Takaisin

Transkutaaninen happiosapaine ääreisverenkierron arvioinnissa

Näytönastekatsaukset
Pekka Romsi ja Maarit Venermo
18.2.2021

Näytön aste: B

Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.

Faglia ym. «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»1 tutkivat TcPO2-arvon kykyä ennustaa amputaatiota diabeetikoilla. Tutkimukseen otettiin 564 yhden klinikan perättäistä, lepokivun tai haavan takia kyseiseen jalkakeskukseen lähetettyä diabeetikkoa, joilla todettiin perifeerinen valtimoverenkierron vajaus. Potilailla katsottiin olevan perifeerinen valtimotauti, jos toinen tai molemmat nilkan pulsseista eivät olleet tunnettavissa ja/tai ABI oli alle 0,7, TcPO2 alle 50 mmHg ja kaikututkimuksessa todettiin alaraajavaltimoiden ahtaumia. Kaikille potilaille tehtiin angiografia ja sen yhteydessä PTA, jos se oli mahdollista (420 potilasta). Jos PTA epäonnistui tai ei ollut mahdollinen, tehtiin leikkauskelpoisille potilaille verisuoniohitus (117 potilasta). 27 potilasta hoidettiin vain konservatiivisesti (Iloprost tai Iloprost ja sympatektomia).

5 vuorokauden kuluttua toimenpiteen tai hoidon jälkeen kaikilta potilailta mitattiin TcPO2. Seuranta-aikana, jonka pituutta ei ilmoitettu, tehtiin amputaatio yhteensä 55 (9,8 %) potilaalle (22 PTA:lla hoidetulle, 17 ohitusleikatulle ja 16 konservatiivisesti hoidetulle). Amputaatiomäärät ilmoitettiin pylväsdiagrammina (amputoidut ja ei-amputoidut potilaat) TcPO2-arvon suhteen (TcPO2:lle käytettiin 10 mmHg välein luokiteltua muuttujaa). Tarkkoja lukuja potilaiden jakautumisesta edellä mainittuihin luokkiin ei ilmoitettu. Tämän diagrammin avulla arvioitiin eri TcPO2-arvojen herkkyys ja tarkkuus tunnistettaessa raajan menetykseen johtava iskemia, kun päätetapahtumana käytettiin amputaation toteutumista. Näiden arvojen avulla piirretystä ROC-käyrästä (receiver operating characteristic) saatiin kriittiseksi TcPO2-arvoksi 34 mmHg (piste, jossa menetelmän herkkyys ja tarkkuus ovat mahdollisimman lähellä toisiaan), tässä tapauksessa herkkyys 78 % ja tarkkuus 83 %, ja jota voidaan tällöin tässä tapauksessa pitää luotettavimpana erottelemaan ryhmät toisistaan: terveet = ei amputaatiota, sairaat = amputaatio.

Logistista regressioanalyysia käyttäen arvioitiin edellä mainitusta aineistosta TcPO2-arvon positiivista ennustearvoa amputaation suhteen: tässä aineistossa se oli 68 % (95 % luottamusväli 52,7–80,0), jos TcPO2 oli alle 10 mmHg, 44 % (95 % luottamusväli 33,1–56,7) arvolla 10–20 mmHg, 22,5 % (95 % luottamusväli 17,2–28,8) arvoilla 20–30 mmHg, 6,1 % (95 % luottamusväli 4,1–8,9) arvoilla 30–40 mmHg, 2,6 % (95 % luottamusväli 1,6–4,4) arvoilla 40–50 mmHg ja vain 0,8 % (95 % luottamusväli 0,4–1,9), kun TcPO2 oli 50–60 mmHg.

Jos edellä mainittua ROC-käyrän avulla saatua arvoa 34 mmHg ja sitä vastaavia herkkyys- ja tarkkuuslukuja käyttäen lasketaan LR-arvot (likelihood ratio), saadaan yleistettävämpi arvio edellä mainitun testin ja sen raja-arvon käyttökelpoisuudesta. Tässä tapauksessa LR+ olisi 4,6 ja LR- 0,27, jolloin testiä ja annettua raja-arvoa voidaan pitää varsin luotettavana tunnistamaan amputaatioon johtava vaikeutunut ääreisverenkierron tilanne.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Prospektiivisessa tutkimuksessa «Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous ...»2 50 kroonisen alaraajahaavan omaavalta diabeetikolta, jolla oli ollut avoin alaraajahaava yli 2 kuukautta, mitattiin TcPO2 ja varvaspaine. Haavat hoidettiin kaikilta saman työryhmän ja hyväksyttyjen käytäntöjen mukaan. Haavan paranemista seurattiin 4–6 viikon välein. 1 vuoden kuluttua potilaat jaettiin 3 ryhmään sen mukaan, oliko haava parantunut, pysynyt ennallaan vai suurentunut.

11/13 potilaalla, joilla haava oli suurentunut, jalkapöydän TcPO2 oli < 25 mmHg ja 34/37 niistä, joilla haava oli parantunut, TcPO2 oli ≥ 25 mmHg. Haavan paranemisen suhteen raja-arvon TcPO2 25 mmHg herkkyys oli 85 % ja tarkkuus 92 %. TcPO2:n positiivinen ennustearvo tässä tutkimusjoukossa oli 79 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Padberg ym. «Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneou...»3 tutkivat TcPO2:n, segmenttipaineiden ja segmentti-indeksien kykyä ennustaa haavan paranemista 145 potilaan kriittisesti iskeemisessä alaraajassa, joissa oli yhteensä 212 kudospuutosaluetta. Tutkimusjoukosta suljettiin pois potilaat, joilla oli parantunut haava, infektio jalassa tai neuropatia. 63 %:lla mukanaolijoista oli diabetes ja 11 %:lla oli dialyysia vaativa nefropatia. 126/204 kudospuutoksista oli amputaation jälkitiloja. Seuranta-aika amputaatiohaavoja seurattaessa oli vähintään 1 kuukausi. Seurannasta hävisi 8 potilasta, joita ei huomioitu lopputuloksia laskettaessa.

Noin puolet (112/204) haavoista parantui seuranta-aikana. Keskimääräinen paranemisaika oli 130 vuorokautta (30–501 vuorokautta). Paranemisen epäonnistuminen määriteltiin tilanteeksi, jossa jouduttiin tekemään joko valtimorekonstruktio tai amputaatio (n = 92). Aika seurannan alkamisesta valtimorekonstruktioon tai amputaatioon oli keskimäärin 30 vuorokautta (1–275 vuorokautta). Tulokset esitettiin graafisesti kuvaajana, jossa x-akselilla oli TcPO2 ja y-akselilla todennäköisyys parantua. Tästä käyrästä voitiin arvioida, että edellä mainituille tutkimuspotilaille TcPO2 40 mmHg ennusti haavan paranemista noin 90 %:n todennäköisyydellä. Diabetesta sairastavilla ja etenkin dialyysissa olevilla todennäköisyys oli tätä alhaisempi. Muita tätä testiä koskevia tunnuslukuja ei annettu, mutta logistista regressioanalyysia käyttäen TcPO2-mittausta verrattiin 2 muuhun ääreisverenkierron mittaustapaan: arterial segmental pressure (ASP) ja arterial segmental indices (ASI). TcPO2-mittaus osoittautui edellä mainittuja paremmaksi ennustamaan kudospuutoksen paranemista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Salaun ym. «Salaun P, Desormais I, Lapébie FX ym. Comparison o...»4 vertailivat 3 eri diagnostisen menetelmän (nilkkapaine, varvaspaine ja TcPO2) kykyä ennustaa sääri- tai reisiamputaatiota COPART-kohortissa (cohort of patients hospitalized for peripheral arterial disease). Kriittisestä iskemiasta kärsivät potilaat otettiin mukaan (TASC II -kriteerit), ja heitä seurattiin vähintään 1 vuoden ajan. 556 potilasta jaettiin kirurgiseen (264) ja konservatiiviseen (292) ryhmään. Nilkkapaine ei pystynyt ennustamaan kriittistä iskemiaa 42 %:lla CLI-potilaista.

