Takaisin

Diabeetikoiden määritysrajaa matalampien virtsan albumiinipitoisuuksien ennustevaikutus

Näytönastekatsaukset
Tuula Meinander
20.4.2020

Näytön aste: A

Virtsan lisääntyneeseen albumiinineritykseen liittyy diabetesta sairastavilla suurempi kokonaiskuolleisuus jo tapauksissa, joissa määrä jää alle viitearvorajan.

HOPE-tutkimuksessa (The Heart Outcomes Prevention Evaluation study) «Gerstein HC, Mann JF, Yi Q ym. Albuminuria and ris...»1, joka oli laaja satunnaistettu monikeskuskohorttitutkimus vuosina 1994–1999 Euroopassa ja Pohjois- ja Etelä-Amerikassa, oli mukana 3 498 diabetesta sairastavaa 55 vuotta täyttänyttä henkilöä, joilla oli lisäksi ainakin 1 kardiovaskulaaririskitekijä (kokonaiskolesteroli > 5,2 mmol/l, HDL ≤ 0,9 mmol/l, verenpainetauti, tupakointi tai mikroalbuminuria) ja joilta oli mitattu alkuvaiheessa virtsan albumiini/kreatiniini-suhde (ACR). Seuranta-aika oli keskimäärin 4,5 vuotta. Ensisijaiset päätetapahtumat olivat sydäninfarkti, aivohaveri tai kardiovaskulaarikuolema. Tutkimuksen alussa otettiin ajastamaton kertavirtsanäyte aamuvirtsasta. ACR-raja mikroalbuminurialle oli 2 mg/mmol. Potilaat satunnaistettiin joko hoito- (ramipriili 10 mg) tai lumeryhmään.

Mikroalbuminuria todettiin 1 140 (32,6 %) diabetesta sairastavalla.

Monimuuttuja-analyysissä huomioitiin ikä, sukupuoli, systolinen ja diastolinen verenpaine, vyötärö-lantiosuhde, GHb-A1c-taso ja mahdollinen ramipriilin (10 mg x 1) käyttö. Tapahtumia tarkasteltiin suhteessa ACR-kvartiileihin. Ensimmäiseen kvartiiliin (ACR < 0,22 mg/mmol) verrattuna kokonaiskuolleisuuden RR oli toisessa kvartiilissa (ACR 0,22–0,57 mg/mmol) 1,08 (95 % luottamusväli 0,89–1,42), kolmannessa kvartiilissa (ACR 0,58–1,62 mg/mmol) 1,46 (95 % luottamusväli 1,21–1,75) ja ylimmässä kvartiilissa (ACR > 1,62 mg/mmol) 2,34 (95 % luottamusväli 1,992,77). Kun sekoittavat tekijät oli otettu huomioon, oli tulos yhä tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001).

Mikroalbuminuria lisäsi tässä monimuuttuja-analyysissä suhteellista riskiä (RR) päätetapahtumaan 1,83 (95 % luottamusväli 1,64–2,05, p < 0,001), kokonaiskuolemanriskiä 2,09 (95 % luottamusväli 1,84–2,38, p < 0,001) ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutumisen riskiä 3,23 (95 % luottamusväli 2,54–4,10, p < 0,001). Samansuuntainen suhteellisen riskin lisääntyminen todettiin riippumatta siitä, sairastiko henkilö diabetesta tai ei, jopa muiden kardiovaskulaaririskitekijöiden vakioimisen jälkeen. Edelleen suhteellisen riskin lisääntymistä todettiin hyvin pienillä, mikroalbuminurisilla arvoilla lähtien arvosta 0,22 mg/ml ylöspäin; jokainen 0,4 mg/mmol ACR-tason nousu lisäsi vakioitua kardiovaskulaaritapahtuman riskiä 5,9 % (95 % luottamusväli 4,9–7,0, p < 0,001), kokonaiskuoleman riskiä 6,8 % (95 % luottamusväli 5,6–8,0 %, p < 0,001) ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutumisen riskiä 10,6 % (95 % luottamusväli 8,4–13,0, p = 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Kardiovaskulaaritapahtumien ja kokonaiskuolleisuuden riskin osoitettiin lisääntyvän jo mikroalbuminurisilla arvoilla. Mikroalbuminuria oli itsenäinen kokonaiskuolleisuuden, kardiovaskulaaritapahtumien ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutumisen riskitekijä diabeteksesta ja muista kardiovaskulaaririskitekijöistä riippumatta.

Tanskalaisessa tutkimuksessa «Gall MA, Borch-Johnsen K, Hougaard P ym. Albuminur...»2 tarkasteltiin 328 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta, jotka kävivät Hvidören sairaalassa vuoden 1987 aikana. Potilaat toteuttivat 24 tunnin virtsankeräyksen, josta arvioitiin albumiinin eritys (AER). Mikäli näytteessä oli infektio, keräys uusittiin hoidon jälkeen. Mikroalbuminurian rajana pidettiin 30–299 mg/vrk. Seuranta-aika oli keskimäärin 5,3 vuotta ja seuranta päättyi vuoden 1993 alussa, jolloin väestörekisteristä tarkistettiin kuolleet.

