Takaisin

Traumaperäinen stressihäiriö ja altistava kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) aikuisilla

Näytönastekatsaukset
Ferdinand Garoff
9.1.2020

Näytön aste: A

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT), joka sisältää altistusosuuden (kuten pitkittynyt altistusterapia ja kognitiivinen prosessointiterapia), vähentää traumaperäisen stressihäiriön oireita ja lisää paranemisen todennäköisyyttä.

Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi «Cusack K, Jonas DE, Forneris CA ym. Psychological ...»1 laadittiin, koska koettiin tarve päivittää ajankohtaiset traumaperäisen stressihäiriön suositukset ja ohjeistukset. Erityistä huomiota kiinnitettiin altistusterapioiden ja muiden kognitiivisten terapioiden tehokkuuden vertaamiseen, EMDR-menetelmän tehokkuuden arvioimiseen, sekä hoitomuotojen mahdollisten negatiivisten vaikutusten kokoamiseen.

Sisäänottokriteerit

Sisäänottokriteerit täyttävän tutkimuksen oli kestettävä vähintään 4 viikkoa ja oltava satunnaistettu kontrollitutkimus (RCT), johon osallistujat olivat valikoituneet DSM:n traumaperäisen stressihäiriön diagnoosin perusteella. Lisäksi tutkimuksissa oli oltava vähintään 4 viikon seuranta-aika. Tuloksellisuutta oli myös arvioitava joko traumaperäisen stressihäiriön oireiden perusteella, oireiden remissiossa, traumaperäisen stressihäiriön diagnoosin poistumisella, elämän laadun tai toimintakyvyn muutoksena, työkyvyn palautumisella tai negatiivisilla elämän kokemuksilla.

Katsaukseen sisällytettiin seuraavat terapiamuodot:

  • lyhyt eklektinen psykoterapia (brief eclectic psychotherapy, BEP)
  • kognitiiviset-käyttäytymisterapiat (cognitive behavioral therapies, CBT)
  • kognitiiviset terapiat (cognitive therapy, CT)
  • kognitiivinen prosessointiterapia (cognitive processing therapy, CPT)
  • kognitiivinen uudelleenstrukturointi (cognitive restructuring, CR)
  • erilaiset selviytymiskykyjä kehittävät terapiat (coping skills therapy, mukaan lukien stress inoculation therapy)
  • altistusterapiat (exposure therapy, mukaan lukien prolonged exposure)
  • EMDR (eye movement desensitization and reprocessing)
  • hypnoterapia
  • interpersonaalinen terapia (interpersonal therapy, IPT)
  • psykodynaaminen terapia sekä
  • narratiivinen altistusterapia (narrative exposure therapy, NET).

Katsauksessa käytettiin käsitettä CBT-mixed viittaamaan hoitomuotoihin, jotka käyttävät elementtejä kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta, mutta jotka eivät kuitenkaan ole aiemmin mainittujen mallien mukaisia.

Tutkimusasetelma

Systemaattiset haut tehtiin tietokannoista MEDLINE, the Cochrane Library, the PILOTS database, CINAHL, PsycINFO, EMBASE, Web of Science ja International Pharmaceutical Abstracts. Hakuja täydennettiin tarkistamalla identifioitujen tutkimusten ja katsausartikkelien viitteet. Lisäksi tehtiin hakuja julkaisemattomista tutkimuksista tietokannoista ClinicalTrials.gov, the Web site for the Food and Drug Administration ja the World Health Organization's International Clinical Trials Registry Platform. Haut suoritettiin aikavälillä 1.1.1980–20.5.2014.

Mahdollisesti soveltuvat tutkimukset tarkistettiin otsikkotasolla, jonka jälkeen koko tekstit luettiin. Tämän jälkeen tutkimuksista koodattiin PICOS-tiedot. Tutkimusten mahdollista vääristymää arvioitiin AHRQ Methods Guide for Comparative Effectiveness -kriteereillä.

Jos tutkimukset arvioitiin riittävän samankaltaisiksi, laskettiin jatkuvien muuttujien osalta koe- ja kontrolliryhmän painotettu keskiarvojen ero (WMD) tai standardoitu keskiarvoero (SMD) sekä Cohenin d. Binaarimuuttujien osalta laskettiin riskierot (RD) ja tarvittavien hoidettavien lukumäärän (numbers needed to treat, NNT), jos yhdistetyt riskierot olivat tilastollisesti merkitseviä. Khiin neliö ja I2 laskettiin tutkimusten heterogeenisyyden arvioimiseksi. Tarvittaessa laadullinen tieto analysoitiin ja yhdistettiin. Näytön aste arvioitiin Evidence-based Practice Center Program -kriteerien mukaan korkeaksi, keskinkertaiseksi, heikoksi tai riittämättömäksi.

Tulokset

3 454 tutkimuksesta 64 valikoitui katsaukseen. Valikoiduissa tutkimuksissa otoskoko vaihteli 10:stä 563:een ja tutkimusaika vaihteli 4 viikosta 2 vuoteen. 4 tutkimuksessa arvioitiin myös lääkehoitoa.

