukoksen uusiutumisriskin arviointi ja antikoagulaatiohoidon kesto).
Merkittävät tukosvaaratekijät (vetosuhde, odds ratio, OR > 10) | |
Laaja trauma tai toimenpide, esimerkiksi
|
|
Äskettäinen (< 3 kuukautta) sairaalahoito akuutin sydäntapahtuman vuoksi (sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, merkittävä rytmihäiriö) | |
Aikaisempi laskimotukos (SLT tai KE) ilman tilapäistä merkittävää tukosvaaratekijää | |
Keskivahvat tukosvaaratekijät (OR 2–9) | |
Polven tähystysleikkaus | |
Keskuslaskimokatetrit, muut suonensisäiset laskimoreitit ja tahdistinjohdot, laskimovammat ja laskimoihin kohdistuvat leikkaukset | |
Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai hengitysvajaus | |
Paralyyttinen aivohalvaus | |
Merkittävät trombofiliat (ks. kohta Trombofiliat «A3»5) | |
Verensiirto | |
Erytropoieesia stimuloivat aineet | |
Aktiivinen syöpä (riippuu syöpätyypistä ja levinneisyydestä, suurin riski metastasoituneissa taudeissa) tai solunsalpaajahoito (ks. kohta Syöpäpotilaat «A4»6) | |
Myeloproliferatiiviset taudit, kuten polysytemia vera ja essentiaalinen trombosytemia | |
Raskaus, erityisesti lapsivuodeaika (6 viikkoa) | |
Estrogeenia sisältävät ehkäisypillerit (riippuen valmisteesta ja annosvahvuudesta) | |
Hormonikorvaushoito (riippuen valmisteesta ja annosvahvuudesta) | |
Koeputkihedelmöitys | |
Fosfolipidivasta-ainesyndrooma | |
Pitkää vuodelepoa vaativa vaikea sairaus (esimerkiksi tehohoito, vaikea infektio) | |
Merkittävät tulehdukselliset ja autoimmuunisairaudet | |
Pinnallinen laskimotukos (< 3 cm safenofemoraalijunktiosta tai safenopopliteajunktiosta ja > 5 cm pituinen) | |
Heikot tukosvaaratekijät (OR < 2) | |
Yli kolmen päivän mittainen vuodelepo tai akuuttiin vuodelepoon johtava sairaus, erityisesti sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, vaikea infektio ja dehydraatio | |
Immobilisaatio istumisesta johtuen (esim. pitkä ajomatka tai lentomatka), jolloin riskiä lisää dehydraatio tai akuutti sairaus | |
Ikä (yli 40 vuoden jälkeen tukosriski 2–3-kertaistuu 10:tä ikävuotta kohden) | |
Valtimotautien yleiset riskitekijät | |
Suonikohjut tai krooninen laskimovajaatoiminta (tukosriski alenee iän myötä) | |
Laparoskooppinen leikkaus (esim. sappirakon poisto) |
Trombofiliat
- Trombofilialla tarkoitetaan perinnöllistä tai hankinnaista pysyvää tukosvaaratekijää, joka lisää tukosriskiä yhdessä yhden tai useamman muun tilapäisen tai pysyvän tukosvaaratekijän kanssa.
- Trombofiliatutkimus on erityistutkimus hyvin poikkeavan tukostaipumuksen toteamiseksi.
- Trombofilian tutkiminen voi olla perusteltua, kun laskimotukos on tullut nuorella iällä (alle 50-vuotiaana) idiopaattisena tai ilman merkittävää tukosvaaratekijää, erityisesti mikäli suvussa on selkeä laskimotukostaipumus.
- Trombofiliatutkimuksen tuloksen tulee vaikuttaa olennaisesti potilaan tutkimuksiin ja hoitoon «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57.
- Laboratoriokokein todettu trombofilia voi vaikuttaa antikoagulaatiohoidon kestoon
ja lääkkeen valintaan, mutta useimmiten muut laskimotukoksen ominaisuudet (idiopaattinen
laskimotukos, tukosvaaratekijän tai -tekijöiden merkittävyys, laskimotukoksen sijainti
ja laajuus sekä uusiutuminen ja vuotoriski) ovat ratkaisevammassa roolissa «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57.
- Hyytymistekijä V:n (faktori V Leiden -mutaatio, FVR506Q) ja II:n (protrombiinigeenin pistemutaatio FIIG20210A) heterotsygoottiset mutaatiot ovat yleinen löydös trombofiliatestauksessa (2–5 % väestössä) «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58. Näiden potilaiden kohdalla ensimmäinen laskimotukos johtaa harvoin pysyvään antikoagulaatiohoitoon eikä oireettomien sukulaisten tutkiminen ole nykytietämyksen mukaan hyödyllistä «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophil...»59.
- Proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä puoltavat pysyvää antikoagulaatiohoitoa.
- Pysyvä positiivinen fosfolipidivasta-ainetutkimus (positiivinen löydös kahdessa näytteessä,
joiden välillä on vähintään 12 viikkoa) on hankinnainen löydös, ja siihen liittyvä
tukosriskin lisääntyminen ja lääkehoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
- Fosfolipidivasta-ainesyndrooman kliinisinä manifestaatioina voivat olla laskimo- ja valtimotukokset ja/tai toistuvat keskenmenot.
- Trombofiliatutkimusta ei pidä tehdä, mikäli laskimotukokselle on jo tiedossa merkittävä
tukosvaaratekijä tai on jo päädytty pysyvään antikoagulaatiohoitoon «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58.
- Trombofilian tutkiminen antikoagulaatiohoidon aikana ei ole suositeltavaa.
- Tuore laskimotukos tai jo käynnistynyt antikoagulaatiohoito vaikuttavat osaan tutkimustuloksista siten, että vastauksesta tulee joko epäluotettava tai riittämätön.
- Geenitutkimukset FV:n ja FII:n osalta voidaan tehdä kaikissa tilanteissa, mutta ne eivät riitä kokonaisvaltaisen tukostaipumuksen arvioimiseen.
- Pysyväksi tarkoitettua antikoagulaatiohoitoa ei tule tauottaa trombofilian tutkimista varten.
SLT:n ja KE:n diagnostinen strategia
- SLT:n ja KE:n taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan.
- Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:n kompressiokaikukuvaukseen ja KE:n TT-angiografiaan (KE-TT).
- Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeeripitoisuuden
tulkintarajan alittava tulos riittää SLT:n tai KE:n sulkemiseen pois.
- KE:n yhteydessä voidaan käyttää suurempaa D-dimeerin raja-arvoa, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni. D-dimeeripitoisuuden raja-arvo suurenee yli 50-vuotiailla SLT- ja KE-potilailla iän myötä.
- Myös raskauden aikana suositellaan D-dimeerin käyttöä poissulkututkimuksena.
- Jos SLT:n tai KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, edetään kuvantamistutkimuksiin
eikä D-dimeerin tutkiminen ole suositeltavaa.
- Jo ennen suuren kliinisen ennakkotodennäköisyyden KE:n kuvantamista suositellaan annettavaksi hoitoannos pienimolekyylistä hepariinia (LMWH), jos vuotoriskiä ei arvioida suureksi.
- KE-potilaan hoitolinjan valinta perustuu varhaisen kuolemanriskin arviointiin, johon kuuluu kliinisten löydösten, liitännäissairauksien, oikean kammion koon ja/tai toiminnan sekä troponiinin arviointi.
SLT:n oireet ja kliiniset löydökset
- SLT:een viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
- turvotus «Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient h...»60 (turvotuksen erotusdiagnostiikasta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Jalkojen turvotus «Jalkojen turvotus»1, vaatii käyttöoikeuden)
- leposärky, arkuus tai kipu
- kuumotus, punoitus ja joskus kuume
- kävelykipu
- pinnallisten laskimoiden laajeneminen.
- SLT voi olla myös oireeton.
- Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei vaikuta olevan riittävää ennustearvoa SLT:n sulkemiseen pois tai toteamiseen.
- Alaraajalaskimoiden anatomia on esitetty kuvassa «Alaraajalaskimoiden anatomia»1.

Alaraajalaskimoiden anatomia.
KE:n oireet ja kliiniset löydökset
- KE:aan viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
- äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus, takypnea
- yskänärsytys, veriyskä
- rintakipu
- pyörtyminen
- kuumeilu
- suorituskyvyn heikkeneminen
- hypokapnia ja hypoksemia
- sinustakykardia.
- KE voi olla myös oireeton.
- Toisaalta KE:n oireet ovat epäspesifisiä ja edellyttävät usein ensisijaisesti muiden syiden kuin KE:n selvittelyä etenkin yksinään esiintyessään.
- Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät sulje pois KE:aa.
- EKG:hen voi ilmaantua T-inversioita rintakytkentöihin tai oikean puolen kuormituksen
merkkejä (osittainen RBBB tai korostunut S-aalto I-kytkennässä ja Q-aalto ja T-inversio
III-kytkennässä (S1Q3T3)), mutta usein EKG on normaali.
- Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydöksiä ovat myös: 1) V1: rSR' tai rSr', 2) V1: R > S ja R > 0,5 mV ja 3) QRS-frontaaliakseli > 90o (kuva «Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydökset»2).

Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydökset.
A) V1: rSR’ tai rSr’, B) V1: R > S ja R > 0,5 mV ja C) QRS-frontaaliakseli > 90°.
Lähde: Ende-Verhaar Y, Ruigrok D, Bogaard H ym. Sensitivity of a Simple Noninvasive Screening Algorithm for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Acute Pulmonary Embolism. TH Open 2018;2:e89-e95
SLT:n ja KE:n kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi
- SLT:n ja KE:n diagnostiikan kulmakivi kliinisesti vakailla potilailla on kliinisen
ennakkotodennäköisyyden arviointi, joka tulee tehdä ennen muiden tutkimusten suunnittelua
ja tulkintaa.
- Kliininen ennakkotodennäköisyys arvioidaan esitietojen ja kliinisen tutkimuksen sekä riskipisteytysten avulla.
- Arvioinnin apuna käytettävät riskipisteytykset kuvataan taulukoissa «Syvän laskimotukoksen kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi , ...»2 ja «Keuhkoembolian kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi ...»3, (ks. taulukko «Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä...»9 ja laskuriohjelma «Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyys»1), (kuva «Keuhkoembolian diagnostiikka»3).
- Todennäköisyyden arvioinnin avulla potilaat, joilla epäillään SLT:ta tai KE:aa, voidaan
jakaa luotettavasti kolmeen ryhmään: pieni, kohtalainen tai suuri kliininen ennakkotodennäköisyys.
- Kokenut kliinikko voi määritellä kliinisen ennakkotodennäköisyyden kliinisen kokonaiskuvan perusteella pieneksi tai suureksi.
- Jos kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen
- tutkitaan D-dimeeri
- kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista «Kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista, jos syvän laskimotukoksentodennäköisyys on enintään kohtalainen.»A, «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted...»61.
- Jos kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri
- ei tutkita D-dimeeriä vaan
- edetään suoraan kuvantamistutkimuksiin.
Kliininen tila | Pisteet | |
---|---|---|
Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kuukauden aikana, palliatiivinen hoito) | 1 | |
Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus | 1 | |
Vuodepotilaana yli 3 vuorokautta tai suuri leikkaus viimeisen kuukauden aikana | 1 | |
Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää | 1 | |
Koko alaraajan turvotus | 1 | |
Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan verrattuna (mitataan 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta) | 1 | |
Kuoppautuva (pitting) turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) | 1 | |
Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot | 1 | |
Aiemmin diagnosoitu syvä laskimotukos | 1 | |
Vaihtoehtoinen diagnoosi todennäköisempi kuin syvä laskimotukos | –2 | |
Syvän laskimotukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys | Summa | |
|
≤ 0 | |
|
1–2 | |
|
≥ 3 |
Kliininen tila | Pisteet |
---|---|
Laskimotukoksen oireet ja löydökset | 3,0 |
Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia | 3,0 |
Syketaajuus yli 100/min | 1,5 |
Immobilisaatio tai leikkaus 4 viikon sisällä | 1,5 |
Aiempi syvä laskimotukos tai keuhkoembolia | 1,5 |
Veriyskä | 1,0 |
Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito) | 1,0 |
Keuhkoembolian kliininen ennakkotodennäköisyys | Summa |
|
< 2,0 |
|
2,0–6,0 |
|
> 6,0 |

Keuhkoembolian diagnostiikka.
Lähde: Harjola V-P. Keuhkoembolia. Lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2017 (artikkeli tarkastettu 16.12.2020). Saatavilla Internetissä (sisältyy Lääkärin tietokantoihin, vaatii käyttäjätunnuksen): www.terveysportti.fi.
D-dimeeri SLT:n ja KE:n diagnostisessa strategiassa
- D-dimeeripitoisuus heijastaa elimistössä tapahtuvaa fibriinin muodostusta ja hajoamista,
joka on patogeneettistä SLT:ssa ja KE:ssa.
- D-dimeeritesti sopii SLT:n ja KE:n sulkemiseen pois potilailla, joilla laskimotukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys on enintään kohtalainen.
- Jos SLT:n tai KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta aina eikä D-dimeerin tutkimista suositella.
- D-dimeeripitoisuutta ei epäspesifisyytensä vuoksi pidä tilata ennen kliinisen arvion
tekemistä, eikä sitä voi käyttää SLT:n ja KE:n varmistajana. Sen positiivinen ennustearvo
on 50 % «Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolis...»65, «Righini M, Robert-Ebadi H, Le Gal G. Diagnosis of ...»66.
- Epäspesifisyys johtuu muihin sairauksiin (esim. syöpä, tulehdus, ateroskleroosi), leikkauksiin ja raskauteen (ks. kohta Raskaus «A5»7) liittyvästä lisääntyneestä fibriinin muodostuksesta «Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospecti...»67, «Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation o...»68. Myös korkeaan ikään ja lihavuuteen liittyy suurentunut D-dimeeripitoisuus.
- Raskausaikana D-dimeerin viitearvo suurenee raskauden edetessä «Siennicka A, Klysz M, Chelstowski K ym. Reference ...»69, (ks. kohta Raskaus «A5»7).
- SLT:n ja KE:n sulkemiseksi pois voidaan käyttää ikään ja kliiniseen ennakkotodennäköisyyteen perustuvia yksilöllisiä D-dimeerin poissulkurajoja «To exclude pulmonary embolism, age- and pre-test-probability adjusted D-dimer cutoffs should be used.»A.
- SLT:n ja KE:n diagnostiikassa Wellsin kriteerien mukaan arvioiduilla pienen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla SLT:n ja KE:n poissulkuraja on 1,0 mg/l iästä riippumatta «Pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla syvä laskimotukos voidaan sulkea pois aiempaa suuremmalla D-dimeerin raja-arvolla.»B, «Kearon C, de Wit K, Parpia S ym. Diagnosis of Pulm...»71.
- SLT:n ja KE:n sulkemiseksi pois kohtalaisen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla: alle 50-vuotiailla käytetään normaalia D-dimeerin poissulkurajaa (0,5 mg/l) ja yli 50-vuotiailla suositellaan D-dimeerin iänmukaisen raja-arvon käyttöä. Kun yli 50-vuotiaan potilaan ikä jaetaan 100:lla, saadaan D-dimeeripitoisuuden raja-arvo (mg/l) (esim. 60-vuotiaalla raja-arvo on 0,60 mg/l). Yli 3 000 KE-potilaan aineistossa tämä sulki tukoksen luotettavasti pois, mikä käytännössä vähentää tarpeettomia kuvantamistutkimuksia «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted...»61, «Linkins LA, Bates SM, Lang E ym. Selective D-dimer...»70, «Douma RA, le Gal G, Söhne M ym. Potential of an ag...»72, «Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL ym. Diagnostic a...»73.
SLT:n/KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys | D-dimeerin tulkinta | Johtopäätös/kuvantaminen | |
---|---|---|---|
Pieni | < 1,0 mg/l | SLT/KE suljettu pois / ei kuvantamisen tarvetta | |
Kohtalainen | Alle 50-v.: < 0,5 mg/l Yli 50-v.: < ikä/100 mg/l |
SLT/KE suljettu pois / ei kuvantamisen tarvetta | |
Suuri | Älä ota D-dimeeriä | Kuvantamistutkimus suoraan |
SLT:n kuvantaminen
- Kompressiokaikukuvaus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä.
- Tutkimus on luotettava polvitaivetason (vena poplitea) ja sitä proksimaalisempien, muttei yhtä luotettava sitä distaalisempien oireisten SLT:ien diagnostiikassa.
- Päivystysajalla ei ole välttämätöntä tehdä SLT:n kuvantamistutkimuksia, vaan ne voidaan
tarvittaessa siirtää päiväaikaan, jos potilaan yleistila on hyvä eikä kliinisen kuvan
perusteella ole paikallisen suonensisäisen hoidon tarvetta.
- Jos kuvantamistutkimuksia joudutaan odottamaan seuraavaan päivään tai pidempään ja SLT:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen tai suuri, suositellaan potilaalle aloitettavaksi LMWH tai suora oraalinen antikoagulantti hoitoannoksella.
- Suomessa radiologit tekevät kompressiokaikukuvauksen pääsääntöisesti koko alaraajan alueelle toistaen kompression vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen «Normaali löydös alaraajan kompressioultraäänessä riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen.»B.
- Kompressiokaikukuvaus voidaan tehdä myös kahden pisteen menetelmällä: Jos kahden pisteen menetelmässä reisilaskimo ja polvitaivelaskimo painuvat täysin kasaan, löydös on negatiivinen. Jos tukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni, riittää yksi kahden pisteen tutkimus. Muussa tapauksessa kompressiokaikukuvaus toistetaan noin viikon kuluttua «Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP ym. Ultrasound fo...»74.
- Mikäli epäillään iliokavaalista tukosta, niin diagnostiikkaan ja mahdollisten invasiivisten toimenpiteiden suunnitteluun voidaan tarvita varjoainetehosteista tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta. Venografiaa ei suositella, koska se voi jopa suurentaa tukosriskiä.
- Kompressiokaikukuvausta ei ole tarpeen tehdä oireettomien SLT:ien etsimiseksi, jos KE on todettu kuvantamalla.
KE:n kuvantaminen
- Jos KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on
- suuri, aloitetaan LMWH hoitoannoksella ennen kuvantamistutkimuksia
- kohtalainen, aloitetaan LMWH hoitoannoksella, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä.
- Keuhkojen röntgenkuva otetaan tarvittaessa erotusdiagnostisista syistä.
- Distaalinen KE voi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyvän keuhkoinfarktin, mutta KE-potilaan keuhkojen röntgenkuva on usein normaali.
- KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on TT-angiografia (KE-TT), ja sen vaihtoehto
on ventilaatio-perfuusiotutkimus.
- Normaali löydös KE-TT:ssa sulkee pois KE:n «Normaali löydös keuhkoembolian TT-angiografiassa (KE-TT) sulkee pois keuhkoembolian.»A.
- KE-TT:lla arvioidaan sydämen oikean puolen kuormitusta RV/LV-suhteen ja septumin litistymisen avulla «Keuhkoembolialöydös TT-angiografiassa»4.
