Dyslipidemierna under kontroll (avvikande blodfettvärden, bland annat kolesterol) genom samarbete mellan patient och läkare
Patientinformation |  Publicerad: 2013-06-25  
Kirsi Tarnanen, Matti J. Tikkanen, Mikko Syvänne och Katriina Kukkonen-Harjula
PDF Skriv ut

Dyslipidemierna under kontroll (avvikande blodfettvärden, bland annat kolesterol) genom samarbete mellan patient och läkare

Patientinformation
25.6.2013
Kirsi Tarnanen, Matti J. Tikkanen, Mikko Syvänne och Katriina Kukkonen-Harjula

God medicinsk praxis -rekommendationen på finska «Dyslipidemiat»1

Med behandlingen av dyslipidemier strävar man efter att förebygga artärsjukdomar, så som kranskärlssjukdom, sjukdom i hjärnans artärer och i benens artärer (”fönstertittarsjuka”) samt hjärt- och hjärninfarkter som beror på artärsjukdomar. Behandlingen baserar sig alltid på förändringar i levnadssättet: hälsosam kost, regelbunden motion, rökfrihet, mindre stress och tillräckligt med vila och sömn samt viktminskning för överviktiga. Om det inte räcker med förändringar i levnadsvanorna behöver man dessutom läkemedelsbehandling, vanligen statiner.

Vad är dyslipidemier?

Dyslipidemier är avvikelser i blodets fettvärden:

  • totalkolesterol över 5 mmol/l (millimol per liter)
  • LDL (det ”dåliga” kolesterolet) över 3 mmol/l
  • HDL (det ”goda” kolesterolet) under 1 mmol/l
  • triglycerider över 1,7 mmol/l eller
  • en kombination av dessa.

Man undersöker blodfettvärdena med ett blodprov. Före blodprovet ska man inte äta på minst åtta, gärna tolv timmar. För att säkerställa diagnosen ska blodprovet i allmänhet tas två gånger.

De ovan nämnda avvikande blodvärdena är inte i sig grund för läkemedelsbehandling utan de är en utgångspunkt för en noggrannare bedömning av risken för artärsjukdomar (se nedan). Å andra sidan betyder normala fettvärden inte att man inte skulle behöva ta tag i andra riskfaktorer för artärsjukdomar (bland annat rökning och förhöjt blodtryck).

Först uppskattar man totalrisken

Behandlingen baserar sig på en bedömning av personens risk att insjukna i en artärsjukdom. Riskbedömningen är enkel om det redan finns en artärsjukdom eller ett tillstånd som kraftigt ökar risken för en sådan (se nedan). I övriga fall använder man ett riskbedömningsverktyg, till exempel FINRISKI-räknaren «http://www.thl.fi/finriski-laskuri/»1, som uppskattar risken för en frisk person att insjukna i hjärtinfarkt eller hjärninfarkt under de följande tio åren. FINRISKI-räknaren beaktar ålder, kön, rökning, blodtryck, totalkolesterol, HDL-kolesterol, diabetes och ärftlig belastning. Andra faktorer som påverkar risken är övervikt, bukfetma, lindrigt förhöjt blodsocker, för litet motion, inflammatoriska sjukdomar (så som ledgångsreumatism) och för mycket stress.

När en person har diabetes, nedsatt njurfunktion eller så kallad familjär dyslipidemi är helhetsrisken för artärsjukdomar förhöjd. Om en artärsjukdom redan är konstaterad, är risken för ytterligare artärsjukdomar hög.

Så kallad sekundär dyslipidemi kan orsakas av till exempel nedsatt sköldkörtelfunktion, graviditet, vissa lever- och njursjukdomar och av läkemedel. Dessa aspekter ska utredas och i mån av möjlighet åtgärdas innan man börjar behandla själva dyslipidemin.

Riskgrupper

Liten risk för artärsjukdomar har friska personer, för vilka risken att få en hjärt- eller hjärninfarkt under de följande tio åren enligt FINRISKI-räknaren är under två procent. Om risken är två till tio procent är den medelmåttig.

Stor risk för ytterligare artärsjukdomar har personer som har kransartärsjukdom (till exempel tidigare hjärtinfarkt), hjärnartärsjukdom (till exempel tidigare hjärninfarkt) eller annan artärsjukdom. Stor risk har också personer med diabetes, nedsatt njurfunktion eller familjär dyslipidemi. Till den här gruppen hör också friska och symtomfria personer med minst tio procents risk för att få en hjärt- eller hjärninfarkt under de kommande tio åren enligt FINRISKI-räknaren. När risken är stor är åtminstone en effektiv förändring i levnadsvanorna nödvändig, och ofta också läkemedelsbehandling.

Inom gruppen med stor risk kan man ännu särskilja personer med mycket stor risk. Det är personer som redan har en av de tidigare nämnda artärsjukdomarna, diabetiker som också har andra riskfaktorer, personer med gravt nedsatt njurfunktion eller personer vilkas risk att insjukna enligt FINRISKI-räknaren är mer än 15 procent. För den här gruppen är det alltid nödvändigt med både förändrade levnadsvanor och läkemedelsbehandling.

