KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Nedstämd, vad hjälper? (Depression)
Patientinformation |  Publicerad: 2016-11-02  
Kirsi Tarnanen, Erkki Isometsä, Elina Kinnunen, Teija Kivekäs, Olavi Lindfors, Mauri Marttunen, Arja Tuunainen och Finska Läkaresällskapet
Skriv ut

Nedstämd, vad hjälper? (Depression)

Patientinformation
2.11.2016
Kirsi Tarnanen, Erkki Isometsä, Elina Kinnunen, Teija Kivekäs, Olavi Lindfors, Mauri Marttunen, Arja Tuunainen och Finska Läkaresällskapet

God medicinsk praxis-rekommendation på finska «Depressio»1

Årligen lider ungefär fem procent av finländarna av depression. Det är viktigt att klarlägga hur svår depressionen är, om det är patientens första eller en återkommande depression och om det alls är fråga om depression eller kanske någon annan sjukdom. De viktigaste behandlingsformerna är i allmänhet läkemedelsbehandling och olika psykoterapeutiska behandlingar – effekten är bäst då båda används samtidigt. Det är viktigt att också patientens livssituation kartläggs och att psykosocialt stöd erbjuds.

Symtom

Sinnesstämningen hos en deprimerad människa är i allmänhet konstant nedstämd och förmågan att känna intresse och tillfredsställelse är borta. Det kan vara svårt att somna eller så kan sömnen vara splittrad och trötthet kan förekomma dagligen. Det ofta svårt att fatta beslut och att koncentrera sig. Aptiten kan vara borta och vikten gå ned; hos en del deprimerade är problemet ökad aptit och ökat sömnbehov. En deprimerad människas självbild är i allmänhet negativ och självkänslan är nedsatt. Vid svår depression kan det förekomma psykotiska symtom såsom vanföreställningar eller hallucinationer. En del deprimerade patienter har självdestruktiva tankar och det finns risk för att tankarna leder till handling.

Mer än 500 självmord i anslutning till depression i Finland — varje år

Det har påvisats att ungefär två tredjedelar av alla självmord har samband med depression. Självmordsrisken är större ju svårare depressionen är. Det är skäl att fråga patienten om hopplöshet och självdestruktiva tankar, så saken kommer fram och kan bemötas under vården.

Bakgrundsfaktorer

Bland annat ärftlig disposition, personlighetsdrag och negativa livshändelser ökar risken för depression. Ärftlig benägenhet är en betydelsefull bakgrundsfaktor speciellt vid svår, återkommande depression.

Att upptäcka depression (diagnos)

Utgångspunkten för behandlingen är en läkarundersökning där diagnosen fastställs. För diagnos förutsätts att det förekommer minst fyra av de tio symtom som används som kriterium, och symtomen ska också vara tillräckligt svåra. Dessutom ska symtom på depression ha förekommit dagligen och kontinuerligt under minst två veckor.

Depressionens svårighetsgrad bedöms enligt antalet symtom: vid lindrig depression fyra till fem, vid medelsvår sex till sju och vid svår åtta till tio symtom. Depressionen kan också bedömas enligt hur nedsatt patientens funktionsförmåga är eller enligt olika sorts bedömningsskalor, till exempel Becks depressionsskala (BDI).

Depression eller annan sjukdom

För att ge rätt behandling bör läkaren klarlägga om patienten lider av depression eller till exempel av en depressionsfas som är en del av en bipolär störning. Största delen av patienterna som söker vård på grund av depression lider samtidigt också av något annat psykiskt syndrom såsom ångest- eller personlighetsstörning eller missbruksproblem.

Depressionssymtom kan också ha någon annan orsak: brist på folsyra eller vitamin B12, hjärt- eller hjärninfarkt, cancer eller neurologisk sjukdom. Det bör dessutom klarläggas att depressionen inte beror på någon medicin som patienten använder (till exempel kortikosteroider) eller på användning av rusmedel (till exempel alkohol, cannabis eller amfetamin).

