Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot
Lisätietoa aiheesta
Vesa Juutilainen
24.3.2021
Johdanto
Diabeetikon jalkaterän osittaiset amputaatiot tulisi mieltää osaksi korjaavaa kirurgiaa,
jonka tavoitteena on toiminnallisesti hyväksyttävä alaraaja. Osittainen amputaatio
tulee harkittavaksi tilanteissa, joissa haava, infektio tai iskemia on johtanut jalassa
niin laajaan paikalliseen kudosvaurioon, ettei kudospuutoksen korjaava kirurgia ole
enää järkevästi mahdollista.
Pääsääntöisesti jalkaterän säästävä amputaatio on parempi vaihtoehto kuin nilkan yläpuolinen
amputaatio.
Jalkaterän osittaisen amputaation edellytykset
- Haavan paranemiselle on riittävät verenkierrolliset edellytykset.
- Jäljelle jäävä jalkaterä voidaan kuntouttaa kävelyä sietäväksi yksilöllisen pohjallisen,
jalkineen tai muun proteettisen apuvälineen avulla.
- Osittainen amputaatio tulee yleisimmin kyseeseen jalan distaalisissa vaurioissa: mitä
distaalisempi amputaatio, sitä paremmat mahdollisuudet kävelykuntoutukselle.
Preoperatiiviset selvitykset
- Valtimoverenkierron status
- Luuston kuvantaminen (natiiviröntgen ensisijainen, joskus MRI)
- Haavan bakteeriviljely (tarvittaessa luubiopsiasta viljely ja histologia)
- Ravitsemustila
- Diabeteksen tasapaino
Amputaatiotasot
- Varpaan tai sen osan amputaatio
- Sädeamputaatio (sisältää varpaan ja ainakin osan metatarsaaliluusta)
- Freestyle-amputaatiot distaalijalkaterässä (poistetaan kuollut kudos, säästetään elävä)
- Transmetatarsaaliamputaatio
- Lisfrancin amputaatio (tarso-metatarsaaliniveltaso)
- Chopartin amputaatio (talo-naviculare, calcaneo-cuboidale)
- Syme, Pirogoff (TC-nivelen taso)
Näkökohtia amputaatioista
- Jalkaa mieluummin kavennetaan kuin lyhennetään; säderesektio on yleensä biomekaanisesti
parempi kuin transmetatarsaaliamputaatio.
- 1. Varvasamputaatio: Tyvijäsenen basis säilytetään, jos verenkierto on riittävä. Muutoin tehdään eksartikulaatio
ja vastaavan metatarsaalipään rustopinnan poisto. I-säde on jalan biomekaniikan kannalta
tärkein. Jos I-varpaaseen joudutaan tekemään eksartikulaatio, poistetaan myös sesamluut
ja niihin liittyvät pehmytkudokset sekä tasataan plantaarinen luuprominenssi. II-varpaan
amputaatio saattaa altistaa hallux valgukselle, joten tässä kohtaa kannattaa harkita
II-säteen resektiota. V-varpaan amputaatioon kannattaa liittää MT-V-pään viisto resektio.
- 2. Sädeamputaatio: Yhden säteen resektio alueilla II–V tuottaa yleensä erinomaisen kosmeettisen
ja toiminnalliset tuloksen. I-säteen resektio voi kuitenkin johtaa vaikeammin hallittavaan
kuormitusvirheeseen, joten siksi MT-I:n lyhentämistä tulisi välttää.
- 3. Freestyle-amputaatio: Käytetään ne vitaalit pehmytkudokset, jotka ovat jalan distaaliosassa jäljellä ja
rakennetaan niistä sopusuhtainen kuormitusta kestävä jalka.
- 4. Transmetatarsaaliamputaatio: Jätetään pitkä plantaarinen ihokieleke ja luut katkaistaan niin distaalisesti kuin
verenkierto ja plantaarisen ihon riittävyys sallivat. Luiden katkaisulinja kaartaa
MTP-nivelten linjan mukaisesti. Dorsaalinen ihopuutos voidaan peittää ihonsiirteelläkin,
koska sinne ei kohdistu kuormitusta. Toiminnallinen lopputulos on kohtuullinen yksilöllisen
pohjallisen kanssa. Joskus voidaan harkita yksilöllisen silikonijalkaterän rakentamista
kuormituksen tasaamiseksi ja kävelykyvyn kohentamiseksi. Ks. kuvat «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»1, «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»2 ja «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»3.
- 5. Lisfrancin amputaatio: Ei sovi iskeemiseen jalkaan. Toimenpiteeseen liittyy ekvinuskontraktuuran riski,
joten sen välttämiseksi on pyrittävä säilyttämään MT V:n ja MT II:n basis. Lisäksi
säilytetään peroneus- ja tibialis anterior -jänteiden distaaliset kiinnitykset (tarvittaessa
re-fiksaatio). Yleensä samalla tehdään akillesjänteen pidennys. Toiminnallinen lopputulos
proteettisen jalkineen kanssa voi olla tyydyttävä, ellei jalkaterätynkään kehity vaikeasti
hallittavaa ekvinusvirheasentoa.
- 6. Chopartin amputaatio: Talo-naviculare- ja calcaneo-cuboidale-nivelten välistä. Tibialis anterior -jänne
tulee kiinnittää taluksen etureunaan ja akillesjänne katkaista lihastasapainon saavuttamiseksi.
Vähäinen kävely on mahdollista ilman proteesia, muutoin proteettinen jalkine.
- 7. Symen amputaatio: Amputaatio TC-nivelen tasolta, kuormitusta kestävä kantapatja käännetään luupinnan
peitteeksi. Sallii kotioloissa kävelyn ilman proteesia. Edellytyksenä riittävä verenkierto
tibialis posteriorin kautta.
Kirjallisuutta
- Bowker JH. Minor and major lower limb amputations and disarticulations in patients
with diabetes mellitus. Kirjassa: Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot. Bowker JH,
Pfeifer MA (toim.) 7. painos. Mosby, 2008:403-28
- Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal
amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 «PMID: 16513503»PubMed
- Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates
for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 «PMID: 16205848»PubMed
- Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recurrence following first ray amputation
in diabetic patients: a cohort prospective study. Diabetes Care 2003;26:1874-8 «PMID: 12766126»PubMed
- IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019.
https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf
Artikkelin tunnus: nix01337 (050.079)
© 2023 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim