Nielutulehdus
Ota käyttöön
- Hoitokaavio «hoi38020b.pdf»1
- Taulukko: Nielukivun Centor-pisteytys «Nielukivun Centor-pisteytys...»2
- Lisätietoa: Nielutulehduksen mikrobilääkkeet «Nielutulehduksen mikrobilääkkeet»1
- Lisätietoa: Nielunäytteen antigeeniosoituksen tulkinta «Nielunäytteen antigeeniosoituksen tulkinta»2
- Vältä viisaasti -suositus: Muut mikrobilääkkeet kuin V-penisilliini nielutulehduksessa «http://www.kaypahoito.fi/dnd00036»1
- Vältä viisaasti -suositus: Lieväoireisen nielukipupotilaan nielunäyte on tarpeeton «http://www.kaypahoito.fi/dnd00035»2
- Vältä viisaasti -suositus: CRP on nielukipupotilaan diagnostiikassa tarpeeton «http://www.kaypahoito.fi/dnd00102»3
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Akuutti nielutulehdus on yleensä viruksen aiheuttama ja aiheuttajastaan riippumatta lievä ja itsestään parantuva tauti. Kerro tämä myös potilaalle!
- A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (Streptococcus pyogenes) (StrA) on tavallisin ja tärkein mikrobilääkkein hoidettava nielutulehduksen aiheuttaja.
- Diagnoosin perustana ovat oireet ja löydökset. Nielunäytteen tarpeellisuuden arvioinnissa työryhmä suosittelee käyttämään apuna Centor-pisteytystä.
- Mikrobiologista diagnostiikkaa suositellaan käytettäväksi, kun Centor-pisteet ovat ≥ 3. Mikrobiologinen testi valitaan paikallisesti. Työryhmä suosittelee ensisijaisesti pikatestejä.
- Hoidon tavoitteena ovat oireiden lievittäminen ja niiden keston lyhentäminen. Lievää nielutulehdusta sairastavaa nielukipupotilasta (Centor-pisteet 0–2) hoidetaan oireenmukaisesti ilman mikrobilääkkeitä. StrA-nielutulehduksen ensisijainen hoito on V-penisilliini.
- Myös harvoin esiintyvät taudinaiheuttajat on muistettava.
- Erotusdiagnostisesti tärkeitä ovat kurkunkansitulehdus (epiglottiitti), supraglottiitti, kurkunpäätulehdus ja nielupaise.
- StrA-epidemian aikana tutkitaan lähikontaktit ja hoidetaan myös oireettomat StrA:n kantajat.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Nielutulehdus»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Sore throat»2
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Nielutulehdus paranee yleensä itsestään»3 ja ruotsiksi «Svalginflammationer går oftast om av sig själv»4
Tavoitteet ja kohderyhmät
- Hoitosuosituksen tavoitteet ovat nielutulehdusten oireisiin, löydöksiin ja tarvittaessa
mikrobiologisiin tutkimuksiin perustuva diagnostiikka ja tarkoituksenmukainen hoito:
- V-penisilliinin suosiminen ensisijaisena lääkkeenä
- epidemioiden tunnistaminen ja katkaisu.
- Erityisesti pyritään
- välttämään suuntaamatonta mikrobiologista StrA-diagnostiikkaa, kun oireet viittaavat ylähengitysteiden virustulehdukseen
- parantamaan henkilökunnan valmiuksia lisätä potilaiden tietoutta nielutulehdusten hoitolinjoista.
- Kohderyhmänä ovat avoterveydenhuollon työntekijät, jotka tutkivat ja hoitavat nielutulehduspotilaita.
Rajaus
- Hoitosuositus koskee mikrobien aiheuttamaa äkillistä tai toistuvaa nielun tai nielurisojen tulehdusta sekä lapsilla että aikuisilla.
- Muita kuin bakteerien ja virusten aiheuttamia tulehduksia (esim. refluksi, sieni-infektiot) ei käsitellä.
Esiintyvyys, ilmaantuvuus ja taudinaiheuttajat
- Nielutulehdusta esiintyy kaikenikäisillä, ja se on yleinen perusterveydenhuollon käyntisyy. Nielutulehduksen voivat aiheuttaa monet eri mikrobit «Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosi...»1, «Mäkelä M. Management of sore-throat patients in pr...»2, «Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practi...»3, joista suurin osa on viruksia.
- Merkittävät nielutulehduksen aiheuttajat ja erotusdiagnostisesti tärkeät mikrobit esitetään taulukossa «Nielutulehdusta aiheuttavat mikrobit ja kliininen taudinkuva , , ...»1 .
Aiheuttaja | Taudinkuva | Epidemiologia | |
---|---|---|---|
A. Tärkeimmät aiheuttajat | |||
Bakteerit (beetahemolyyttiset streptokokit) | A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (Streptococcus pyogenes, StrA) | Nielutulehdus, nielurisatulehdus, tulirokko | Yleisin nuorilla ja lapsilla |
Ryhmät C ja G (Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis) | Nielutulehdus, nielurisatulehdus | Epidemioiden ulkopuolella melko harvinainen aiheuttaja | |
Virukset | Adenovirukset | Sidekalvotulehdus, kuume, nielutulehdus | Yleisin alle 5-vuotiailla |
Epstein–Barrin virus (EBV) | Mononukleoosi, nielutulehdus | Yleisin 16–20-vuotiailla | |
B. Erotusdiagnostisesti huomioitavat aiheuttajat | |||
Bakteerit | Anaerobit bakteerit | Vincentin angiina, haavainen nielutulehdus | |
Arcanobacterium haemolyticum | Nielutulehdus, tulirokkomainen ihottuma | Yleisin 15–18-vuotiailla. | |
Chlamydia pneumoniae | Keuhkokuume, nielutulehdus | Esiintyy yhtä usein oireettoman kuin nielutulehduspotilaan nielunäytteessä | |
Corynebacterium diphtheriae | Kurkkumätä: peitteet nielussa, vaikeassa muodossa rusehtavanvihertäviä, helposti irtoavia vertavuotavia peitteitä | Vuonna 2016 EU-maissa yhteensä 9 tautitapausta «Lumio J. Kurkkumätä (difteria), Lääkärikirja Duode...»7 | |
Francisella tularensis | Jänisrutto: suunielussa sijaitseva muoto | ||
Fusobacterium necrophorum | Nielutulehdus, nielurisatulehdus, Lemierren tauti | Yleisin 14–20-vuotiailla «Van TT, Cox LM, Cox ME ym. Prevalence of Fusobacte...»6 | |
Mycoplasma pneumoniae | Keuhkokuume, keuhkoputkitulehdus, nielutulehdus | Esiintyy yhtä usein oireettoman kuin nielutulehduspotilaan nielunäytteessä | |
Neisseria gonorrhoeae (tippuri) | Nielutulehdus, nielurisatulehdus | Sukupuolitauti | |
Treponema pallidum (kuppa) | Kivulias haavauma, yleisoireita, suurentuneet imusolmukkeet, ihottuma | Sukupuolitauti | |
Yersinia enterocolitica | Nielutulehdus, enterokoliitti | ||
Virukset | Coxsackie A -virus | Herpangiina, enterorokko, suu- ja sorkkatauti | |
Herpes simplex -virus 1 ja 2 | Nielutulehdus, ikenien ja muun suuontelon tulehdus | ||
HI-virus | Primaari HIV-infektio | ||
Morbilli (tuhkarokko) -virus | Nielutulehdus ilman peitteitä, sidekalvotulehdus ja korkea kuume sekä korvien takaa ja otsalta alkava ihottuma, joka leviää alaspäin vartalolle, Koplikin täplät | Vuonna 2018 Suomessa 16 tapausta, pääosin rokottamattomia mutta myös rokotettuja aikuisia «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/taudit-ja-taudinaiheuttajat-a-o/tuhkarokko/tuhkarokon-ja-muiden-mpr-tautien-esiintyvyys-suomessa»4 | |
Rino- ja koronaviruksetInfluenssa- ja parainfluenssavirukset Respiratory syncytial (RS) -virus |
Ylähengitystieinfektio | ||
Sytomegalovirus (CMV) | Sytomegalovirus-mononukleoosi |
- Taudin ilmaantuvuus ja aiheuttajien yleisyys vaihtelevat vuodenajan, väestön, nielutulehduksen määritelmän ja paikallisen epidemiologian mukaan. Mikrobeja etsittäessäkin etiologia jää avoimeksi pieneltä osalta potilaista «McMillan JA, Sandstrom C, Weiner LB ym. Viral and ...»8, «Glezen WP, Clyde WA Jr, Senior RJ ym. Group A stre...»9, «EVANS AS, DICK EC. ACUTE PHARYNGITIS AND TONSILLIT...»10. Tulehduksen voivat aiheuttaa myös useat eri mikrobit yhtä aikaa.
- Beetahemolyyttiset streptokokit (BHS) aiheuttavat suuren osan bakteeriperäisistä nielutulehduksista. Alle 3-vuotiailla
BHS on nielutulehduksen aiheuttajana harvinainen «Glezen WP, Clyde WA Jr, Senior RJ ym. Group A stre...»9. A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (Streptococcus pyogenes) (StrA) liittyy 14 %:iin kaikista aikuisten nielutulehduksista ja 25–37%:iin
lasten (< 18-vuotiaat) nielutulehduksista «Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of stre...»11, «Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N ym. Group A Str...»12. Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa «Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.»A.
- Jos nielunäytteestä osoitetaan StrA, positiivinen vastaus ei erottele sitä, onko kyseessä krooninen kantaja vai akuutti StrA-nielutulehdus. Oireeton StrA:n nielukantajuus on etenkin lapsilla melko yleistä «Oireeton StrA:n nielukantajuus on lapsilla melko yleistä.»A.
- Nielukipuoireen ilmaantuvuus lapsiperheissä on vuoden aikana lapsilla 35 % ja aikuisilla 14 %. Viljelyllä varmistettuja StrA-infektioita on 12 %:lla lapsista ja 5 %:lla aikuisista «Danchin MH, Rogers S, Kelpie L ym. Burden of acute...»13.
- Muiden streptokokkien osuutta nielutulehduksista ei tiedetä tarkkaan, mutta se on pienempi kuin StrA:n «Zaoutis T, Attia M, Gross R ym. The role of group ...»14, «Kakuya F, Kinebuchi T, Okubo H ym. Acute Pharyngit...»15, «Ivaska L, Niemelä J, Lempainen J ym. Aetiology of ...»16, «Hedin K, Bieber L, Lindh M ym. The aetiology of ph...»17, «Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE ym. The clinica...»18.
- Adenovirus on StrA:n jälkeen yleisin nielutulehduksen aiheuttaja. Adenovirusinfektiota esiintyy kaikissa ikäryhmissä, kuitenkin yleisimmin alle 5-vuotiailla lapsilla. Adenoviruksen aiheuttama nielutulehdus lapsilla muistuttaa bakteerin aiheuttamaa nielutulehdusta «Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or s...»19, «Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral di...»20, «Moffet HL, Siegel AC, Doyle HK. Nonstreptococcal p...»21, «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diag...»22.
- Muut virukset aiheuttavat yhteensä suunnilleen saman verran nielutulehduksia kuin adenovirus yksin. Virukset aiheuttanevat suurimman osan lasten sairaalahoitoa vaativista mikrobilääkehoitoon reagoimattomista peitteisistä tonsilliiteista «Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral ca...»23.
- Taudinaiheuttaja saattaa olla myös sukupuolitauti tai esimerkiksi Suomessa harvoin esiintyvä kurkkumätä tai tuhkarokko. Jos potilaalla on esiintynyt riskikäyttäytymistä tai hän on palannut maasta, joissa on riski sairastua kyseisiin tauteihin, ja hänen rokotussuojansa on ollut puutteellinen, kannattaa huomioida nämä harvinaiset taudinaiheuttajat «Das M, Pakarinen L, Ruotsalainen E ym. Tuhkarokkot...»24, «Suomen kurkkumätä-tapaukset 1993-1996 olivat peräi...»25, «Jahkola M, Lumio J, Sinisalo M, Vuento R, Haikala ...»26.
Taudinkuva
- Sekä bakteeri- että virusperäisen nielutulehduksen pääasiallisena oireena on nielukipu ja tärkeimpinä löydöksinä ovat eriasteinen nielun punoitus, turvotus sekä vaihtelevasti tonsillojen vaaleat peitteet. Ks. kuvat «Adenovirustulehdus»1, «StrA-nielutulehdus»2, «Mononukleoosi»3.
- Myös bakteeriperäinen nielutulehdus paranee yleensä ilman hoitoa. Nielutulehduspotilaista kolmasosalla kipu on poissa 3 vuorokauden kuluttua ja 82 %:lla viikon sisällä «Cohen R, Estrangin E, Lecompte MD ym. [Bacterial e...»27.
Virusperäinen nielutulehdus
- Virusperäiseen nielutulehdukseen liittyy usein nielukivun lisäksi muita ylähengitystietulehdusten oireita, kuten yskä, nuha, silmien sidekalvotulehdus, äänen käheys, rakkulat suun limakalvoilla, ripuli ja virustaudeille tyypilliset ihottumat.
- Adenoviruspotilaista 30–50 %:lla on nuhaa ja yskää «Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral di...»20, «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diag...»22. Korkea ja pitkäkestoinen kuume on tyypillistä lasten adenovirusinfektiolle «Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or s...»19, «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diag...»22, «Putto-Laurila A. Respiratory virus infections in c...»28.
- Mononukleoosi on yleisimmin EBV:n aiheuttama nielutulehdus, mutta myös CMV voi aiheuttaa vastaavan taudinkuvan. Oireinen mononukleoosi on tavallisin murrosikäisillä. Sen oireina ovat nielukipu, nielemisvaikeus, puheen puuroutuminen, pitkittynyt kuumeilu ja joskus hengitysvaikeus. Löydöksinä ovat tulehtuneet nielurisat, kitakaaren petekkiat, kaulan suurentuneet imusolmukkeet ja joskus pernan tai maksan suureneminen. Taudin alkuvaiheessa voidaan joskus todeta silmäluomien turvotusta «Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucl...»29.
StrA-nielutulehdus
- StrA:n aiheuttaman nielutulehduksen tyypillisiä oireita ja löydöksiä ovat
- oireiden nopea alku, nielukipu, kuume (yli 38 °C), nielurisojen peitteet ja leukakulman
alla olevat aristavat ja turvonneet imusolmukkeet. Muita yleisiä oireita ovat päänsärky
ja etenkin lapsilla vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu «Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal phary...»4, «Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: Clinical ...»30.
- StrA-infektiota puoltavia lisälöydöksiä ovat mansikkakieli, nielun petekkiat, tulirokkomainen ihottuma, perianaalinen streptokokki-ihottuma, kynsivallitulehdus ja märkärupi.
- oireiden nopea alku, nielukipu, kuume (yli 38 °C), nielurisojen peitteet ja leukakulman
alla olevat aristavat ja turvonneet imusolmukkeet. Muita yleisiä oireita ovat päänsärky
ja etenkin lapsilla vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu «Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal phary...»4, «Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: Clinical ...»30.
- C- tai G-ryhmän streptokokkien (StrC ja StrG) aiheuttama nieluinfektio muistuttaa StrA:n aiheuttamaa tautia «Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosi...»1, «Turner JC, Fox A, Fox K ym. Role of group C beta-h...»31, «McCue JD. Group G streptococcal pharyngitis. Analy...»32.
Diagnostiikka
- Tavoitteena on
- tunnistaa nielukiputapaukset, joissa nielutulehdus on todennäköisesti virusperäinen, ja siten välttää turhaa laboratoriodiagnostiikkaa
- löytää mikrobit, joiden hoidosta potilas hyötyy ja tunnistaa erotusdiagnostisesti tärkeät tapaukset.
- Diagnoosin perustana ovat oireet ja löydökset.
- Potilaan oireet, niiden kesto ja vaikeus selvitetään haastattelulla.
- Jokaisen nielukipuisen potilaan tutkimiseen kuuluvat nieluun katsominen ja kaulan palpoiminen.
- Hankalaoireisella potilaalla erotusdiagnostiikassa auttaa alemman nielun arvioiminen peilillä tai tähystimellä. StrA:n aiheuttamaa nieluinfektiota ei voida luotettavasti diagnosoida ainoastaan kliinisten oireiden ja löydösten perusteella «Mäkelä M. Management of sore-throat patients in pr...»2, «Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N ym. Effe...»33, «McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical s...»34, «Hart WJ. Streptococcal pharyngitis. A demonstratio...»35, «Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagn...»36, «Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I ym. Aetiolo...»37. CRP:n määrityksestä ei ole apua diagnostiikassa «CRP-määrityksestä ei ilmeisesti ole apua nielutulehduksen diagnostiikassa.»B. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus «CRP on nielukipupotilaan diagnostiikassa tarpeeton»3.
- StrA:n aiheuttama tauti potilaan lähipiirissä lisää StrA-nielutulehduksen todennäköisyyttä «Danchin MH, Rogers S, Kelpie L ym. Burden of acute...»13.
Kliinisen kuvan arviointi: Centor-pisteytys
- Kun arvioidaan nielunäytteen tarpeellisuutta nielukipuisella potilaalla, työryhmä
suosittelee käyttämään oireisiin ja löydöksiin perustuvaa pisteytystä, sillä oireiden lisääntyessä StrA-taudin todennäköisyys kasvaa «Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.»A. Ks. myös Hoitokaavio «Nielutulehduksen hoitokaavio»4, kaavion tulostettava versio «hoi38020b.pdf»1.
- Työryhmä suosittelee käyttämään Centor-pisteytystä (taulukko «Nielukivun Centor-pisteytys...»2).
- Aiemmin käytetyn McIsaac-pisteytyksen ongelma on väärien positiivisten tulosten lisääntyminen. Syynä on se, että alle 15-vuotiaat saavat ikänsä perusteella yhden lisäpisteen, mikä lisää diagnostisten testien määrää ja mahdollisesti mikrobilääkkeiden käyttöä. Lapsilla StrA-kantajuus on myös yleisempää.
- Lieväoireisilla (2 Centor-pistettä) mikrobilääkityksestä ei liene selvää hyötyä lapsen toipumisessa «Zwart S, Rovers MM, de Melker RA ym. Penicillin fo...»38.
- Työryhmä suosittelee käyttämään Centor-pisteytystä (taulukko «Nielukivun Centor-pisteytys...»2).
Yskän puuttuminen | 1 piste |
Leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus | 1 piste |
Nielurisojen turvotus tai peitteet | 1 piste |
Esitietoihin perustuva tai mitattu yli 38 °C:n kuume | 1 piste |
Mikrobiologinen diagnostiikka
- Mikrobiologista diagnostiikkaa suositellaan käytettäväksi, kun Centor-pisteet ovat
≥ 3 (ks. Nielutulehduksen hoitokaavio «Nielutulehduksen hoitokaavio»4, kaavion tulostettava versio «hoi38020b.pdf»1). Ks. myös Vältä viisaasti -suositus «Lieväoireisen nielukipupotilaan nielunäyte on tarpeeton»4
- Kun Centor-pisteet ovat 2, StrA näyttää esiintyvän nieluviljelyssä noin 20 %:lla aikuisista nielutulehduspotilaista ja noin 30 %:lla lapsipotilaista «Kun Centor-pisteet ovat 2, StrA näyttää esiintyvän nieluviljelyssä noin 20 %:lla aikuisista nielutulehduspotilaista ja noin 30 %:lla lapsipotilaista.»B.
- Vakavien komplikaatioiden riski on Suomessa pieni. Historiallisesti mikrobilääkehoidon on todettu vähentävän äkillisen nielutulehduksen jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja se saattaa vähentää glomerulonefriittiä endeemisessä väestössä. Suomessa reumakuume on harvinainen eikä nielutulehduksen mikrobilääkehoitopäätöksellä todennäköisesti ole merkittävää vaikutusta reumakuumeen esiintyvyyteen «Mikrobilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää glomerulonefriittiä endeemisessä väestössä. Suomessa reumakuume on harvinainen, eikä nielutulehduksen mikrobilääkehoidolla ole ilmeisesti merkittävää vaikutusta reumakuumeen esiintyvyyteen.»B.
- Nielutulehdus paranee myös ilman hoitoa. Valikoimattomilla nielukipupotilailla mikrobilääkehoito lyhentänee oireiden kestoa alle vuorokauden verran «Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for...»39. Mikrobilääkehoidolla on myös haittavaikutuksia.
- Jos nielunäytteestä osoitetaan StrA, positiivinen tulos ei erota sitä, onko kyseessä krooninen kantaja vai akuutti StrA-nielutulehdus. Oireeton StrA:n nielukantajuus on etenkin lapsilla melko yleistä «Oireeton StrA:n nielukantajuus on lapsilla melko yleistä.»A.
- Kohdentamaton mikrobiologinen diagnostiikka lisää kustannuksia.
- Ensisijaisesti selvitetään streptokokkitulehduksen mahdollisuus. Oireiden ja esitietojen perusteella etsitään tarvittaessa muita taudinaiheuttajia.
- Mikrobiologinen testi valitaan paikallisesti. Työryhmä suosittelee ensisijaiseksi
testiksi pikatestejä (antigeenin- tai nukleiinihapon osoitusmenetelmät), koska hoidon
tavoitteena on vaikeiden oireiden lievitys. Negatiivinen antigeeninosoitus varmistetaan
viljelyllä vain, jos oireet pitkittyvät.
- Pikatestien tulokset saadaan nopeammin kuin viljelyn tulokset (mahdollista vastaanottokäynnin yhteydessä).
- Tutkimusten mukaan mikrobilääkehoito nopeuttaa lumelääkkeeseen verrattuna oireiden häviämistä noin 1 vuorokauden verran, kun hoito perustuu nielukipuoireeseen, ja noin 2 vuorokauden verran, kun potilaan nieluviljelyssä kasvaa StrA «Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for...»39.
- Pikatestit ovat nykyisin kalliimpia kuin nieluviljely. On hyvä huomioida, että viljelytuloksen tulkintaan ja vastauksen antamiseen liittyy lisäkustannuksia.
- Nieluviljelyyn verrattaessa StrA-antigeenitestien herkkyys on 70–97 % ja tarkkuus yli 95 % «StrA-antigeenitestien herkkyys on 70–97 % ja tarkkuus yli 95 % verrattuna nieluviljelyyn.»A.
- Nukleiinihapon osoittamiseen perustuvien testien herkkyys lienee 95–100 % ja tarkkuus 90–95 % «Nukleiinihapon osoittamiseen perustuvien testien sensitiivisyys lienee 95–100 % ja spesifisyys 90–95 % verrattuna nieluviljelyyn.»C.
- Ks. tarkemmin kohdat Pikatestit «A1»2 ja Nieluviljely «A2»3.
- Kliinisen kokemuksen mukaan pikatesti voi jäädä positiiviseksi sairastetun StrA-nielutulehduksen jälkeen. Tämän kliinistä merkitystä on vaikea arvioida. Nieluviljelyä voidaan harkita käytettäväksi diagnostiikassa pian tai usein toistuvassa nielutulehduksessa.
- Voimakasoireisilla, joilla mikrobiologinen testaus on negatiivinen, tulee pohtia epätyypillisiä taudinaiheuttajia (ks. kohta Muiden taudinaiheuttajien osoittaminen «A3»4).
- Epidemiatilanteessa diagnostiikkaan käytetään nieluviljelyä, koska tällöin pystytään
myös selvittämään epidemiaa aiheuttavan kannan mikrobilääkeherkkyyttä.
- Osa oireettomista kantajuustapauksista saattaa jäädä löytymättä antigeenitesteillä.
- Kokemukset epidemioiden diagnostiikasta ja hoidosta perustuvat nieluviljelyn käyttöön.
- Nielutulehduksen mikrobiologinen diagnostiikka vaatii aina toimiluvan, ja se voidaan porrastaa usealla vaihtoehtoisella tavalla. Yksityiskohdista sovitaan alueen mikrobiologisen tukilaboratorion kanssa. Ks. lisäaineisto «Mikrobiologisen diagnostiikan porrastus»5.
Pikatestit
- Kaupallisia antigeeninosoitusmenetelmiä bakteereista on tarjolla vain A-ryhmän streptokokkien osoittamiseen.
- StrA-antigeenitestien herkkyys on 70–97 % ja spesifisyys yli 95 % verrattuna nieluviljelyyn «StrA-antigeenitestien herkkyys on 70–97 % ja tarkkuus yli 95 % verrattuna nieluviljelyyn.»A. Testien herkkyys tavanomaisessa käytössä vaihtelee sekä testien välillä että paikasta toiseen «Nissinen A, Strandén P, Myllys R ym. Point-of-care...»40. Ks. Nielunäytteen antigeeniosoituksen tulkinta «Nielunäytteen antigeeniosoituksen tulkinta»2.
- Nukleiinihappotestien herkkyys A-ryhmän streptokokin osoittamisessa lienee parempi kuin Str-antigeenitestien (herkkyys 95–100 % ja tarkkuus 91–95 %) «Nukleiinihapon osoittamiseen perustuvien testien sensitiivisyys lienee 95–100 % ja spesifisyys 90–95 % verrattuna nieluviljelyyn.»C. A-ryhmän lisäksi on kehitetty myös testi C/G-ryhmien osoittamiseksi, mutta testin käytöstä on vielä niukasti julkaistua tietoa, eikä se sovellu toistaiseksi vieritestiksi.
- Käytetyn testin herkkyys ja spesifisyys tulee testata ja todeta riittäväksi paikallisissa oloissa.
Nieluviljely
- Viljelytulos luetaan 18–24 tunnin kuluessa näytteenotosta. Jos tulos on tuolloin negatiivinen, tarkistetaan kasvu seuraavana päivänä. Ks. lisäaineisto «Nieluviljely»6. Nieluviljelyn osuvuus StrA:n tunnistamisessa vaihtelee käytetyn menetelmän ja käyttäjien koulutuksen mukaan.
- Nieluviljely on ainoa keino saada tietoa taudinaiheuttajan mikrobilääkeherkkyydestä. StrA on Suomessa toistaiseksi herkkä penisilliinille, joka on ensisijainen mikrobilääke, vaikka maailmalla on tehty joitakin havaintoja resistenssistä «Musser JM, Beres SB, Zhu L ym. Reduced ...»41.
Muiden taudinaiheuttajien osoittaminen
- C- ja G-streptokokki nielutulehduksen aiheuttajana saadaan esille nielun streptokokkiviljelyllä (Ps-StrVi). Laaja nieluviljely (Ps-BaktVi) voi muiden taudinaiheuttajien kuin streptokokkien löytämiseksi olla joskus tarpeen, erityisesti jos tauti pitkittyy sairaalahoitoisilla potilailla tai oirekuva on epätyypillinen.
- Mononukleoosiepäilyssä valkosolujen erittelylaskennassa mononukleaaristen solujen vallitseminen voi auttaa erottelemaan taudin streptokokkinielutulehduksesta. Tarvittaessa tutkitaan Epstein–Barr-vasta-aineet (S-EBVAb) tai tehdään pikatesti (S-Mono-AbO). Pikatestin tulos voi taudin alkuvaiheessa jäädä negatiiviseksi jopa 40 %:lla alle 10-vuotiaista lapsista ja 10–20 %:lla aikuisistakin «Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucl...»29. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Mononukleoosi «Mononukleoosi»1 (vaatii käyttöoikeuden).
- Jos etsitään erotusdiagnostisesti harvinaisempia nielutulehduksen aiheuttajia, tarkistetaan ensin alueellisen laboratorion ohjeet näytteenotosta ja kirjataan nieluviljelylähetteeseen maininta epäilystä (esim. nielutippuriviljely (-GcVi), kuppa- tai HIV-epäilyssä verinäyte (S-TrpaAb, S-HIV-AgAb)).
- Jos epäillään Suomessa harvinaista taudinaiheuttajaa taudin riskimaista palaavalla, tulee tehdä välitön epäilyilmoitus Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tartuntatautilääkärille ja kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Kurkkumätä- ja tuhkarokkoepäilyssä näytteet otetaan THL:n, sairaanhoitopiirin tai kunnan tartuntatauti- tai infektiolääkärin ohjauksessa.
Erotusdiagnostiikka
- Nielukipuisella potilaalla tulee muistaa myös muut nielukivun aiheuttajat, esimerkiksi
- refluksi, etenkin jos potilaalla on lisäksi närästystä tai happamaa makua suussa
- kurkunpäätulehdus (laryngiitti), jossa ilmenee äänen käheyttä, yskää ja joskus sisäänhengityksen vaikeutumista ja ääneen kuultavaa vinkunaa (stridor)
- kurkunkansitulehdus (epiglotiitti) tai nykyään yleisempi kurkunpään yläosien tulehdus (supraglotiitti), joka käsittää kurkunkannen lisäksi muita äänihuulitason yläpuolella sijaitsevia kudoksia. Potilaalla ilmenee hengenahdistusta, nielemiskipua ja -vaikeutta.
- Näiden diagnosoimiseksi suositellaan nieluun katsomisen ja kaulan palpaation lisäksi peili- tai tähystintutkimusta.
Hoito
Akuutti nielutulehdus
- Tavoitteena on ensisijaisesti potilaan oireiden lievittäminen. Lisäksi hoidolla pyritään vähentämään tartuttavuutta, ehkäisemään epidemioita ja estämään komplikaatioita.
- Suurimmalla osalla mikrobilääkehoidon saaneista nieluviljely on ilmeisesti negatiivinen 24 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta «Suurimmalla osalla mikrobilääkehoidon saaneista nieluviljely on ilmeisesti negatiivinen 24 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta.»B. Tällöin potilas voi palata päiväkotiin, kouluun tai työhön, jos hänen yleistilansa sen muutoin sallii.
Oireenmukainen hoito
- Kipulääkitys lievittää sekä spontaania että nielemiseen liittyvää kipua. Parasetamoli
näyttää tehokkaasti vähentävän akuutin nielutulehduksen kipua, ja sillä on pieni vakavien
haittavaikutusten riski. Mononukleoosipotilailla on muistettava maksavaikutukset.
Tulehduskipulääkkeet voivat vähentää kipua, mutta niiden käyttöä tulee välttää potilailla,
joilla on valtimotauti tai sen riskitekijöitä, ja potilailla, joilla on suurentunut
ruoansulatuskanavan vuotoriski tai joilla on ollut vuoto «Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid 2014;2014: ...»42, «Ruperto N, Carozzino L, Jamone R ym. A randomized,...»43, «Moore N, Le Parc JM, van Ganse E ym. Tolerability ...»44. Ks. Käypä hoito -suositus Kipu «Kipu»5.
- Kipulääkkeen ottaminen noin puoli tuntia ennen ruokailua helpottaa syömistä.
- Nielukipua voidaan myös lievittää paikallisesti vaikuttavilla itsehoitolääkkeillä.
Tällaisia ovat imeskeltävät tabletit ja suusuihkeet, jotka sisältävät bentsokaiinia,
bentsydamiinia, amyylimetakresolia tai diklooribentsyylialkoholia ja flurbiprofeenia.
- Näiden lääkkeiden tehoa nielukipuun ja nielemisvaivaan on tutkittu satunnaistetuissa, kaksoissokkoutetuissa lumekontrolloiduissa kokeissa, joskin hoidon teho on vaatimaton ja tutkimuksiin liittyy useita harhan lähteitä. Tutkimusten valmisteet eivät aina vastaa Suomessa myynnissä olevia valmisteita. Niitä voidaan kuitenkin kokeilla, koska ne ovat lyhytaikaisessa hoidossa ilmeisesti hyvin siedettyjä «Chrubasik S, Beime B, Magora F. Efficacy of a benz...»45, «Busch R, Graubaum HJ, Grünwald J ym. Double-blind ...»46, «Palm J, Fuchs K, Stammer H ym. Efficacy and safety...»47, «Weckmann G, Hauptmann-Voß A, Baumeister SE ym. Eff...»48, «Cingi C, Songu M, Ural A ym. Effects of chlorhexid...»49, «Russo M et. Al Effects of a single dose of flurbip...»50, «Shephard A, Smith G, Aspley S ym. Randomised, doub...»51, «de Looze F, Russo M, Bloch M ym. Efficacy of flurb...»52.
- Mikrobilääkkeiden määrääminen nielukipuun lisää ihmisten taipumusta hakeutua sairastuessaan lääkäriin «Little P, Gould C, Williamson I ym. Reattendance a...»53, jolloin potilaiden epärealistinen toive nopeasta toipumisesta voi johtaa tarpeettomaan uuteen käyntiin «Macfarlane J, Prewett J, Rose D ym. Prospective ca...»54. Potilaan vakuuttaminen infektiotaudin valppaan seurannan riittävyydestä vaatii kuuntelua ja hyvää kommunikointitaitoa «Barden LS, Dowell SF, Schwartz B ym. Current attit...»55, «Little P. Delayed prescribing of antibiotics for u...»56, «Lundkvist J, Akerlind I, Borgquist L ym. The more ...»57.
- Voimakasoireisilla aikuisilla voidaan harkita kerta-annosta kortikosteroidia (deksametasoni
10 mg, prednisoloni 60 mg).
- Perusterveillä nielukipuisilla potilailla kortisonin kerta-annos lisättynä hoitoon lyhentänee kipujaksoa ilman vakavia haittavaikutuksia «Perusterveillä nielukipuisilla potilailla kerta-annos kortisonia lisättynä hoitoon lyhentänee kipujaksoa ilman vakavia haittavaikutuksia.»B.
- Toistuvan käytön haitoista ei ole tutkimustietoa.
- Komplisoitumattoman mononukleoosin hoidossa kortisonihoidon tehoa ei ole osoitettu riittävästi «Rezk E, Nofal YH, Hamzeh A ym. Steroids for sympto...»58.
- Taudin pitkittyessä ja sairaalahoidossa tulee aina arvioida ravitsemustila ja turvata riittävä ravinnonsaanti tarvittaessa ravitsemushoitoa tehostamalla.
Mikrobilääkehoito
- Akuutin nielutulehduksen mikrobilääkehoito perustuu StrA:n osoittamiseen pikatestillä
tai nieluviljelyllä.
- Jos diagnostiikassa käytetään nieluviljelyä ja vastauksen saamisen katsotaan viivästyvän, voidaan harkita mikrobilääkehoidon aloittamista korkeakuumeiselle, voimakasoireiselle potilaalle (4 Centor-pistettä) jo ennen viljelyvastauksen saantia.
- Myös C- ja G-streptokokkien aiheuttama korkeakuumeinen ja voimakasoireinen nielutulehdus suositellaan hoidettavaksi mikrobilääkkein.
- Lähikontaktien profylaktinen hoito ei ole tarpeen, ellei ole kyse epidemiatilanteesta «Lähikontaktien profylaktinen hoito ei liene tarpeen silloin, ellei ole kyse epidemiatilanteesta.»C.
- Mikrobilääkehoito ilmeisesti lyhentää StrA-positiivisten nielukipupotilaiden nielukivun
kestoa noin 2,5 päivän verran «Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for...»39.
- Perusterveydenhuollossa mikrobilääkehoitoa alle viikon kestäneeseen nielukipuun saavista potilaista noin puolet saattaa olla kivuttomia 3 päivän kuluttua hoidon aloituksesta, kun lumehoitoa saavista kivuttomia on noin kolmannes «Perusterveydenhuollossa mikrobilääkehoitoa alle viikon kestäneeseen nielukipuun saavista potilaista noin puolet saattaa olla kivuttomia 3 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta, kun lumehoitoa saavista kivuttomia on noin kolmannes.»C. Näillä potilailla oireiden kesto vähenee mikrobilääkehoidolla alle 1 vuorokauden verran.
- Mikrobilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen märkäisiä jälkitauteja (nielupaise, välikorvantulehdus ym.), joskin ne ovat harvinaisia ja mikrobilääkehoidon vaikutus on niiden ehkäisyssä vähäinen «Mikrobilääkehoito näyttää vähentävän äkillisen nielutulehduksen märkäisiä jälkitauteja (nielupaise, korvatulehdus ym.), joskin jälkitaudit ovat harvinaisia ja mikrobilääkehoidon vaikutus on niiden ehkäisyssä vähäinen.»B.
- Historiallisesti mikrobilääkehoidon on todettu vähentävän äkillisen nielutulehduksen harvinaisista sidekudoksen tulehdusreaktiona ilmenevistä jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta, ja se saattaa myös vähentää glomerulonefriittiä. Suomessa reumakuume on harvinainen eikä nielutulehduksen mikrobilääkehoidolla ilmeisesti ole merkittävää vaikutusta reumakuumeen esiintyvyyteen «Mikrobilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää glomerulonefriittiä endeemisessä väestössä. Suomessa reumakuume on harvinainen, eikä nielutulehduksen mikrobilääkehoidolla ole ilmeisesti merkittävää vaikutusta reumakuumeen esiintyvyyteen.»B. Aiemmin sairastettu reumakuume kannattaa kuitenkin huomioida riskitekijänä muun muassa kehitysmaista saapuneilla maahanmuuttajilla. Ks. lisätietoa aiheesta «Nielutulehdus ja reumaattinen kuume»7.
- V-penisilliini on ensisijainen mikrobilääke vähäisten haittavaikutustensa, merkittävän
lääkeresistenssin puuttumisen ja edullisten käyttökustannustensa vuoksi. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus «Muut mikrobilääkkeet kuin V-penisilliini nielutulehduksessa»8.
- Penisilliini saattaa olla yhtä tehokas StrA-nielutulehduksen hoidossa (oireiden häviäminen) kuin muut nielutulehduksen hoitoon käytetyt mikrobilääkkeet «Penisilliini saattaa olla yhtä tehokas StrA-nielutulehduksen hoidossa (oireiden häviäminen) kuin muut nielutulehduksen hoitoon käytetyt mikrobilääkkeet.»C.
- Penisilliini on kapeakirjoinen, ja sillä on vähemmän haittoja kuin laajempikirjoisilla lääkkeillä.
- Vuorokausiannos aikuisille on 2–3 miljoonaa yksikköä ja lapsille 50 000–100 000 yks/kg/vrk jaettuna 3 annoskertaan. Lasten vuorokausiannos ei saa ylittää aikuisen annosta.
- Erityisesti pienillä lapsilla, joilta penisilliinin ottaminen ei onnistu, vaihtoehtona
on amoksisilliinimikstuura. Amoksisilliini näyttää olevan StrA-nielutulehduksen hoidossa
yhtä tehokas kuin penisilliini «Amoksisilliini näyttää olevan yhtä tehokas kuin penisilliini StrA-nielutulehduksen hoidossa.»B.
- Nykytiedon mukaan amoksisilliinin käyttöön StrA-nielutulehduksen hoidossa ei liity merkittävästi suurentunutta ihoreaktioiden riskiä. Osa EBV-potilaista saa ihottuman ilman mikrobilääkealtistusta. Amoksisilliini saattaa hieman lisätä riskiä saada ihottuma «Osa EBV-potilaista saa ihottuman ilman mikrobilääkealtistusta. Amoksisilliini saattaa hieman lisätä riskiä saada hankala ihottuma.»C.
- Hoitoajaksi on vakiintunut 10 vuorokautta.
