Plasman glukoositason tarkka hallinta akuuttien sairauksien yhteydessä parantaa ennustetta
Lisätietoa aiheesta
Käypä hoito -työryhmä Tyypin 2 diabetes
28.1.2016
Sydäninfarkti
Ensimmäisen DIGAMI-tutkimuksen «Malmberg K, Rydén L, Efendic S ym. Randomized tria...»1 tarkoitus oli selvittää, hyötyvätkö epäiltyä sydäninfarktia sairastavat diabeetikot
tarkasta glukoosin hallinnasta. Tutkimukseen otettiin potilaita 19 ruotsalaisesta
sydänvalvontaosastosta ennestään tiedossa olleen diabeteksen tai tuoreen diabeteksen
(verenglukoosi sairaalaan tullessa > 11 mmol/l) perusteella. Tutkittavat satunnaistettiin
insuliini- (N = 306) ja tavallisen hoidon (N = 314) ryhmiin. Insuliiniryhmässä annettiin
insuliinin ja glukoosin infuusio edeltä käsin testatun algoritmin mukaan pyrkien verenglukoosin
arvoon 7–10 mmol/l. Infuusiota jatkettiin, kunnes oli saavutettu vakaa normoglykemia,
mutta aina vähintään 24 tuntia. Heti infuusion loputtua hoitoa jatkettiin ihonalaisilla
pistoksilla: illalla keskipitkävaikutteista ja aterioilla lyhytvaikutteista insuliinia.
Tavanomaisen hoidon ryhmässä insuliinia annettiin vain, jos tätä pidettiin kliinisesti
aiheellisena. Tutkimuksen akuuttivaihe toteutettiin vuosina 1990–1993.
Lähtövaiheessa kummankin ryhmän verenglukoosi oli runsaat 15 mmol/l ja HbA1c noin 8 %. Verrokki- ja insuliiniryhmän glukoosikeskiarvot olivat 24 tunnin kohdalla
11,7 ja 9,6 mmol/l ja sairaalasta kotiutettaessa 9,0 ja 8,2 mmol/l (molemmat erot
tilastollisesti merkitseviä). Hypoglykemiaa esiintyi insuliiniryhmässä 15 %:lla.
Sairaalakuolleisuus oli pienempi insuliiniryhmässä (11,1 vs 9,1 %, vähenemä 18 %),
samoin 3 kuukauden kohdalla (15,6 vs 12,4 %, vähenemä 21 %), mutta kumpikaan näistä
eroista ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Sitä vastoin vuoden kokonaiskuolleisuus
oli merkitsevästi pienempi insuliiniryhmässä: 26,1 vs 18,6 %, vähenemä 29 %, taustamuuttujien
suhteen vakioitu vähenemä 31 %, 95 % luottamusväli 4–51 %, P = 0,028.
DIGAMI-tutkimuksen asetelmasta ei voinut päätellä, johtuiko kuolleisuushyöty akuuttivaiheen
infuusiosta, pitkäaikaisesta insuliinihoidosta vai molemmista. Tätä pyrittiin selvittämään
toisessa DIGAMI-tutkimuksessa (DIGAMI 2) «Malmberg K, Rydén L, Wedel H ym. Intense metabolic...»2. Tähän tutkimukseen otettiin sydäninfarktiepäilyn vuoksi sairaalaan tulleita potilaita,
joilla oli ennestään tiedossa tyypin 2 diabetes tai tulovaiheen verenglukoosi > 11
mmol/l. Potilaat satunnaistettiin kolmeen ryhmään: 1) insuliini-infuusio ja jatkohoito
insuliinilla, 2) insuliini-infuusio ja jatkohoito tavanomaisen kliinisen käytännön
mukaan, 3) tavanomainen hoito sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin.
DIGAMI 2:n rekrytointi kohtasi vaikeuksia, ja suunnitellun 3 000 potilaan sijasta
tutkimukseen osallistui vain 1 253 potilasta. Myös kuolleisuus oli odotettua pienempi.