- Subsegmenttitason KE-diagnoosit ovat yleistyneet TT-kuvantamistekniikan tarkentumisen myötä (nykyisin 5–10 % KE:ista), mutta löydös voi olla väärä positiivinenkin.
- KE-TT voi osoittaa myös muiden sairauksien aiheuttamia muutoksia, mikä on eduksi erotusdiagnostiikassa.
- Äitiin ja sikiöön kohdistuva säderasitus on pieni kuvantamistekniikoiden kehittymisen ansiosta. KE-TT-kuvaukseen sekä ventilaatio-perfuusiotutkimukseen liittyvä sikiöön kohdistuva säderasitus on haitallisena pidettyä raja-arvoa (50–100 mSv) selvästi pienempi. Kuvantamistutkimusten saatavuuden perusteella voidaan tehdä joko KE-TT- tai perfuusiokuvaus «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
- Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja vaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä (eGFR alle 30 mL/min/1,73 m2) radiologin tulee konsultoida kliinikkoa KE-TT-tutkimuksen hyödyistä ja varjoaineen käyttöön liittyvistä haitoista ja harkita muita kuvantamistutkimuksia «Davenport MS, Perazella MA, Yee J ym. Use of Intra...»75.
- TT-tekniikan kehittyessä on otettu käyttöön kaksoisenergiakuvaus.
- Kaksoisenergiakuvausta voidaan hyödyntää, jos varjoainemäärää joudutaan vähentämään esimerkiksi munuaisten vajaatoimintapotilaalla.
- Se parantaa KE-diagnostiikkaa muun muassa, mikäli varjoainepitoisuus on jäänyt laimeaksi.
- Perfuusiokarttakuvat näyttävät parantavan perifeeristen embolioiden diagnostiikkaa.
- Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimukset eivät tavallisesti ole tarpeen mahdollisen SLT:n osoittamiseksi.

Keuhkoembolialöydös TT-angiografiassa.
a) Embolialöydökset keuhkovaltimon päärungon haarautumiskohdassa (”ratsastava keuhkoembolia”) sekä molempien keuhkovaltimoiden päärunkojen tyviosissa (nuolet).
b) Sydämessä oikean kammion poikkimitta vasenta kookkaampi ja septum devioi vasemmalle, oikean puolen kuormituksen kuva. Lisäksi potilaalla on kookas hiatushernia.
© VSSHP
Sydämen kaikukuvaus
- Sydämen kaikukuvaus on nopeutensa ja diagnostisen antinsa takia vaihtoehtoinen ensilinjan
tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaativaa suuren kuolemanriskin KE:aa.
- Suuren kuolemanriskin KE:ssa oikean kammion paine ja tilavuus suurenevat ja oikea kammio litistää vasenta kammiota estäen sen täyttymistä «Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiol...»76. Tällöin normaalisti pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muuttuu D-kirjaimen muotoiseksi. Ks. kuva «Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa»5.
- Henkeä uhkaavassa tilanteessa päätös trombolyysihoidosta voidaan tehdä pelkän sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri.
- Kaikukuvauksesta on usein erotusdiagnostista hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemisessa.
- Sydämen oikean puolen kuormitukseen viittaavat myös (ks. kuva «Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa»5)
- oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen läpimitan suhde (RVEDD/LVEDD) ≥ 1,0 (parasternaali-ikkuna, mitataan pitkittäisakselista hiippaläpän kordien puolivälin tasolta)
- väliseinän diastolinen liikehäiriö tai oikean kammion vapaan seinämän supistushäiriö
- trikuspidaalivuodon kiihtynyt virtausnopeus (> 2,8 m/s) merkkinä keuhkovaltimopaineen
noususta.
- > 3,5 m/s:n virtausnopeus viittaa kuitenkin kroonisen keuhkoverenpainetaudin mahdollisuuteen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.

Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa.
EDD = loppudiastolinen läpimitta, OE = oikea eteinen, OK = oikea kammio, VE = vasen eteinen, VK = vasen kammio, TR = trikuspidaalivuoto
Lähde: Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym. (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2022
SLT:n aiheuttaman raajan kuolioriskin arviointi
- Syanoottinen, viileä, turvonnut ja erittäin kivulias raaja, jossa ilmenee valtimoverenkierron heikkenemisen löydöksiä (mm. puuttuvat pulssit), on hätätilanne ja vaatii välittömän kajoavan hoidon (trombektomia) tarpeen arvion.
KE:n aiheuttaman kuolemanriskin arviointi
- KE:n taudinkuva vaihtelee ja riippuu embolisaation laajuudesta ja sydämen ja verenkierron
kuormituksesta.
- Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydämen kuormittumisen (proBNP, BNP) ja osalla potilaista myös sydänlihasvaurion merkkiaineita. Troponiiniarvo voi olla suurentunut, vaikka oikean puolen kuormitusta ei todettaisi.
- Kuolemanriskiin vaikuttavat myös anamneesi ja liitännäissairaudet. Kuolemanriskin arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi PESI- tai sPESI-luokitusta (Taulukko «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»5).
PESI-pisteytys | PESI | sPESI |
---|---|---|
PESI: < 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (30 päivän kuolemanriski 0–1,6 %) 66–85 pistettä: luokka II, pieni riski (1,7–3,5 %) 86–105 pistettä: luokka III, kohtalainen riski (3,2–7,5 %) 106–125 pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0–11,4 %) > 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0–24,5 %) sPESI: 0 pistettä: pieni kuolemanriski (1,1 %), vähintään 1 piste: suuri kuolemanriski (8,9 %). * Sydämen vajaatoiminta ja keuhkosairaus tuottaa sPESI-pisteytyksessä enintään yhteensä 1 pisteen. |
||
Ikä | 1/ikävuosi | > 80 vuotta = 1 |
Miessukupuoli | 10 | |
Maligniteetti | 30 | 1 |
Sydämen vajaatoiminta | 10 | 1* |
Keuhkosairaus | 10 | 1* |
Sydämen syke ≥ 110/min | 20 | 1 |
Systolinen verenpaine < 100 mmHg | 30 | 1 |
Hengitystaajuus ≥ 30/min | 20 | |
Ruumiinlämpö < 36 °C | 20 | |
Alentunut tajunnan taso, sekavuus | 60 | |
Happisaturaatio < 90 % huoneilmalla | 20 | 1 |
- Suuren kuolemanriskin KE:n merkkinä on hypotensio, sokki ja sydänpysähdys (noin 5 % kaikista todetuista KE:ista) (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).
- Kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa hemodynamiikka on vakaa, mutta PESI tai sPESI on
poikkeava.
- Suurentuneen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa on todettavissa sydämen oikean puolen kuormittuminen sydämen kaikukuvauksella tai KE-TT:lla ja lisäksi suurentunut troponiiniarvo (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).
- Pienen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa todetaan vain joko oikean puolen kuormittuminen tai suurentunut troponiiniarvo, mutta ei molempia (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1 ).
- Pienen kuolemanriskin KE:aan ei liity sydämen oikean puolen kuormittumista, eikä troponiiniarvo ole suurentunut (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).
Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym., ...»79

SLT:n ja KE:n hoito
- Ensin esitellään SLT:n ja KE:n yleishoito ja seuraavaksi SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito, joka noudattaa samoja periaatteita.
- Ks. myös Potilasohjaus ja seuranta -kappale «A6»8 avohoitoon siirryttäessä.
SLT-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta
- Potilaan alkuhoito toteutetaan sairaalassa, jos
- alaraajan SLT ulottuu v. femoralis communikseen tai proksimaalisemmin
- yläraajan SLT ulottuu v. axillarikseen tai proksimaalisemmin
- potilas on raskaana
- potilaalla on vaikea-asteinen pitkäaikaissairaus, kuten esimerkiksi merkittävä munuaisten vajaatoiminta.
- Avohoitoon tulee SLT:ssa pyrkiä, kun
- potilaan yleistila on hyvä
- ei todeta komplikaatioita, suurentunutta vuotoriskiä eikä vaikeita pitkäaikaissairauksia
- antikoagulaatiohoito on aloitettu ja sen toteutuminen kotona varmistettu.
- Mikäli kuitenkin SLT:n diagnoosi tehdään avoterveydenhuollon yksikössä, jossa antikoagulaatiolääkkeitä ei ole saatavilla, on varmistettava, että potilas tai hänen omaisensa noutaa antikoagulaatiolääkkeet ja potilas aloittaa antikoagulaatiohoidon viivytyksettä.
- Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista, mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona «Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.»A.
Alaraajan sitominen, varhainen mobilisaatio ja hoitosukka
- Jos alaraajassa on selvä turvotus, alkuvaiheessa käytetään joustavaa kierresidosta turvotuksen vähentämiseksi ja laskimopaluun parantamiseksi.
- Antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen potilas saa liikkua voinnin mukaan.
- Hoitosukan tarve ja hoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
- Rutiinimaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua «Rutiinimaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole merkittävää hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua.»B. Päätös hoitosukan käytöstä tehdään yksilöllisesti oireiden perusteella.
- Jos lääkinnällistä hoitosukkaa käytetään, se mitoitetaan potilaalle yleensä polvipituisena (puristusluokka 2, noin 30–40 mmHg).
- Hoitosukka vedetään jalkaan vuodelevon jälkeen alaraajan ollessa kohoasennossa.
- Maksusitoumus hoitosukan hankkimiseksi on perusteltu vain PTS:n hoidossa «Valtakunnalliset apuvälineiden luovutusperusteet S...»80.
Alaonttolaskimosuodatin
- Alaonttolaskimosuodattimen tarkoitus on KE:n esto potilailla, joilla antikoagulaatiohoito on vasta-aiheinen.
- Tilapäisen alaonttolaskimosuodattimen tarve arvioidaan etenkin tukoksen korkeuden perusteella, lähinnä ennen kuin tehdään katetritoimenpide ja tukos ulottuu korkealle alaonttolaskimoon.
- Alaonttolaskimosuodattimen asennus edellyttää mahdollisten haittojen vuoksi perusteellista harkintaa.
- Alaonttolaskimosuodatin voi estää KE:aa, mutta se voi aiheuttaa komplikaatioita, joita
ovat
- trombin kertyminen suodattimeen
- suodattimen embolisoituminen tai siirtyminen verivirran mukana
- suodattimen pysyvä takertuminen laskimon seinämään
- alaraajan SLT-alttiuden lisääntyminen.
- Jos potilaalla on huomattavan suuri laskimotukoksen riski ja antikoagulaatiohoidon
vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan harkita, kunnes vasta-aihe
väistyy «Jos potilaalla on huomattavan suuri laskimotukoksen riski ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan harkita, kunnes vasta-aihe väistyy.»B.
- Tilapäinen suodatin voidaan asentaa kirurgisen toimenpiteen ajaksi tilanteissa, joissa KE:n riski on huomattavasti suurentunut ja antikoagulaatiohoito vasta-aiheinen. Suodatin tulee poistaa heti, kun se on mahdollista, yleensä viimeistään muutaman vuorokauden kuluttua.
- Mahdollisimman tehokasta antikoagulaatiohoitoa jatketaan suodattimen lisäämän tukosriskin vuoksi, ellei antikoagulaatio ole vasta-aiheinen. Antikoagulaatiohoidoksi valitaan LMWH, koska vierasesineen yhteydessä suorien oraalisten antikoagulanttien tehosta ei ole näyttöä.
- Suodatin voidaan jättää pysyväksi seuraavissa tapauksissa:
- vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja toistuvat KE:t
- vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja iliokavaalinen (alaonttolaskimoon saakka ulottuva) tukos ja KE samanaikaisesti.
SLT:n paikallinen suonensisäinen hoito
- Suonensisäisiin hoitoihin kuuluvat laskimotukoksen mekaaninen hajottaminen ja aspiraatio
sekä paikallinen trombolyysi. Suonensisäistä hoitoa harkitaan suprainguinaalisessa
(nivussiteen yläpuolelle ulottuvassa) SLT:ssa, kun
- tukos on vaikeaoireinen ja raaja on vahvasti turvoksissa
- potilaalla ei ole suurentunutta vuotoriskiä
- oireet ovat kestäneet enintään 2–3 viikkoa (tapauskohtaisesti vanhempiakin tukoksia voidaan hoitaa uusien hoitomenetelmien kehittymisen ansiosta).
- Suonensisäistä hoitoa voidaan harkita myös vastaavanlaisissa yläraajatukoksissa.
- Päätös suonensisäisestä hoidosta voidaan lykätä seuraavaan päivään, ellei raajan vitaliteetti ole uhattuna.
- Hoidon hyödyt ja haitat tulee punnita huolellisesti. Suonensisäistä hoitoa puoltaa nuori ikä ja vähäinen vuotovaara «Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB ym. Antithromb...»81.
- Laskimotukoksen mekaaninen hajottaminen ja aspiraatio on nykyisin useissa keskuksissa ensisijainen suonensisäinen hoito. Tarvittaessa trombolyytin antamisesta voidaan pidättäytyä kokonaan tai lyhentää sen kestoa ja lieventää näin hoidon kontraindikaatioita «Dexter DJ, Kado H, Schor J ym. Interim outcomes of...»82.
- Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja varoaiheet luetellaan taulukossa «Le Gal G, Kovacs MJ, Bertoletti L ym. Risk for Rec...»7.
- Älä käytä systeemistä trombolyysihoitoa syvässä laskimotukoksessa «Syvän laskimotukoksen systeeminen liuotushoito»1.
- SLT:n trombolyysihoito annetaan paikallisesti.
- Selektiivinen katetritrombolyysi liuottaa tehokkaasti iliofemoraalisen SLT:n, auttaa akuutteihin oireisiin ja saattaa estää posttromboottisen oireyhtymän kehittymistä «Suonensisäisellä trombolyysillä hoidetuilla potilailla on myöhemmässä vaiheessa vähemmän postromboottista syndroomaa (PTS) kuin pelkällä antikoagulanttihoidolla hoidetuilla potilailla mutta hoitoon liittyvä vuotoriski pitää ottaa huomioon.»B, «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic com...»83.
- Paikallinen trombolyysihoito annetaan angiolaboratoriossa tukosalueelle yleensä polvitaivelaskimon
tai vastakkaisen puolen nivuslaskimon punktiosta viedyn katetrin kautta.
- Infuusiohoidon yhteydessä potilaan vointia ja mahdollisen vuotokomplikaation kehittymistä tarkkaillaan «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic com...»83.
- Tässä yhteydessä käytettyjä lääkeaineita ovat plasminogeenin kudosaktivaattoreista (tPA) alteplaasi tai urokinaasi. Infuusion kokonaiskesto on yleensä 1–2 vuorokautta.
- Potilaalle annetaan samanaikaisesti hepariinia katetrihuuhteissa.
- Antikoagulaatiohoito toteutetaan alkuun LMWH:lla (erityistilanteissa käytetään fraktioimatonta hepariinia).
- Oraalinen antikoagulaatiohoito aloitetaan aikaisintaan, kun kuvantamiskontrolli on tehty.
Ehdottomat | Suhteelliset |
---|---|
Aktiivinen vuoto | Ei-komprimoitavissa olevan suonen punktio |
Aiempi spontaani kallonsisäinen vuoto | Oraalinen antikoagulaatiohoito |
Iskeeminen aivoinfarkti kuuden kuukauden aikana | Ohimenevä iskeeminen aivohalvaus (TIA) kuuden kuukauden aikana |
Merkittävä pään tai muun alueen vamma tai leikkaus kolmen viikon aikana | Hallitsematon verenpaine (systolinen paine yli 180 mmHg ja diastolinen yli 110 mmHg) |
Pysyvä verenvuototaipumus ilman korvaushoitoa | Traumaattinen elvytys |
Kallonsisäinen kasvain tai etäpesäke | Verihiutalemäärä alle 100 x 109/l, tromboplastiiniaika (P-TT) alle 50 %, INR yli 1,5 ja vaikea anemia |
Raskaus tai ensimmäinen synnytyksen jälkeinen viikko | |
Infektiivinen endokardiitti | |
Aktiivinen peptinen haava | |
Vaikea maksasairaus | |
Vuotoaltis syöpä | |
Vuotoriskiä suurentavat myös yli 75 vuoden ikä, alle 65 kg:n paino, naissukupuoli, munuaisten vajaatoiminta ja trombosyyttien toimintaa heikentävät lääkkeet. |
Lonkkalaskimon stenttaus paikallisliuotuksen yhteydessä
- Mikäli liuotetun suprainguinaalisen SLT:n taustalta löytyy lonkkalaskimon ahtauma,
se voidaan laajentaa seurantakuvauksen yhteydessä. Tällöinkin käytetään tehokasta
antikoagulaatiohoitoa.
- Antikoagulaatiohoidon kesto määräytyy SLT:n yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti «Notten P, Ten Cate H, Ten Cate-Hoek AJ. Postinterv...»84.
Kirurginen trombektomia
- Kirurginen trombektomia voi tulla kyseeseen alaraajan kuoliouhkan aiheuttavassa SLT:ssa,
mikäli suonensisäinen katetritoimenpide ei tuota tulosta, tai sen vaste arvioidaan liian hitaaksi.
- Kyseessä on harvinainen tilanne.
KE-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta
- KE:n hoitolinja valitaan kliinisen kuvan ja kuolemanriskin perusteella (ks. Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «A9»1, kuva «Hoitolinjan valinta kuolemanriskin mukaan»6), «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
- Suurentunut troponiiniarvo on kuolemanriskiä lisäävä tekijä.
- Suuren kuolemanriskin potilaat hoidetaan trombolyysilla tai vaihtoehtoisesti katetritoimenpiteellä tai leikkauksella, jos trombolyysihoito on kontraindisoitu tai ei tehoa riittävästi.
- Suurentuneen kohtalaisen kuolemanriskin potilaat hoidetaan LMWH:lla valvonnassa ja varaudutaan trombolyysihoitoon, jos hemodynamiikka romahtaa hoidon aikana.
- Pienen kohtalaisen kuolemanriskin potilaat hoidetaan vuodeosastolla useimmiten alkuun LMWH:lla ja sen jälkeen tavanomaisten antikoagulaatiohoidon periaatteiden mukaisesti.
- Potilaan alkuhoito toteutetaan sairaalassa myös, jos
- potilas on raskaana
- potilaalla on vaikea-asteinen pitkäaikaissairaus, kuten esimerkiksi merkittävä munuaisten vajaatoiminta «Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.»A, sydämen vajaatoiminta tai keuhkosairaus.
- Avohoitoon tai lyhyeen sairaalahoitoon tulee pyrkiä pienen kuolemanriskin KE:ssa «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient...»85, kun
- potilaan yleistila on hyvä
- maligniteetin mahdollisuus on arvioitu kliinisesti «Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidel...»86
- antikoagulaatiohoito on aloitettu ja toteutuu kotona
- ei todeta komplikaatioita, suurentunutta vuotoriskiä tai vaikeita hoitoon vaikuttavia pitkäaikaissairauksia
- potilas on saanut yhteystiedot hoitoon liittyviä kysymyksiä tai huolenaiheita varten.