- Pidempi mikrobilääkekuuri poistaa lyhyttä kuuria paremmin StrA:n akuuttia nielutulehdusta sairastavan potilaan nielusta «Pidempi mikrobilääkekuuri poistaa lyhyttä kuuria paremmin StrA:n akuuttia nielutulehdusta sairastavan potilaan nielusta. Jälkitauteja esiintyy suhteellisen harvoin eikä niissä ole osoitettu eroa 5 ja 10 vuorokauden penisilliinikuurien välillä.»A. Jälkitauteja esiintyy melko harvoin eikä niissä ole osoitettu eroa 5 ja 10 vuorokauden penisilliinikuurien välillä.
- Prokaiinipenisilliiniä tai bentsyylipenisilliiniä voidaan harvinaisissa tilanteissa käyttää, jos sairastunut ei pysty nielemään nestemäistä tai tablettimuotoista lääkettä «Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practi...»3. Tarvittaessa tulee konsultoida infektiolääkäriä annostuksesta ja hoidon pituudesta.
- Toisen linjan lääkkeenä streptokokkinielutulehduksen hoidossa käytetään 1. polven
kefalosporiinia
- Ensimmäisen polven kefalosporiinia käytettäessä StrA:n eradikaatio on ilmeisesti tehokkaampi kuin penisilliiniä käytettäessä «Ensimmäisen polven kefalosporiinia käytettäessä StrA:n eradikaatio on ilmeisesti tehokkaampi kuin penisilliiniä käytettäessä.»B, «Disney FA, Dillon H, Blumer JL ym. Cephalexin and ...»59, «Deeter RG, Kalman DL, Rogan MP ym. Therapy for pha...»60.
- Aikuisten annos on 500 mg kefaleksiinia kolmasti päivässä. Lasten annos on kefaleksiinia 40–50 mg/kg/vrk. Hoito kestää 10 päivää.
- Kefalosporiineja ei tule käyttää potilaalle, jolla penisilliini on aiheuttanut anafylaktisen reaktion tai kurkunpään turpoamisen.
- Makrolideja voidaan käyttää vain, jos alueen resistenssitilanne sen sallii ja herkkyysmääritys on tehty. Resistenssitilanteen on osoitettu parantuneen, jos makrolidien käyttöä on rajoitettu. Hoidon pituus nielutulehduksessa on valmisteittain 4–10 vuorokautta. Ks. lisäaineiston taulukko «Nielutulehduksen mikrobilääkkeet»1.
- Klindamysiini sopii akuutin tonsilliitin hoitoon potilaalle, jolla on penisilliini-
tai kefalosporiiniallergia. Ensisijaisesti klindamysiinia tulisi käyttää vasta pitkittyneissä
tai uusiutuvissa tonsilliiteissa. Hoitopäätöstä tehtäessä huomioidaan suoliston mikrobistoon
kohdistuvat haittavaikutukset.
- Klindamysiini on tehokas StrA:n eradikaatiossa potilailla, joilla on toistuvia tonsilliitteja «Klindamysiini näyttää olevan tehokas StrA:n eradikaatiossa potilailla, joilla on toistuvia nielurisatulehduksia.»B.
- Nielutulehduksen mikrobilääkkeiden annostus ja hoitoaika esitetään taulukossa «Nielutulehduksen mikrobilääkkeet»1.
- Harvinaisten nielutulehdusten aiheuttajien hoito esitetään lisäaineistossa «Harvinaisten nielutulehduksen aiheuttajien hoito»9.
Streptokokkien lääkeresistenssitilanne
- StrA:lla ei esiinny Suomessa penisilliiniresistenssiä eikä merkittävää penisilliinitoleranssia «Musser JM, Beres SB, Zhu L ym. Reduced ...»41. Suomessa noin 2–3 % A-streptokokeista on klindamysiini- ja erytromysiiniresistenttejä. Ks. lisäaineisto «A-streptokokin lääkeherkkyys nielunäytteistä Suomessa»10.
- StrG ja StrC ovat yleensä herkkiä muun muassa penisilliinille ja erytromysiinille «Kataja J, Seppälä H, Skurnik M ym. Different eryth...»61, «Dagan R, Ferne M. Association of penicillin-tolera...»62, «Rolston KV. Group G streptococcal infections. Arch...»63.
Oireiden pitkittyminen tai paheneminen
- Jos penisilliini ei lievitä StrA:n aiheuttaman nielutulehduksen oireita muutamassa päivässä tai potilaan oireet lisääntyvät, taudin on voinut aiheuttaa samanaikainen virusinfektio, jolloin mikrobilääkkeestä ei ole hyötyä «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diag...»22, «Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral ca...»23.
- Jos potilaan yleistila on huonontunut tai epäillään komplikaatiota, konsultoidaan korva-, nenä- ja kurkkutautien lääkäriä, lastenlääkäriä tai infektiolääkäriä tarvittaessa päivystysluonteisesti.
- EBV- tai CMV-viruksen aiheuttamaan mononukleoosiin ei ole parantavaa lääkehoitoa. Oireenmukainen kivun hoito ja nesteytys ovat tärkeitä, koska tauti voi pahimmillaan kestää useita viikkoja. Jos potilaan yleistila on nielemisvaikeuden tai nielun tukkoisuuden takia heikentynyt, hänet voidaan ottaa sairaalahoitoon. On hyvä muistaa myös mononukleeosin harvinaiset komplikaatiot, jotka voivat heikentää potilaan yleiskuntoa ja vaatia sairaalahoitoa. Mikrobilääkitystä tulee harkita, jos epäillään sekainfektiota. Vaikeissa komplisoituneissa tapauksissa kortisonilla voidaan erikoissairaanhoidossa hoitaa uhkaavaa hengitysteiden turvotusta ja mahdollisesti nopeuttaa toipumista «Johanssen E, Kaye K. Epstein - Barr virus Infectio...»64, «Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of inf...»65.
- Jos potilas kärsii toistuvista tonsilliiteista, harkitaan mikrobilääkityksen vaihtoa tai täydentämistä niin, että nielun muut beetalaktamaasia tuottavat mikrobit saadaan katetuksi (ks. kohta Toistuvat nielurisatulehdukset «A4»5).
Toistuvat nielurisatulehdukset
- Nielurisatulehdus (tonsilliitti) on toistuva, kun potilaalla esiintyy vähintään 4
voimakasoireista nielurisatulehdusta vuodessa tai vähintään 3 tulehdusta puolessa
vuodessa.
- Noin 1 prosentti 4–15-vuotiaista lapsista sairastaa ainakin kolme StrA-nielutulehdusta vuodessa «St Sauver JL, Weaver AL, Orvidas LJ ym. Population...»66.
- Toistuvia nielurisatulehduksia potevista 90–96 %:lla on nielun normaalissa mikrobistossa beetalaktamaasia tuottavia bakteereja, mikä saattaa heikentää penisilliinin tehoa «Brook I. Medical treatment of non-streptococcal re...»67, «Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a ...»68.
- Toistuvan nielurisatulehduksen muina syinä voivat olla huono hoitomyöntyvyys «Schwartz RH, Wientzen RL Jr, Pedreira F ym. Penici...»69, uusi tartunta lähikontaktilta tai kantajalla esiintyvät toistuvat virusinfektiot «Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the...»70.
- Mikrobilääkehoito toistuvassa nielurisatulehduksessa:
- Toistuvan infektion suositeltava lääkitys on ensimmäisen polven kefalosporiini, jota käytettäessä StrA:n eradikaatio on ilmeisesti tehokkaampi kuin penisilliiniä käytettäessä «Ensimmäisen polven kefalosporiinia käytettäessä StrA:n eradikaatio on ilmeisesti tehokkaampi kuin penisilliiniä käytettäessä.»B.
- Klindamysiini (300 mg × 3–4/vrk, 10 vuorokauden ajan) on tehokas StrA:n eradikaatiossa nielusta potilailla, joilla on toistuvia nielurisatulehduksia, «Klindamysiini näyttää olevan tehokas StrA:n eradikaatiossa potilailla, joilla on toistuvia nielurisatulehduksia.»B. Työryhmä suosittelee harkitsemaan hoitoa klindamysiinillä toistuvissa nielurisatulehduksista ennen tonsillektomia-arvioon lähettämistä. Harkinnassa on hyvä huomioida klindamysiinin suolistohaittavaikutukset.
- Toistuvista, pitkittyvistä tai kroonisista nielurisatulehduksista kärsivät tai hoitoon reagoimattomat potilaat ohjataan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin konsultaatioon.
Tonsillektomia (nielurisojen poistoleikkaus)
- Nielurisojen poistoleikkausta harkitaan, jos potilaalla esiintyy tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta 4 tai useampia voimakasoireisia nielurisatulehduksia vuodessa tai vähintään 3 tulehdusta puolessa vuodessa, jos nielupaise ei parane tyhjentämällä ja lääkehoidolla tai jos nielupaise uusiutuu «Herzon FS. Harris P. Mosher Award thesis. Peritons...»71. Lisäksi sitä harkitaan lasten nielupaiseen hoidossa.
- Toistuvista nielutulehduksista kärsivillä aikuisilla nielurisojen poisto saattaa vähentää nielukipuun liittyviä lääkärikäyntejä ja sairauspoissaoloja 6 kuukauden seuranta-aikana «Toistuvista nielutulehduksista kärsivillä aikuisilla nielurisojen poisto saattaa vähentää nielukipuun liittyviä lääkärikäyntejä ja sairauspoissaoloja 6 kuukauden seuranta-aikana. Vaikutus elämänlaatuun on riippuvainen toimenpidettä edeltävien vaivojen häiritsevyydestä.»C. Vaikutus elämänlaatuun riippuu toimenpidettä edeltävien vaivojen häiritsevyydestä.
- Toistuvista tai pitkittyvistä nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla nielurisojen tai nielu- ja kitarisojen poiston hyöty oli vähäinen. Vuoden seurannassa se vähensi uusien nielukipujaksojen määrää 1–2:lla, kun mukaan ei laskettu leikkauksen aiheuttamaa nielukipujaksoa «Toistuvista tai pitkittyvistä nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla nielurisojen tai nielu- ja kitarisojen poisto vähentää hieman uusien nielukipujaksojen määrää (1–2) vuoden seurannassa, kun mukaan ei lasketa leikkauksen aiheuttamaa nielukipujaksoa.»A.
