Takaisin

Ryhmäterapian tehokkuus traumaperäisen stressihäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Ferdinand Garoff
9.1.2020

Näytön aste: C

Ryhmämuotoinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (KBT) saattaa vähentää traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireita tehokkaammin kuin odotuslistalla olo osana hoidon kokonaisuutta.

Järjestelmällisen katsauksen ja meta-analyysin «Schwartze D, Barkowski S, Strauss B ym. Efficacy o...»1tavoitteena oli koota olemassa oleva näyttö ryhmäterapiasta hoitomuotona traumaperäiselle stressihäiriölle, laatia kootusta aineistosta meta-analyysi ja päivittää näyttö kliinisiä ohjeistuksia varten.

Sisäänottokriteerit

Katsaukseen sisäänottokriteerit olivat seuraavat:

1) ainakin 70 % osallistujilla oli joko ICD- tai DSM-luokituksen mukainen traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi

2) ryhmämuotoinen hoito perustui psykoterapeuttiseen teoriaan, sitä ohjasi koulutettu vetäjä, osallistujia oli vähintään 3 ja ryhmän kesto oli vähintään 5 istuntoa

3) ryhmämuotoista hoitoa verrattiin kontrolliryhmään, joka oli ilman hoitoa, osallistui muuhun aktivoivaan toimintaan tai sitten heille tarjottiin toista traumaperäisen stressihäiriön hoitomuotoa

4) tutkimukset raportoivat ainakin traumaperäisen stressihäiriön oireiden muutoksia, mutta myös muita oiremuutoksia

5) tutkimuksissa satunnaistettiin osallistujat hoito- ja kontrolliryhmiin (RCT)

6) tutkimus oli julkaistu vuoden 1990 jälkeen.

Tutkimusasetelma

Kirjallisuushaut tehtiin tietokannoista MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science ja PsycINFO ajanjaksolla 1990 – huhtikuuhun 2017 (viimeinen haku oli 19.4.2017). Lisäksi tarkistettiin tuoreiden katsausartikkeleiden viitteet, ja suoritettiin haut tietokannoista ProQuest Dissertations ja Theses Full Text. Tarvittaessa oltiin yhteydessä kirjoittajiin, jotta julkaisemattomat ja keskeneräiset tutkimukset voitaisiin sisällyttää katsaukseen. Mahdollisesti soveltuvat tutkimukset tarkistettiin otsikkotasolla, jonka jälkeen koko tekstit luettiin. Tämän jälkeen tutkimuksista koodattiin PICOS-tiedot ja efektikoot. Tutkimusten mahdollista vääristymää arvioitiin Cochrane Risk of Bias Tool -menetelmällä. Lopulta laskettiin ryhmienväliset efektikoot (Hedges' g) jokaiselle tutkimukselle, jotka sitten yhdistettiin ryhmiksi painotettuina efektikokojen keskiarvoina. Efektikokojen heterogeenisuus arvioitiin I2- ja Q-tilastoilla. Lisäksi tehtiin klusterointiefektin korjaus niissä tutkimuksissa, joissa tätä ei oltu tehty. Mahdollinen julkaisuvääristymä tarkasteltiin luomalla funnel plot -kuvaaja ja suoritettiin Eggerin t-testi kuvaajan asymmetrian arvioimiseksi. Jos ryhmien sisällä havaittiin eroja efektikoossa, pyrittiin tunnistamaan mahdolliset moderaattorit, jotka selittäisivät poikkeavat efektikoot. Löydösten kestävyys arvioitiin toistamalla analyysit ilman poikkeavia havaintoja ja ainoastaan niillä tutkimuksilla, joihin sisältyi intention-to-treat-analyysit. Lopuksi arvioitiin keskeyttäneiden määrää ryhmäterapioissa ja kontrolliryhmissä.

Tulokset

3 631 viitteestä 20 tutkimusta valikoitui tähän katsaukseen. 18 tutkimusta oli tehty Yhdysvalloissa, 1 Alankomaissa ja 1 Iranissa. Kokonaisotoskoko oli 2 244, joista 1 170 osallistujaa ryhmäterapioissa ja 1 074 kontrolliryhmissä. Osallistujien keski-ikä oli 40 vuotta, ja noin puolet olivat naisia. Tutkimuksissa sovellettiin kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KKT; 15 kpl), psykodynaamista lähestymistapaa (PD; 1 kpl), interpersoonallista ryhmäterapiaa (IPT; 1 kpl), resilienssin vahvistamiseen orientoitunutta ryhmäterapiaa (1 kpl) ja ryhmämuotoista kognitiivista prosessointi terapiaa (CPT; 2 kpl). KKT-ryhmässä hoitomallit vaihtelivat kuitenkin rakenteeltaan, pituudeltaan ja sisällöltään, ja osassa tutkimuksista pyrittiin vaikuttamaan myös muihin kuin traumaperäisen stressihäiriön oireisiin. 8 tutkimuksista ryhmäterapiat olivat traumafokusoituja ja 13 tutkimuksessa ei-traumafokusoituja. Osassa tutkimuksista kaikki osallistujat saivat lisäksi muuta hoitoa (lääkehoitoa, yksilö- tai ryhmähoitoa). 12 tutkimuksessa kontrolliryhmä ei saanut hoitoa tai vähäistä sellaista, 8 tutkimuksessa kontrolliryhmälle tarjottiin erilaisia muita hoitomuotoja.