En preliminär uppskattning av risken för artärsjukdomar kan var och en göra själv. För vidare bedömning av risken behöver man läkarhjälp. För unga personer verkar den uppskattade risken tio år framåt i tiden alltid vara liten. Det är mera meningsfullt att uppskatta den livslånga risken eller jämföra sin situation med andra jämnårigas. FINRISKI-räknaren ger möjlighet till detta. Då det gäller äldre ska man beakta allmäntillståndet ("den biologiska åldern"), andra sjukdomar och den förväntade livslängden.

Läkaren bestämmer inte, utan patienten och läkaren beslutar om behandlingen tillsammans

När helhetsrisken är uppskattad berättar läkaren för patienten om det är skäl att vara bekymrad och i så fall varför. Som sakkunnig berättar läkaren också hur man bör gå vidare med saken. Efter detta diskuterar patienten och läkaren och beslutar tillsammans om vilka metoder man ska använda. Patienten själv har huvudansvaret för att genomföra behandlingen.

Hurdana värden strävar man efter?

På befolkningsnivå är värdena för en god artärhälsa totalkolesterol under 5 och LDL-kolesterol under 3 mmol/l. För personer med stor risk för artärsjukdom är målsättningen för LDL under 2,5 mmol/l och för dem som har speciellt stor risk är målsättningen ett ännu mindre värde, under 1,8 mmol/l. Om man inte uppnår målsättningen för LDL räcker det med att värdet minskar med hälften av det ursprungliga. De individuella målsättningarna för varje patient bestäms i samråd med läkaren.

Sundare levnadsvanor

Grundprinciperna för en hälsosam kost är att den är mångsidig, att man beaktar fettkvaliteten (litet hårt, animaliskt fett, måttligt med mjukt fett, så som växtmargarin och -olja), att man äter fisk och att man får tillräckligt med fibrer (fullkornsprodukter, grönsaker, frukt, bär). Matens energimängd ska stå i förhållande till energiförbrukningen. Hjärtmärket hjälper patienten att i matbutiken och på många lunchrestauranger välja alternativ som är bättre för hälsan!

Regelbunden motion, viktminskning för överviktiga – redan fem till tio procent av ursprungsvikten hjälper – och att sluta röka minskar också risken för artärsjukdomar. Dessutom måste man åtgärda ett förhöjt blodtryck antingen med förändringar i levnadsvanorna eller vid behov med läkemedel. För stort alkoholintag ökar också risken för artärsjukdom. Utöver förändringar i levnadsvanorna kan man vid behov använda växtstanoler eller -steroler (som bredbart pålägg, yoghurt med mera). Alla tidigare nämnda åtgärder tillsammans hjälper – och för patienter med liten eller medelstor risk räcker de också ofta till för att behandla dyslipidemin.

Kosttillägg behövs inte utan speciella orsaker, utom D-vitamin enligt rekommendationerna. Man kan ha nytta av fiskoljekapslar för att sänka mycket höga triglyceridvärden, men de förbättrar inte blodets LDL-kolesterolnivå. Man kan bäst tillgodogöra sig de nyttiga näringsämnena i fisk, också andra än omega-3-fettsyror, genom att äta fisk två till tre gånger i veckan. Rött ris innehåller statin som sänker kolesterol, men mängderna varierar från ett parti till ett annat och man känner inte till hur nyttiga eller farliga de många andra kemikalierna i produkten är.

Om sunda levnadsvanor inte räcker behövs också läkemedelsbehandling

Man går in för läkemedelsbehandling om helhetsrisken är stor och enbart sunda levnadsvanor inte räcker till.

Den oftast använda läkemedelsgruppen är statiner(atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, rosuvastatin) men också andra läkemedel (resiner, fibrat, etzetimib) kan vid behov användas.

För kvinnor rekommenderas inte hormonsubstitution för att förebygga eller behandla artärsjukdomar.

Under läkemedelsbehandling med statiner måste man också ge akt på eventuella biverkningar

Behandlingen kan orsaka olika muskelsymtom (smärta, svaghet, kramper eller sendrag). Det är ovanligt med allvarliga muskelbiverkningar om man ger akt på samverkan med vissa andra läkemedel (se längre fram).

Om patienten får biverkningar kan man avsluta läkemedelsbehandlingen, minska på dosen eller byta preparat. Det är vanligt med muskelsmärtor också hos personer som inte använder läkemedel, så alla besvär man har när man använder statiner beror inte alltid på läkemedelsbehandlingen.

Andra biverkningar som kan förekomma är förhöjda levervärden eller en lindrig förhöjning av blodsockret så att typ 2 diabetes uppkommer tidigare än den annars skulle ha gjort. Neurologiska symtom är sällsynta.