Vuoden jälkeen amputaatio oli tehty 27 %:lle konservatiivisen hoidon ja 17 %:lle kirurgisen hoidon potilaista. Varvaspaine ˂ 30 mmHg ennusti amputaatiota koko aineistossa (OR 3,5, 95 % luottamusväli 1,7–7,1) ja konservatiivisessa ryhmässä (OR 5, 95 % luottamusväli 2–12,4), mutta nilkkapaine ei. TcPO2 ˂ 10 mmHg ennusti amputaatiota vastaavasti koko aineistossa (OR 2,3, 95 % luottamusväli 1,5–3,5) ja konservatiivisessa ryhmässä (OR 3,8, 95 % luottamusväli 2,1–6,8).

Parhaat amputaatiota ennustavat raja-arvot olivat varvaspaine ˂ 30 mmHg ja TcPO2 ˂ 10 mmHg. Mikään preoperatiivinen diagnostinen metodi ei kuitenkaan ennustanut amputaatiota kirurgisesti hoidetuilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Brownrigg ym. «Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J ym. Perfo...»5 katsausartikkelissaan diabeetikkojen jalkahaavojen paranemisennusteesta ja amputaatioriskistä tähdentävät sitä, että parhaasta diagnostisesta metodista ei ole yksimielisyyttä. Systemaattinen kirjallisuushaku (PAD diabeetikoilla) tehtiin vuosilta 1980–2014. 156 artikkelia käytiin läpi kokonaisuudessaan, ja niistä 11 täytti sisäänottokriteerit (5 890 potilasta). Aineiston analyysissa jalkahaavojen paraneminen vaihteli 18–61 %/vuosi ja major amputaatioiden määrä oli 3–19 %/vuosi.

Ihon perfuusiopaine (SPP, skin perfusion pressure) ˃ 40 mmHg, varvaspaine ˃ 30 mmHg ja TcPO2 ˃ 25 mmHg korreloivat vähintään 25 % suurempaan paranemismahdollisuuteen. Nämä 3 metodia näyttäisivät olevat parempia diabeettisen haavan paranemisen ennustamisessa kuin nilkkapaine tai ABI. Kuitenkin nilkkapaine ˂ 50 mmHg ja ABI ˂ 0,5 yhdessä lisäsivät amputaation todennäköisyyttä 40 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Yang ym. «Yang C, Weng H, Chen L ym. Transcutaneous oxygen p...»6 tutkivat TCPO2-mittauksen keskiarvoja ja raja-arvoja tyypin 2 diabetesta sairastavilla jalkahaavapotilailla. Tutkimus oli luonteeltaan prospektiivinen ja deskriptiivinen. 61 potilasta tutkittiin 1 kiinalaisessa sairaalassa. Poissulkukriteereinä olivat osteomyeliitti, vahva turvotus, Charcot ja vaikea sydämen vajaatoiminta. Tutkimus tehtiin jalka vaakatasossa. Huoneen lämpötila oli vakioitu 21–23 °C. TcPO2-mittaus tehtiin jalkapöydän päältä I–II metatarsaalin välistä. Haava hoidettiin kirurgisesti tarpeen mukaan. Sairaalahoitoaika oli 20 ± 6 vuorokautta ja keskimääräinen seuranta-aika oli 12 kuukautta. Potilaat jaettiin 3 ryhmään kliinisen paranemisen mukaan:

1. haavat parantuneet täysin

2. haavat pienentyneet yli 50 %

3. haavat eivät pienentyneet yli 50 % / eivät parantuneet (myös ne potilaat, joille tehtiin amputaatio).