- Pienen kuolemanriskin KE-potilaat voidaan hoitaa kotona antikoagulaatiohoidon aloittamisen
jälkeen tai kotiuttaa lyhyen sairaalahoidon jälkeen, kun antikoagulaatiohoidon jatkuminen
on varmistettu.
- Pienen kuolemanriskin KE-potilaiden avohoito on turvallista «Pienen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden avohoito on turvallista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.»A antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.
- Avohoidon turvallisuuteen vaikuttavat KE:n oireiden vaikeusaste ja hoitoa tai potilaan
tilaa komplisoivat pitkäaikaissairaudet.
- KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan voidaan käyttää systemaattisia kriteeristöjä, esimerkiksi PESI- tai sPESI-riskiluokituksia (taulukko «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»5) ja HESTIA-kriteerejä (taulukko «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua avohoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen ....»7).
Onko potilaan hemodynamiikka epävakaa? |
Onko trombolyysihoito tai embolektomia aiheellinen? |
Onko potilaalla aktiivinen vuoto tai suurentunut vuotoriski? |
Tarvitseeko potilas happilisää, jotta hänen saturaationsa olisi yli 90 % (tarve yli 24 tuntia)? |
Onko KE diagnosoitu antikoagulaatiohoidon aikana? |
Onko i.v.-kipulääkitys voimakkaan kivun vuoksi tarpeen yli 24 tuntia? |
Onko potilaalla lääketieteellinen tai sosiaalinen syy yli 24 tunnin sairaalahoitoon (infektio, maligniteetti, sosiaalisen turvaverkoston puute jne.)? |
Onko potilaan arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus (GFRe) < 30 ml/min? |
Onko potilaalla vakava maksan vajaatoiminta? |
Onko potilas raskaana? |
Onko potilaalla ollut hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)? |

Hoitolinjan valinta kuolemanriskin mukaan.
Lähde: Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 esc guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the european respiratory society (ers): The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2019;41:543-603
KE:n systeeminen trombolyysihoito
- Trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren kuolemanriskin KE:ssa «Trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin keuhkoemboliassa.»A. Suuren kuolemanriskin KE:n trombolyysihoito sydämenpysähdyksen yhteydessä saattaa myös parantaa ennustetta «Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection ...»87.
- Pelaste- (eli rescue-) trombolyysia suositellaan, jos potilaan hemodynamiikka romahtaa hoidon aikana.
- Älä käytä systeemistä trombolyysihoitoa kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa «Liuotushoito kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoemboliassa»2. Systeeminen trombolyysihoito vähentää kohtalaisen kuolemanriskin KE-potilaiden hemodynamiikan
romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien vuotojen
riskiä merkittävästi «Liuotushoito vähentää kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien verenvuotojen riskiä merkittävästi.»B.
- Alustavat raportit pienennetyn alteplaasiannoksen tehosta ja turvallisuudesta tulee vahvistaa laajemmassa satunnaistetussa tutkimuksessa, ennen kuin niitä voi suositella.
- Trombolyysihoidon vasta-aiheet on lueteltu taulukossa «Trombolyysihoidon vasta-aiheet ...»6.
- Yli 2 viikkoa oireillutta KE:aa ei yleensä kannata hoitaa trombolyysilla.
- KE on alteplaasin virallinen käyttöaihe. Tenekteplaasia on käytetty sydäninfarktin
hoitoannoksin, mutta KE ei ole niiden virallinen käyttöaihe.
- Alteplaasia annetaan 100 mg vakioannoksena «Sharifi M, Bay C, Skrocki L ym. Moderate pulmonary...»88, «Wang C, Zhai Z, Yang Y ym. Efficacy and safety of ...»89.
- Aluksi annetaan 10 mg:n bolus.
- Jatkoon 90 mg tasaisena infuusiona 2 tunnin aikana.
- Äärimmäisessä hemodynaamisessa hätätilanteessa (esim. sydänpysähdys) voidaan harkita nopeutettua alteplaasihoitoa: 0,6 mg/kg infuusiona 15 minuutin aikana (kokonaisannos korkeintaan 50 mg).
- Alle 65-kiloisen potilaan kokonaisannos on enintään 1,5 mg/kg.
- Alteplaasia annetaan 100 mg vakioannoksena «Sharifi M, Bay C, Skrocki L ym. Moderate pulmonary...»88, «Wang C, Zhai Z, Yang Y ym. Efficacy and safety of ...»89.
- Trombolyysihoidon ei ole osoitettu pienentävän KTEPH:n riskiä hepariinihoitoon verrattuna «Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T ym. Impact o...»90.
- Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa kirurginen hoito on ensisijaista,
mutta mikäli kirurginen hoito ei ole mahdollista, on tavanomainen antikoagulaatiohoito
turvallisempi kuin trombolyysi «Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa kirurginen hoito vaikuttaa ensisijaiselta ja näyttö trombolyysihoidon suhteen on ristiriitainen.»C. Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidosta ei ole prospektiivisia hoitotutkimuksia,
mutta vaikuttaa siltä, että kirurginen hoito tai trombolyysi parantavat ennustetta
pelkkään antikoagulaatiohoitoon verrattuna. Trombolyysihoidon komplikaatiosta on toisaalta
ristiriitaisia tuloksia. Käytännössä kirurgisen hoidon tai trombolyysihoidon saatavuus
ja mahdolliset kontraindikaatiot vaikuttavat hoitoratkaisuun.
- Uhkaavalla paradoksaalisella embolisaatiolla tarkoitetaan tyypillisimmin avoimen foramen ovalen läpi oikeasta eteisestä vasempaan eteiseen ulottuvaa tromboemboliaa.
KE:n invasiivinen hoito – suonensisäinen hoito ja kirurginen embolektomia
- Käytännössä KE:n invasiivinen hoito on harvoin akuutisti aiheellinen, mutta sen käyttöaiheet on tunnistettava ja hoitovalmiudet turvattava.
- Jos potilaalla on verenkiertoa uhkaava akuutti kohtalaisen tai suuren kuolemanriskin KE, erityisesti jos trombolyysi ei tehoa tai trombolyysihoito on vasta-aiheinen, voidaan keuhkovaltimotukosta hajottaa ja poistaa viemällä erikoiskatetri nivuslaskimosta selektiivisesti keuhkovaltimoon.
- Massiivista KE:aa voidaan poistaa uusilla aspiraatiokatetreilla. Näiden käytön yhteydessä trombolyytti jätetään pois, mikä pienentää vuotoriskiä ja samalla lieventää kontraindikaatioita «Tu T, Toma C, Tapson VF ym. A Prospective, Single-...»91.
- Katetriohjattu trombolyysi on ilmeisesti turvallinen ja tehokas hoito keskivaikeassa ja vaikeassa KE:ssa, mutta yksittäisen katetritekniikan paremmuudesta ei ole luotettavaa kliinistä tutkimustietoa «Katetriohjattu trombolyysi on ilmeisesti turvallinen ja tehokas hoito keskivaikeassa ja vaikeassa keuhkoemboliassa, mutta yksittäisen katetritekniikan paremmuudesta ei ole luotettavaa kliinistä tutkimustietoa.»B.
- Katetrin kautta tehtävään tukoksen hajotukseen voidaan yhdistää kaikukuvausavusteinen
tukoksen hajotus, tukosta voidaan aspiroida tai siihen voidaan ruiskuttaa paikallisesti
tPA:ta. Tällöin katetriembolektomia ja fragmentaatio ovat ilmeisesti hyödyllisiä ja
usein hengenpelastavia hoitoja.
- Hoito edellyttää hyvää perehtyneisyyttä angioradiologisiin toimenpiteisiin ja potilaan tehohoitotasoista seurantaa.
- Kirurgista embolektomiaa ja kehonulkoista happeuttamista (ECMO, extracorporeal membrane
oxygenation) voidaan harkita potilaille, joilla on suuren kuolemanriskin verenkiertoa
uhkaava KE, varsinkin, jos trombolyysihoito on vasta-aiheinen tai tulokseton «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
- Hoito tapahtuu yliopistosairaaloissa, joissa on valmius sydänkirurgiaan ja ECMO-hoitoon.
- Kirurgisessa embolektomiassa käytetään sydän-keuhkokonetta ja KE poistetaan keuhkovaltimon avauksesta. Pienissä sarjoissa kirurgisen embolektomian tulokset ovat olleet hyvät, mutta prospektiivisia vertailevia tutkimuksia ei ole julkaistu «Goldberg JB, Spevack DM, Ahsan S ym. Comparison of...»92, «Choi JH, O'Malley TJ, Maynes EJ ym. Surgical Pulmo...»93.
- Venoarterielli ECMO tukee potilaan verenkiertoa ja hapetusta, ja hoitoon liitetään usein katetritrombolyysi, aspiraatiokatetrihoito tai kirurginen embolektomia «Karami M, Mandigers L, Miranda DDR ym. Survival of...»94. Vahvaa näyttöä ECMO-hoidon tuloksista KE:n hoidossa ei vielä ole «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym., ...»79, «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-inva...»98, «Chopard R, Nielsen P, Ius F ym. Optimal reperfusio...»99.
SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito
- Onnistuneen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä ovat yksilöllinen hoidon valinta ja potilaan ohjaus sekä kliininen seuranta.
- Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukos- ja vuotovaaratekijät sekä niiden aiheuttaman tukos- ja vuotoriskin merkittävyys.
- Sairauskertomukseen kirjataan antikoagulaatiohoidon suunniteltu kesto sekä lääkemuutossuunnitelma mahdollisen merkittävän vuototapahtuman yhteydessä.
- Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista suositellaan tarkistamaan verenkuva, Krea, ALAT ja hoitovalinnasta riippuen INR (varfariinihoitoa aloitettaessa) sekä erityistilanteissa trombofiliatutkimus (ks. kohta Indikaatiot, kohta Trombofilia «A3»5).
- Poikkeustapauksissa LMWH:n aloitusannos saattaa joskus olla tarpeellista antaa avohoidossa ennen laboratoriokokeiden valmistumista, jos laboratoriokokeet täydennetään vasta seuraavana arkipäivänä.
- Potilasta ja verenkuvaa sekä lääkevalinnasta riippuen muita laboratoriokokeita seurataan säännöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kliininen tila, pitkäaikaissairaudet, vuotoriski, mahdollisen anemian tai trombosytopenian syy, mahdolliset uudet tukos- tai vuototapahtumat ja niiden uusimisriski, muun lääkityksen muutokset, mahdolliset yhteisvaikutukset ja valitun antikoagulaatiolääkityksen jatkuminen.
- KE:n ja SLT:n alkuvaiheen hoitoon ja pitkäaikaiseen jatkohoitoon suositellaan ensisijaisesti suorien oraalisten antikoagulanttien käyttöä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophil...»59.
- Varfariini on suorien oraalisten antikoagulanttien vaihtoehto, kun hoito toteutuu
ongelmitta ja syyt ovat taloudelliset tai lääketieteelliset.
- Varfariini on ensisijainen fosfolipidivasta-ainesyndroomassa.
- Muita erityistilanteita, joissa varfariinia voi olla perusteltua käyttää ensisijaisena lääkityksenä, ovat KTEPH, vaikea munuaisten vajaatoiminta ja pitkäaikainen yhteiskäyttö verihiutale-estäjälääkityksen kanssa.
- Siirtyminen varfariinista suoraan oraaliseen antikoagulanttiin tapahtuu ilman taukopäiviä, mikäli INR on viitealueella (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii käyttöoikeuden).
- Suorasta oraalisesta antikoagulantista varfariiniin siirrytään lyhyen rinnakkaiskäytön jälkeen: suoraa oraalista antikoagulanttia käytetään varfariinin rinnalla, kunnes INR-arvo 2,0 on saavutettu (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii käyttöoikeuden).
- Syöpäpotilailla käytetään pääsääntöisesti LMWH-hoitoa tai mikäli vasta-aiheita ei ole, myös oraalisia hyytymistekijä Xa:n estäjiä.
- Raskaana olevien potilaiden ja HIT-potilaiden SLT ja KE hoidetaan erikseen kuvatulla
tavalla (ks.kohdat Raskaus «A5»7 ja HIT «A7»9).
- Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria oraalisia antikoagulantteja.
- Vahvassa HIT-epäilyssä tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.
Pienimolekyylinen hepariini (LMWH)
- LMWH on ensisijainen hoitovalinta potilailla, joilla on sairaalahoitoa vaativa SLT tai KE.
- Lisäksi LMWH:ta käytetään
- varfariinihoidon aloituksessa
- dabigatraanin ja edoksabaanin hoidon aloituksessa
- suuren vuotoriskin potilailla
- vaikean tukosriskin potilailla
- fosfolipidivasta-ainesyndroomassa «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral antico...»100, «Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and t...»101, «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in can...»102, «Luk C, Wells PS, Anderson D ym. Extended outpatien...»103, «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weig...»104, «Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;...»105
- syöpäpotilailla
- raskaana olevilla
- asianmukaisen antikoagulaation aikana uusiutuneen laskimotukoksen hoidossa.
- Varfariinihoidon alkuvaiheessa on käytettävä joko LMWH:ta tai toissijaisesti fondaparinuuksia «Kearon C, Kahn SR, Agnelli G ym. Antithrombotic th...»106.
- Jos varfariinin rinnalla käytetään LMWH:ta (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini), INR:n tulee olla hoitotasolla vähintään 24 tuntia «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»107 ennen LMWH:n lopetusta. Tilannetta on seurattava tiheästi, jos INR-taso vaikuttaa epävakaalta.
- LMWH:ta käytettäessä hoidon laboratorioseuranta kalibroiduilla anti-FXa-menetelmillä
«HUSLAB - tutkimusohjekirja. Antifaktori X-aktiivis...»108 on tarpeen vain erityistilanteissa (esim. raskaus, maksan tai munuaisten etenevä
tai vaikea-asteinen vajaatoiminta, merkittävä ali- tai ylipaino, vuotokomplikaatio,
yhtäaikainen tukos ja vuoto tai sen merkittävä riski) «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral antico...»100, «HUSLAB - tutkimusohjekirja. Antifaktori X-aktiivis...»108.
- Näytteenoton ajankohta ja kliininen tilanne tulee huomioida tulosten tulkinnassa.
- LMWH:t ovat oireisen SLT:n ja KE:n pitkäaikaisessa jatkohoidossa ja estossa ilmeisesti yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin varfariini «van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR ym. Vitam...»109, mutta niiden kustannukset ovat suuremmat kuin varfariinihoidon.
- Fraktioimatonta hepariinia käytetään erityistilanteissa, jolloin se annostellaan laskimonsisäisenä
infuusiona (ks. ohje «hoi50022b.pdf»1)
- suuren vuotoriskin tapauksissa, esimerkiksi hätäleikkausten yhteydessä, jolloin nopea kumottavuus on välttämätöntä.
- Tukoksen yhteydessä hoidoksi tehdyt verisuonikirurgiset toimenpiteet suoritetaan jatkuvan fraktioimattoman hepariini-infuusion aikana.
- Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa käytetään joko fraktioimatonta hepariinia tai
tintsapariinia ja jatkohoidossa varfariinia.
- Muut pienimolekyyliset hepariinit ja fondaparinuuksi eivät sovellu kumuloitumisriskin vuoksi, kun glomerulusten suodatusnopeus (GFRe) on alle 30 ml/min.
Suorat oraaliset antikoagulantit
- Suoria oraalisia antikoagulantteja ovat dabigatraani, joka on trombiinin estäjä, sekä apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani, jotka ovat hyytymistekijä Xa:n estäjiä.
- Apiksabaania, dabigatraania, edoksabaania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona SLT:n ja KE:n hoidossa ja sekundaaripreventiossa «Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa.»A.
- Hoidossa tulee noudattaa suositeltuja hoitoannoksia, joihin lääkekohtaisesti voivat vaikuttaa potilaan munuaisten toimintakyky, ikä ja paino.
- Hoidon aloituksessa tulee huomioida, että dabigatraania ja edoksabaania käytettäessä hoito aloitetaan LMWH:lla, kun taas rivaroksabaanilla ja apiksabaanilla hoidon alussa käytetään suurempaa lääkeannosta kuin jatkohoidon aikana.
- Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito (kuva «Antikoagulaatiohoidon vaiheet ja eri kuva lääkevaihtoehtojen annostelu»7), ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2 (vaatii kirjautumisen)
- apiksabaani: 10 mg x 2 7 vuorokautta, minkä jälkeen 5 mg x 2
- dabigatraani: LMWH vähintään 5 vuorokautta, minkä jälkeen 150 mg x 2
- edoksabaani: LMWH vähintään 5 vuorokautta, minkä jälkeen 60 mg x 1
- rivaroksabaani: 15 mg x 2 21 vuorokautta, minkä jälkeen 20 mg x 1.
- Mikäli 6 kuukauden jatkohoidon jälkeen päädytään laskimotukoksen pysyvään hoitoon,
lääkeannosta voidaan yleensä tutkimusten perusteella vähentää
- apiksabaani: 2,5 mg x 2
- rivaroksabaani: 10 mg x 1 «Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P ym. Ef...»110.
- Annosredusointia ei voi kuitenkaan suositella syöpäpotilaille eikä suuren uusiutumisriskin potilaille, koska tutkimusnäyttö näiden potilaiden osalta on puutteellista.
- Lääkepitoisuuden mittaus ei ole tavanomaisessa hoidossa hyödyllistä, sillä yleisesti hyväksyttyjä lääkehoidon tehon tai turvallisuuden rajoja ei ole määritetty ja potilaskohtainen vaihtelu on huomattavaa.
- Erityistilanteissa (esim. hätätoimenpide, merkittävä vuoto) APTT ja TT%/INR ovat epäherkkiä, eivätkä normaalit arvot sulje pois antikoagulaatiovaikutusta. Ne kannattaa kuitenkin tutkia hemostaasin yleismittareina, sillä jos molemmat ovat poikkeavat, TT% on pieni ja APTT pitkä, antikoagulantin kumulaatio on todennäköinen.
- Lääkehoidon aikana TT%/INR ja APTT voivat olla viitealueella tai sen yläpuolella eikä
niiden perusteella voi määrittää hoidon toteutumista.
- Hyytymistekijä Xa:n estäjät lisäävät Anti-FXa:ta ja dabigatraani trombiiniaikaa.

Antikoagulaatiohoidon vaiheet ja eri lääkevaihtoehtojen annostelu.
Lähde: Mazzolai L, Ageno W, Alatri A ym. Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function. Eur J Prev Cardiol 2022;29:1248-63
Varfariini
- Varfariinihoito aloitetaan aina samanaikaisesti LMWH:n kanssa, joka jatkuu vähintään 5 vuorokautta.
- Varfariinin aloitusannos on 3 mg tai 5 mg kerran päivässä.
- Jos INR:n lähtötaso on normaali, varfariinin suositeltavin aloitusannos on 5 mg kolmena päivänä peräkkäin ja jatkoannos säädetään INR-arvon mukaan «Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparis...»111.
- Iäkkäillä tai sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»2 (vaatii käyttöoikeuden).
- INR tarkistetaan seuraavan kerran 3–5 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta.
- INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa «INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa.»A.
