Takaisin

Skitsofreniapotilaiden tuettu työllistyminen

Näytönastekatsaukset
Jorma Oksanen
26.3.2020

Näytön aste: A

Yksilöllinen tuettu työllistyminen (Individual Placement and Support, IPS) parantaa työharjoittelua paremmin vaikeasta mielenterveyden häiriöstä, skitsofrenia mukaan luettuna, kärsivien potilaiden työllistymistä ja selviytymistä avoimilla työmarkkinoilla.

Yksilöllisellä tuetulla työllistämisellä (Individual Placement and Support) tarkoitetaan toimintamallia, jota luonnehtivat seuraavat periaatteet:

  • Työllistyminen avoimilla työmarkkinoilla yleisen linjan mukaisilla palkoilla
  • Nopea työpaikan etsiminen, jotta voidaan aloittaa välittömästi; ei edeltävää harjoittelua
  • Mukaan pääsee jokainen, joka on kiinnostunut työllistymään avoimilla työmarkkinoilla, ei edellytetä tietyn valmiustason osoittamista
  • Työllistämispalvelujen integrointi psykiatrisen avohoitotiimin osaksi
  • Kuntoutujan valintojen kunnioittaminen työpaikan valinnassa
  • Jatkuva, ei ajallisesti rajattu tuki työssä selviytymiselle, tarpeen mukaan annettuna.

Toimintamallista on laadittu käsikirja.

IPS-menetelmää on käytetty myös tukemaan kuntoutujien sijoittumista avoimia työmarkkinoita vähemmän vaativiin tehtäviin. Siihen on myös lisätty vaikuttavuuden lisäämiseksi muita kuntoutusinterventioita.

Kinoshitan ym. Cochrane-katsauksessa «Kinoshita Y, Furukawa TA, Kinoshita K ym. Supporte...»1 selvitettiin yksilöllisen tuetun työllistämisen vaikuttavuutta 1 vuoden seuranta-aikana avoimien työmarkkinoiden työssä vietettyjen päivien lukumäärän perusteella. Katsaukseen oli otettu 14 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa oli yhteensä 2 265 vaikeasta mielenterveyshäiriöstä kärsivää potilasta.

7 tutkimuksessa IPS näytti merkitsevästi lisäävän työllistymistä minkälaiseen tahansa työhön (RR 3,34, luottamusväli 2,17–4,82), ja 1 tutkimuksessa se myös pidensi avoimilla työmarkkinoilla työllistymisen kestoa verrattuna muunlaiseen työllistämiseen (MD 70,63, luottamusväli 43,22–94,04). IPS näytti lisäävän työssäolopäiviä kaikenlaisessa palkkatyössä (MD 84,94, luottamusväli 51,99–117,89). Näytön laatu oli arvioitu hyvin heikoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Myös muita kuin skitsofreniapotilaita mukana

Modini ym. vertasivat yksilöllisen tuetun työllistämisen vaikuttavuutta tavanomaiseen ammatilliseen kuntoutukseen meta-analyysissa «Modini M, Tan L, Brinchmann B ym. Supported employ...»2, johon valikoitui 17 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta vaikeasta mielenterveyshäiriöstä kärsivillä potilailla ja niiden 2 seurantatutkimusta. 2 tutkimuksen laatu oli kohtalainen ja 15 tasokas. Metaregressioanalyysin avulla selvitettiin, vaihteleeko IPS:n vaikuttavuus maantieteellisen alueen, työttömyysasteen tai bruttokansantulon kasvuvauhdin mukaan.

Yhteenlaskettu riskisuhde IPS tavanomaista ammatillista kuntoutusta vastaan oli 2,40 (95 % luottamusväli 1,99–2,90). Alueellisilla tai kansantalouden tilaan liittyvillä tekijöillä ei ollut merkitystä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: myös muita kuin skitsofreniapotilaita mukana

Rosenheckin ym. tutkimuksessa «Rosenheck R, Mueser KT, Sint K ym. Supported emplo...»3 404 ensipsykoosipotilasta 34 alueellisessa avohoitokeskuksessa satunnaistettiin ryväksittäin saamaan joko tavanomaista avohoitoa tai NAVIGATE-hoito-ohjelman mukaista hoitoa. NAVIGATEssa kaikille tarjottiin vähintään 5 tuntia viikossa IPS-periaatteiden mukaista tukea palkkatyöhön tai opiskeluun. Palkkatyössä tai oppilaitoksessa vietetyt päivät laskettiin kuukausittain 24 kuukauden ajan.