- Nielupaiseen yhteydessä on yleinen käytäntö poistaa nielurisat aikuisilla toisen paiseen ja lapsilla jo ensimmäisen paiseen yhteydessä. Myös aikuisilla tehdään herkästi nielurisojen poistoleikkaus jo ensimmäisen paiseen yhteydessä, jos se on molemminpuolinen.
Komplikaatiot ja jälkitaudit
Nielupaise (peritonsillaariabsessi) ja nielurisanympärystulehdus (peritonsilliitti)
- Nielutulehdusta ei ole tarpeen hoitaa mikrobilääkkeellä märkäisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Todetut tai epäillyt komplikaatiot vaativat päivystyksellisen arvion erikoissairaanhoidossa.
- Nielupaiseen esiintyvyys on 37/100 000 henkilöä vuodessa. Sukupuolten välillä ei ole huomattavaa eroa «Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S. Incidence of pe...»72. Nielupaise on yleensä toispuoleinen, ja se voi kehittyä annetusta mikrobilääkityksestä huolimatta. Lapsilla nielupaise on harvinainen Ks. lisäaineisto «Nielupaise»11.
- Nielupaiseen oireita ovat kuume, voimakas nielukipu, joka usein painottuu paiseen puolelle ja voi säteillä korvaan, puhe- ja nielemisvaikeudet sekä leukalukko. Löydöksiin kuuluu toispuoleinen nielun turvotus. Pumpulitikulla tai sormella palpoiden peritonsillaaritila (nielurisan yläpuolella) tuntuu pinkeältä ja aralta. Pään kääntämisen vaikeus ja kaulan punoitus, turvotus tai arkuus taas viittaavat syvempään paiseeseen.
- Absessia muistuttava selluliittitilanne, peritonsilliitti, aiheuttaa vastaavia oireita, ja lopulliseen paisediagnoosiin päästäänkin vasta, kun alueelta saadaan märkää esimerkiksi aspiroimalla.
- Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia ei yleensä tarvita avoterveydenhuollossa.
- Paiseen hoidon perustana on sen tyhjennys joko aspiroimalla tai dreneeraamalla mikrobilääkehoito sekä tarvittaessa tukihoitona nesteytys ja kivunhoito. Jos märkäistä eritettä saadaan, sitä ei ole tarpeen viljellä. Peritonsilliitin hoito vastaa peritonsillaariabsessin hoitoa ilman kirurgista dreneerausta. Ks. lisäaineisto «Nielupaise»11.
Syvät kaulapaiseet
- Para- ja retrofaryngeaaliset absessit muistuttavat oireiltaan ja etiologialtaan peritonsillaariabsessia. Tärkeinä erotusdiagnostisina löydöksinä ovat pään kääntämisen vaikeus sekä kaulan turvotus, punoitus tai arkuus. Lisälöydöksenä näissä ilmenee turvotusta nielun sivu- tai takaseinämän alueella. Potilas voi myös kokea hengitysvaikeutta.
- Diagnoosin tekemisessä käytetään apuna peili- tai tähystintutkimusta.
- Hoitona ovat kirurginen avaus erikoissairaanhoidossa ja mikrobilääkitys viljelynäytteen perusteella. Ks. lisäaineisto «Syvien kaulapaiseiden tutkiminen ja hoito»12.
- Syvät kaulapaiseet saattavat johtaa hankaliinkin komplikaatioihin, kuten ilmateiden ahtaumaan, tai v. jugulariksen tromboosiin liittyvään yleiseen septikemiaan (Lemierren oireyhtymään). Nielutulehdukseen liittyvät syvät absessit voivat yltää myös mediastinumiin, jolloin potilaalla ilmenee kaula- ja rintarangan alueen paikallista kipua, arkuutta ja kuumeilua. Tällöin potilaan ilmatien turvaaminen ja lähettäminen kiireellisesti sairaalahoitoon ovat ensiarvoisen tärkeitä. Myös yläraajojen neurologiset puutosoireet ovat mahdollisia «Tunkel A. Subdural Empyema, Epidural Abscess, and ...»73.
Ei-märkäiset eli nonsuppuratiiviset liitännäis- ja jälkitaudit
- StrA-nieluinfektion immunologisena jälkitautina voi kehittyä reumakuume. Sen oireet ilmenevät nivelissä, sydämessä, keskushermostossa tai ihonalaisessa kudoksessa. Pysyviä muutoksia ja oireita voi jäädä sydänläppiin ja niveliin «Karthikeyan G, Guilherme L. Acute rheumatic fever....»74.
- Mikrobilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen jälkitaudeista reumakuumeen
ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää glomerulonefriittiä endeemisessä väestössä. Suomessa
reumakuume on harvinainen eikä nielutulehduksen mikrobilääkehoidolla ole ilmeisesti
merkittävää vaikutusta reumakuumeen esiintyvyyteen «Mikrobilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää glomerulonefriittiä endeemisessä väestössä. Suomessa reumakuume on harvinainen, eikä nielutulehduksen mikrobilääkehoidolla ole ilmeisesti merkittävää vaikutusta reumakuumeen esiintyvyyteen.»B.
- Ks. lisätietoa aiheesta «Nielutulehdus ja reumaattinen kuume»7.
- C- ja G-ryhmän streptokokkien aiheuttamiin nielutulehduksiin ei liity reumakuumeen riskiä.
- StrA:n toksiinivälitteisiä komplikaatioita ovat tulirokko ja toksinen sokkioireyhtymä (streptococcal toxicshock syndrome, streptococcal TSS). Tulirokon kirkkaanpunainen, pieniläiskäinen, hiekkapaperimainen ihottuma on painettavissa pois, ja siihen voi liittyä mansikkakielilöydös. Viimeisen vuosikymmenen aikana tulirokko on yleistynyt huomattavasti Englannissa, Kiinassa ja Hongkongissa. Yleistymisen syy on epäselvä «Drug and Therapeutics Bulletin. Managing scarlet f...»75, «Lamagni T, Guy R, Chand M ym. Resurgence of scarle...»76, «Liu Y, Chan TC, Yap LW ym. Resurgence of scarlet f...»77, «Lee CF, Cowling BJ, Lau EHY. Epidemiology of Reeme...»78. StrA:n aiheuttaman toksisen sokkioireyhtymän oireita ja löydöksiä ovat matala verenpaine, vähintään 2 eri elinjärjestelmän vauriot, kuten munuaisvaurio, veren hyytymisen häiriöt, maksaärsytys, äkillinen hengitysvajaus oireyhtymä (ARDS), punoittava makulopapulaarinen ihottuma tai pehmytkudosnekroosista johtuva äkillinen ja voimakas paikallinen kipu «https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/streptococcal-toxic-shock-syndrome/case-definition/2010/»5. Yksittäisiä TSS-tapauksia on yhdistetty streptokokki A:n aiheuttamaan nielutulehdukseen
Streptokokkiepidemiat ja niiden hoito
- Epidemiana pidetään tilannetta, jossa 2 tai useammalla perheen tai pienen laitosryhmän
jäsenellä on kuukauden sisällä todettu StrA:n aiheuttama infektio (nieluinfektio,
tulirokko, märkärupi, perianaalidermatiitti tai vulvovaginiitti) tai suuremmassa laitosryhmässä
on 20 % sairastuneita, esimerkiksi 5 lasta 25 lapsen päiväkodissa «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Toimenpideohje A...»79. Päiväkodeissa epidemiaa määriteltäessä otetaan huomioon vain 2 viikon kuluessa todetut
tapaukset. Yksittäisen infektion yhteydessä oireettomia perheenjäseniä ei tutkita
eikä hoideta.
- Epidemiaepäilyssä tulee ottaa yhteyttä kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka tarvittaessa aloittaa selvitystyön.
- Epidemioita voivat aiheuttaa A-, C- ja G-ryhmän streptokokit «McCue JD. Group G streptococcal pharyngitis. Analy...»32, «Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ ym. Community-wi...»80, «James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis ...»81, «Efstratiou A, Teare EL, McGhie D ym. The presence ...»82.
- Streptokokki A leviää helposti lähikontaktissa pisaratartuntana ja eritteiden (märkäinen ihoinfektio) välityksellä. Läheinen kontakti esimerkiksi perheissä, kouluissa, päiväkodeissa ja armeijassa lisää tartuttavuutta «Wannamaker LW. Perplexity and precision in the dia...»83, «Falck G, Holm SE, Kjellander J ym. The role of hou...»84, «Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A strepto...»85, «Smith TD, Wilkinson V, Kaplan EL. Group A streptoc...»86.
- Myös StrA:lla «Streptokokki A:lla kontaminoitunut ruoka voi aiheuttaa nielutulehdusepidemian.»A tai StrG:llä «Yamaguchi T, Kawahara R, Katsukawa C ym. Foodborne...»87 kontaminoitunut ruoka voi aiheuttaa nielutulehdusepidemian. Ruokaperäistä epidemiaa epäiltäessä tehdään ilmoitus kunnan elintarvikevalvontaan ruokamyrkytysselvitystä varten (STM:n asetus 251/2007) «https://www.ruokavirasto.fi/henkiloasiakkaat/tietoa-elintarvikkeista/ota-yhteytta-elintarvikevalvontaan/»6.
- Diagnostiikka:
- Tärkeintä on epidemian nopea tunnistaminen ja yhtäaikainen hoito esimerkiksi päiväkotiryhmässä «Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A strepto...»85.
- Diagnostisena menetelmänä käytetään nieluviljelyä. Tarvittaessa bakteeriviljelynäyte otetaan myös muilta infektioalueilta (iholeesiot, emätin, peräaukko).
- Kaikilta perheenjäseniltä tai pieneen laitosryhmään kuuluvilta otetaan nieluviljely, niin oireisilta kuin oireettomilta.