Det är undersökt att behandling med statiner inte ökar förekomsten av cancer, självmord, olyckor eller bukspottkörtelinflammationer.

Statiner– så som alla läkemedel – kan samverka med andra läkemedel. Därför bör läkaren veta vilka alla läkemedel patienten använder. Man bör beakta statinbehandlingen när man väljer till exempel antibiotika, svampmedicin och vissa hjärtmediciner.

Ibland är det nödvändigt med läkemedelsbehandling oberoende av kolesterolvärdena

När patienten har fått en attack av kranskärlssjukdom är det skäl att omedelbart påbörja statinbehandling med stor dos oberoende av hurudana patientens blodfettvärden är.

Om patienten lider av ärftlig dyslipidemi är det oftast nödvändigt med statinbehandling. Sådana ärftliga sjukdomar är familjär hyperkolesterolemi (FH), familjär kombinerad hyperlipidemi (FKH) och den ovanliga typ III hyperlipidemin. Man uppskattar att det i Finland finns till exempel 11 000 FH-patienter, men den riktiga siffran kan vara ännu större.

Barn, unga och äldre

Dyslipidemier hos barn sköts med samma sunda levnadsvanor som hos vuxna. Om barnet har en ärftlig sjukdom, har genomgått en hjärttransplantation eller har typ 1 diabetes samtidigt med förhöjt LDL-kolesterol (det så kallade dåliga kolesterolet över 4 mmol/l) och om barnet är över åtta år kan statinbehandling för barnet påbörjas av barnläkare som är insatt i behandlingen en.

Hos äldre är inte åldern i sig ett skäl för att låta bli att påbörja statinbehandling, men man måste bedöma situationen i sin helhet. Man ska ge kostråd med eftertanke. Vid läkemedelsbehandling bör man komma ihåg att äldre är en specialgrupp både då det gäller läkemedelsbiverkningar (åldrandet förändrar kroppens strukturer och funktioner) och läkemedelssamverkan (åldringar använder ofta många läkemedel).

Primärvården i nyckelposition

Man rekommenderar att en riskbedömning för artärsjukdomar görs för män senast vid 40 års ålder, för kvinnor vid 50 års ålder eller efter klimakteriet och för unga personer om det i släkten förekommer artärsjukdomar redan vid unga år. För barn görs bedömningen om det i släkten finns ärftlig FH-sjukdom.

Om patienten har fått en artärsjukdomsattack påbörjar man omläggningen av levnadsvanor och statinbehandlingen redan på sjukhuset.

Efter påbörjad behandling ska man regelbundet följa med blodets fettvärden; första gången bör de kontrolleras en till tre månader efter det patienten har lagt om sina levnadsvanor.

Dyslipidemier behandlas i huvudsak inom primärvården och primärvården rådgör vid behov med den specialiserade sjukvården.

Dyslipidemierna i siffror

Enligt den nyligen gjorda undersökningen FINRISKI 2012 «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110912/URN_ISBN_978-952-302-053-5.pdf?sequence=1»2 har värdet på totalkolesterolet stigit något under de senaste fem åren hos både män och kvinnor. Under den föregående perioden (åren 2002–2007) gick det däremot ner. Enligt samma undersökning har också användningen av fett (och mättat fett) ökat sedan år 2007. Enligt rekommendationerna bör andelen hårt fett (både mättade fetter och transfetter) vara under 10 procent av totalenergiintaget, men för närvarande är andelen 14 procent. Övervikt har blivit en betydande riskfaktor för artärsjukdomar; en ny bakgrundsfaktor för fetma är den tilltagande användningen av alkohol.

Hos barn har totalkolesterolet sjunkit, men övervikt och fetma hos barn och unga har blivit betydligt vanligare. Man anser att orsaken till detta är den minskade mängden vardagsmotion. Television, spelmaskiner, datorer, mobiltelefoner och sociala medier har gjort att människor sitter ännu mera än förut och den dagliga energiförbrukningen har minskat.

Patientversionen är sammanställd utifrån Finska Läkarföreningen Duodecims God medicinsk praxis-rekommendation av medicinska redaktören Kirsi Tarnanen och den har granskats av ordföranden för arbetsgruppen som har utarbetat rekommendationen, specialistläkaren i invärtes medicin och endokrinologi, professor Matti J. Tikkanen från HUCS klinik för invärtes medicin, specialistläkaren i invärtes medicin och kardiologi, docent Mikko Syvänne från Finlands Hjärtförbund och God medicinsk praxis-redaktören, specialistläkaren i sjuk- och hälsovård Katriina Kukkonen-Harjula från UKK-institutet.

Översättningen till svenska är bekostad av Finska Läkaresällskapet.

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis -rekommendationerna är sammandrag gjorda av framstående experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik och behandling som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

God medicinsk praxis-rekommendationerna är oberoende nationella behandlingsrekommendationer som baserar sig på evidensbaserade forskningsresultat. Läs mer
GOD MEDICINSK PRAXIS - REKOMMENDATION PÅ FINSKA