Behandlingen kan indelas i tre delar: akut behandling, efterbehandling och uppehållsbehandling

Målsättningen för akutbehandlingen är att patienten blir symtomfri

Effektiva behandlingsmetoder vid akut depression är antidepressiva läkemedel och påvisat effektiva terapier. Den bästa effekten fås då dessa används samtidigt. Vilken vårdform som väljs beror både på depressionens svårighetsgrad och på vad som finns att tillgå. I vissa fall kan man också använda elbehandling, ljusbehandling, transkraniell magnetstimulering eller andra behandlingsformer.

Det finns en mängd olika läkemedel för behandling av depression. De skiljer sig från varandra närmast i fråga om verkningsmekanismer och biverkningar. Ungefär två tredjedelar av de patienter som regelbundet använder antidepressiva läkemedel har nytta av det och hos 40–50 procent försvinner depressionssymtomen mer eller mindre under loppet av sex till åtta veckor. Läkemedelsbehandlingens effekt och eventuella biverkningar är dock individuella. Typiska biverkningar för läkemedel i SSRI-gruppen är tarmsymtom och sexuella störningar (minskad lust, svårigheter med upphetsning, erektion, utlösning eller orgasm); för andra läkemedel till exempel viktökning, trötthet eller lägesyrsel. Ungefär 10–15 procent av patienterna avbryter läkemedelsbehandlingen på grund av biverkningar.

En patient som får läkemedelsbehandling bör följas upp med regelbundna besök med en till tre veckors intervall under hela det akuta skedet – och vid behov ännu oftare om till exempel självmordsrisken är stor. Vid uppföljningsbesöken bedömer läkaren effekten av behandlingen och medicineringen. Om ett tydligt behandlingssvar inte ses senast inom sex till åtta veckor bör det ineffektiva läkemedlet bytas ut.

Ändamålet med efterbehandling är att förhindra att symtomen återkommer (relaps)

Risken för relaps är stor om behandlingen avslutas genast när symtomen försvunnit. Om patienten har varit symtomfri i ett halvt år utan avbrott kan läkemedelsbehandlingen avslutas gradvis under några veckor. Om användningen av vissa läkemedel avslutas plötsligt kan det förekomma svindel, ångest, sömnsvårigheter, illamående eller huvudvärk.

Ändamålet med uppehållsbehandlingen är att förhindra att depressionen kommer tillbaka

Uppehållsbehandling rekommenderas om det har visat sig att depressionen är återkommande och patienten har lidit av depression åtminstone två gånger tidigare. Depressionen bör ha varit åtminstone medelsvår för att uppehållsbehandling ska påbörjas. Uppehållsbehandling bör övervägas tidigare om sjukperioderna har varit svåra, om patienten har varit psykotisk eller svårt självdestruktiv eller om det förekommit långvarig eller svår funktionsnedsättning. Under uppehållsbehandlingen ges samma dos läkemedel som under det akuta och senare skedet.

Beslut om att påbörja eller avsluta uppehållsbehandling görs av en specialistläkare i psykiatri eller en allmänläkare. Saken diskuteras med patienten och beslutet bör också antecknas i journalen..

Patienten följs upp med mottagningsbesök minst en gång per år, även om inga symtom förekommer. Först efter flera års symtomfrihet kan man överväga att avslutaläkemedelsbehandlingen försiktigt och gradvis. När läkemedelsbehandlingen avslutas finns det ändå en klar risk att depressionen förnyas och patienten bör därför följas upp tätare än annars.

Psykoterapeutisk behandling

Behovet av psykoterapi bedöms i allmänhet av en specialistläkare i psykiatri. Innan läkaren gör beslutet diskuteras olika behandlingsalternativ med patienten och hur länge behandlingen ska pågå (kortterapi eller långvarig terapi). Dessutom diskuteras behandlingens effekt och läkaren bedömer vilken terapi som kunde passa för patienten. Patientens förväntningar och önskningar gällande behandlingen inverkar också på beslutet.

Med psykoterapi försöker man inverka på sinnebilder, tankemönster, känsloliv, jaguppfattning och beteendevanor som upprätthåller depressionen. Ändamålet med psykoterapin är att patienten återhämtar sig och att funktionsförmågan blir bättre.