- INR tarkistetaan alkuun 1–2 kertaa viikossa, ja kun tasapaino on löytynyt, 2–6 viikon välein.
- Infektioiden tai muiden akuuttien sairastumisten tai traumojen, erityisesti pään ja kaulan vammojen, yhteydessä INR-tasapainoa täytyy seurata tarkemmin.
- INR-arvo tarkistetaan aina myös, jos lääkemuutosten epäillään aiheuttavan varfariinin kanssa yhteisvaikutuksia.
- Hoidon aikana INR-arvon pieneneminen alle 2:een pyritään korjaamaan ensisijaisesti varfariinin annostelulla, eikä LMWH-hoitoa yleensä tarvita rinnalle (ellei varfariinin indikaatio sitä edellytä).
- Tavoitealueen ylittävän INR-arvon hoidosta, ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2 (vaatii kirjautumisen).
- Osa potilaista tarvitsee poikkeuksellisia varfariiniannoksia farmakogeneettisistä syistä.
- Potilas tarvitsee varfariinihoidon ohjausta muun muassa ruokavalion merkityksestä ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista INR-tasapainoon.
- Omaseuranta ja itse määritetty annos parantavat soveltuvilla potilailla hoidon turvallisuutta ja tehoa «Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym....»112, mutta INR-vieritestausmenetelmien käyttöönotto edellyttää laboratorion yhteistyötä ja laadunohjausta «Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009...»113.
Tukoksen uusiutumisriskin arviointi ja antikoagulaatiohoidon kesto
- Tukoksen uusiutumisriskin ja antikoagulaatiohoidon keston arviointia varten sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta tilapäinen tai pysyvä tukosvaaratekijä vai oliko tukos idiopaattinen, jolloin tunnistettavia tukosvaaratekijöitä ei ole kirjattavissa.
- Antikoagulaatiohoidon kesto jaotellaan aloitusvaiheen hoitoon (ensimmäiset 5–21 vuorokautta), jatkohoitoon (ensimmäiset 3 kuukautta) ja pysyvään (ensimmäisten 3 kuukauden jälkeiseen) hoitoon.
- Antikoagulaatiohoidon tarkoitus on pysäyttää laskimotukoksen eteneminen, tukea elimistön
fibrinolyyttistä järjestelmää ja estää laskimotukoksen uusiutuminen.
- Antikoagulaatiohoidon loppuessa tukoksen uusiutumisriski palaa senhetkisen tukosriskin määrittelemälle tasolle.
- Antikoagulaatiohoidon keston arviointiin vaikuttavat «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22
- Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito ovat kaikille samanlaiset 3 kuukauteen saakka.
- Antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on yleensä 3 kuukautta, jos SLT
tai KE on tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän (esimerkiksi äskettäinen suuri
leikkaus tai trauma tai liikkumattomuus) aiheuttama.
- Mikäli taustalla on tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä, uusiutumistodennäköisyys antikoagulaatiohoidon loputtua on < 3 % vuodessa eikä pysyvä antikoagulaatiohoito ole yleensä perusteltu «Iorio A, Kearon C, Filippucci E ym. Risk of recurr...»114.
- Mikäli SLT tai KE uusiutuu ensimmäisen tukoksen jälkeen pitkän ajan kuluttua jälleen tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän altistamana eikä pysyvää hoitoa puoltavia tekijöitä ole todettavissa, antikoagulaatiohoidon kestoksi riittänee tuolloinkin 3 kuukautta.
- Tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän on oltava poistunut, mikäli antikoagulaatiohoito lopetetaan 3 kuukauden kuluttua.
- Distaalisen SLT:n kansainväliset hoitolinjat vaihtelevat. Distaalisen syvän laskimotukoksen
sulkeminen pois kaikukuvauksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä «Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä.»B, (ks. SLT:n kuvantaminen «A8»10).
- Jos distaalinen SLT todetaan, kokonaistilanteesta riippuen kompressiokaikukuvaus suositellaan uusimaan tukoksen etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulaatiohoidolla kuin proksimaalinen SLT «Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 an...»115.
- Jos päädytään kompressiokaikukuvausseurantaan ilman antikoagulaatiohoitoa, tulee kompressiokaikukuvaus toistaa 1 viikon kuluttua, ja mikäli tukos laajenee, vaikka laajenemista tapahtuisi vain popliteatasosta distaalisemmalla alueella, tulee antikoagulaatiohoito aloittaa «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic The...»116.
- Antikoagulaatiohoito on selkeästi aiheinen ainakin, jos distaaliseen SLT:een liittyy vaikeita oireita tai potilaalla on merkittäviä tukosvaaratekijöitä (esim. raskaus).
- Suomalaisen käytännön mukaan distaalinen SLT hoidetaan pääsääntöisesti antikoagulaatiohoidolla. Hoidon kestoksi riittää yleensä 3 kuukautta.
- Yläraajan SLT:n antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin
alaraajan SLT:n «Yläraajan syvän laskimotukoksen antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan syvässä laskimotukoksessa.»B, «Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E ym. Anticoagul...»117.
- Yläraajan SLT:n syynä voi olla hartiaseudun ulkoinen kompressio tai solisluukylkiluuvälin ahtaus (thoracic outlet -syndrome, TOS). Näiden löydösten hoidosta konsultoidaan thorax- tai verisuonikirurgia.
- Päätös pysyvästä hoidosta (taulukko «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat mukaillen lähteitä , ...»8) ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen tehdään yksilöllisesti.
- Tukoksen uusiutumisriskissä ei ole todettu merkittävää eroa sen suhteen, lopetetaanko antikoagulaatiohoito 3–6 kuukauden hoidon vai pitkäkestoisemman hoidon (esimerkiksi 12–24 kuukautta) jälkeen, mikäli tukosvaaratekijöissä ei ole tapahtunut muutosta hoidon keston aikana «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
- Pysyvä hoito tulee ensisijaisesti suunnata niille potilaille, joiden tukosriski on
suurin ja vuotoriski vastaavasti pieni.
- Pysyvä antikoagulaatiohoito estää tehokkaasti tukoksen uusiutumista, mutta lisää vuotoriskiä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
- Päätökseen pitkäaikaisesta antikoagulaatiohoidosta ensimmäisen tukoksen jälkeen ei olennaisesti vaikuta tieto heterotsygoottisesta pysyvästä hyytymisalttiudesta, koska todettu heterotsygoottinen trombofilia (mm. FV Leiden tai protrombiinimutaatio) ei lisää kliinisesti merkittävästi laskimotukoksen uusiutumisriskiä verrattuna potilaisiin, joilta ei löydy perinnöllistä hyytymisalttiutta «Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T ym. Thro...»118, «Marchiori A, Mosena L, Prins MH ym. The risk of re...»119.
- Pysyvää hoitoa ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen on harkittava potilaille, joilla on
- idiopaattinen tukos
- tilapäisen, ei-merkittävän tukosvaaratekijän aiheuttama ensimmäinen SLT tai KE
- uusiutunut SLT tai KE (elleivät molemmat tukokset ole johtuneet tilapäisestä merkittävästä tukosvaaratekijästä ja uusiutumisen aikaväli on ollut pitkä)
- pysyvä merkittävä tukosvaaratekijä
- proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä «Elsebaie MAT, van Es N, Langston A ym. Direct oral...»120
- komplisoitunut (raajaa tai henkeä uhkaava) SLT tai KE.
- Idiopaattisten tukosten kumulatiivinen 10 vuoden uusiutumistodennäköisyys on noin 40 %, mikä painottuu ensimmäisiin vuosiin «Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of ...»121.
- Tukoksen uusiutumisriski on riippumaton laskimotukoksen ensimmäisestä ilmentymästä
(SLT/KE).
- Uusiutuman ilmiasu on kuitenkin usein sama kuin edeltäneenkin tukoksen, ja tämän takia KE uusiutuu todennäköisemmin KE:na ja vastaavasti kuolemanriski uusiutumassa on suurempi kuin SLT:ssa.
- Riski kuolemaan johtavaan laskimotukoksen uusiutumaan on noin 0,2–0,4 % vuodessa
«Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of ...»121, «White RH, Zhou H, Murin S. Death due to recurrent ...»122, «Douketis JD, Gu CS, Schulman S ym. The risk for fa...»123.
- Ensimmäisen suuren kuolemanriskin KE:n jälkeen riski kuolemaan johtavaan uusiutumiseen on mahdollisesti suurempi kuin pienen kuolemanriskin KE.n jälkeen, joten näille potilaille on suositeltavaa harkita pysyvää hoitoa ensimmäisen tukoksen jälkeen riippumatta tukosvaaratekijöistä «Blondon M, Jimenez D, Robert-Ebadi H ym. Comparati...»124.
- Eteneviä satunnaistettuja tutkimuksia pitkäaikaisen antikoagulaatiohoidon vaikutuksesta kuolleisuuteen ei ole tehty.
- Mikäli potilaalle määrätään pysyvä antikoagulaatiohoito, hyötyjä ja haittoja arvioidaan
seurannassa toistuvasti, vähintään vuosittain.
- Vakavien vuotojen riski on noin 1,1 % ensimmäisen vuoden aikana suoria oraalisia antikoagulantteja käyttävillä potilailla «Khan F, Tritschler T, Kimpton M ym. Long-Term Risk...»125.
Kliininen tila | Hoidon kesto* |
---|---|
*Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän vuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti. | |
|
Suositellaan 3 kuukauden hoitoa (jos tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä on poistunut) |
|
Harkitse pysyvää hoitoa |
|
Harkitse pysyvää hoitoa |
|
Suositellaan pysyvää hoitoa |
|
Niin kauan kuin syöpä on aktiivinen |
Tukoksen uusiutuminen adekvaatin antikoagulaatiohoidon aikana
- Jos tukos uusiutuu adekvaatin antikoagulaatiohoidon aikana, on syytä selvittää mahdolliset tukosvaaratekijät ja sen jälkeen konsultoida erikoislääkäriä.
Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa
- Pieni ASA-annos (100 mg kerran vuorokaudessa) estää SLT:ta ja KE:aa lumelääkettä tehokkaammin «Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH ym. Rivaroxaban or...»127.
- Epäedullisen haitta-hyötysuhteen vuoksi pitkäaikaista ASAa ei kuitenkaan voida suositella
antikoagulaatiohoidon sijasta estämään laskimotukoksien uusiutumista.
- ASA ei ole teholtaan antikoagulantin veroinen, mutta vuotoriski on yhtä suuri.
- Mikäli pysyvä hoito on perusteltu, mutta antikoagulaatiohoito ei toteudu, suositellaan jatkohoitoon ASA 100 mg kerran vuorokaudessa.
Statiinit SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa
- Statiinit saattavat vähentää SLT:n ja KE:n ilmaantumista ja uusiutumista «Statiinit saattavat vähentää laskimotukosten ja keuhkoembolian ilmaantumista ja uusiutumista.»C, mikä on hyvä huomioida lisätekijänä mahdollisen hyperkolesterolemian hoitoa pohdittaessa «Kunutsor SK, Seidu S, Khunti K. Statins and primar...»128.
Vuotovaaratekijät
- Vuotovaaratekijöiden arviointi perustuu anamneesin ja kliinisen statuksen lisäksi tarvittaessa laboratoriotutkimuksiin.
- Vuotovaaratekijät ovat joko pysyviä tai tilapäisiä (ks. Taulukko «Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä...»9).
- Joidenkin vuotovaaratekijöiden aiheuttamaa vuotoriskivaikutusta on mahdollista vähentää niitä hoitamalla.
- Vuotoriskin arviointi on yksilöllistä. Laskimotukospotilaiden vuotoriskin arviointiin
on kehitetty erilaisia riskilaskureita, mutta niiden validointi on usein puutteellista.
- Vuotoriskin yleiseen arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi HAS-BLED-laskuria «CHA2DS2VASc-pisteytys ja HAS-BLED-vuotoriski»2, «NICE guideline [NG158]. Venous thromboembolic dise...»129.
Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä |
---|
|
Antikoagulaatiohoidon aiheuttama vuotoriski
- Antikoagulaatiohoidon mahdolliset haittavaikutukset on käytävä läpi potilaan kanssa ennen antikoagulantin aloittamista.
- Antikoagulaatiohoidon tavallisin haittavaikutus on vuoto lääkevalinnasta riippumatta «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New antithrombo...»130.
- Potilaan vuotoriski on arvioitava aina antikoagulaatiohoitoa aloittaessa ja vuotoriskiä sekä antikoagulaation hyödyllisyyttä on aina pohdittava yksilöllisesti osana potilaan hoidon seurantaa.
- Vuotoriski on suurin ensimmäisen kuukauden aikana antikoagulaatiohoidon aloituksesta ja pienenee sen jälkeen «Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective eval...»131, «Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding compl...»132.
- Suoria oraalisia antikoagulantteja on verrattu varfariiniin 3–12 kuukauden
hoidon aikana. Vuotojen esiintymisessä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa
tutkimusryhmien välillä «Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Clinical a...»133.
- Suorilla oraalisilla antikoagulanteilla 6–12 kuukauden sekundaariprevention aikana akuutin hoitojakson jälkeen vuotoja ilmaantui 3–6 %:lla «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, mikä vastaa varfariinihoidon aikana todettujen vakavien vuotojen ilmaantuvuutta, noin 2–5 %:lla vuodessa «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic com...»83, «Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective eval...»131, «White RH, Beyth RJ, Zhou H ym. Major bleeding afte...»134, «Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrh...»135.
- Yli 4,5:n INR-arvoihin liittyy 10-kertainen vuotoriski verrattuna INR-tavoitteen mukaiseen
hoitoon «Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding compl...»132.
- Sairaalahoitoon johtavan vakavan vuodon yhteydessä kuolleisuus oli 10 %, jos INR oli tavoitetasolla, mutta 24 %, jos se oli yli 4,5 «Koo S, Kucher N, Nguyen PL ym. The effect of exces...»136.
- Yli 80-vuotiaat ovat erityisen alttiita vakaville vuodoille, jos INR on yli 4,0 «Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrh...»135.
- Vuotokomplikaation ilmaantuessa INR-arvo on puolella potilaista hoitoalueella ja puolella
sen yläpuolella. Normaalin INR-arvon aikana ilmaantuva vuoto liittyy usein hypertensioon,
traumoihin tai syöpään.
- Vuodon saaneista varfariinihoidetuista potilaista jopa yli 40 %:lla on vähintään suhteellinen antikoagulaation vasta-aihe «Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC ym. Bleeding in...»137.
- Lääkityksen muuttuessa (interaktiot ja esim. laajakirjoinen antibioottihoito) ja potilaan
sairastuessa akuutisti (erityisesti ripulitauti, sydämen vaikeutuva vajaatoiminta,
munuaisten ja maksan vajaatoiminta) tihennetään INR-arvon määrityksiä. Ks. Lääkärin
käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»2 (vaatii käyttöoikeuden).
- Varfariinin sijasta suositellaan LMWH:n käyttöä K-vitamiinin imeytymishäiriön aikana, esimerkiksi käytettäessä pitkäaikaista parenteraalista ravitsemusta, suolistosairaudessa, laajakirjoisen antibioottihoidon aikana, raskauden aikana ja silloin, kun tarvitaan toistuvia leikkaus- tai muita toimenpiteitä.
- K-vitamiinin kohtuullinen ja tasainen saanti ravinnosta tai vitamiinivalmisteena parantaa varfariinin hoitotasapainoa «Sconce E, Avery P, Wynne H ym. Vitamin K supplemen...»138.
- Koska maha-suolikanavan vuodot ovat antikoagulaatiohoidon yleisimpiä komplikaatioita, protonipumpun estäjiä (PPI) suositellaan tarvittaessa suojaamaan limakalvovuodoilta.
- Erityisesti trombosyytteihin vaikuttavia lääkkeitä (ASA ja muut verihiutale-estäjät, NSAID, SSRI, eräät luontaistuotteet, esimerkiksi omega-3-, kalaöljy-, helokki-, pellavansiemenvalmisteet) suositellaan välttämään.
Antikoagulanttien vaikutuksen kumoaminen vakavan verenvuodon tai kiireellisen leikkauksen yhteydessä
- Antikoagulanttien vaikutuksen kumoaminen voi olla tarpeen vakavan verenvuodon tai kiireellisen leikkauksen yhteydessä.
- Hoidossa pätevät yleiset vakavan verenvuodon hoitoperiaatteet.
- Tarjolla on lääkeainekohtaisia vaihtoehtoja antikoagulantin vaikutuksen kumoamiseen (ks. tarkemmin Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii kirjautumisen). LMWH:n vaikutus voidaan osittain kumota protamiinilla.
- Varfariinin vaikutus voidaan kumota nopeasti protrombiinikompleksikonsentraattivalmisteella (PCC) ja/tai hitaammin vaikuttavalla K-vitamiinilla. Tarvittaessa voidaan käyttää myös jääplasmaa.
- Nykyisin kaikille suorille oraalisille antikoagulanteille on olemassa spesifinen vasta-aine:
- idarusitsumabi kumoaa dabigatraanin vaikutuksen
- andeksaneetti alfa kumoaa hyytymistekijä Xa:n estäjien (rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) vaikutuksen
- protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC) kumoaa hyytymistekijä Xa:n estäjien, mutta ei dabigratraanin vaikutusta.
- Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva vuotokomplikaatiodiagnoosi kirjataan ICD-10-koodilla D68.3# (Kiertävistä antikoagulanteista johtuva verenvuotohäiriö). Lisäksi kirjataan aiheuttajalääke ja sen ATC-koodi.
Runsas kuukautisvuoto antikoagulaatiohoidon aikana
- Kuukautishäiriöitä (erityisesti suuri vuotomäärä, >180 ml per kuukautiset) esiintyy noin kolmanneksella lisääntymisiässä olevilla naisilla. Runsaat kuukautiset vaikuttavat naisen fyysiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin.
- Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys on jopa 70 % naisilla, jotka käyttävät suoria oraalisia antikoagulantteja. Myös varfariini lisää runsaiden kuukautisvuotojen riskiä «Boonyawat K, O'Brien SH, Bates SM. How I treat hea...»139, «Samuelson Bannow B, McLintock C, James P. Menstrua...»140.
- Mikäli antikoagulaatiohoitoa saavalla naisella on runsas kuukautisvuoto
- tulee tarkistaa, liittyykö siihen merkittävää raudanpuuteanemiaa (pieni B-Hb- tai S-ferritiiniarvo)
- antikoagulaatiohoitoa voidaan keventää tai hoidon vaiheesta riippuen se voidaan jopa lopettaa tapauskohtaisesti
- hoitona voi olla pelkkä progestiini (levonorgestreeli-kierukka, progestiinipilleri).
- Yhdistelmäehkäisypilleri lisää tukosriskiä, mutta aloittamista tai jatkamista voidaan harkita hyödyt ja haitat punniten, jos asianmukainen antikoagulaatiohoito on käytössä. Yhdistelmäehkäisypilleri estää ovulaation ja vähentää kuukautisvuotoa 90 %:lla.
- Edellä mainittujen hormonihoitojen lisäksi voidaan käyttää antifibrinolyyttistä hoitoa (traneksaamihappoa).
