Takaisin

Kohonneen verenpaineen lääkehoidon systolisen verenpaineen tavoitetaso diabeetikoilla

Näytönastekatsaukset
Antti Jula
10.9.2020

Näytön aste: C

Verenpaineen vähimmäishoitotavoite diabeetikoilla on ≤ 140/80 mmHg. Hoitotavoitteeseen < 130/80 mmHg pääseminen voi pienentää diabeetikon aivohalvausriskiä.

UKPDS-tutkimuksen «Tight blood pressure control and risk of macrovasc...»1mukaan hoitotavoitteeseen < 150/85 mmHg satunnaistetuille ilmaantui aivohalvauksia ja sydämen vajaatoimintaa hoitotavoitteeseen < 180/105 mmHg satunnaistettuja vähemmän.

Tiukempaan painetasoon satunnaistettujen hoidonaikainen verenpainetaso oli keskimäärin 144/82 mmHg ja vähemmän tiukkaan hoitotasapainoon satunnaistettujen 154/87 mmHg.

HOT-tutkimuksessa «Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects ...»2tiukempaan diastoliseen painetavoitteeseen (< 85 mmHg verrattuna < 90 mmHg ja < 80 mmHg verrattuna < 85 mmHg) satunnaistetuille diabeetikoille ilmaantui sydän- ja verisuonitautitapahtumia merkitsevästi vähemmän kuin vähemmän tiukkaan tavoitteeseen satunnaistetuille. Diabeetikot muodostivat HOT-tutkimuksen post hoc analyysissä vain 8 % tutkimukseen satunnaistetuista henkilöistä.

ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effe...»34 733 henkilöä, joilla oli tyypin 2 diabetes, satunnaistettiin intensiiviseen tai tavanomaiseen verenpaineen hoitoon. Tutkimukseen hyväksyttiin 40–54-vuotiaita henkilöitä, joilla oli valtimotauti ja vähintään 55-vuotiaita henkilöitä, joilla oli joko ateroskleroosi, albuminuria, vasemman kammion hypertrofia tai vähintään 2 sydän ja verisuonitautien muuta vaaratekijää. Ensisijaisina lääkkeinä käytettiin ACE:n estäjiä, tiatsididiureetteja, beetasalpaajia, kalsiumkanavan salpaajia ja yhdistelmähoidoissa tarvittaessa myös reserpiiniä ja alfasalpaajia. Intensiivihoitoon satunnaistetut käyttivät tutkimuksen aikana vuorokaudessa keskimäärin 3,4 eri verenpainetta alentavaa lääkettä ja tavanomaisen hoidon ryhmä 2,3 lääkettä.

Intensiiviryhmän verenpaine oli 4 kuukauden hoidon jälkeen keskimäärin 119,3/64,4 mmHg ja tavanomaisen hoidon ryhmän 133,5/70,5 mmHg. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,7 vuotta. Tutkimuksen mukaan systoliseen hoitotavoitteeseen < 120 mmHg satunnaistetuille diabeetikoille ei ilmaantunut ensisijaisia päätetapahtumia sydän- ja verisuonitautitapahtumia (kardiovaskulaarikuolema tai ei-kuolemaan johtanut sydäninfarkti tai aivohalvaus) systoliseen hoitotavoitteeseen < 140 mmHg satunnaistettuja vähemmän, mutta toissijaisista päätetapahtumista aivohalvaukset vähenivät merkitsevästi (HR 0,59; 95 % luottamusväli 0,39–0,89, p = 0,01).

ADVANCE-tutkimuksessa «Patel A, ADVANCE Collaborative Group., MacMahon S ...»411 140 henkilöä, joilla oli tyypin 2 diabetes, satunnaistettiin perindopriilin ja indapamidin yhdistelmähoitoon tai lumehoitoon. Monikeskustutkimukseen hyväksyttiin 55-vuotiaita tai sitä vanhempia henkilöitä, joilla oli ollut sydän- ja verisuonitautitapahtuma (aivohalvaus, TIA, sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, sepelvaltimotoimenpide, alaraajojen revaskularisaatiotoimenpide tai alaraaja-amputaatio perifeerisen valtimotaudin johdosta) tai henkilöllä oli vähintään 1 seuraavista riskitekijöistä: albuminuria, vaikea diabeettinen retinopatia, tupakointi, kokonaiskolesteroli > 6,0 mmol/l tai HDL-kolesteroli <1,0 mmol/l. Alle 65-vuotiailta diabetesdiagnoosi edellytettiin tehdyksi vähintään 10 vuotta ennen tutkimuksen alkua. Tutkittavien verenpaine oli satunnaistamishetkellä keskimäärin 145/81 mmHg.