NAVIGATE-ryhmässä osallistuminen työhön tai kouluun lisääntyi 27,8 %:sta 43,2 %:iin, verrokkiryhmässä 40,7 %:sta 43,2 %:iin. Tuloksen luotettavuutta heikentää lähes 50 % kato. NAVIGATE-ryhmään kuuluneet olivat alun alkaen selvästi sairaampia kuin verrokit.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Cookin ym. satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Cook JA, Blyler CR, McFarlane WR ym. Effectiveness...»4 (N = 1 273 avohoitopotilasta, joista 51 %:lla oli diagnoosina skitsofrenia tai skitsoaffektiivinen psykoosi) satunnaistettiin keskuksessa käytettävään yksilöllisen tuetun työllistämisen ohjelmaan tai tavanomaiseen hoitoon, jossa oli mukana erilaisia ammatillisen kuntoutuksen toimia.

Yksilöllisen tuetun työllistymisen ohjelmiin tulleet työllistyivät (sekä kaikki että skitsofreniaspektrin potilaat) selvästi useammin avoimilla työmarkkinoilla (OR 3,79, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Burnsin ym. ECQOLISE-tutkimuksessa «Burns T, Catty J, Becker T ym. The effectiveness o...»5 satunnaistettiin 312 potilasta Iso-Britanniasta, Alankomaista, Saksasta, Italiasta, Bulgariasta ja Sveitsistä joko yksilölliseen tuettuun työllistämiseen tai tavanomaiseen ammatilliseen kuntoutukseen. Potilaista 60 % oli miehiä ja 80 %:lla oli skitsofrenia tai skitsoaffektiivinen häiriö, 17 %:lla bipolaarihäiriö ja 3 %:lla jokin muu vaikea mielenterveyden häiriö. 56 % potilaista oli työskennellyt yli kuukauden edeltäneiden 5 vuoden aikana.

Kaikissa 6 Euroopan maassa 18 kuukauden seuranta-aikana IPS oli perinteistä kuntoutusta tehokkaampi työllistymisen tukemisessa. IPS-ryhmästä 55 % työskenteli vähintään 1 päivän ajan, kun vastaava luku perinteisessä kuntoutusryhmässä oli 28 % (ero 26,9 %, 95 % luottamusväli 16,4–37,4). IPS-ryhmässä olleet työskentelivät keskimäärin enemmän tunteja ja päiviä kuin perinteiseen kuntoutusryhmään osallistuneet (429 vs. 119 tuntia; 130 vs. 30,5 päivää). Vähintään 1 päivän ajan työskennelleistä IPS-ryhmään kuuluneet olivat keskimäärin töissä kauemmin kuin perinteiseen kuntoutusryhmään osallistuneet (214 vs. 108 päivää). Perinteiseen ammatilliseen kuntoutusryhmään ohjatut jäivät todennäköisemmin pois hoitokontaktista (45 vs. 13 %, ero -32,1 %, 95 % luottamusväli -41,5 – -22,7) ja joutuivat sairaalahoitoon useammin (31 vs. 20 %; ero -11,2 %, 95 % luottamusväli -21,5 – -0,90). IPS:n avulla saatiin paremmin tuloksia alueilla, joilla työttömyysaste ei ollut korkea.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti:

Avoimille työmarkkinoille työllistyy parhaimmillaankin vain vähemmistö skitsofreniapotilaista. Kognitiiviset puutokset näyttävät olevan keskeinen työllistymistä rajoittava tekijä. Ns. siirtymätyöpaikoilla, suojatyöpaikoilla ja työterapialla on edelleen tärkeä merkitys, vaikka ne eivät ole tehokas kanava avoimille työmarkkinoille työllistymiseen.

Kirjallisuutta

  1. Kinoshita Y, Furukawa TA, Kinoshita K ym. Supported employment for adults with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD008297 «PMID: 24030739»PubMed
  2. Modini M, Tan L, Brinchmann B ym. Supported employment for people with severe mental illness: systematic review and meta-analysis of the international evidence. Br J Psychiatry 2016;209:14-22 «PMID: 27103678»PubMed
  3. Rosenheck R, Mueser KT, Sint K ym. Supported employment and education in comprehensive, integrated care for first episode psychosis: Effects on work, school, and disability income. Schizophr Res 2017;182:120-128 «PMID: 27667369»PubMed
  4. Cook JA, Blyler CR, McFarlane WR ym. Effectiveness of supported employment for individuals with schizophrenia: results of a multi-site randomized trial. Clin Schizophr Relat Psych 2008;2:37-46
  5. Burns T, Catty J, Becker T ym. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1146-52 «PMID: 17905167»PubMed