- Gynekologin konsultaatiota suositellaan, mikäli
- herää epäily mahdollista myoomista vuodon taustalla
- antikoagulaatiohoito on välttämätön eikä konservatiivinen hoito auta «Boonyawat K, O'Brien SH, Bates SM. How I treat hea...»139, «Samuelson Bannow B, McLintock C, James P. Menstrua...»140.
Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT)
- Hepariini ja harvinaisessa tapauksessa LMWH voi käynnistää tukoksille altistavan trombosytopenian.
- Tärkeintä on osata epäillä ja tutkia hepariinin indusoimaa trombosytopeniaa, mikäli
LMWH-hoidon aikana (vähintään 5 vuorokautta hoidon aloituksesta) ilmaantuu trombosytopenia
(> 50 % lasku lähtötasosta), jolle ei löydy muuta selitystä, ja mahdollisesti verisuonitukos.
- diagnostiikassa käytetään hepariinitrombosytopeniatutkimusta (B-HeparTP).
- Kyseessä on hyvin harvinainen ja tukosaltis tila yleensä monisairailla potilailla (dialyysi-, tehohoito-, leikkauspotilaat) «Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D y...»141.
- 4T-pisteytys (thrombocytopenia, timing, thrombosis, no other thrombocytopenia) voi helpottaa tilanteen arviointia «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. L...»142.
- Kun vahva HIT-epäily herää, tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.
Syöpäpotilaat
- Laskimotukos on toiseksi yleisin syöpäpotilaan kuolinsyy «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Syöpä lisää laskimotukosriskiä keskimäärin noin viisinkertaiseksi «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Yksilöllisesti arvioitu laskimotukosriski riippuu muun muassa syövän tautivaiheesta ja syöpätyypistä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Syöpätauteihin liittyy yleistynyt tukosalttius, ja idiopaattisen SLT:n ilmaantuminen
voi paljastaa syövän.
- Noin 5 %:lta niistä potilaista, joiden idiopaattisen SLT:n diagnosoinnin aikaan ei tiedetä sairastavan syöpää, löydetään syöpä vuoden kuluessa tukokseen sairastumisesta «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Jos idiopaattinen tukos uusiutuu, osuus on noin 15 %.
- Rutiininomaista laajaa syöpäseulontaa ei pidetä kustannustehokkaana, mutta laskimotukospotilaalle
tehdään aina tarkka kliininen tutkimus ja löydösten perusteella käynnistetään tarvittaessa
lisäselvityksiä.
- Idiopaattisen proksimaalisen SLT:n tai KE:n sairastaneilla rutiinimaisesta vatsan kuvantamisesta (CT) ei ole lisähyötyä suppeaan syöpäseulontaan (peruslaboratoriotutkimukset, mammografia, gynekologinen tutkimus, prostataspesifinen antigeeni (PSA), keuhkojen röntgenkuva) verrattuna «Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screen...»143.
- Syöpää sairastavien tukospotilaiden ennuste on huono: vuoden kuluttua elossaolo-osuus on vain noin 40 % «Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors ...»144, «Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH ym. Prognosis...»145. Syöpäpotilaan SLT:n ja KE:n diagnostiikassa edetään samoin kuin muidenkin potilasryhmien kohdalla, mutta tukosvaaratekijät, vuotovaaratekijät sekä hoito eroavat hieman aiemmin esitetystä, koska syöpäpotilaat ovat samanaikaisesti sekä suurentuneessa tukos- että vuotoriskissä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Raskaana olevien syöpäpotilaiden KE hoidetaan kuten muidenkin raskaana olevien potilaiden ja tukosprofylaksi LMWH:lla arvioidaan yksilöllisesti «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät
- Syöpäpotilaan laskimotukosriski on suurimmillaan heti syöpädiagnoosin asettamisen jälkeen, sairaalahoidon ja solunsalpaajahoidon aikana sekä levinneissä syövissä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät voidaan jaotella kolmeen kategoriaan «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15 (ks. taulukko «Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät...»10).
Potilaaseen liittyvät tukosvaaratekijät |
|
Syöpään liittyvät tukosvaaratekijät |
|
Hoitoon liittyvät tukosvaaratekijät |
|
Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät
- Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen yleensä ja varsinkin syöpäpotilailla vaatii kliinisen vuotoriskin ennakointia «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in can...»102.
- Rutiininomaista protonipumpun estäjä -lääkitystä tulisi harkita kaikille syöpäpotilaille, joilla on antikoagulaatiohoito «Steffel J, Collins R, Antz M ym. Corrigendum to: 2...»147.
- Ks. syöpäpotilaan vuotovaaratekijät taulukko «Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät...»11.
Erityisesti syöpäpotilaan vuotovaaratekijöitä ovat «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15 |
|
Syöpäpotilaan vuotoriski on erittäin suuri, jos on todettu «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15 |
|
Syöpäpotilaan antikoagulaatiohoidon valinta
-
Syöpäpotilaan antikoagulaatiohoitoa pohdittaessa suositellaan etenemään systemaattisesti
«Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15:
- Arvioidaan potilaaseen, syöpään sekä hoitoon liittyvät tukosvaaratekijät.
- Arvioidaan potilaan yksilöllinen vuotoriski vuotovaaratekijöiden perusteella.
- Arvioidaan mahdolliset lääkitysinteraktiot (erityisesti p-gp, CYP3A4).
- Keskustellaan potilaan kanssa hänen toiveistaan.
- Varfariinia ei käytetä syöpäpotilaiden laskimotukosten hoitoon sen heikoksi todetun tehon vuoksi. Syöpäpotilailla varfariinin vaikutus saattaa olla myös ennakoimaton ja hoitotasapainossa pysyminen haasteellista useiden lääkeaineinteraktioiden, maha-suolikanavan haittavaikutusten, aliravitsemuksen sekä maksan vajaatoiminnan vuoksi «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15, «Lee YJ, Park JK, Uhm JS ym. Bleeding risk and majo...»148.
- Syöpäpotilaan oireinen tai sattumalöydöksenä todettu SLT tai KE hoidetaan LMWH:lla
tai oraalisilla hyytymistekijä Xa:n estäjillä (apiksabaani, edoksabaani tai rivaroksabaani).
- Hyytymistekijä Xa:n estäjiä apiksabaania, edoksabaania ja rivaroksabaania on verrattu LMWH-hoitoon (daltepariiniin) syöpäpotilaiden laskimotukoksen hoidossa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa «Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for t...»149, «Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison o...»150, «McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym....»151, «Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for t...»152, «Ay C, Beyer-Westendorf J, Pabinger I. Treatment of...»153, «Ageno W, Vedovati MC, Cohen A ym. Bleeding with Ap...»154.
- Hoito toteutetaan LMWH:lla oraalisten hyytymistekijä Xa:n estäjien sijaan silloin,
kun potilaalla on «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15, «Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for t...»149, «Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison o...»150, «McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym....»151, «Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for t...»152, «Cohen A, Keshishian A, Lee T ym. Effectiveness and...»155, «Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Dir...»156
- suurentunut vuotoriski (mukaan lukien anemia) (ks. Taulukko «Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät...»11)
- operoimaton maha-suolikanavan tai virtsa- ja sukupuolielinten syöpä
- äskettäinen vuoto tai 7 vuorokauden sisällä tapahtunut merkittävä leikkaus
- merkittävä trombosytopenia (verihiutalemäärä < 100 x 109/l)
- mikäli verihiutalemäärä on 25–50 x 109/l, suositellaan moniammatillista keskustelua ja harkitsemaan hoitoa puolikkaalla LMWH-hoitoannoksella «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15
- vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73m2)
- maha-suolikanavan muu sairaus tai muutoin suurentunut maha-suolikanavan tai virtsa- ja sukupuolielinten vuotoriski
- maha-suolikanavasta aiheutuva riittämättömän imeytymisen riski (esimerkiksi oksentelu, gastrektomiapotilaat tai laaja-alainen suolistoresekaatti)
- merkittäviä lääkeaineyhteisvaikutuksia
- sytopenioita tai interaktioita aiheuttava syöpälääkitys
- merkittävä maksan vajaatoiminta (ALAT tai ASAT kaksinkertainen viitearvoon nähden)
- kallonsisäinen kasvain tai etäpesäke
- akuutti leukemia.
- Tällä hetkellä LMWH-valmisteet yhtä lukuunottamatta ovat syöpäpotilaille kokonaan Kela-korvattuja, toisin kuin suorat oraaliset antikoagulantit.
Syöpäpotilaan laskimotukoksen uusiutumisriski ja laskimotukosprofylaksia
- Aktiivinen syöpä on merkittävä laskimotukoksen uusimisen tukosvaaratekijä, mutta altistaa myös vuotokomplikaatiolle antikoagulaatiohoidon aikana «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Suuren uusiutumisriskin vuoksi syöpäpotilaiden antikoagulaatiohoitoa tulisi jatkaa toistaiseksi heti ensimmäisen laskimotukoksen jälkeen ja rajallisen tutkimusnäytön perusteella hoidon voi todennäköisesti lopettaa turvallisesti, kun syöpä on hoidettu remissioon eikä muita laskimotukoksen riskitekijöitä ole.
- Pitkäkestoisempaa antikoagulaatiohoitoa (vähintään 6 kuukautta) suositellaan harkitsemaan
aktiivisen syövän, levinneen syövän sekä solunsalpaajahoidon yhteydessä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Pysyvä LMWH-hoito hoitoannoksin (tintsapariini keskimäärin 175 IU/kg/vrk ja daltepariini keskimäärin 150 IU/kg/vrk) tai molemmat tarvittaessa kliinisen syyn vuoksi redusoituina 6 kuukauden jälkeen 12 kuukauteen saakka olivat kohorttitutkimuksissa turvallisia syöpäpotilaiden laskimotukoksen hoidossa «Jara-Palomares L, Solier-Lopez A, Elias-Hernandez ...»157, «Francis CW, Kessler CM, Goldhaber SZ ym. Treatment...»158.
- Syöpäpotilailla, joilla on aktiivinen perustauti ja proksimaalinen SLT tai KE, LMWH:n pysyvään (6 kuukautta) käyttöön liittyy 50 % vähemmän uusia tukoksia kuin varfariinihoitoon «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weig...»104.
- Useissa laajoissa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ja meta-analyyseissä on todettu, että LMWH-hoito vähentää laskimotukoksen uusiutumista varfariiniin verrattuna 40 % ilman merkittävien vuotojen lisääntymistä «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weig...»104, «Hull RD, Pineo GF, Brant RF ym. Long-term low-mole...»159, «Deitcher SR, Kessler CM, Merli G ym. Secondary pre...»160, «Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J ym. Comparison of ...»161, «Lee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G ym. Tinzaparin vs ...»162.
- Hyytymistekijä Xa:n estäjät (apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani) ovat vähintään yhtä tehokkaita syöpäpotilaan laskimotukoksen uusiutumisen ehkäisyssä kuin LMWH, ja vuotoriski on samanarvoinen, vaikkakin erityisesti maha-suolikanavan ja virtsa- ja sukupuolielinten syöpiä sairastavilla todettiin enemmän kliinisesti merkittäviä, mutta ei vakavia vuotoja «Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Dir...»156, «Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for ...»163, «Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A ym. Direct Oral ...»164.
- Pitkäkestoisen antikoagulaatiohoidon hyötyjä ja haittoja tulee arvioida riittävän usein hoidon aikana «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Mikäli syöpäpotilaan laskimotukos uusiutuu adekvaatin antikoagulaatiohoidon aikana, tulee selvittää mahdollinen syövän eteneminen tai relapsi ja harkita antikoagulantin vaihtamista toiseen (esimerkiksi hyytymistekijä Xa:n estäjästä LMWH-hoitoon siirtymistä) «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Tietyt syöpäleikkaukset (aivojen, maha-suolikanavan ja lantion alueen syöpä sekä luustometastaasit) edellyttävät vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia LMWH:lla «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»165, «Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of p...»166 «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE...»167 erityisesti potilailla, joilla on suuri tukosriski ja pieni vuotoriski «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Sairaalahoidossa sekä pitkittyneessä vuodelevossa oleville tai muutoin liikkumisrajoitteisille syöpäpotilaille suositellaan tukosprofylaksiaa, jos vuotoa tai muita vasta-aiheita ei ole «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Avohoidettavien syöpäpotilaiden laskimotukosriski tulee määrittää yksilöllisesti.
- Esimerkiksi Khorana- tai COMPASS-CAT-laskurit voivat olla hyödyllisiä «Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development...»55, «Gerotziafas GT, Taher A, Abdel-Razeq H ym. A Predi...»168.
- Avohoidettaville syöpäpotilaille, joilla on suuri tukosriski annetun hoidon aikana
(paikallisesti edennyt tai levinnyt haimasyöpä tai keuhkosyöpä tai Khorana-pistemäärä
≥ 2), voidaan harkita tukosprofylaksiaa LMWH:lla tai potilaan kanssa hyödyistä
ja mahdollisista haitoista keskustellen apiksabaanilla annoksella 2,5 mg kaksi kertaa
päivässä tai rivaroksabaanilla annoksella 10 mg kerran päivässä, jos merkittäviä vasta-aiheita
ei ole «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
- Kliinisten tutkimusten ja meta-analyysin perusteella LMWH vähentää solunsalpaajahoitoa saavilla syöpäpotilailla riittävän turvallisesti ja merkittävästi oireisen laskimotukoksen ilmaantuvuutta «Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C ym. Nadroparin f...»169, «Agnelli G, George DJ, Kakkar AK ym. Semuloparin fo...»170, «Di Nisio M, Porreca E, Candeloro M ym. Primary pro...»171.
- Kahdessa satunnaistetussa, lumekontrolloidussa ja kaksoissokkoutetussa kliinisessä
tutkimuksessa on arvioitu hyytymistekijä Xa:n estäjän roolia laskimotukoksen ehkäisyssä
korkean tukosriskin avohoitopotilailla, jotka saivat systeemistä syöpähoitoa (Khorana-pistemäärä
≥ 2).
- Apiksabaanihoito (2,5 mg kahdesti vuorokaudessa) «Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R ym. Apixaban t...»172 vähensi 6 kuukauden seurannassa tilastollisesti merkitsevästi laskimotukoksen ilmaantumista, mutta vakavien vuotojen määrä oli suurempi kuin lumelääkettä käytettäessä.
- Rivaroksabaanihoidosta (10 mg kerran vuorokaudessa) ei todettu tilastollisesti merkittävää hyötyä laskimotukoksen ilmaantuvuuteen tai laskimotukoksesta johtuvaan kuolemaan, eikä vuotoriski eronnut lumelääkkeestä «Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK ym. Rivaroxaban for...»173.
- Lisätutkimuksia näistä käyttöaiheista tarvitaan kuitenkin vielä.
- Avohoitopotilaan laskimotukoksia ehkäisevän hoidon harkitsemisen yhteydessä tulisi potilaan kanssa keskustella lääkityksen hyödyistä ja haitoista, syövän ennusteesta, lääkkeiden hinnasta ja tukosprofylaksin kestosta.
Raskaus
- Raskaus 4–5-kertaistaa tukosriskin verrattuna samanikäisiin naisiin, jotka
eivät ole raskaana.
- Suuressa SLT:ta ja KE:aa koskevassa retrospektiivisessa tutkimuksessa (72 000 raskautta) 72 %:lla SLT-potilaista oli lisäksi jokin muukin tukosvaaratekijä kuin raskaus (yleensä perinnöllinen tai hankinnainen trombofilia) «McColl MD, Ramsay JE, Tait RC ym. Risk factors for...»174.
- Laskimotukoksen esiintyvyys on noin 1/1 000 raskautta «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: updates in diag...»175.
- Normaaliraskauteen liittyvä tukosriski on suurempi kuin hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä tukosriski «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»176, «Snow V, Qaseem A, Barry P ym. Management of venous...»177.
- Yli puolet laskimotukoksista ilmaantuu ensimmäisten 20 raskausviikon aikana «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: updates in diag...»175.
- Synnytyksen jälkeen tukosriski on suurimmillaan 3 seuraavan viikon aikana ja suurenee jopa 20-kertaiseksi «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: updates in diag...»175.
- SLT:n ja KE:n riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi.»A, «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
- Synnytystapa vaikuttaa synnytyksen jälkeiseen tukosriskiin.
- Alatiesynnytyksessä tukosriski on 0,08–1,2 % «Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. ...»179.
- Sektiosynnytyksessä tukosriski noin kaksinkertaistuu alatiesynnytykseen verrattuna «Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. ...»179, «Blondon M, Casini A, Hoppe KK ym. Risks of Venous ...»180.
- Hätäsektiossa tukosriski noin kolminkertaistuu alatiesynnytykseen verrattuna «Blondon M, Casini A, Hoppe KK ym. Risks of Venous ...»180.
- Laskimotukoksesta aiheutuvat komplikaatiot ovat toiseksi yleisin syy äitikuolemiin «MBRRACE-UK: Saving Lives, Improving Mothers' Care ...»181.
SLT:n ja KE:n diagnostiikka raskausaikana
- Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa tapauksista) vasempaan alaraajaan
«Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»176, «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound stu...»182.
- Tämä johtunee siitä, että oikea lonkkavaltimo painaa risteyskohdassaan vasenta lonkkalaskimoa [R182], mikä johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fe...»183 (May–Thurnerin oireyhtymä).
- Embolisaatioriski on ilmeinen «Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venou...»184.
- D-dimeeritutkimusta voidaan käyttää KE:n ja SLT:n poissulkemiseksi, mutta D-dimeeripitoisuus kasvaa raskauden aikana ja kolmannen trimesterin aikana lähes neljäsosalla raskaana olevista D-dimeeri on yli 0,5 mg/l.
- Raskausajan KE-diagnostiikassa on tutkittu YEARS-algoritmia, jolla äidin ja sikiön säderasitusta eli TT-tutkimuksia on voitu välttää 32–65 %:lla raskaana olevista «van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM ym. Pregn...»185.
- YEARS-kriteerit ovat 1) SLT:n löydökset, 2) veriyskä sekä 3) se, että KE on todennäköisin
diagnoosi.
- Jos mikään kriteereistä ei pidä paikkaansa, niin D-dimeerin poissulkuraja on 1,0 mg/l.
- Jos taas yksikin kriteereistä täytyy, on D-dimeerin poissulkuraja 0,5 mg/l.
- Jos potilaalla on SLT:n oireita, voidaan ensin tehdä kompressiokaikukuvaus. Jos siinä todetaan SLT, aloitetaan hoito. Jos kompressiokaikukuvaus on negatiivinen, jatketaan YEARS-algoritmin mukaisesti.
Antikoagulaatiohoito raskauden ja imetyksen aikana
- LMWH on turvallinen lääke raskaudenaikaisessa laskimotukoksen hoidossa ja estossa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178, «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin ...»186, «Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2...»187, «Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of dee...»188, «Galambosi P, Hiilesmaa V, Ulander VM ym. Prolonged...»189.
- Varfariinihoito ei sovellu raskauden aikana, mutta soveltuu imetysaikana.