- Päiväkotiepidemiassa näytteet otetaan kaikilta päiväkotiryhmään kuuluvilta lapsilta sekä oireisilta työntekijöitä ja perheenjäseniltä «Gerber MA. Treatment failures and carriers: percep...»88. Vaihtoehtoisesti näytteet voidaan ottaa nieluviljelypositiivisten lasten kaikilta perheenjäseniltä. Tarvittaessa näytteenottoa laajennetaan, jos epidemia esiintyy useammassa päiväkotiryhmässä.
- Ks. myös THL:n Toimenpideohje A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin aiheuttamien infektioiden ja epidemioiden ehkäisemiseksi «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/taudit-ja-mikrobit/bakteeritaudit/a-ryhman-streptokokki/toimenpideohje-a-ryhman-beetahemolyyttisen-streptokokin-aiheuttamien-infektioiden-ja-epidemioiden-ehkaisemiseksi»7.
- StrA:n aiheuttama nielutulehdusepidemia saataneen katkaistua hygieniaohjauksella ja hoitamalla samanaikaisesti kaikki henkilöt, joilla todetaan StrA «StrA:n nielutulehdusepidemia saataneen katkaistua hygieniaohjauksella ja hoitamalla samanaikaisesti kaikki henkilöt, joilla todetaan streptokokki A.»D. Hoidon jälkeen ei oteta seurantanielunäytettä, mutta oireiden uusiutuessa tulee ottaa nieluviljely ja kohdentaa mikrobilääkitys viljelyvastauksen mukaan.
- Mikrobilääkitys valitaan samoin periaattein kuin yksittäisen streptokokki-infektion yhteydessä.
- Mikrobilääkehoidon saaneet voivat palata kouluun ja päiväkotiin 24 tunnin kuluttua hoidon alusta, jolleivät he oireiden takia tarvitse pidempää sairauspoissaoloa «Suurimmalla osalla mikrobilääkehoidon saaneista nieluviljely on ilmeisesti negatiivinen 24 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta.»B.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä
Nielutulehdus-suosituksen historiatiedot «Nielutulehdus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»13
Puheenjohtaja:
Pekka Honkanen, professori, yleislääketieteen erikoislääkäri; Oulun yliopisto
Kokoava kirjoittaja:
Johanna Wikstén, LT, korva-, nenä-, kurkkutautien erikoislääkäri; HYKS Korvaklinikka
Jäsenet:
Hans Blomberg, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri
Lauri Ivaska, LT, lastentautien erikoislääkäri;TYKS:n lasten ja nuorten klinikka ja Turun yliopisto
Terhi Manner, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Vantaan kaupunki
Hannu Sarkkinen, LKT, dosentti, professori, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri;Fimlab, Lahti
Raija Sipilä, LT, terveydenhuollon erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Käypä hoito -toimittaja
Asiantuntija:
Jarmo Oksi
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.6.2020 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Hans Blomberg: Luottamustoimet: Sipoon kunnan vanhusneuvosto, Svenska Pensionärsförbundet rf kommiitté för intressebevakning och påverkan.
Pekka Honkanen: Sivutoimet: Terveystalo, Kemi, yksityislääkärin vastaanotto ammatinharjoittajana; Yleislääketieteen perus- ja erikoistumiskoulutus, Oulun yliopisto, tuntiopettaja. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Pfizer. Luottamustoimet: Nykyinen: Verkostovaliokunta. Aikaisemmin Suomen yleislääketieteen yhdistys ry, puheenjohtaja 2 kautta ja Duodecimin valtuuskunta 2 kautta.
Lauri Ivaska: Sivutoimet: Tutkijana valtion tutkimusrahoituksella tai apurahalla yksittäisiä kuukausia. Luottamustoimet: European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) alajaostossa (Young ESPID) Suomen edustaja 2018–2020. Ohjaushankkeet: Mukana Labqualityn Vieritestisuosituksen päivitystyöryhmässä 2017–2018. Muut sidonnaisuudet: Tutkijalääkärinä EU-rahoitteisessa IMI-2 hankkeessa PERISCOPE, jossa mukana GSK ja Sanofi-Pasteur 2019–
Terhi Manner: Muut sidonnaisuudet: Omistaa pienen määrän Orionin osakkeita.
Hannu Sarkkinen: Sivutoimet: Labqulity, kierrosasiantuntija/nieluinfektiot. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Immunodiagnostics.
Raija Sipilä: Sivutoimet: Terveystalo, yleislääkäri. Luottamustoimet: Suomen yleislääketieteen yhdistys, hallituksen varajäsen 2010–2017; GIN Nordic ohjausrymän jäsen 2019–; Kela sosiaalilääketieteen neuvottelukunta 2/2019–. Ohjaushankkeet: Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelma, STM 2016–2017. Muut sidonnaisuudet: Lääketeollisuus ry:n rahoittaman tutkimushanke (Realisation of the Current Care Guidelines for diabetes in Finland – A case study of the usability of electronic patient information systems and national registers to support evidence based health care decision making) ohjausryhmän jäsen 11/2012–2018 (ei palkkiota itselle tai työnantajalle).
Johanna Wikstén: Sivutoimet: Vastaanottotoiminta Mehiläinen (Itäkeskus, Forum, Töölö). Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Meda (ERS-kongressi Lontoo 2018); Medtronic (laitevalmistajan koulutus, Manchester 2020)
Kirjallisuusviite
Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»8
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;97:949-54 «PMID: 8637780»PubMed
- Mäkelä M. Management of sore-throat patients in primary care. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Väitöskirjat 1:1990, Yliopistopaino Helsinki 1990:37-38
- Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:e86-102 «PMID: 22965026»PubMed
- Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011;364:648-55 «PMID: 21323542»PubMed
- ESCMID Sore Throat Guideline Group., Pelucchi C, Grigoryan L ym. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl 1:1-28 «PMID: 22432746»PubMed
- Van TT, Cox LM, Cox ME ym. Prevalence of Fusobacterium necrophorum in Children Presenting with Pharyngitis. J Clin Microbiol 2017;55:1147-1153 «PMID: 28122872»PubMed
- Lumio J. Kurkkumätä (difteria), Lääkärikirja Duodecim, 6.5.2019
- McMillan JA, Sandstrom C, Weiner LB ym. Viral and bacterial organisms associated with acute pharyngitis in a school-aged population. J Pediatr 1986;109:747-52 «PMID: 3534196»PubMed
- Glezen WP, Clyde WA Jr, Senior RJ ym. Group A streptococci, mycoplasmas, and viruses associated with acute pharyngitis. JAMA 1967;202:455-60 «PMID: 4293014»PubMed
- EVANS AS, DICK EC. ACUTE PHARYNGITIS AND TONSILLITIS IN UNIVERSITY OF WISCONSIN STUDENTS. JAMA 1964;190:699-708 «PMID: 14201582»PubMed
- Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010;126:e557-64 «PMID: 20696723»PubMed
- Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N ym. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018;12:e0006335 «PMID: 29554121»PubMed
- Danchin MH, Rogers S, Kelpie L ym. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics 2007;120:950-7 «PMID: 17974731»PubMed
- Zaoutis T, Attia M, Gross R ym. The role of group C and group G streptococci in acute pharyngitis in children. Clin Microbiol Infect 2004;10:37-40 «PMID: 14706084»PubMed
- Kakuya F, Kinebuchi T, Okubo H ym. Acute Pharyngitis Associated With Streptococcus dysgalactiae Subspecies equisimilis in Children. Pediatr Infect Dis J 2018;37:537-542 «PMID: 29227465»PubMed
- Ivaska L, Niemelä J, Lempainen J ym. Aetiology of febrile pharyngitis in children: Potential of myxovirus resistance protein A (MxA) as a biomarker of viral infection. J Infect 2017;74:385-392 «PMID: 28077283»PubMed
- Hedin K, Bieber L, Lindh M ym. The aetiology of pharyngotonsillitis in adolescents and adults - Fusobacterium necrophorum is commonly found. Clin Microbiol Infect 2015;21:263.e1-7 «PMID: 25658556»PubMed
- Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE ym. The clinical presentation of Fusobacterium-positive and streptococcal-positive pharyngitis in a university health clinic: a cross-sectional study. Ann Intern Med 2015;162:241-7 «PMID: 25686164»PubMed
- Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12 «PMID: 3601520»PubMed
- Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral diseases in children: a study of 105 hospital cases. Pediatrics 1985;76:79-83 «PMID: 2989764»PubMed
- Moffet HL, Siegel AC, Doyle HK. Nonstreptococcal pharyngitis. J Pediatr 1968;73:51-60 «PMID: 4968805»PubMed
- Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diagnosis of adenoviral tonsillitis: a prospective clinical study. J Pediatr 1984;104:725-8 «PMID: 6325657»PubMed
- Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral causes of tonsillitis and fever unresponsive to antibiotic therapy. Pediatr Infect Dis J 1999;18:71-2 «PMID: 9951987»PubMed
- Das M, Pakarinen L, Ruotsalainen E ym. Tuhkarokkotapaus Suomessa – mitä tehdä. Suom Lääkär 2009;7:597-600
- Suomen kurkkumätä-tapaukset 1993-1996 olivat peräisin Venäjältä. Kansanterveyslaitoksen tiedotuslehti 1997;2:10-1
- Jahkola M, Lumio J, Sinisalo M, Vuento R, Haikala O, Eskola J. Kurkkumätä Suomessa 1993 Vanhasta taudista uusi haaste. Suom Lääkär 1993;48:1768-70
- Cohen R, Estrangin E, Lecompte MD ym. [Bacterial epidemiology of pharyngitis in pediatric private practice]. Presse Med 1994;23:1753-7 «PMID: 7831263»PubMed
- Putto-Laurila A. Respiratory virus infections in children. Diagnostic and differential diagnostic studies. Väitöskirja, Turun yliopisto, 1987
- Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucleosis. BMJ 2015;350:h1825 «PMID: 25899165»PubMed
- Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: Clinical and epidemiologic features. In Management of Pharyngitis in an era of declining rheumatic fever. Report of the eighty-sixth Ross conference on pediatric research. Ross Laboratories, Columbus, Ohio 1984;25-42
- Turner JC, Fox A, Fox K ym. Role of group C beta-hemolytic streptococci in pharyngitis: epidemiologic study of clinical features associated with isolation of group C streptococci. J Clin Microbiol 1993;31:808-11 «PMID: 8463391»PubMed
- McCue JD. Group G streptococcal pharyngitis. Analysis of an outbreak at a college. JAMA 1982;248:1333-6 «PMID: 7109155»PubMed
- Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N ym. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children. Lancet 1997;350:918-21 «PMID: 9314870»PubMed
- McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83 «PMID: 9475915»PubMed
- Hart WJ. Streptococcal pharyngitis. A demonstration of the inaccuracy of clinical diagnosis without culture. Can Fam Physician 1976;34-9
- Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 «PMID: 6763125»PubMed
- Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I ym. Aetiology of respiratory tract infections: clinical assessment versus serological tests. Br J Gen Pract 2001;51:998-1000 «PMID: 11766873»PubMed
- Zwart S, Rovers MM, de Melker RA ym. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003;327:1324 «PMID: 14656841»PubMed
- Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD000023 «PMID: 24190439»PubMed
- Nissinen A, Strandén P, Myllys R ym. Point-of-care testing of group A streptococcal antigen: performance evaluated by external quality assessment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:17-20 «PMID: 18604573»PubMed
- Musser JM, Beres SB, Zhu L ym. Reduced In Vitro Susceptibility of Streptococcus pyogenes to ß-Lactam Antibiotics Associated with Mutations in the pbp2x Gene Is Geographically Widespread. J Clin Microbiol 2020;58: «PMID: 31996443»PubMed
- Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid 2014;2014: «PMID: 24589314»PubMed
- Ruperto N, Carozzino L, Jamone R ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of paracetamol and ketoprofren lysine salt for pain control in children with pharyngotonsillitis cared by family pediatricians. Ital J Pediatr 2011;37:48 «PMID: 21958958»PubMed
- Moore N, Le Parc JM, van Ganse E ym. Tolerability of ibuprofen, aspirin and paracetamol for the treatment of cold and flu symptoms and sore throat pain. Int J Clin Pract 2002;56:732-4 «PMID: 12510944»PubMed
- Chrubasik S, Beime B, Magora F. Efficacy of a benzocaine lozenge in the treatment of uncomplicated sore throat. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:571-7 «PMID: 22015737»PubMed
- Busch R, Graubaum HJ, Grünwald J ym. Double-blind comparison of two types of benzocaine lozenges for the treatment of acute pharyngitis. Arzneimittelforschung 2010;60:245-8 «PMID: 20533760»PubMed
- Palm J, Fuchs K, Stammer H ym. Efficacy and safety of a triple active sore throat lozenge in the treatment of patients with acute pharyngitis: Results of a multi-centre, randomised, placebo-controlled, double-blind, parallel-group trial (DoriPha). Int J Clin Pract 2018;72:e13272 «PMID: 30329199»PubMed
- Weckmann G, Hauptmann-Voß A, Baumeister SE ym. Efficacy of AMC/DCBA lozenges for sore throat: A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract 2017;71: «PMID: 28869700»PubMed
- Cingi C, Songu M, Ural A ym. Effects of chlorhexidine/benzydamine mouth spray on pain and quality of life in acute viral pharyngitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Ear Nose Throat J 2010;89:546-9 «PMID: 21086279»PubMed
- Russo M et. Al Effects of a single dose of flurbiprofen spray for the treatment of sore throat. International journal of clinical pharmacy 2015; 37:193-193
- Shephard A, Smith G, Aspley S ym. Randomised, double-blind, placebo-controlled studies on flurbiprofen 8.75 mg lozenges in patients with/without group A or C streptococcal throat infection, with an assessment of clinicians' prediction of 'strep throat'. Int J Clin Pract 2015;69:59-71 «PMID: 25296661»PubMed
- de Looze F, Russo M, Bloch M ym. Efficacy of flurbiprofen 8.75?mg spray in patients with sore throat due to an upper respiratory tract infection: A randomised controlled trial. Eur J Gen Pract 2016;22:111-8 «PMID: 27028316»PubMed
- Little P, Gould C, Williamson I ym. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997;315:350-2 «PMID: 9270458»PubMed
- Macfarlane J, Prewett J, Rose D ym. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997;315:1206-10 «PMID: 9393227»PubMed
- Barden LS, Dowell SF, Schwartz B ym. Current attitudes regarding use of antimicrobial agents: results from physician's and parents' focus group discussions. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:665-71 «PMID: 9825210»PubMed
- Little P. Delayed prescribing of antibiotics for upper respiratory tract infection. BMJ 2005;331:301-2 «PMID: 16081428»PubMed
- Lundkvist J, Akerlind I, Borgquist L ym. The more time spent on listening, the less time spent on prescribing antibiotics in general practice. Fam Pract 2002;19:638-40 «PMID: 12429667»PubMed
- Rezk E, Nofal YH, Hamzeh A ym. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004402 «PMID: 26558642»PubMed
- Disney FA, Dillon H, Blumer JL ym. Cephalexin and penicillin in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal throat infections. Am J Dis Child 1992;146:1324-7 «PMID: 1415072»PubMed
- Deeter RG, Kalman DL, Rogan MP ym. Therapy for pharyngitis and tonsillitis caused by group A beta-hemolytic streptococci: a meta-analysis comparing the efficacy and safety of cefadroxil monohydrate versus oral penicillin V. Clin Ther 1992;14:740-54 «PMID: 1468091»PubMed
- Kataja J, Seppälä H, Skurnik M ym. Different erythromycin resistance mechanisms in group C and group G streptococci. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1493-4 «PMID: 9624500»PubMed
- Dagan R, Ferne M. Association of penicillin-tolerant streptococci with epidemics of streptococcal pharyngitis in closed communities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:629-31 «PMID: 2506025»PubMed
- Rolston KV. Group G streptococcal infections. Arch Intern Med 1986;146:857-8 «PMID: 3963972»PubMed
- Johanssen E, Kaye K. Epstein - Barr virus Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases. Kirjassa Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, toim. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 2010;1989-2009
- Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis 1999;31:543-7 «PMID: 10680982»PubMed
- St Sauver JL, Weaver AL, Orvidas LJ ym. Population-based prevalence of repeated group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis episodes. Mayo Clin Proc 2006;81:1172-6 «PMID: 16970213»PubMed
- Brook I. Medical treatment of non-streptococcal recurrent tonsillitis. Am J Otolaryngol 1989;10:227-33 «PMID: 2764234»PubMed
- Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A beta-hemolytic streptococci. A prospective randomized study comparing penicillin, erythromycin, and clindamycin. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:331-6 «PMID: 3888491»PubMed
- Schwartz RH, Wientzen RL Jr, Pedreira F ym. Penicillin V for group A streptococcal pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs ten days' therapy. JAMA 1981;246:1790-5 «PMID: 6792379»PubMed
- Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981;98:326-35 «PMID: 7021717»PubMed
- Herzon FS. Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105:1-17 «PMID: 7630308»PubMed
- Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S. Incidence of peritonsillar abscess and relationship to age and gender: retrospective study. Scand J Infect Dis 2008;40:792-6 «PMID: 18609198»PubMed
- Tunkel A. Subdural Empyema, Epidural Abscess, and Suppurative Intracranial Thrombophlebitis. Kirjassa Mandell G ym. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 2010;89:1279-87
- Karthikeyan G, Guilherme L. Acute rheumatic fever. Lancet 2018;392:161-174 «PMID: 30025809»PubMed
- Drug and Therapeutics Bulletin. Managing scarlet fever. BMJ 2018;362:k3005
- Lamagni T, Guy R, Chand M ym. Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: a population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 2018;18:180-187 «PMID: 29191628»PubMed
- Liu Y, Chan TC, Yap LW ym. Resurgence of scarlet fever in China: a 13-year population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 2018;18:903-912 «PMID: 29858148»PubMed
- Lee CF, Cowling BJ, Lau EHY. Epidemiology of Reemerging Scarlet Fever, Hong Kong, 2005-2015. Emerg Infect Dis 2017;23:1707-1710 «PMID: 28930009»PubMed
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Toimenpideohje A-ryhmän streptokokkitapauksiin. https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/taudit-ja-mikrobit/bakteeritaudit/a-ryhman-streptokokki/toimenpideohje-a-ryhman-beetahemolyyttisen-streptokokin-aiheuttamien-infektioiden-ja-epidemioiden-ehkaisemiseksi
- Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ ym. Community-wide outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1991;87:598-603 «PMID: 2020503»PubMed
- James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis due to a nonhemolytic group A streptococcus at lowry air force base. N Engl J Med 1971;284:750-2 «PMID: 4994046»PubMed
- Efstratiou A, Teare EL, McGhie D ym. The presence of M proteins in outbreak strains of Streptococcus equisimilis T-type 204. J Infect 1989;19:105-11 «PMID: 2809234»PubMed
- Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1972;124:352-8 «PMID: 5056872»PubMed
- Falck G, Holm SE, Kjellander J ym. The role of household contacts in the transmission of group A streptococci. Scand J Infect Dis 1997;29:239-44 «PMID: 9255882»PubMed
- Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A streptococcal infection in a day-care center. Pediatr Infect Dis J 1992;11:914-9 «PMID: 1454431»PubMed
- Smith TD, Wilkinson V, Kaplan EL. Group A streptococcus-associated upper respiratory tract infections in a day-care center. Pediatrics 1989;83:380-4 «PMID: 2645567»PubMed
- Yamaguchi T, Kawahara R, Katsukawa C ym. Foodborne Outbreak of Group G Streptococcal Pharyngitis in a School Dormitory in Osaka, Japan. J Clin Microbiol 2018;56: «PMID: 29491014»PubMed
- Gerber MA. Treatment failures and carriers: perception or problems? Pediatr Infect Dis J 1994;13:576-9 «PMID: 8078758»PubMed