Det finns en stor mängd olika psykoterapeutiska behandlingsmodeller. Kognitiv, interpersonell och psykodynamisk kortterapi och beteendeaktivering har påvisats vara mest effektiva vid behandling av depression. Också problemlösningsterapi, lösnings- och resursfokuserad terapi samt acceptans- och engagemangterapi (acceptance and commitment therapy, ACT) kan användas vid behandling av i synnerhet lindriga depressioner. I allmänhet genomförs behandlingen som individuell terapi, men också gruppterapeutiska tillämpningar eller webbaserade terapier (se Mielenterveystalo «https://www.mielenterveystalo.fi/Pages/default.aspx,»1, på finska) kan användas. Ett fungerande samarbetsförhållande mellan patient och terapeut har stor betydelse för att terapin ska ha gynnsam verkan. Enligt behov kan också par- och familjeterapi och skapande terapiformer (musik-, konst- och litteraturterapi) användas som stöd för annan behandling. Också patientundervisning (psykoedukation) och självhjälpsguider kan användas som stödbehandling.

I Finland ansvarar kommunerna enligt hälso- och sjukvårdslagen för att ordna psykoterapi när den är en del av sjukvården. Om psykoterapin ges som rehabilitering och delvis ersätts av FPA eller om patienten söker sig till psykoterapi på egen bekostnad tar patienten själv kontakt med en lämplig terapeut, eventuellt med hjälp av sin läkare. I avsnittet Medicinsk rehabilitering längre fram beskrivs tillvägagångssättet då man ansöker om FPA:s rehabiliterande psykoterapi eller psykoterapi som FPA:s krävande medicinska rehabilitering.

Depressionsbehandling under livets olika skeden

Ungdomar (12—22 år)

En ung persons tillstånd och familje- och skolförhållandena kan bedömas och utredas inom primär- och skolhälsovården. Behandlingen av åtminstone lindriga och okomplicerade medelsvåra depressioner ska gärna påbörjas inom primärvården. Den unga och föräldrarna bör erbjudas information om depression och den fortsatta skolgången bör stödas (vid behov med specialarrangemang).

Psykoterapeutisk behandling (kognitiv individuell terapi och gruppterapi) och individuell interpersonell psykoterapi som är anpassad för unga lämpar sig bäst vid lindriga och medelsvåra depressioner hos unga. Familjeterapi kan användas om den ungas depression tydligt hänger ihop med faktorer i familjelivet.

Om målsättningen för behandlingen inte uppnås med psykoterapi inom en månad påbörjas antidepressiv läkemedelsbehandling. Antidepressiva läkemedel kan i vissa fall i synnerhet i början av behandlingen ge upphov till självdestruktiva tankar hos personer som är yngre än tjugofem år. Risken bör beaktas och bedömas under uppföljningen.

Också för unga personer används antidepressiva läkemedel för efterbehandling under ett halvt år för att förhindra relaps (att symtomen återkommer). Psykoterapeutisk uppehållsbehandling kan ges som uppföljningsbesök med glesare intervall till exempel efter tätare individuell terapi.

Graviditet

Under graviditet rekommenderas psykoterapi för behandling av depression men ibland måste också läkemedel användas. Det har inte påvisats att antidepressiva läkemedel klart skulle orsaka fosterskador (vara teratogena) men det är svårt att helt utesluta risken. Risken för strukturella avvikelser är störst under graviditetens första tredjedel. Det finns mest information om SSRI-läkemedel och venlafaxin. Behovet av depressionsmedicinering under graviditet bör alltid bedömas individuellt och i samråd med patienten. Om depressionsmedicinering används under graviditet bör den inte rutinmässigt avslutas före beräknat förlossningsdatum. Om man överväger avslutande bör det ske under noggrann uppföljning och utan ett äventyra moderns välbefinnande.

Efter förlossningen

Ungefär tio till femton procent av föderskorna lider av depression efter förlossningen. I bakgrunden finns utom allmänna riskfaktorer för depression också olika psykologiska, sociala och hormonella faktorer i anslutning till förlossning och moderskap.

Största delen av depressionerna efter förlossning har rätt lindriga symtom och de kan i många fall behandlas med det stöd rådgivningen ger.