36 potilasta parani täysin (TcPO2 32 ± 10 mmHg), 8 potilaalla haava pieneni (TcPO2 30 ± 7 mmHg) ja 17 potilaalla paranemista ei tapahtunut (TcPO2 15 ± 12 mmHg). Erot ryhmien välillä olivat tilastollisesti merkitseviä. Niillä potilailla, joilla TcPO2 oli ≤10 mmHg, haavat eivät parantuneet lainkaan. Kaikilla niillä potilailla, joilla TcPO2 oli ≥ 40 mmHg, haava parani täysin.

Paras raja-arvo (ROC, receiver operating curve) haavan paranemiselle oli 25 mmHg (AUC 0,838; 95 % luottamusväli 0,700–0,976). Tätä raja-arvoa käytettäessä herkkyys, tarkkuus sekä positiivinen ja negatiivinen ennustearvo TcPO2-mittaukselle olivat 88,6 %, 82,4 %, 90,7 % ja 72,2 %.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä

Ladumer ym. «Ladurner R, Küper M, Königsrainer I ym. Predictive...»7 tutkivat päivittäisessä rutiinikäytössä olevan TcPO2-mittauksen hyötyä haavan paranemisen ja amputaatioriskin arvioinnissa diabeettista jalkahaavaa sairastavilla potilailla, joiden nilkkapulssit eivät tunnu. Potilaat kerättiin vuosina 2001–2006 yhdestä haavanhoitoklinikasta Saksasta. Kaikille tehtiin diagnostinen angiografia ja ne, jotka eivät soveltuneet verisuonirekonstruktioon, otettiin mukaan tutkimukseen. Kaikki haavat olivat nilkan alapuolella. Haavat luokiteltiin syvyyden mukaan (grade 1–5). Sijainti määritettiin (varvas/jalkaterä). Pehmytkudosinfektio tutkimuksen alussa oli poissulkukriteeri. Potilaita seurattiin polikliinisesti 12 kuukautta (tai haavan parantumiseen tai amputaatioon saakka), ja kaikilla oli kattava haavanhoitoprotokolla. Amputaatiot jaettiin (minor/major amputation). TcPO2-mittaus tehtiin jalkapöydän päältä standardoidusti. Potilaat jaettiin 3 ryhmään alkuvaiheen TcPO2-arvojen mukaan:

1. TcPO2 ˂ 20 mmHg

2. TcPO2 20–40 mmHg

3. TcPO2 ˃ 40 mmHg.

141 potilasta otettiin mukaan. Haavojen mediaanipinta-ala hoidon alussa oli 1,33 cm2 ja TcPO2 29 mmHg. Mediaani seuranta-aika oli 119 vuorokautta. Kokonaisparaneminen vuoden aikana oli 65 %. Haavat paranivat merkitsevästi huonommin, jos TcPO2 oli ˂ 20 mmHg (ryhmä 1) verrattuna niihin, joilla TcPO2 oli ˃ 40 mmHg (ryhmä 3) (48 vs. 73 %, p = 0,008). Ryhmien 1 ja 2 sekä ryhmien 2 ja 3 välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Kokonaisamputaatioiden määrä nousi suhteessa laskevien TcPO2-arvojen kanssa (ryhmä 1: 26 %, ryhmä 2: 10 % ja ryhmä 3: 5 %, p = 0,014). Sääri- tai reisiamputaatioiden määrässä eroa ei saatu ryhmien välille (kokonaismäärä pieni).

Yhteenvetona kirjoittajat toteavat, että rutiinimainen TcPO2-mittaus on soveltuva kliiniseen käyttöön arvioitaessa haavan paranemistaipumusta diabeettista jalkahaava sairastavilla potilailla, joiden nilkkapulssit eivät tunnu. Amputaatioriskin arvioinnissa hyöty on sen sijaan epävarma.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

«Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»1: Seuranta-aikaa ja aikaa TcPO2-mittauksesta mahdolliseen amputaatioon ei ilmoitettu. Tutkimuksessa ei raportoitu, olivatko kaikki mukaan otetut potilaat mukana lopputulosarvioissa.

«Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous ...»2: Pieni aineisto.

«Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneou...»3: Tutkimusjoukko oli valikoitunut. Haavoja oli enemmän kuin potilaita, joten yhtä potilasta koskevat arviot ääreisverenkierron tilanteesta kertautuivat testiä arvioitaessa. Tulokset sovellettavissa vain tähän aineistoon. TcPO2:n raja-arvoa, jonka avulla potilaat voitaisiin luokitella todennäköisesti paraneviin ja parantumattomiin, ei annettu. Lopputapahtumaan, jossa haava ei parantunut (= amputaatio tai verisuonirekonstruktio), saattoivat vaikuttaa yksilölliset tekijät (kirurgin harkinta).

«Salaun P, Desormais I, Lapébie FX ym. Comparison o...»4: Retrospektiivinen, havainnoiva tutkimus.

«Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J ym. Perfo...»5: Tarkat sisäänotto- ja poissulkukriteerit artikkelien valinnassa. Kuitenkin luonnollisesti heterogeeninen potilasmateriaali. Haavan paranemiseen vaikuttavat useat tekijät. Tutkimusten laatu oli usein heikko.

«Yang C, Weng H, Chen L ym. Transcutaneous oxygen p...»6: Selkeät tulokset ja raja-arvot, jotka olivat linjassa aiempien tutkimusten kanssa. Pieni aineisto. Poissuljettujen potilaiden määrää ja syitä ei ilmoitettu. Potilaiden rekrytointiaika ei tiedossa. ABI- ja varvaspainemittausta ei tehty eikä valtimoverenkierron tila ollut tiedossa. Haavojen etiologia jäi siis epäselväksi (neuropaattinen/infektio/painehaava/iskeeminen jne.). Haavojen sijaintia ei ilmoitettu. Valtimorekonstruktiota ei tehty kenellekään. Kirurgisesti hoidettujen potilaiden määrää ei ilmoitettu. Haavan paikallishoitoa ei eritelty.

«Ladurner R, Küper M, Königsrainer I ym. Predictive...»7: Huolellinen ja standardoitu haavanhoitoprotokolla ja monialainen haavanhoitotiimi. Ryhmät vertailukelpoisia keskenään (demografisessa datassa ei eroja). Angiografia tehtiin kaikille, mutta tuloksia ei eritelty. ABI- ja varvaspainemittausta ei tehty. Demografinen data käsitti vain iän, sukupuolen ja haavan ominaispiirteet (ei liitännäissairauksia, tupakointia ym.). Pienehkö aineisto.

Kirjallisuutta

  1. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  2. Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:147-51 «PMID: 10333917»PubMed
  3. Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60:365-9 «PMID: 8598670»PubMed
  4. Salaun P, Desormais I, Lapébie FX ym. Comparison of Ankle Pressure, Systolic Toe Pressure, and Transcutaneous Oxygen Pressure to Predict Major Amputation After 1 Year in the COPART Cohort. Angiology 2019;70:229-236 «PMID: 30114947»PubMed
  5. Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J ym. Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:128-35 «PMID: 26342129»PubMed
  6. Yang C, Weng H, Chen L ym. Transcutaneous oxygen pressure measurement in diabetic foot ulcers: mean values and cut-point for wound healing. J Wound Ostomy Continence Nurs 2013;40:585-9 «PMID: 24202221»PubMed
  7. Ladurner R, Küper M, Königsrainer I ym. Predictive value of routine transcutaneous tissue oxygen tension (tcpO2) measurement for the risk of non-healing and amputation in diabetic foot ulcer patients with non-palpable pedal pulses. Med Sci Monit 2010;16:CR273-7 «PMID: 20512089»PubMed