Perindopriili-indapamidi-ryhmään satunnaistettujen verenpaine oli seurannan aikana keskimäärin noin 135/75 mmHg ja kontrolliryhmään satunnaistettujen 140/77 mmHg. Ryhmien välinen keskimääräinen verenpaine-ero oli 5,6/2,2 mmHg. Tutkittavia seurattiin keskimäärin 4,3 vuotta. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli vakava makrovaskulaaritapahtuma (kardiovaskulaarikuolema, ei fataali sydäninfarkti tai aivohalvaus) tai vakava mikrovaskulaaritapahtuma (makroalbuminurian kehittyminen, kreatiniiniarvon 2-kertaistuminen tasolle vähintään 200 µmol/l, munuaissiirron tarve, munuaissairauteen liittyvä kuolema, proliferatiivinen retinopatia, makulan turvotus, diabeteksen aiheuttama sokeus tai silmänpohjan fotokoagulaatio). Toissijaisia päätetapahtumia olivat muun muassa kokonaiskuolleisuus, kardiovaskulaarikuolema, vakava koronaaritapahtuma, vakava aivoverisuonitapahtuma, sydämen vajaatoiminta, perifeerinen valtimosairaus ja mikrovaskulaarisairauksien ilmaantuminen tai paheneminen.

Perindopriili-indapamidihoito vähensi yhdistettyä ensisijaista päätetapahtumariskiä (HR 0,91; 95 % luottamusväli 0,83–1,00, p = 0,04), mutta ei vähentänyt erikseen tarkasteltuna mikrovaskulaari- ja makrovaskulaaritapahtumia (p = 0,16 molemmille). Toissijaisista päätetapahtumista kardiovaskulaarikuolemat vähenivät 18 % (HR 0,82; 95 % luottamusväli 0,68–0,98, p = 0,03) ja kaikista syistä johtuneet kuolemat 14 % (HR 0,86; 95 % luottamusväli 0,75–0, 98; p = 0,03). Päätetapahtumien riski väheni saman suuruisesti tautiriskin suuruudesta (laskennallinen tautiriski yli tai ali 20 %) ja systolisen verenpaineen lähtötasosta (<140 mmHg vs ≥ 140 mmHg) riippumatta «Rahman F, McEvoy JW, Ohkuma T ym. Effects of Blood...»5.

49 hoitotutkimukseen ja 73 738 tutkittavaan perustuneessa meta-analyysissä «Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensiv...»6 selvitettiin verenpaineen lähtötason ja saavutetun painetason vaikutuksia verenpaineen lääkehoidosta saavutettuun tautiriskiin. Analyysin mukaan verenpaineen lääkehoito systolisen verenpaineen lähtötasolta yli 150 mmHg vähensi kaikkia kuolemia 11 % (HR 0,89; 95 % luottamusväli 0,80–0,99), kardiovaskulaarikuolemia 25 % (HR 0,75; 95 % luottamusväli 0,57–0,99), sydäninfarkteja 26 % (HR 0,74; 95 % luottamusväli 0,63–0,87), aivohalvauksia 23 % (HR 0,77; 95 % luottamusväli 0,65–0,91) ja loppuvaiheen munuaissairauksia 18 % (HR 0,82; 95 % luottamusväli 0,71–0,94). Lääkehoito vähensi systolisen verenpaineen lähtötasolta 140–150 mmHg kuolemia 13 % (HR 0,87; 95 % luottamusväli 0,78–0,98) ja sydäninfarkteja 16 % (HR 0,84; 95 % luottamusväli 0,76–0,93). Lääkehoito painetasolta alle 140 mmHg lisäsi kardiovaskulaarikuolleisuutta 15 % (HR 0,85; 95 % luottamusväli 1,00–1,32) ilman merkitseviä vaikutuksia muihin päätetapahtumiin. Analyysissä verrattiin myös hoidon aikaisten painetasojen yhteyksiä tautitapahtumiin. Hoidon aikainen systolisen paineen taso 130–140 mmHg vähensi kuolemia 14 % (HR 0,86; 95 % luottamusväli 0,79–0,93), sydäninfarkteja 12 % (HR 0,88; 95 % luottamusväli 0,79–0,97), aivohalvauksia 9 % (HR 0,91; 95 % luottamusväli 0,83–1,00) ja sydämen vajaatoimintaa 19 % (HR 0,81; 95 % luottamusväli 0,70–0,94). Systoliselle painetasolle < 130 mmHg pääseminen ei lisännyt kardiovaskulaarikuolemia (HR 1,26; 95 % luottamusväli 0,89–1,77) ja vähensi aivohalvauksia (HR 0,65; 95 % luottamusväli 0,42–0,99).