Vuorokauden hoidon jälkeen plasman glukoositaso ryhmissä 1 ja 2 oli 9,1 mmol/l, tavanomaisen
hoidon ryhmässä 10,0 mmol/l, mikä ero oli tilastollisesti merkitsevä mutta kliinisesti
melko vaatimaton. Pitkän aikavälin glykemia-arvot eivät eronneet ryhmien kesken, eikä
ryhmässä 1 päästy asetettuun paastoglukoosin tavoitteeseen 5–7 mmol/l. Kolmen
vuoden kuolleisuudessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Kuolleisuus oli
vieläpä pienin tavanomaisen hoidon ryhmässä, jossa tosin oli myös suotuisimmat lähtöasetelmat
satunnaistamisesta huolimatta (vähiten aikaisempia sydäninfarkteja, kohonnutta verenpainetta
ja sydämen vajaatoimintaa).
Vaikka DIGAMI 2:n tilastollinen voima jäi 50 %:iin, kirjoittajat katsoivat, ettei
suurempi otoskoko todennäköisesti olisi muuttanut tulosta. Päätelmäksi tuli, että
insuliinilla sinänsä ei ole suojaavaa vaikutusta, jos saavutettu glykemian aste on
sama. Satunnaistetusta ryhmäjaosta riippumattomassa monimuuttuja-analyysissa saavutettu
glykemian hallinta oli merkitsevä ennustetekijä siten, että 3 mmol/l suurempi verenglukoosi-
tai 2 prosenttiyksikköä suurempi HbA1c-arvo merkitsi 20 % suurempaa kuolleisuutta.
Muut itsenäiset kuolleisuuden ennustajat olivat ikä, aiemmin todettu sydämen vajaatoiminta
ja kreatiniiniarvo.
Vaikka mikään spesifinen glukoosinhallinnan keino sydäninfarktipotilailla ei näytä
olevan muita parempi, DIGAMI-tutkimuksissa käytetty insuliinin ja glukoosin infuusioprotokolla
tarjoaa tehokkaan ja ohjeiden mukaan käytettynä turvallisen tavan saavuttaa nopeasti
toivottu glukoositaso perifeeriseen laskimoon annettavalla infuusiolla, joka ei myöskään
aiheuta hypokalemiaa. Yksityiskohtainen annosteluohje on Akuuttihoito-oppaassa «»1).
Aivoinfarkti
Aivoinfarktin yhteydessä suuri verenglukoosiarvo korreloi huonoon ennusteeseen. Satunnaistettuja
hoitokokeita ei ole tehty (ks. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti «Aivoinfarkti ja TIA»2).
Tehohoito
Runsaat 1 500 tehohoitopotilasta, joista yli 60 % oli tehohoidossa sydänleikkauksen
jälkeen, satunnaistettiin tavanomaiseen tai tehostettuun verenglukoosin hallintaan
«van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensi...»3. Vain 13 %:lla potilaista oli ennestään tiedetty diabetes. Potilaat satunnaistettiin
glykemian tavanomaiseen hoitoon, jossa insuliini-infuusion aloittamisen kynnysarvo
oli 11,9 mmol/l, tai tehostettuun hoitoon, jossa raja-arvo oli 6,1 mmol/l. Vastaavat
glukoosin tavoitearvot olivat 10,0–11,1 ja 4,4–6,1 mmol/l. Tavanomaisen
hoidon ryhmässä 39 % potilaista sai insuliinia ja verenglukoosi oli keskimäärin 8,5
mmol/l. Tehostetussa hoidossa lähes kaikki saivat insuliinia ja keskimääräinen verenglukoosi
oli 5,7 mmol/l. Tehohoidon aikana kuoli 8,0 % tavanomaisen ja 4,6 % tehostetun hoidon
potilaista (P < 0,04). Kuolleisuus pieneni myös koko sairaalahoitojakson osalta, kuolinsyittäin
eniten vähenivät septiseen infektiopesäkkeeseen liittyneet monielinvauriot.
Kirjallisuutta
Malmberg K, Rydén L, Efendic S ym. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed
by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction
(DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65 «PMID: 7797776»PubMed
Malmberg K, Rydén L, Wedel H ym. Intense metabolic control by means of insulin in
patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects
on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;26:650-61 «PMID: 15728645»PubMed
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in the critically
ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67 «PMID: 11794168»PubMed