Läkemedel ur SSRI-gruppen är de lämpligaste antidepressiva läkemedlen. Användning av antidepressiva läkemedel hindrar i allmänhet inte amning, men fluoxetin utsöndras i modersmjölken och rekommenderas därför inte. Psykoterapeutiska behandlingsformer rekommenderas speciellt om det i kvinnans livssituation förekommer problem som ökar risken för depression.

Äldre personer (över 65 år)

Om en äldre person får sin första depression bör det speciellt noga bedömas om någon annan sjukdom kan ligga bakom sjukdomen.

Åldern påverkar också läkemedelsbehandlingen; antidepressiva läkemedelsdoser för personer i åldern 65–75 år är lika stora eller litet mindre än för medelålders personer, men för personer över 75 års ålder är dosen hälften eller en tredjedel av doserna för medelålders. Tricykliska antidepressiva läkemedel rekommenderas inte för behandling av personer över 75 års ålder.

Lindriga och medelsvåra depressioner hos äldre personer kan också behandlas med psykoterapi.

Specialsituationer

Vinterdepression

Hos en del depressionspatienter förekommer depressionsperioder upprepade gånger och nästan enbart under den mörka årstiden (vinterdepression). Ljusterapi är effektivt mot vinterdepression. Under de första veckorna ges behandling med ljusapparaten varje dag och senare antingen som kurer eller fortlöpande åtminstone fem gånger i veckan under den mörka årstiden.

Läkemedelsresistent depression

Om två på varandra följande läkemedelsbehandlingsförsök inte har gett resultat bör man överväga att använda två läkemedel samtidigt. Då bör patienten hänvisas till den specialiserade sjukvården eller för konsultation till en specialistläkare i psykiatri.

Psykotisk depression

Vid en psykotisk depression har patienten förutom svåra depressionssymtom också vanföreställningar och hallucinationer och verklighetsuppfattningen är störd. Behandlingen bör då ske inom den psykiatriska specialsjukvården (sjukhus eller intensiv öppenvård). Vid behov kan vården också ges oberoende av patientens vilja (Mentalvårdslagen 1116/1990 «https://www.finlex.fi/sv/laki/ajantasa/1990/19901116»2).

Vid behandling av psykotisk depression är elbehandling av hjärnan effektivast, det är en trygg och rekommenderad metod. Elbehandlingen ges under lätt narkos. Efter elbehandlingen bör läkemedelsbehandlingen fortsätta på sedvanligt sätt som efter- och uppehållsbehandling.

Depressionspatientens funktions- och arbetsförmåga

Funktionsförmågan hos en depressionspatient varierar betydligt enligt depressionens svårighetsgrad. En lindrig depression försämrar i allmänhet just inte patientens funktionsförmåga, men en medelsvår försämrar den betydligt och en svårt deprimerad patient behöver ofta hjälp redan för att klara av sina sedvanliga dagliga rutiner.

Funktionsförmågan bedöms på många olika livsområden: att ta hand om sitt eget välmående, att klara mänskliga relationer, att klara arbetsliv och sitt nuvarande arbete samt fritidsaktiviteter. Vid bedömningen är det viktigt att klarlägga vilka funktioner patienten klarar och vilka inte och hur situationen har förändrat sig jämfört med tiden före depressionen.

När patienten återhämtar sig blir funktionsförmågan i allmänhet bättre.

Arbetsförmåga och sjukfrånvaro

Största delen depressionspatienter fortsätter i arbetslivet med kortvarig eller ingen sjukfrånvaro.

Vid lindrig depression behövs i allmänhet inte någon sjukfrånvaro. Funktionsförmågan vid medelsvår depression beror på hur krävande arbetet är och om det på arbetsplatsen är möjligt att vidta arbetsarrangemang som stöder personen att fortsätta arbeta. Vid svår och psykotisk depression är den kvarvarande funktionsförmågan i allmänhet inte tillräcklig för något arbete.

Om det behövs sjukfrånvaro, behövs det också aktiv behandling och uppföljning. Det är bra om sjukfrånvarons längd och återgången till arbetet för en arbetande patient planeras inom företagshälsovården också med beaktande av ett eventuellt ställningstagande av psykiater beträffande arbets- och funktionsförmåga. En gradvis återgång till arbetet kan stödas med till exempel partiell sjukdagpenning «http://www.kela.fi/web/sv/sjuk-over-10-vardagar_partiell-sjukdagpenning?inheritRedirect=true»3.