13 satunnaistettuun kontrolloituun hoitotutkimukseen ja 37 736 tutkittavaan perustuneessa meta-analyysissä «Bangalore S, Kumar S, Lobach I ym. Blood pressure ...»9selvitettiin intensiivisellä lääkehoidolla saavutetun systolisen painetason ≤ 135 mmHg vaikutuksia makro- ja mikrovaskulaaritapahtumiin standarditavoitteeseen ≤ 140 mmHg verrattuna henkilöillä, joilla oli joko tyypin 2 diabetes, kohonnut paastoverenglukoosi tai heikentynyt glukoosinsieto. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,8 vuotta. Intensiivinen verenpaineen hoito vähensi kuolemia 10 % (OR 0,90; 95 % luottamusväli 0,83–0,98), aivohalvauksia 17 %, mutta lisäsi 20 % vakavia hoidon haittavaikutuksia (pysyvä toimintakyvyn aleneminen, sairaalahoidon tarve tai haittavaikutusten johdosta tapahtunut hoidon keskeytys). Vielä intensiivisempi systolisen verenpaineen alentaminen tasolle ≥ 130 mmHg vähensi aivohalvausten riskiä, mutta ei vähentänyt muiden päätetapahtumien riskiä tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Metaregressioanalyysin perusteella aivohalvauksen riski näytti pienenevän systolisen paineen tasolle < 120 mmHg. Intensiivinen verenpaineen hoito systolisen paineen tasolle < 130 mmHg lisäsi vakavien haittavaikutusten riskiä 40 % tautitapahtumariskiä vähentämättä.

Kommentti: UKPDS-, SHEP-, SYST-EUR- ja UKPDS-tutkimusten «Tight blood pressure control and risk of macrovasc...»1, «Curb JD, Pressel SL, Cutler JA ym. Effect of diure...»7, «Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH ym. Effe...»8 ja meta-analyysien «Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensiv...»6ja «Bangalore S, Kumar S, Lobach I ym. Blood pressure ...»9 perusteella systolisen paineen alentaminen diabeetikoilla tasolle < 150 mmHg vähentää sydän- ja verisuonitautitapahtumia ja niihin liittyviä kuolemia (näytön taso A). Systolisen verenpaineen alentaminen tasolle < 140 mmHg saattaa vähentää vaskulaaritapahtumia ja kardiovaskulaarikuolemia «Patel A, ADVANCE Collaborative Group., MacMahon S ...»4, «Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensiv...»6ja «Bangalore S, Kumar S, Lobach I ym. Blood pressure ...»9(näytön taso C). Systolisen verenpaineen alentaminen tasolle < 130 mmHg saattaa vähentää aivohalvauksia «ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effe...»3, «Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensiv...»6 ja «Bangalore S, Kumar S, Lobach I ym. Blood pressure ...»9 (näytön taso C), mutta voi lisätä vakavien haittavaikutusten riskiä «Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensiv...»6a «Bangalore S, Kumar S, Lobach I ym. Blood pressure ...»9.

Diastolisen paineen tavoite < 80 mmHg perustuu HOT-tutkimuksen «Tight blood pressure control and risk of macrovasc...»1 tulokseen (näytön taso C).

Tutkimuksen laatu:

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  2. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-62 «PMID: 9635947»PubMed
  3. ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 «PMID: 20228401»PubMed
  4. Patel A, ADVANCE Collaborative Group., MacMahon S ym. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40 «PMID: 17765963»PubMed
  5. Rahman F, McEvoy JW, Ohkuma T ym. Effects of Blood Pressure Lowering on Clinical Outcomes According to Baseline Blood Pressure and Cardiovascular Risk in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Hypertension 2019;73:1291-1299 «PMID: 31030606»PubMed
  6. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717 «PMID: 26920333»PubMed
  7. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA ym. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996;276:1886-92 «PMID: 8968014»PubMed
  8. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH ym. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999;340:677-84 «PMID: 10053176»PubMed
  9. Bangalore S, Kumar S, Lobach I ym. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799-810, 9 p following 810 «PMID: 21632497»PubMed