Ryhmäterapia verrattuna vähäiseen hoitoon

12 tutkimuksessa verrattiin ryhmäterapiaa vähäiseen hoitoon tai odotuslista-kontrolliryhmään (N = 680). Traumaperäisen stressihäiriön oireiden osalta efektikoko oli keskikertainen (g = 0,70; 95 % luottamusväli 0,41–0,99; p < 0,001) ryhmäterapian hyväksi, mutta tutkimusten välillä oli merkittävää heterogeenisuutta (Q = 29,92; p(Q) = 0,003; I2 = 59,90 %). Tutkimuksia, joissa oli arvioitu myös masennusoireita, oli 7, ja ahdistusoireita oli arvioitu 5 tutkimuksessa. Myös nämä oireet vähenivät enemmän ryhmäterapiassa, ja efektikoko oli keskinkertainen. Remissiota arvioitiin 5 tutkimuksessa (N = 177), jolloin 70 % koki remission ryhmäterapiassa ja 34 % kontrolliryhmissä (RR = 2,02; 95 % luottamusväli 1,41–2,89, p < 0,001). Kun analyyseista poistettiin tutkimukset, joista puuttuivat intention-to-treat-analyysit ja 1 tutkimus, jonka efektikoko poikkesi muista tutkimuksista, tulokset pysyivät samansuuntaisina. Osassa tutkimuksista kaikille osallistujille tarjottiin muuta hoitoa tutkimuksen aikana. Tällöin efektikoko ryhmämuotoisen hoidon eduksi pieneni, eikä ollut enää tilastollisesti merkitsevä (g = 0,24; 95 % luottamusväli -0,03–0,50; p < 0,082). 4 tutkimuksista toteutettiin myös 3–6 kuukauden seuranta, ja näissä seurannoissa ryhmäterapia oli hieman tehokkaampaa kuin vähäinen hoito (g = 0,41; 95 % luottamusväli 0,04–0,77; p = 0,030; Q = 5,77; p(Q) = 0,124; I2 = 47,97 %).

Ryhmäterapia verrattuna aktiiviseen hoitoon

8 tutkimuksessa verrattiin ryhmäterapiaa aktiiviseen kontrolliryhmään (N = 1 240). Tässä vertailussa ryhmäterapia ei poikennut traumaperäisten stressihäiriön muutosten osalta merkitsevästi aktiivisesta kontrollista hoidon lopussa (g = -0,02; 95 % luottamusväli -0,22–0,17; p = 0,811; Q = 12,88; p(Q) < 0,075; I2 = 45,66 %) tai 3–12 kuukauden seurannassa, joka toteutettiin 7 tutkimuksessa (g = 0; 95 % luottamusväli -0,20–0,20; p = 0,998; Q = 11,23; p(Q) = 0,082; I2 = 46,56 %).

Moderaattorit

Tutkimusten vertailussa todettiin pienempi efektikoko tutkimuksissa, joihin osallistui vain miehiä tai joissa käsiteltiin taistelutraumoja. KKT-ryhmät olivat hiukan tehokkaampia (g = 0,95; 95 % luottamusväli 0,71–1,19; p(Q) = < 0,001; I2 = 93,16) kuin muut ryhmäterapiat (g = 0,74; 95 % luottamusväli 0,35–1,12; p(Q) = 0,010; I2 = 66,97), mutta ero ei ollut merkitsevä.

Moderaattorianalyysien perusteella ryhmäterapian tuloksellisuuteen ei vaikuttanut, jos ryhmäterapia oli traumafokusoitunut tai sisälsi altistusosuuksia, eikä myöskään ryhmän kesto (enemmän tai vähemmän kuin 14 istuntoa) tai kokonaispituus (enemmän tai vähemmän kuin 1 500 minuuttia) tai ryhmän koko (enemmän tai vähemmän kuin 6 osallistujaa).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Ryhmämuotoiset hoitomuodot ovat tehokas tapa tarjota aikarajattua hoitoa useammalle potilaalle. Tällaiset hoitomuodot ovat vakiintuneet psykiatriseen järjestelmään, ja kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvien ryhmäterapioiden käyttöä olisi mahdollista lisätä myös traumaperäisen stressihäiriön osalta.
  • Kommentti: Ryhmäterapeuttisia lähestymistapoja on useita ja tutkimusta on vähän, joten soveltuvimman yksittäisen mallin tunnistaminen ei ole mahdollista, joskin kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta ryhmäterapian muotona on paras näyttö. Myös muista ryhmäterapeuttisista hoitomuodoista saattaa olla hyötyä, mutta luotettava näyttö puuttuu.

Kirjallisuutta

  1. Schwartze D, Barkowski S, Strauss B ym. Efficacy of group psychotherapy for posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychother Res 2019;29:415-431 «PMID: 29179647»PubMed