Mikroalbuminurian prevalenssi oli miehillä 25 % ja naisilla 29 %. Potilaat olivat keskimäärin 54-vuotiaita (20–65). Jos AER oli yli mediaaniarvon 8 mg/vrk, oli kuoleman RR 2,7 (95 % luottamusväli 0,93–7,69) verrattuna matalampiin arvoihin. Tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

1970-luvulla tehdyssä tanskalaisessa tutkimuksessa «Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical pr...»3 seurattiin 9 vuoden ajan 232 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta, joiden sairaus oli diagnosoitu 45 ikävuoden jälkeen. Potilaat olivat iältään 50–75-vuotiaita. Virtsan albumiinipitoisuus oli määritetty vain kerran 31,6 %:lla potilaista ja useamman kerran 68,4 %:lla. Virtsankeräystapaa ei kerrottua. Potilaat jaettiin 4 ryhmään virtsan albumiinikonsentraation mukaan: A < 15 µg/ml, B 16–29 µg/ml, C 30–140 µg/ml ja D > 140 µg/ml. Potilaita verrattiin yleiseen iän ja sukupuolen mukaan vakioituun tanskalaiseen väestöön.

Kokonaiskuolleisuus oli selvästi kohonnut kaikissa diabetesta sairastavien ryhmissä, mutta albuminurian lisääntymiseen liittyi selvä kokonaiskuolleisuuden lisääntyminen: A 37 %, B 76 %, C 148 %, D 105 %. Tulos oli tilastollisesti merkitsevä ryhmissä B–D.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Brittiläisessä prospektiivisessa 8-vuoden seurantatutkimuksessa «MacLeod JM, Lutale J, Marshall SM. Albumin excreti...»4 tarkasteltiin tyypin 2 diabetesta sairastavien ennustetta suhteessa mikroalbuminurian esiintymiseen. Albumiinineritys (AER) mitattiin yön yli kerätystä virtsasta. 153 diabetesta sairastavalle, joilla oli alkututkimuksessa AER 10,5 µg/min (ryhmä A), valittiin iän, sukupuolen ja diabeteksen keston mukaan vakioitu kontrolli, jolla AER oli normaali-alueella (ryhmä B). Potilaiden keski-ikä oli 66,7 vuotta, keskimääräinen diabeteksen kesto 8,6 vuotta, miehiä oli 86 (56 %).

Seurannan aikana ryhmässä A kuoli 90/153 potilasta ja ryhmässä B 63/153, vetosuhde (OR) 1,47 (95 % luottamusväli 1,06–2,03). Kun katsottiin potilaita, joiden AER oli 10,6–29,9 µg/min eli rajapintainen (ryhmä C), oli heilläkin selvästi suurempi kuolleisuus kontrolleihin verrattuna, vetosuhde 2,27 (95 % luottamusväli 1,08–5,12). Kuolemansyynä kardiovaskulaarinen kuolema oli ryhmissä A ja C korostunut. Monitekijäanalyysissä itsenäisiä muuttujia kokonaiskuolleisuuden ennustajina olivat ikä, iskeeminen sydänsairaus ja AER. AER:n nousuun liittyi progressiivinen kokonaiskuolleisuuden riskin nousu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

BENEDICT (the BErgamo NEphrologic Diabetes Complication Trial) -tutkimukseen «Ruggenenti P, Porrini E, Motterlini N ym. Measurab...»5 otettiin 1 208 tyypin 2 diabetesta sairastavia hypertensiivisiä normoalbuminurisia potilailta, jotka käyttivät ACE-estäjähoitoa viimeistään tutkimuksen lopussa. Tutkimus oli satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu ja keskimääräinen seuranta-aika oli 9,2 vuotta. Primaari päätetapahtuma oli kuolemaan johtava tai ensimmäinen sydäninfarkti, aivohaveri, sepelvaltimon, karotiksen tai perifeerisen valtimon revaskularisaatio tai sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuminen. Primaari päätetapahtuma tuli 189 (15,6 %) potilaalle (2,14 tapahtumaa/100 potilasvuotta), 24 näistä johti menehtymiseen.

Albuminurian todettiin olevan itsenäinen riskitekijä; vaarasuhde (HR) 1,05 (95 % luottamusväli 1,02–1,08). Toisen asteen polynominen monimuuttuja-analyysi osoitti jatkuvan nonlineaarisen suhteen ilman kynnysarvoa albuminurian ja päätetapahtumien välillä. Jopa arvojen 1–2 µg/min todettiin olevat tilastollisesti merkitseviä verrattuna albumiinitasoihin < 1 µg/min, HR 1,04 (95 % luottamusväli 1,02–1,07). Vertailuryhmässä, jossa ACE-estäjähoito oli käytössä alusta saakka, albuminuria ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä riskitekijä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q ym. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;286:421-6 «PMID: 11466120»PubMed
  2. Gall MA, Borch-Johnsen K, Hougaard P ym. Albuminuria and poor glycemic control predict mortality in NIDDM. Diabetes 1995;44:1303-9 «PMID: 7589828»PubMed
  3. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med 1984;310:356-60 «PMID: 6690964»PubMed
  4. MacLeod JM, Lutale J, Marshall SM. Albumin excretion and vascular deaths in NIDDM. Diabetologia 1995;38:610-6 «PMID: 7489846»PubMed
  5. Ruggenenti P, Porrini E, Motterlini N ym. Measurable urinary albumin predicts cardiovascular risk among normoalbuminuric patients with type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2012;23(10):1717-24 «PMID: 22935482»PubMed