- Suorat oraaliset antikoagulantit eivät sovellu raskaus- eivätkä imetysaikana «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
- Kun trombolyysihoidolle on ehdoton aihe, se on mahdollinen raskauden aikana, sillä plasminogeenin kudosaktivaattori (tPA) ei läpäise istukkaa «Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic t...»190.
- Henkeä uhkaavassa tilanteessa noudatetaan tavanomaisia suuren kuolemanriskin KE:n hoitolinjoja ja annetaan tavanomainen laskimonsisäinen trombolyysi tai hoidetaan KE invasiivisesti «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
- Raskaudenaikainen SLT hoidetaan hoitoannoksisella LMWH:lla koko loppuraskauden ajan
ja synnytyksen jälkeen vielä vähintään 6 viikkoa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178. Kajoavan katetrihoidon indikaatiot ovat vastaavat kuin muillakin potilailla.
- Hoidon vähimmäiskesto on 3 kuukautta «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
- Tärkeää on, ettei hoito- tai profylaksia-annosten väli synnytyksen yhteydessä ole yli 24 tuntia, vaikka synnytys pitkittyisi.
- Pitkäaikaista LMWH-hoitoa seurataan kohdennetusti raskauden aikana anti-FXa -aktiivisuusmittauksin «HUSLAB - tutkimusohjekirja. Antifaktori X-aktiivis...»108. Seuranta on välttämätön näillä potilailla kuten tekoläppäpotilaillakin «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin ...»186.
- Hepariinihoito ei vaikuta synnytystapaan.
- Jos sikiö on lähes täysiaikainen, synnytys voidaan käynnistää, mutta synnytysaamun annos jätetään antamatta.
- Elektiivinen sektio on syytä ajoittaa aamuun, ja aamuprofylaksi tai -hoitoannos jätetään antamatta ja seuraava annos annetaan vasta illalla.
- Profylaktinen hepariiniannos ei yleensä estä epiduraalipuudutusta, kunhan edellisestä pistoksesta on kulunut riittävä aika (yleensä 12 tuntia). Jos kuitenkin potilaalla on käytössä suuriannoksinen hepariiniprofylaksia tai -hoito, epiduraalipuuduksen vuotoriski on punnittava tarkoin «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»191.
- Uusiutumisriski raskausajan laskimotukoksen jälkeen on 1–15 % «De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk o...»192, «Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thrombo...»193.
Tukosprofylaksi raskauden aikana
- Raskaana olevan naisen tukosriski ja tukosprofylaksian tarve tulee arvioida huolellisesti viimeistään raskauden alussa.
- Mikäli tukosprofylaksialle katsotaan olevan tarve, tulee hoitosuunnitelma tehdä erikoissairaanhoidossa.
- Suuren tukosriskin potilaille tukosprofylaksi aloitetaan heti raskauden alussa «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»191. Ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3, «Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes ...»194, «Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best ...»195.
- Yksi aikaisempi sairastettu tukos, joka on liittynyt ohimenevään tukosvaaratekijään,
edellyttää
- tukosprofylaksia jo raskauden alusta
- raskaudenaikaista seurantaa ja oireiden mukaisesti kuvantamistutkimuksia
- tukosprofylaksia 6 viikkoa raskauden jälkeen «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
- Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää koko raskaudenaikaista ja synnytyksenjälkeistä (6 viikkoa) tukosprofylaksia «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
- Pelkkä trombofilian esiintyminen ilman sairastettua SLT:ta siirtää hepariiniprofylaksin aloittamisen raskauden loppupuolelle, tai profylaksi aloitetaan viimeistään heti synnytyksen jälkeen, jolloin tukosriski on suurimmillaan, ja sitä jatketaan vähintään 6 viikkoa synnytyksen jälkeen.
- Vaikeaa antitrombiinin vajausta poteville voidaan antaa synnytyksen yhteydessä antitrombiinikorvaushoito ja LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen (vähintään 6 viikkoa) «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178 Duodecim lääketietokannan ohjeiden mukaisesti.
Hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito
- Estrogeenikorvaushoito suurentaa laskimotukosriskin 2–3-kertaiseksi «Estrogeenikorvaushoito lisää laskimotukoksen vaaran 2–3-kertaiseksi.»A.
- Yhdistelmäehkäisypillerit suurentavat laskimotukoksen riskin 3,5-kertaiseksi «Yhdistelmäehkäisypillerit lisäävät laskimotukoksen riskin 3,5-kertaiseksi.»A.
- SLT:n ja KE:n riski on estrogeenia käyttämättömillä naisilla 1,9–3,7/10 000/v ja estrogeenia sisältävien yhdistelmäehkäisypillerien uusilla käyttäjillä tai valmistetta vaihtavilla 8–10/10 000/v «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178, «Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Differe...»196.
- Kolmannen sukupolven ehkäisypillereihin (jotka sisältävät progestogeenejä, kuten desogestreeli tai gestodeeni) liittyy 1,7-kertainen tukosriski toisen sukupolven valmisteisiin (jotka sisältävät progestogeenejä, kuten levonorgestreeli tai norgestereeli) verrattuna «Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation...»56, «Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Differe...»196.
- Pelkkää progestiinia sisältäviin ehkäisyvalmisteisiin ei liity suurentunutta tukosriskiä
«Kaaja R ja Heikinheimo O. Hormonaalinen ehkäisy ja...»197.
- Hormonikierukka ei lisää tukosriskiä merkittävästi.
- Hormonaalista ehkäisyä ja hormonikorvaushoitoa aloitettaessa pitää anamneesin avulla selvittää tukosvaaratekijät sekä potilaan ja hänen lähisukunsa tukoshistoria.
- Suunnattu trombofiliaselvittely tehdään ennen hoidon aloittamista, jos epäillään perinnöllistä tai hankinnaista tukosalttiutta «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»176, «Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety...»198.
Tukoksen ehkäisy
- Jokaisen leikkaus- ja sairaalapotilaan tukos- ja vuotoriski arvioidaan yksilöllisesti tukos- ja vuotovaaratekijöiden merkittävyyden mukaan ja tukosprofylaksin tarve kirjataan sairauskertomukseen «Sane M, Sund R, Mustonen P. Evaluation of the impa...»18. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Laskimotukoksen ehkäisy «Laskimotukoksen ehkäisy»3 (vaatii käyttöoikeuden), Tromboosiprofylaksia - Suomen Hematologiyhdistys (hematology.fi) «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia/»3.
- Tukosprofylaksi on tarpeellinen suuriin kirurgisiin toimenpiteisiin ja vuodelepoa
vaativiin vaikeisiin sairauksiin liittyvän tukosriskin vuoksi.
- Ortopedisen tai muun suuren leikkauksen jälkeen jopa 40–80 %:lle potilaista ilmaantuu SLT kuukauden kuluessa toimenpiteestä, jos tukosprofylaksia ei anneta. Ks. Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «A9»1, «Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospec...»10, «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»165.
- Suuren tukosriskin ortopedisista leikkauspotilaista jopa yli 60 % saa ilman tukosprofylaksia venografialla diagnosoitavan oireettoman SLT:n «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»165.
- Ilman tukosprofylaksia jopa 5 % suuren tukosriskin potilaista kuolee KE:aan «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»107.
- Erityisen tukosherkillä potilailla pienempiinkin toimenpiteisiin, kuten polven, vatsaontelon tai lantion alueen tähystystoimenpiteeseen, voi liittyä suurentunut tukosriski «Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committ...»199, «Michot M, Conen D, Holtz D ym. Prevention of deep-...»200. Ks. HUSin suositus sairaalapotilaan tukosprofylaksista (Tromboosiprofylaksia - Suomen Hematologiyhdistys (hematology.fi) «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia/»3.
- Tukos voi olla oireeton, joten tukokselle alttiin potilaan kuvantamistutkimus on tarpeen, jos hän esimerkiksi kuumeilee tai hänen CRP-arvonsa pysyy suurentuneena.
Tukosprofylaksin menetelmät
- Tukoksen estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia, mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa (esim. vuotoriski), lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää.
- Keskeistä on myös potilaiden varhainen mobilisaatio ja tarpeettoman vuodelevon välttäminen.
- Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon
saakka käytettynä estää syviä laskimotukoksia kirurgisilla potilailla «Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää syviä laskimotukoksia kirurgisilla potilailla.»A.
- Hoitosukan teho voi olla vielä parempi muihin tukoksenestomenetelmiin liitettynä.
- Tukosprofylaksista saadut tulokset perustuvat vähintään 7–10 vuorokauden hoitoon, joten lyhyemmistä hoitoajoista ei ole näyttöä.
- Lääkkeellisenä profylaksina käytetään ihon alle annettavaa LMWH:ta (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini) tai fondaparinuuksia.
- LMWH estää lumelääkkeeseen verrattuna ilmeisesti tehokkaasti SLT:n ja KE:n esiintymistä sekä leikkausten että traumojen yhteydessä «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»165, «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE...»167
- «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE...»167 ja tromboembolialle altistavien yleissairauksien (syöpä, sydämen vajaatoiminta, vaikea keuhkosairaus tai infektio) johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon «Tromboembolialle altistavien yleissairauksien johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita.»B.
- Fondaparinuuksi on tehokas SLT:n profylaksilääke lonkka- ja polviproteesitoimenpiteissä suuren tukosriskin potilailla «Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA ym. A synthetic pent...»201, «Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR ym. Fondaparinux ...»202, «Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative...»203, «Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative...»204, «Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Fondaparinux ...»205.
- Suorista oraalisista antikoagulanteista apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani
on hyväksytty SLT:n ja KE:n estoon ainoastaan lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen
jälkeen.
- Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen niitä käytetään 30–35 vuorokautta ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen vähintään 10 vuorokautta, suuren tukosriskin potilailla 30 vuorokautta. Ne eivät sovellu munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New antithrombo...»130, ja tutkimusten muutkin poissulkukriteerit, kuten syöpäsairaus, on syytä huomioida lääkevalinnassa.
- Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini SLT:n ja KE:n estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen «Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen.»A.
- Meta-analyysin mukaan kahdessa eri tutkimuksessa dabigatraanilla saadut tulokset vastasivat enoksapariinilla saatuja tukosten ilmaantuvuuden ja vuotohaittojen osalta «Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and...»206. Dabigatraani aloitettiin 1–4 tuntia toimenpiteestä kerran vuorokaudessa annosteltuna.
- Neljässä rivaroksabaanilla tehdyssä tutkimuksessa tukosten ilmaantuvuus väheni noin 50 % enoksapariiniin verrattuna ilman, että vuotokomplikaatiot lisääntyivät «Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivarox...»207. Rivaroksabaani aloitettiin 12 tuntia toimenpiteestä ja annosteltiin kerran vuorokaudessa.
- Kahdessa tutkimuksessa apiksabaani aloitettiin 12–24 tunnin kuluttua toimenpiteestä, jolloin se esti enoksapariiniin verrattuna noin 50 % SLT:ista ilman, että vuotojen esiintyvyys lisääntyi «Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus...»208, «Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus...»209.
- Suorat oraaliset antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin «Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for ...»163, «Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK ym. Apixaba...»210.
- Vuodeosastopotilaan tukosprofylaksia arvioidaan yksilöllisesti noudattaen sairaalan hoitokäytäntöä.
Pidennetty tukosprofylaksi
- Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaratekijöitä «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-du...»211.
- Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-du...»211, Tromboosiprofylaksia - Suomen Hematologiyhdistys (hematology.fi) «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia/»3.
- Vatsan ja lantion alueen syöpäkirurgian ja avoimen prostatektomian yhteydessä tukosprofylaksia jatketaan 4 viikkoa «Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis...»212.
- Lisäksi tukoksen sairastaneet ja tukoksille alttiit (ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3) tarvitsevat pidennetyn (ainakin kuukausi) tukosprofylaksin vaikeiden sairauksien ja pitkäkestoisen immobilisaation yhteydessä «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja per...»213, «HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kär...»214 ja lähes aina tehohoidossa, ellei sille ole vasta-aiheita «Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagu...»215.
Lento- tai muu matka
- Matkustamiseen liittyvä immobilisaatio on tilapäinen tukosvaaratekijä, mutta yleisesti
riski on erittäin pieni ja riippuu immobilisaation kestosta.
- Esimerkiksi yli 10 000 km lennon kohdalla KE:n riski on ollut noin 1 tapaus 25 000:ta matkustajaa kohti «Kahn SR, Lim W, Dunn AS ym. Prevention of VTE in n...»216.
- Suurimmalla osalla potilaista, joilla todetaan laskimotukos matkan jälkeen, on myös muita tunnistettuja tukosvaaratekijöitä.
- Pitkillä lentomatkoilla kaikkia matkustajia suositellaan välttämään vaatteita, jotka kiristävät alaraajoja tai vyötäröä, juomaan riittävästi vettä ja taivuttelemaan nilkkoja tiheään, jotta pohjelihakset supistuvat ja verenvirtaus laskimoissa nopeutuu.
- Laskimolihaspumpun toimintaa voi tukea tukisukin (paineluokka ≥ 1), joissa
on asteittain aleneva paine.
- Meta-analyysin perusteella tukisukan käyttäminen vähentää oireettoman SLT:n ilmaantumista > 4 tunnin lennoilla «Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S ym. Compression...»217.
- Tutkimusnäyttöä tai yksimielisyyttä lääkinnällisen tukosprofylaksin hyödystä, sopivimmasta
lääkemuodosta (pistos tai suun kautta otettava valmiste), ennaltaehkäisyn kestosta
ja ajoituksesta ei ole.
- Lääkinnällistä ehkäisyä voidaan harkita erityistapauksissa suuren tukosriskin matkustajille (aikaisemmin sairastettu laskimotukos), kun matkan aiheuttama immobilisaatio on huomattava. Vuotoriski on arvioitava yksilöllisesti.
- Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää LMWH:ta tukosprofylaksiannoksilla niin, että lääke aloitetaan lentopäivänä ja tarvittaessa sitä voidaan jatkaa 2–4 päivää lennon jälkeen «Klok FA, Ageno W, Ay C ym. Optimal follow-up after...»218.
Liikunta ja lentomatkustaminen SLT:n tai KE:n jälkeen
- Kaikkien SLT:n tai KE:n sairastaneiden potilaiden on tärkeä palata asteittain tavanomaisiin liikuntaharrastuksiinsa fyysisen suorituskyvyn ylläpitämiseksi.
- Jos KE-potilaalla on todettu oikean puolen kuormitus, on lentomatkailuun ja liikuntaan
suhtauduttava ensimmäisten viikkojen aikana varoen.
- Kuormituksen korjautumisen varmistamiseksi tätä aiemmin voidaan harkita seulontaa proBNP:llä tai BNP:llä tai sydämen kaikukuvauksen varhentamista etenkin, jos fyysinen kuormitus (työ tai urheilu) olisi voimakasta.
- Pienen kuolemanriskin potilailla tilanne voi korjautua muutamissa päivissä, joten liikuntaa voi lisätä varsin nopeasti.
- Jos matkustaminen on osa potilaan työtä, tulee ohjausta ja seurantaa tehdä työterveyshuollossa.
Potilasohjaus ja seuranta
- SLT- tai KE-potilaan siirtyessä avohoitoon tulee suunnitella ja kirjata antikoagulaatiohoidon kesto ja seuranta. Tämä on muistettava riippumatta siitä, kotiutuuko potilas avoterveydenhuollon vastaanotolta, päivystyksestä vai vuodeosastolta. Potilaan toipumisen varmistus ja antikoagulaatiohoidon säännöllinen seuranta kuuluvat avohoitoon.
- Potilaalle selvitetään ja ohjeistetaan
- taudin ilmenemismuodot
- tukos- ja vuotovaaratekijät sekä niiden mahdollinen periytyvyys
- antikoagulaatiohoidon toteutus, mahdolliset haittavaikutukset ja periaatteet esimerkiksi toimenpiteiden yhteydessä
- ohjeet mahdollisia ongelmatilanteita varten
- mahdollinen lääkinnällisen hoitosukan käyttö
- tukosprofylaksi, mikäli sille on perusteita.
- Kaikille SLT:n tai KE:n sairastaneille järjestetään seurantakäynti yleensä 3 kuukauden
kuluttua eli silloin, kun määräaikainen antikoagulaatiohoito aiotaan lopettaa. Jos
hoitoa jatketaan pitempään, tulee seuranta järjestää vähintään vuosittain.
- Seurantakäynnillä selvitetään potilaan vointi ja mahdolliseen taudin uusiutumiseen tai komplisoitumiseen liittyvät seikat ja arvioidaan yksilöllisesti senhetkinen tukos- ja vuotoriski sekä lääkitys.
- SLT-potilailla tutkitaan mahdollisen posttromboottisen oireyhtymän ja KE-potilailla mahdollisen KE:n jälkeisen (post-KE-) oireyhtymän tai kroonisen tromboembolisen pulmonaalihypertension (KTEPH:n) oireet ja löydökset.
- Kliinisten tietojen perusteella arvioidaan erityisesti idiopaattisen tukoksen sairastaneiden lisätutkimusten tarve mahdollisen syövän toteamiseksi.
- Hoidon lopputuloksen arvioimiseksi voidaan käyttää erityistilanteissa kaikukuvausta. Osalle potilaista jää hoidosta huolimatta jäännöstukosta, mutta sen perusteella ei tule päättää hoidon jatkosta, vaan arvioida, johtuuko oireiden palaaminen tai lisääntyminen uudesta tukoksesta vai aiemman jälkitilasta.
- Jos päätös pysyvään antikoagulaatiohoitoon siirtymisestä on epävarma tai ristiriitainen, voidaan harkita D-dimeerin mittaamista 1 kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta. Suurentunut arvo viittaa lisääntyneeseen uusiutumisriskiin.
- KE-potilaan seurannan vaihtoehdot:
- A. Jos alkuvaiheessa on todettu suuret KTEPH-riskilaskuripisteet (ks. Taulukko «KTEPH:n seulonta riskilaskurilla ja poissulkukriteereillä...»12), ohjelmoidaan kontrollikäynnille EKG ja proBNP tai BNP.
- B. Jos alkuvaiheessa on todettu merkittävästi suurentunut keuhkovaltimopaine (trikuspidaalivuodon huippuvirtaus > 3,5 m/s, mutta akuuttivaiheessa ei todeta selviä KTEPH:oon viittaavia löydöksiä), ohjelmoidaan suoraan sydämen kaikukuvauskontrolli.
- C. Kontrollikäynnillä oireisille potilaille tilataan EKG ja proBNP tai BNP.
- D. Jos potilas on oireeton ja riskilaskuripisteet ovat pienet, ei tehdä seulontatutkimuksia. (ks. kuva «KTEPH:n poissulkualgoritmi»8).
- Mikäli proBNP- tai BNP on iän- ja sukupuolenmukaista raja-arvoa suurempi tai EKG:ssä on merkit oikean puolen kuormituksesta, suositellaan lähetettä sydämen kaikukuvaukseen.
- Seurantakäytännöt on hyvä sopia paikallisesti.

KTEPH:n poissulkualgoritmi.
1 Lähde: Boon G, Ende-Verhaar Y, Bavalia R ym. Non-invasive early exclusion of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: the InShape II study. Thorax 2021;76:1002-9
Kuvaa tulkitaan samanaikaisesti suosituksen taulukon 13. KTEPH:n seulonta riskilaskurilla ja poissulkukriteereillä kanssa «https://www.kaypahoito.fi/hoi50022#T13» .