Psykoterapiat verrattuna vähäiseen hoitoon

Näihin vertailuihin sisällytettiin tutkimukset, joissa kontrolliryhmänä toimi odotuslista sekä tavallinen hoito (treatment as usual). CPT:n osalta traumaperäisen stressihäiriön oireet vähenivät merkittävästi enemmän verrattuna vähäiseen hoitoon (SMD -1,40; 95 % luottamusväli -1,95 – -0,85 ja WMD -32,2; 95 % luottamusväli -46,3 – -18,05; 4 tutkimusta; N = 299), myös traumaperäisen stressihäiriö diagnoosi väistyi todennäköisemmin hoidon myötä (RD 0,44; 95 % luottamusväli 0,26–0,62; NNT 3, N = 299). Muiden kognitiivisten terapioiden osalta traumaperäisen stressihäiriön oireet vähenivät merkittävästi enemmän verrattuna vähäiseen hoitoon (SMD -1,33; 95 % luottamusväli -1,99 – -0,6; 4 tutkimusta; N = 282), myös traumaperäisen stressihäiriö diagnoosi väistyi todennäköisemmin hoidon myötä (RD 0,56; 95 % luottamusväli 0,32–0,79; NNT 2; 3 tutkimusta; N = 221). CBT-hoidoissa, jotka sisälsivät altistusosion, traumaperäisen stressihäiriön oireet vähenivät merkittävästi enemmän verrattuna vähäiseen hoitoon (SMD -1,27; 95 % luottamusväli 1,54 – -1,00; 7 tutkimusta; N = 387 ja WMD -28,9, 95 % luottamusväli -35,5 – -22,3; 4 tutkimusta; N = 212), myös traumaperäisen stressihäiriö diagnoosi väistyi todennäköisemmin hoidon myötä (RD 0,66, 95 % luottamusväli 0,42–0,91; NNT 2; 3 tutkimusta, N = 197).

Psykoterapiat verrattuna muihin hoitomuotoihin

Suurimmalta osin näyttö oli riittämätöntä suorissa vertailuissa kertomaan psykoterapioiden tehokkuudesta verrattuna toisiin psykoterapioihin. Altistusterapiassa oli kuitenkin todennäköisempää kuin rentoutumisessa, että traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi väistyi (RD 0,31; 95 % luottamusväli 0,04–0,58; 2 tutkimusta, N = 85).

Kognitiivisissa terapioissa ja altistusterapioissa oli yhtä todennäköistä, että traumaperäisen stressihäiriö diagnoosi väistyi (RD -0,01; 95 % luottamusväli -0,17–0,14; 3 tutkimusta, N = 259).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Useimmat hoitomuodoista ovat käytössä Suomessa, joten sovellettavuus on hyvä.
  • Kommentti: Viimeiset haut suoritettu toukokuussa 2015, joten uudempia tutkimuksia ei ole mukana

Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi «Asmundson GJG, Thorisdottir AS, Roden-Foreman JW y...»2 arvioi kognitiivisen prosessointiterapian (cognitive processing therapy, CPT) tuloksellisuutta traumaperäisen stressihäiriön hoidossa.

Sisäänottokriteerit

Katsauksen sisäänottokriteerit olivat seuraavat:

1) osallistujilla oli DSM:n mukainen traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi tai subkliiniset oireet

2) osallistujat olivat aikuisia ikähaarukassa 18–65 vuotta

3) tutkimus käytti satunnaistamista tai kohorttiasetelmaa

4) tutkimuksessa verrattiin CPT-hoitoa kontrolliryhmään, joko odotuslistaan tai muuhun hoitoon

5) hoidon keskiössä oli traumaperäisen stressihäiriön oireet ja

6) traumaperäisen stressihäiriön oireita mitattiin psykometrisesti käyttökelpoisella mittarilla joko kliinikon arvioimana tai itse-arvioituna.

Hoito määriteltiin CPT-hoidoksi, jos se perustui Resick ym. manuaaliin (päivitetty 2014) ja sisälsi sekä kognitiivista terapiaa että traumakertomuksen kirjoittamista.

Poissulkukriteerejä oli seuraavat:

1) tapauskertomukset

2) tutkimukset, jotka keskittyivät akuutin stressihäiriön hoitoon

3) tutkimukset, joista puuttui dataa, eikä tutkijat niitä pystyneet tarjoamaan

4) tutkimukset, jossa arvioitiin traumaperäisen stressihäiriön ehkäisyä ennalta

5) tutkimukset, joissa analysoitiin uudelleen dataa tutkimuksista, jotka olivat jo mukana katsauksessa.

Tutkimusasetelma

Systemaattinen kirjallisuushaku tehtiin tietokannoista PsycINFO, PubMed, Embase, Scopus, clinicaltrials.gov ja Cochrane Central Register of Controlled Trials heinäkuuhun 2018 asti. Tutkimuksista koodattiin hoito- ja kontrolliryhmä, hoitokertojen määrä, osallistujaryhmä, julkaisuvuosi ja seuranta-aika. Pääasiallinen tuloksellisuuden mittari oli traumaperäisen stressihäiriön oireiden muutokset kliinikon mittaamana tai itse arvioituna. Katsaukseen valikoituneiden tutkimusten laatu arvioitiin Jabad ym. (1996) laadunarviointi ohjeiden mukaan.