Pitkäaikaiskomplikaatiot
Posttromboottinen oireyhtymä (PTS)
- Ensimmäisen proksimaalisen alaraajan SLT:n sairastaneista noin 13 %:lle «Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stock...»219 ja kaikista SLT-potilaista 30 %:lle kehittyy kahden vuoden kuluessa lievä, 10 %:lle keskivaikea ja 3 %:lle vaikea posttromboottinen oireyhtymä (PTS) «Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and ...»220.
- Lievä PTS aiheuttaa alaraajan pigmentaatiota, keskivaikea turvotusta tai kipua ja
vaikea runsaasti oireita ja säärihaavoja «Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu»3.
- PTS:n kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat SLT:n proksimaalinen sijainti, saman raajan toistuva tukos, oireiden jatkuminen diagnoosin jälkeen ensimmäisen kuukauden ajan, lihavuus, korkea ikä, naissukupuoli ja heikosti toteutunut antikoagulaatiohoito.
- PTS, jonka taustalla on suprainguinaalinen SLT, on verisuonikirurgin konsultaation
aihe.
- Tällaisissa tapauksissa voidaan harkita postromboottisten muutosten laajentamista stenttaamalla.
- Infrainguinaalisille eli nivussiteen alapuolisille PTS:n ilmentymille ei ole spesifistä verisuonikirurgista hoitoa «De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T ym. Editor's ...»221. Infrainguinaalisten ahtaumien ja tukosten hoidossa kajoavat toimenpiteet ovat hyödyttömiä ja hoito on konservatiivinen.
- Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»4, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suo...»1.
KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä)
- Jopa viidesosalle KE-potilaista voi jäädä KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä), jossa väsymys ja hengenahdistus johtuvat kehittyneestä suorituskyvyn heikkoudesta eikä KTEPH:n merkkejä lisäselvittelyissä todeta «Sista AK, Klok FA. Late outcomes of pulmonary embo...»222.
- Potilaat voivat myös olla henkisesti ahdistuneita sairastamansa KE:n vuoksi.
- Alentuneelle suorituskyvylle altistavat iäkkyys, kardiopulmonaaliset sairaudet, suuri BMI, tupakointi sekä alkuvaiheessa todettu kohonnut pulmonaalipaine ja oikean kammion dysfunktio. Teoriassa myös jäännöstukokset keuhkovaltimoissa altistavat alentuneelle suorituskyvylle, mutta niiden kuvantamistutkimuksia ei suositella. Alentuneen suorituskyvyn syyksi on epäilty lihaskunnon alenemista (deconditioning).
- Liikuntaohjaus ja turhien pelkojen hälventäminen auttavat ehkäisemään oireyhtymää.
Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH)
- Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) on todennäköisesti alidiagnosoitu
«Nykänen A, Ropponen J, Pentikäinen M, ym. Kroonine...»223.
- Vuosittaisen ilmaantuvuuden on arvioitu olevan eurooppalaisessa väestössä 3–5 tapausta 100 000:ta henkilöä kohti «Gall H, Hoeper MM, Richter MJ ym. An epidemiologic...»224.
- Kehittyy noin 3 %:lle akuutista KE:sta selvinneistä potilaista «Zhang M, Wang N, Zhai Z ym. Incidence and risk fac...»225.
- Voi muodostua myös ilman tiedossa olevaa sairastettua akuuttia KE:aa «Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I ym. Chronic throm...»226, «Kerr KM, Elliott CG, Chin K ym. Results From the U...»227.
- KTEPH syntyy akuutin KE:n organisoituessa krooniseksi fibroottiseksi trombiksi, joka
- ahtauttaa ja tukkii keuhkovaltimoita
- nostaa keuhkoverenkierron vastusta ja keuhkovaltimopainetta
- voi johtaa vaikeaan sydämen oikean puolen vajaatoimintaan ja kuolemaan.
- KTEPH:n kehittymisen riski on suurentunut erityisesti potilailla, joilla on akuuttiin
KE:aan liittyen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97
- uusiutunut KE tai aiempi SLT
- laaja embolisaatio
- kohonneen keuhkovaltimopaineen merkit sydämen kaikukuvauksessa
- merkkejä tyypillisistä KTEPH-kuvantamislöydöksistä.
- Varhainen KTEPH:n tunnistaminen todennäköisesti parantaa hoitotuloksia.
- Tyypillinen oire on rasitushengenahdistus, mutta muita ilmenemismuotoja voivat olla perifeeriset turvotukset, rintatuntemukset, huimaus, väsymys tai pyörtyminen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97.
- KTEPH:n mahdollisuutta on syytä epäillä myös potilailla, joilla on todettu tuore pulmonaalihypertensio tai epäselvä pitkittynyt hengenahdistus ilman aiempaa akuuttia KE:aa.
- KTEPH:ta voidaan seuloa 3 kuukautta akuutin KE:n jälkeen «Kliinisiin tietoihin pohjautuvaa KTEPH-riskilaskuria ja EKG- ja proBNP-tuloksiin perustuvaa KTEPH-poissulkualgoritmia voidaan käyttää KTEPH:n seulontaan 3 kuukautta akuutin keuhkoembolian jälkeen»A käyttäen
- kliinisiin tietoihin pohjautuvaa KTEPH-riskilaskuria
- EKG ja proBNP -tuloksiin perustuvaa KTEPH-poissulkualgoritmia «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-inva...»98.
Riskilaskuri1 | Pisteet |
---|---|
Keuhkoembolia ilman vaaratekijöitä | +6 |
Kilpirauhasen vajaatoiminta | +3 |
Keuhkoemboliadiagnoosin viive > 2 viikkoa | +3 |
Sydämen oikean puolen dysfunktio KE-TT:ssa tai sydämen kaikukuvauksessa diagnoosivaiheessa |
+2 |
Diabetes | -3 |
Akuutin keuhkoembolian hoito trombolyysilla tai embolektomialla | -3 |
Poissulkukriteerit2 | |
Ikä- ja sukupuolivakioitu proBNP tai BNP | |
Oikean kammion kuormituksen EKG-muutokset3 | |
Riskilaskuri ja poissulkukriteeristö InShape II -tutkimuksesta «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-inva...»98 | |
1Pieni riski ≤ 6 pistettä ja suuri riski > 6 pistettä | |
2KTEPH suljettu pois, jos molemmat kriteerit normaalit | |
3rSR' tai rSr' V1-kytkennässä, R:S > 1 ja R > 0,5 mV V1-kytkennässä tai QRS-akseli > 90° | |
KTEPH, krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio; KE-TT, keuhkoembolian TT-angiografia |
- KTEPH:n diagnoosi «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97
- Ensilinjan tutkimuksia ovat sydämen kaikukuvaus ja keuhkojen ventilaatio- tai perfuusiotutkimus.
- Jos KE-potilaalla todetaan sydämen ultraäänessä trikuspidaalivuodon huippuvirtaus > 3,5 m/s, on syytä epäillä taustalla olevaa KTEPH:ta «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-inva...»98.
- KTEPH:n diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa, ja se voidaan asettaa 3 kuukauden
asianmukaisen antikoagulaation jälkeen, jos
- kuvantamistutkimuksissa todetaan tyypillisiä KTEPH-muutoksia (perfuusiopuutokset keuhkokartassa, keuhkovaltimoiden kaventumat, tukkeumat ja verkkomaiset muutokset KE-TT:ssa tai pulmonaaliangiografiassa)
- keuhkovaltimopaine ja keuhkoverenkierron vastus ovat kohonneet oikean puolen katetrisaatiossa.
- Optimaalinen KTEPH:n hoitomuoto tai hoitomuotojen yhdistelmä suunnitellaan ottamalla
huomioon potilaan taustasairaudet ja toimenpideriskit sekä KTEPH:n vaikeusaste ja
anatominen sijainti «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97. KTEPH:n hoitomuotoja ovat
- kaikille pysyvä antikoagulaatio
- leikkaus (pulmonaaliendarterektomia eli keuhkovaltimoiden puhdistusleikkaus), jossa keuhkovaltimonsisäiset krooniset tukokset poistetaan kirurgisesti
- keuhkovaltimoiden kaventumien pallolaajennus
- keuhkovaltimoita laajentava lääkitys.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Angiologiayhdistyksen ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia -suosituksen historiatiedot «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4
Puheenjohtaja:
Veli-Pekka Harjola, dosentti, akuuttilääketieteen, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS Akuutti
Jäsenet:
Karoliina Halmesmäki, dosentti, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus, Verisuonikirurgian linja
Risto Kaaja, sisätautiopin professori (emeritus); Turun yliopisto ja TYKS
Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, aluehallintoylilääkäri; Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Käypä hoito -toimittaja ja kokoava kirjoittaja
Antti Nykänen, dosentti, vs osastonylilääkäri; HUS Sydän- ja keuhkokeskus, Sydänkirurgia
Riitta Rautio, dosentti, radiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; TYKS Toimenpideradiologia
Birgitta Salmela, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaala
Markus Sane, LT, kardiologian erikoislääkäri; HUS Sydän- ja keuhkokeskus
Marko Vesanen, LL, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri; TYKS
Asiantuntijat:
Riitta Lassila, professori, osastonylilääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus ja HUSLAB, Helsingin yliopisto
Tiina Lyly-Yrjänäinen, LT, onkologian erikoislääkäri; Tays
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.4.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Karoliina Halmesmäki: Sivutoimet: ammatinharjoittaja; verisuonikirurgia, Eiran sairaala. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Potilasvakuutuskeskuksen-asiantuntijalääkäri. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: President's Institute – Johtajaverkosto2021–; Euroopan verisuonikirurgiyhdistyksen neuvoston Suomen edustaja 2018–2021; Suomen Angiologiayhdistys, hallituksen jäsen 2008–2019; Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos, kliininen asiantuntija, 2016–. Muut sidonnaisuudet: Eiran sairaalan osake ja 40 Aplagon-start-up-yrityksen osaketta.
Veli-Pekka Harjola: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Biotronik, Bayer, Pfizer, Idorsia, Roche Diagnostics. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen angiologiayhdistys, hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: WiseDoc oy, hallituksen puheenjohtaja.
Risto Kaaja: Sivutoimet: ylilääkäri (ent.); TYKS, Äpkl ja Diabetespkl. Tutkimusrahoitus: johtamalleen projektille Novo Nordisk, Liragest-tutkimus: tutkimuslääkkeet ja 5 000 euroa per vuosi mm. tutkimushoitajan palkkaa varten. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käypä hoito, Raskausdiabetes, työryhmän puheenjohtaja; Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia, työryhmän jäsen; Kohonnut verenpaine, työryhmän asiantuntija.
Tuula Meinander: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede; yksityisvastaanotto, Aava, Mehiläinen ja Pihlajalinna. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer Oy; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy; Injeq Oy, tieteellinen neuvottelukunta. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käyvän hoidon sepelvaltimotautineuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Käyvän hoidon diabetesneuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja Tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network jäsen; Suomen Lääkäriliiton Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen; Suomen Erikoislääkäriyhdistyksen valtuuskunnan varajäsen.
Antti Nykänen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: luentopalkkio Janssen-Cilag Oy.
Riitta Rautio: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Medtronic, Stryker, Acandis ja Microvention. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valviran ja Potilasvakuutuskeskuksen pysyvä asiantuntija; Suomen Angiologiyhdistyksen hallituksen jäsen; Suomen Neurointerventionalistien hallituksen jäsen.
Birgitta Salmela: Sivutoimet: kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri; Terveystalo. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Pfizer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen, Pfizer, Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: tromboosijaos, Suomen Kardiologinen Seura.
Markus Sane: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Biotronik, luentopalkkio.
Marko Vesanen: Sivutoimet: hematologian erikoislääkäri; Etelä-Pohjanmaan KS. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Beigene, asiantuntija; Boehringer Ingelheim, advisory board. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: ASH 2020, Pfizer (virtuaalinen); ISTH 2020, Novo Nordisk (virtuaalinen); matka-avustus: SOBI (ISTH); Novo 2022 (ASH). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valvira, määräaikainen asiantuntija; Potilasvakuutuskeskus, asiantuntija; Käypä hoito -työryhmä, Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia.
Kirjallisuusviite
Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Esmon CT. Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis. Blood Rev 2009;23:225-9 «PMID: 19683659»PubMed
- Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I22-30
- Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32 «PMID: 20860504»PubMed
- Palareti G. How I treat isolated distal deep vein thrombosis (IDDVT). Blood 2014;123:1802-9 «PMID: 24472834»PubMed
- Fujioka S, Ohkubo H, Kitamura T ym. Risk Factors for Progression of Distal Deep Vein Thrombosis. Circ J 2020;84:1862-1865 «PMID: 32814725»PubMed
- Le Gal G, Kovacs MJ, Bertoletti L ym. Risk for Recurrent Venous Thromboembolism in Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism Managed Without Anticoagulation : A Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2022;175:29-35 «PMID: 34807722»PubMed
- Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ ym. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8 «PMID: 2025141»PubMed
- Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN ym. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93 «PMID: 9521222»PubMed
- Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992;232:155-60 «PMID: 1506812»PubMed
- Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost 2018;2:199-208 «PMID: 30046722»PubMed
- Arshad N, Isaksen T, Hansen JB ym. Time trends in incidence rates of venous thromboembolism in a large cohort recruited from the general population. Eur J Epidemiol 2017;32:299-305 «PMID: 28314981»PubMed
- Münster AM, Rasmussen TB, Falstie-Jensen AM ym. A changing landscape: Temporal trends in incidence and characteristics of patients hospitalized with venous thromboembolism 2006-2015. Thromb Res 2019;176:46-53 «PMID: 30776687»PubMed
- Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2015;12:464-74 «PMID: 26076949»PubMed
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J 2022;43:4229-4361 «PMID: 36017568»PubMed
- Barco S, Mahmoudpour SH, Valerio L ym. Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000-15: analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database. Lancet Respir Med 2020;8:277-287 «PMID: 31615719»PubMed
- Barco S, Valerio L, Ageno W ym. Age-sex specific pulmonary embolism-related mortality in the USA and Canada, 2000-18: an analysis of the WHO Mortality Database and of the CDC Multiple Cause of Death database. Lancet Respir Med 2021;9:33-42 «PMID: 33058771»PubMed
- Sane M, Sund R, Mustonen P. Evaluation of the impact of changes in the autopsy rate on mortality trend of pulmonary embolism, Finland, 1996-2017. Blood Coagul Fibrinolysis 2022;33:201-208 «PMID: 35153279»PubMed
- Antero SM. Background of fatal pulmonary embolism: an analysis of all diagnosed fatal pulmonary embolism in 2015-2018 from Hospital District of Helsinki and Uusimaa. J Thromb Thrombolysis 2022;53:550-556 «PMID: 34401995»PubMed
- Jiménez D, Bikdeli B, Quezada A ym. Hospital volume and outcomes for acute pulmonary embolism: multinational population based cohort study. BMJ 2019;366:l4416 «PMID: 31358508»PubMed
- Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 «PMID: 26095467»PubMed
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41:543-603 «PMID: 31504429»PubMed
- Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I9-16 «PMID: 12814980»PubMed
- Rogers MA, Levine DA, Blumberg N ym. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circulation 2012;125:2092-9 «PMID: 22474264»PubMed
- Ku GH, White RH, Chew HK ym. Venous thromboembolism in patients with acute leukemia: incidence, risk factors, and effect on survival. Blood 2009;113:3911-7 «PMID: 19088376»PubMed
- Chew HK, Wun T, Harvey D ym. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006;166:458-64 «PMID: 16505267»PubMed
- Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH ym. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood 2013;122:1712-23 «PMID: 23908465»PubMed
- Blom JW, Doggen CJ, Osanto S ym. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005;293:715-22 «PMID: 15701913»PubMed
- Gussoni G, Frasson S, La Regina M ym. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res 2013;131:24-30 «PMID: 23141849»PubMed
- Blanco-Molina A, Rota LL, Di Micco P ym. Venous thromboembolism during pregnancy, postpartum or during contraceptive use. Thromb Haemost 2010;103:306-11 «PMID: 20126835»PubMed
- Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Tirado R ym. Venous thromboembolism in women using hormonal contraceptives. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101:478-82 «PMID: 19277408»PubMed
- van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S. Hormone therapies and venous thromboembolism: where are we now? J Thromb Haemost 2011;9:257-66 «PMID: 21114755»PubMed
- Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW ym. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011;343:d6423 «PMID: 22027398»PubMed
- de Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR ym. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD010813 «PMID: 24590565»PubMed
- van Vlijmen EF, Wiewel-Verschueren S, Monster TB ym. Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2016;14:1393-403 «PMID: 27121914»PubMed
- Tricotel A, Collin C, Zureik M. Impact of the sharp changes in the use of contraception in 2013 on the risk of pulmonary embolism in France. J Thromb Haemost 2015;13:1576-80 «PMID: 26179493»PubMed
- van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. The risk of deep venous thrombosis associated with injectable depot-medroxyprogesterone acetate contraceptives or a levonorgestrel intrauterine device. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:2297-300 «PMID: 20798377»PubMed
- Sweetland S, Beral V, Balkwill A ym. Venous thromboembolism risk in relation to use of different types of postmenopausal hormone therapy in a large prospective study. J Thromb Haemost 2012;10:2277-86 «PMID: 22963114»PubMed
- Clayton TC, Gaskin M, Meade TW. Recent respiratory infection and risk of venous thromboembolism: case-control study through a general practice database. Int J Epidemiol 2011;40:819-27 «PMID: 21324940»PubMed
- Smeeth L, Cook C, Thomas S ym. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet 2006;367:1075-1079 «PMID: 16581406»PubMed
- Dijk FN, Curtin J, Lord D ym. Pulmonary embolism in children. Paediatr Respir Rev 2012;13:112-22 «PMID: 22475258»PubMed
- Piazza G, Goldhaber SZ. Venous thromboembolism and atherothrombosis: an integrated approach. Circulation 2010;121:2146-50 «PMID: 20479165»PubMed
- Steffen LM, Cushman M, Peacock JM ym. Metabolic syndrome and risk of venous thromboembolism: Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology. J Thromb Haemost 2009;7:746-51 «PMID: 19175496»PubMed
- Severinsen MT, Kristensen SR, Johnsen SP ym. Anthropometry, body fat, and venous thromboembolism: a Danish follow-up study. Circulation 2009;120:1850-7 «PMID: 19858417»PubMed
- Ageno W, Becattini C, Brighton T ym. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93-102 «PMID: 18086925»PubMed
- Piazza G, Goldhaber SZ, Lessard DM ym. Venous thromboembolism in patients with symptomatic atherosclerosis. Thromb Haemost 2011;106:1095-102 «PMID: 22012325»PubMed
- Montecucco F, Mach F. Should we focus on "venous vulnerability" instead of "plaque vulnerability" in symptomatic atherosclerotic patients? Thromb Haemost 2011;106:995-6 «PMID: 22012581»PubMed
- Gresele P, Momi S, Migliacci R. Endothelium, venous thromboembolism and ischaemic cardiovascular events. Thromb Haemost 2010;103:56-61 «PMID: 20062938»PubMed
- Fox EA, Kahn SR. The relationship between inflammation and venous thrombosis. A systematic review of clinical studies. Thromb Haemost 2005;94:362-5 «PMID: 16113826»PubMed
- Wattanakit K, Lutsey PL, Bell EJ ym. Association between cardiovascular disease risk factors and occurrence of venous thromboembolism. A time-dependent analysis. Thromb Haemost 2012;108:508-15 «PMID: 22782466»PubMed
- Enga KF, Braekkan SK, Hansen-Krone IJ ym. Cigarette smoking and the risk of venous thromboembolism: the Tromsø Study. J Thromb Haemost 2012;10:2068-74 «PMID: 22882779»PubMed
- Sørensen HT, Horvath-Puho E, Lash TL ym. Heart disease may be a risk factor for pulmonary embolism without peripheral deep venous thrombosis. Circulation 2011;124:1435-41 «PMID: 21900083»PubMed
- Prandoni P, Pesavento R, Sørensen HT ym. Prevalence of heart diseases in patients with pulmonary embolism with and without peripheral venous thrombosis: findings from a cross-sectional survey. Eur J Intern Med 2009;20:470-3 «PMID: 19712846»PubMed
- Sørensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L ym. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370:1773-9 «PMID: 18037081»PubMed
- Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-7 «PMID: 18216292»PubMed
- Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:131-4 «PMID: 11463678»PubMed
- Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209-20 «PMID: 20128794»PubMed
- Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:1177-1187 «PMID: 28930509»PubMed
- Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophilia testing in patients with venous thrombo-embolism. J Thorac Dis 2016;8:3697-3703 «PMID: 28149566»PubMed
- Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094-9 «PMID: 9546569»PubMed
- Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24 «PMID: 24643601»PubMed
- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8 «PMID: 9428249»PubMed
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35 «PMID: 14507948»PubMed
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20 «PMID: 10744147»PubMed
- Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism. Thromb Res 2001;103:V225-38 «PMID: 11567660»PubMed
- Righini M, Robert-Ebadi H, Le Gal G. Diagnosis of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2017;15:1251-1261 «PMID: 28671347»PubMed
- Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospective evaluation of hemostatic system activation and thrombin potential in healthy pregnant women with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1999;82:1232-6 «PMID: 10544904»PubMed
- Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation of an optimal dose of low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnant women at risk of thrombosis using coagulation activation markers. Haemostasis 2001;31:90-8 «PMID: 11684864»PubMed
- Siennicka A, Klysz M, Chelstowski K ym. Reference Values of D-Dimers and Fibrinogen in the Course of Physiological Pregnancy: the Potential Impact of Selected Risk Factors-A Pilot Study. Biomed Res Int 2020;2020:3192350 «PMID: 32596295»PubMed
- Linkins LA, Bates SM, Lang E ym. Selective D-dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2013;158:93-100 «PMID: 23318311»PubMed
- Kearon C, de Wit K, Parpia S ym. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med 2019;381:2125-2134 «PMID: 31774957»PubMed
- Douma RA, le Gal G, Söhne M ym. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010;340:c1475 «PMID: 20354012»PubMed
- Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL ym. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492 «PMID: 23645857»PubMed
- Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP ym. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation 2018;137:1505-1515 «PMID: 29610129»PubMed
- Davenport MS, Perazella MA, Yee J ym. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020;294:660-668 «PMID: 31961246»PubMed
- Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart 2001;85:229-40 «PMID: 11156681»PubMed
- Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6 «PMID: 16020800»PubMed
- Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9 «PMID: 20696966»PubMed
- Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym., (toim.) Kardiologia. 4., uudistettu painos 2022. Kustannus Oy Duodecim
- Valtakunnalliset apuvälineiden luovutusperusteet STM 2020: http://urn.fi/URN:ISBN «http://urn.fi/URN:ISBN»5
- Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021;160:e545-e608 «PMID: 34352278»PubMed
- Dexter DJ, Kado H, Schor J ym. Interim outcomes of mechanical thrombectomy for deep vein thrombosis from the All-Comer CLOUT Registry. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10:832-840.e2 «PMID: 35218955»PubMed
- Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:257S-298S «PMID: 18574268»PubMed
- Notten P, Ten Cate H, Ten Cate-Hoek AJ. Postinterventional antithrombotic management after venous stenting of the iliofemoral tract in acute and chronic thrombosis: A systematic review. J Thromb Haemost 2021;19:753-796 «PMID: 33249698»PubMed
- Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 «PMID: 21645235»PubMed
- Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289-1367 «PMID: 32860058»PubMed
- Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection of thrombolytic agents during cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary embolism. Resuscitation 1994;28:45-54 «PMID: 7809485»PubMed
- Sharifi M, Bay C, Skrocki L ym. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "MOPETT" Trial). Am J Cardiol 2013;111:273-7 «PMID: 23102885»PubMed
- Wang C, Zhai Z, Yang Y ym. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest 2010;137:254-62 «PMID: 19741062»PubMed
- Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T ym. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol 2017;69:1536-1544 «PMID: 28335835»PubMed
- Tu T, Toma C, Tapson VF ym. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv 2019;12:859-869 «PMID: 31072507»PubMed
- Goldberg JB, Spevack DM, Ahsan S ym. Comparison of Surgical Embolectomy and Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Massive Pulmonary Embolism. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2022;34:934-942 «PMID: 34157383»PubMed
- Choi JH, O'Malley TJ, Maynes EJ ym. Surgical Pulmonary Embolectomy Outcomes for Acute Pulmonary Embolism. Ann Thorac Surg 2020;110:1072-1080 «PMID: 32151576»PubMed
- Karami M, Mandigers L, Miranda DDR ym. Survival of patients with acute pulmonary embolism treated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care 2021;64:245-254 «PMID: 34049258»PubMed
- de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation and management of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension - consensus statement from the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2021;40:1301-1326 «PMID: 34420851»PubMed
- Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2021;57: «PMID: 33334946»PubMed
- Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:69-78 «PMID: 30195840»PubMed
- Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-invasive early exclusion of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: the InShape II study. Thorax 2021;76:1002-1009 «PMID: 33758073»PubMed
- Chopard R, Nielsen P, Ius F ym. Optimal reperfusion strategy in acute high-risk pulmonary embolism requiring extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2022;60: «PMID: 35487534»PubMed
- Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-159S «PMID: 18574264»PubMed
- Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;25:333-50 «PMID: 10443963»PubMed
- Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res 2001;102:V195-208 «PMID: 11516453»PubMed
- Luk C, Wells PS, Anderson D ym. Extended outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of recurrent venous thromboembolism despite warfarin therapy. Am J Med 2001;111:270-3 «PMID: 11566456»PubMed
- Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 «PMID: 12853587»PubMed
- Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;62:619-23
- Kearon C, Kahn SR, Agnelli G ym. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:454S-545S «PMID: 18574272»PubMed
- Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-e496S «PMID: 22315268»PubMed
- HUSLAB - tutkimusohjekirja. Antifaktori X-aktiivisuus, plasmasta
- van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR ym. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002001 «PMID: 11869618»PubMed
- Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P ym. Efficacy and Safety Considerations With Dose-Reduced Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA Cardiol 2022;7:747-759 «PMID: 35648414»PubMed
- Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy. Ann Intern Med 1997;126:133-6 «PMID: 9005747»PubMed
- Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:404-11 «PMID: 16458764»PubMed
- Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009
- Iorio A, Kearon C, Filippucci E ym. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med 2010;170:1710-6 «PMID: 20975016»PubMed
- Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103:2453-60 «PMID: 11369685»PubMed
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-352 «PMID: 26867832»PubMed
- Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E ym. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022;20:661-670 «PMID: 34846783»PubMed
- Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T ym. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005;293:2352-61 «PMID: 15900005»PubMed
- Marchiori A, Mosena L, Prins MH ym. The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. A systematic review of prospective studies. Haematologica 2007;92:1107-14 «PMID: 17650440»PubMed
- Elsebaie MAT, van Es N, Langston A ym. Direct oral anticoagulants in patients with venous thromboembolism and thrombophilia: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2019;17:645-656 «PMID: 30690830»PubMed
- Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019;366:l4363 «PMID: 31340984»PubMed
- White RH, Zhou H, Murin S. Death due to recurrent thromboembolism among younger healthier individuals hospitalized for idiopathic pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008;99:683-90 «PMID: 18392326»PubMed
- Douketis JD, Gu CS, Schulman S ym. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147:766-74 «PMID: 18056660»PubMed
- Blondon M, Jimenez D, Robert-Ebadi H ym. Comparative clinical prognosis of massive and non-massive pulmonary embolism: A registry-based cohort study. J Thromb Haemost 2021;19:408-416 «PMID: 33119949»PubMed
- Khan F, Tritschler T, Kimpton M ym. Long-Term Risk for Major Bleeding During Extended Oral Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2021;174:1420-1429 «PMID: 34516270»PubMed
- Ortel TL, Neumann I, Ageno W ym. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4:4693-4738 «PMID: 33007077»PubMed
- Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH ym. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2017;376:1211-1222 «PMID: 28316279»PubMed
- Kunutsor SK, Seidu S, Khunti K. Statins and primary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 2017;4:e83-e93 «PMID: 28089655»PubMed
- NICE guideline [NG158]. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Published: 26 March 2020, «https://www.nice.org.uk/guidance/ng158/chapter/recommendations»6
- Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e120S-e151S «PMID: 22315258»PubMed
- Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998;105:91-9 «PMID: 9727814»PubMed
- Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet 1996;348:423-8 «PMID: 8709780»PubMed
- Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;312:1122-35 «PMID: 25226478»PubMed
- White RH, Beyth RJ, Zhou H ym. Major bleeding after hospitalization for deep-venous thrombosis. Am J Med 1999;107:414-24 «PMID: 10569295»PubMed
- Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 «PMID: 17515465»PubMed
- Koo S, Kucher N, Nguyen PL ym. The effect of excessive anticoagulation on mortality and morbidity in hospitalized patients with anticoagulant-related major hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:1557-60 «PMID: 15277289»PubMed
- Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC ym. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;111:4471-6 «PMID: 18316627»PubMed
- Sconce E, Avery P, Wynne H ym. Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin. Blood 2007;109:2419-23 «PMID: 17110451»PubMed
- Boonyawat K, O'Brien SH, Bates SM. How I treat heavy menstrual bleeding associated with anticoagulants. Blood 2017;130:2603-2609 «PMID: 29092828»PubMed
- Samuelson Bannow B, McLintock C, James P. Menstruation, anticoagulation, and contraception: VTE and uterine bleeding. Res Pract Thromb Haemost 2021;5:e12570 «PMID: 34368613»PubMed
- Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D ym. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review of New Concepts in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Clin Med 2021;10: «PMID: 33578859»PubMed
- Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40
- Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 «PMID: 26095467»PubMed
- Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15 «PMID: 10737280»PubMed
- Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH ym. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000;343:1846-50 «PMID: 11117976»PubMed
- den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM ym. Risk of recurrent venous thromboembolism and mortality in patients with cancer incidentally diagnosed with pulmonary embolism: a comparison with symptomatic patients. J Clin Oncol 2011;29:2405-9 «PMID: 21555690»PubMed
- Steffel J, Collins R, Antz M ym. Corrigendum to: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021;23:1676 «PMID: 34179979»PubMed
- Lee YJ, Park JK, Uhm JS ym. Bleeding risk and major adverse events in patients with cancer on oral anticoagulation therapy. Int J Cardiol 2016;203:372-8 «PMID: 26539960»PubMed
- Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615-624 «PMID: 29231094»PubMed
- Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018;36:2017-2023 «PMID: 29746227»PubMed
- McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial. J Thromb Haemost 2020;18:411-421 «PMID: 31630479»PubMed
- Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med 2020;382:1599-1607 «PMID: 32223112»PubMed
- Ay C, Beyer-Westendorf J, Pabinger I. Treatment of cancer-associated venous thromboembolism in the age of direct oral anticoagulants. Ann Oncol 2019;30:897-907 «PMID: 30918939»PubMed
- Ageno W, Vedovati MC, Cohen A ym. Bleeding with Apixaban and Dalteparin in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Caravaggio Study. Thromb Haemost 2021;121:616-624 «PMID: 33202447»PubMed
- Cohen A, Keshishian A, Lee T ym. Effectiveness and Safety of Apixaban, Low-Molecular-Weight Heparin, and Warfarin among Venous Thromboembolism Patients with Active Cancer: A U.S. Claims Data Analysis. Thromb Haemost 2021;121:383-395 «PMID: 33171521»PubMed
- Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Direct Oral Anticoagulants for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism Associated with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost 2020;120:1128-1136 «PMID: 32365386»PubMed
- Jara-Palomares L, Solier-Lopez A, Elias-Hernandez T ym. Tinzaparin in cancer associated thrombosis beyond 6months: TiCAT study. Thromb Res 2017;157:90-96 «PMID: 28719850»PubMed
- Francis CW, Kessler CM, Goldhaber SZ ym. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients with dalteparin for up to 12 months: the DALTECAN Study. J Thromb Haemost 2015;13:1028-35 «PMID: 25827941»PubMed
- Hull RD, Pineo GF, Brant RF ym. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119:1062-72 «PMID: 17145251»PubMed
- Deitcher SR, Kessler CM, Merli G ym. Secondary prevention of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clin Appl Thromb Hemost 2006;12:389-96 «PMID: 17000884»PubMed
- Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J ym. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002;162:1729-35 «PMID: 12153376»PubMed
- Lee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G ym. Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients With Active Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:677-686 «PMID: 26284719»PubMed
- Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23 «PMID: 23388003»PubMed
- Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A ym. Direct Oral Anticoagulants in Patients With Active Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC CardioOncol 2020;2:428-440 «PMID: 34396250»PubMed
- Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e278S-e325S «PMID: 22315265»PubMed
- Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80 «PMID: 11919306»PubMed
- Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e227S-e277S «PMID: 22315263»PubMed
- Gerotziafas GT, Taher A, Abdel-Razeq H ym. A Predictive Score for Thrombosis Associated with Breast, Colorectal, Lung, or Ovarian Cancer: The Prospective COMPASS-Cancer-Associated Thrombosis Study. Oncologist 2017;22:1222-1231 «PMID: 28550032»PubMed
- Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C ym. Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol 2009;10:943-9 «PMID: 19726226»PubMed
- Agnelli G, George DJ, Kakkar AK ym. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med 2012;366:601-9 «PMID: 22335737»PubMed
- Di Nisio M, Porreca E, Candeloro M ym. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD008500 «PMID: 27906452»PubMed
- Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R ym. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380:711-719 «PMID: 30511879»PubMed
- Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK ym. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380:720-728 «PMID: 30786186»PubMed
- McColl MD, Ramsay JE, Tait RC ym. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8 «PMID: 9364982»PubMed
- Greer IA. Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:203-7 «PMID: 23233582»PubMed
- Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42
- Snow V, Qaseem A, Barry P ym. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007;146:204-10 «PMID: 17261857»PubMed
- Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e691S-e736S «PMID: 22315276»PubMed
- Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001;86:104-11 PMID: 11486995
- Blondon M, Casini A, Hoppe KK ym. Risks of Venous Thromboembolism After Cesarean Sections: A Meta-Analysis. Chest 2016;150:572-96 «PMID: 27262227»PubMed
- MBRRACE-UK: Saving Lives, Improving Mothers' Care 2020
- Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:191-7 «PMID: 9070137»PubMed
- Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353:1258-65 PMID: 10217099
- Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992;67:519-20 «PMID: 1519211»PubMed
- van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM ym. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019;380:1139-1149 «PMID: 30893534»PubMed
- McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 «PMID: 15316434»PubMed
- Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2001;117:2621-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92686»7
- Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2002;106:13-7 «PMID: 12165283»PubMed
- Galambosi P, Hiilesmaa V, Ulander VM ym. Prolonged low-molecular-weight heparin use during pregnancy and subsequent bone mineral density. Thromb Res 2016;143:122-6 «PMID: 27236710»PubMed
- Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-6 «PMID: 16683220»PubMed
- Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;67:2138-42
- De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386-91 «PMID: 16984390»PubMed
- Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:583-603 «PMID: 11478817»PubMed
- Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. Haematologica reports 2005;1:1-5
- Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68 «PMID: 12763484»PubMed
- Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298 «PMID: 24030561»PubMed
- Kaaja R ja Heikinheimo O. Hormonaalinen ehkäisy ja tromboosi – mitä uutta? Duodecim 2008;124:451-8 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnusduo97063»8
- Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75:344-54 «PMID: 17434015»PubMed
- Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62 «PMID: 14715365»PubMed
- Michot M, Conen D, Holtz D ym. Prevention of deep-vein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low--molecular weight heparin. Arthroscopy 2002;18:257-63 «PMID: 11877611»PubMed
- Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA ym. A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. N Engl J Med 2001;344:619-25 «PMID: 11228275»PubMed
- Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR ym. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305-10 «PMID: 11794149»PubMed
- Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind comparison. Lancet 2002;359:1715-20 «PMID: 12049858»PubMed
- Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002;359:1721-6 «PMID: 12049860»PubMed
- Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002;162:1833-40 «PMID: 12196081»PubMed
- Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and safety of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism following total hip or knee arthroplasty. A meta-analysis. Thromb Haemost 2009;101:77-85 «PMID: 19132192»PubMed
- Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636-44 «PMID: 19407299»PubMed
- Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807-15 «PMID: 20206776»PubMed
- Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98 «PMID: 21175312»PubMed
- Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med 2011;365:2167-77 «PMID: 22077144»PubMed
- Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 «PMID: 11454370»PubMed
- Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis administered close to the time of major orthopedic surgery: a review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2006;35:226-30 «PMID: 16764181»PubMed
- Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40
- HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;63:1165-9
- Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med 2015;43:401-10 «PMID: 25474533»PubMed
- Kahn SR, Lim W, Dunn AS ym. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-e226S «PMID: 22315261»PubMed
- Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S ym. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD004002 «PMID: 27624857»PubMed
- Klok FA, Ageno W, Ay C ym. Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. Eur Heart J 2022;43:183-189 «PMID: 34875048»PubMed
- Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8 «PMID: 24315521»PubMed
- Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707 «PMID: 19017588»PubMed
- De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T ym. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63:184-267 «PMID: 35027279»PubMed
- Sista AK, Klok FA. Late outcomes of pulmonary embolism: The post-PE syndrome. Thromb Res 2018;164:157-162 «PMID: 28641836»PubMed
- Nykänen A, Ropponen J, Pentikäinen M, ym. Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio hengenahdistuksen syynä - alidiagnosoitu akuutin keuhkoveritulpan komplikaatio. Duodecim 2022;138:1579-88
- Gall H, Hoeper MM, Richter MJ ym. An epidemiological analysis of the burden of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the USA, Europe and Japan. Eur Respir Rev 2017;26: «PMID: 28356407»PubMed
- Zhang M, Wang N, Zhai Z ym. Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Thorac Dis 2018;10:4751-4763 «PMID: 30233847»PubMed
- Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011;124:1973-81 «PMID: 21969018»PubMed
- Kerr KM, Elliott CG, Chin K ym. Results From the United States Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Registry: Enrollment Characteristics and 1-Year Follow-up. Chest 2021;160:1822-1831 «PMID: 34090871»PubMed