Ryhmien väliset efektikoot laskettiin erikseen jokaiselle tutkimukselle, jonka jälkeen tulokset yhdistettiin. Efektikoot laskettiin Hedge's g arvolla, ja tutkimusten heterogeenisyys arvioitiin I2-, Q- ja Tau-tilastoilla.

Tulokset

Kirjallisuushauissa löytyi 344 tutkimusta, ja näistä 12 valikoitui katsaukseen ja meta-analyysiin (N = 1 321). CPT-hoitokertojen määrä vaihteli tutkimuksittain 4–18, joskin suurimmassa osassa tutkimuksia hoitokertoja oli noin 12. Katsauksessa kontrolliryhmät luokiteltiin odotuslistakontrolliksi, psykologiseksi lumeeksi, joissa ei ollut erityisesti traumaperäisen stressihäiriön oireita (esim. rentoutus, 4 tutkimusta), tai aktiiviseksi hoidoksi, joissa käsiteltiin traumaperäisen stressihäiriön oireita (5 tutkimusta, joissa aktiiviset hoidot olivat lifespan trauma-focused group therapy, dialogical exposure therapy, memory specific training, prolonged exposure therapy, written exposure therapy).

CPT-hoidossa traumaperäisen stressihäiriön oireet vähenivät merkittävästi enemmän kuin kontrolliryhmissä hoidon lopussa (g = 0,93, 95 % luottamusväli 0,60–1,25, p < 0,001, 12 tutkimusta, N = 1 321) ja 3–12 kuukauden seurannassa (g = 0,67, 95 % luottamusväli 0,35–0,98, 9 tutkimusta, N = 972). Tutkimusten välillä oli runsaasti heterogeenisyyttä hoidon lopussa (Q = 82,82, p < 0,001, tau = 0,52, 95 % luottamusväli 0,43–1,20 ja I2 = 86,72 %, 95 % luottamusväli 81,17–97,17 %) ja seurannassa (Q = 39,15, p < 0,001; tau = 0,41, 95 % luottamusväli 0,24–0,96; I2 = 79,56 %, 95 % luottamusväli 57,92–95,55 %).

CPT-hoidossa traumaperäisen stressihäiriön oireet vähenivät merkittävästi enemmän kuin odotusryhmä-kontrolliryhmissä (g = 1,38, 95 % luottamusväli 0,88–1,88, p < 0,001, 4 tutkimusta, N = 332) ja aktiivisissa ei traumafokusoiduissa hoidoissa (g = 1,05, 95 % luottamusväli 0,37–1,72, p = 0,002, 4 tutkimusta, N = 509). Muihin traumafokusoituihin hoitoihin verrattuna efektikoko oli pieni CPT:n hyväksi hoidon lopussa (g = 0,32, 95 % luottamusväli 0,14–0,49, p < 0,001, 5 tutkimusta N = 604), mutta ero ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä seurannassa (g = 0,18, 95 % luottamusväli -0,01–0,38, p = 0,06). Ainoa merkitsevä moderaattori tutkimusten tuloksellisuuden suhteen oli julkaisuvuosi, vanhemmissa tutkimuksissa suurempi efektikoko.

Mahdollista julkaisuharhaa tarkasteltiin luomalla tutkimuksista funnel plot, jonka perusteella tehtiin trim and fill korjaus. 1 tutkimus lisättiin analyysiin, jonka seurauksena efektikokoa suhteessa kontrolliryhmiin korjattiin hiukan alaspäin (g = 0,81, 95 % luottamusväli 0,46–1,16). Fail-safe N analyysin mukaan tarvittaisiin kuitenkin 611 nollatulosta lisää, jotta tulos ei enää olisi tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: CPT-hoitoa on käytetty erilaisilla kohderyhmillä ja CPT:n tuloksellisuus on säilynyt hyvänä, joten hoitomenetelmä soveltuu todennäköisesti hyvin myös Suomeen.
  • Kommentti: 4/2013 päättyneen kirjallisuushaun pohjalta laadittu Cochrane-katsaus tukee näytönastekatsauksen väittämää «Bisson JI, Roberts NP, Andrew M ym. Psychological ...»3. Menetelmiin liittyvät viitteet:

Jadad AR, Moore RA, Carroll D ym. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Controlled Clin Trials 2016;17:1-12

Resick PA, Monson CM, Chard KM. Cognitive Processing Therapy Veteran/Military Version: Therapist and patient materials manual. PsycEXTRA Dataset 2014. doi:10.1037/e514732018-001

Kirjallisuutta

  1. Cusack K, Jonas DE, Forneris CA ym. Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2016;43:128-41 «PMID: 26574151»PubMed
  2. Asmundson GJG, Thorisdottir AS, Roden-Foreman JW ym. A meta-analytic review of cognitive processing therapy for adults with posttraumatic stress disorder. Cogn Behav Ther 2019;48:1-14 «PMID: 30332919»PubMed
  3. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M ym. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD003388 «PMID: 24338345»PubMed