Under sjukfrånvaron lönar det sig att följa normal dygnsrytm och ägna sig åt vardagliga bestyr.

Rehabilitering

För att upprätthålla och förbättra arbetsförmågan behövs utöver vården i allmänhet också medicinsk rehabilitering (till exempel rehabiliterande psykoterapi), yrkesinriktad rehabilitering (till exempel arbetsprövning) eller social rehabilitering (till exempel missbrukarrehabilitering). En behandlingsplan görs upp för rehabiliteringen.

Medicinsk rehabilitering

Psykoterapi är den vanligaste rehabiliteringsformen för depressionspatienter. Patienten kan få terapi antingen via den allmänna hälsovården eller hos privata psykoterapeuter genom att betala själv, genom betalningsförbindelse från hälsovården eller med stöd av FPA (se avsnittet Psykoterapeutisk behandling). FPA:s rehabiliterande psykoterapi är avsedd för att stöda eller förbättra arbets- eller studieförmågan om den är hotad på grund av psykiska störningar hos personer i 16 till 67 års ålder. För att bedöma möjligheten till att bevilja rehabiliteringspsykoterapi behöver FPA patientens egen ansökan och en rehabiliteringsplan eller ett utlåtande av en specialistläkare inom en psykiatrisk specialitet eller en läkare under specialisering vid en psykiatrisk enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården. Utlåtandet kan ges efter att den psykiska störningen har diagnostiserats och den psykiatriska behandlingen har pågått i minst tre månader. För ett psykiatriskt utlåtande krävs att patienten har besökt psykiatern minst två gånger. Vårdrelationen bör fortsätta också under den rehabiliterande psykoterapin (se FPA, Rehabiliterande psykoterapi «http://www.kela.fi/web/sv/16-64-ar_psykoterapi?inheritRedirect=true»4). FPA kan stöda psykoterapi också som krävande medicinsk rehabilitering för personer under 65 års ålder, om den psykiska störningen medför betydande svårigheter att ta del i och klara sig i vardagen. För detta behövs patientens egen ansökan och ett utlåtande av en specialistläkare i en psykiatrisk specialitet eller en läkare under specialisering vid en psykiatrisk enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården. För patienter som lider av psykiska störningar ordnas rehabiliterings- och habiliteringskurser. Man kan ansöka till dem som behovsbeprövad rehabilitering via FPA; se FPA, Rehabilitering «http://www.kela.fi/web/sv/rehabilitering»5 eller Centralförbundet för mental hälsa «http://mtkl.fi/palvelut/sopeutumisvalmennus/»6 (på finska).

Yrkesinriktad rehabilitering

Ändamålet med yrkesinriktad rehabilitering är att hjälpa patienten att sysselsättas, fortsätta att arbeta eller återgå till arbetet trots sjukdom. Den huvudsakliga målgruppen för FPA:s yrkesinriktade rehabilitering av personer med funktionsnedsättning är unga och personer som är dåligt förankrade i arbetslivet, där sjukdom, fel eller skada försämrar studie- eller arbetsförmågan. Närmare uppgifter se FPA, Annan yrkesinriktad rehabilitering «http://www.kela.fi/web/sv/annan-yrkesriktad-rehabilitering»7.

Arbetspensionsrehabilitering är yrkesinriktad rehabilitering som ordnas och bekostas av arbetspensionsbolagen för att förhindra arbetsoförmåga och förbättra möjligheterna att arbeta, när en person som arbetar stadigvarande inte mera på grund av hälsoskäl kan fortsätta i sitt tidigare arbete. För ytterligare information se Lag om pension för arbetstagare, 25 §: Rätt till arbetspensionsrehabilitering «http://www.finlex.fi/sv/laki/ajantasa/2006/20060395»8.

Med Arbets- och näringsbyråns åtgärder ges stöd åt arbetssökande som har en sjukdom eller skada som gör det svårare att få eller behålla ett arbete. Se den finskspråkiga artikeln TE-toimisto ja ammatillinen kuntoutus «TE-toimisto ja ammatillinen kuntoutus»1 och Inverkan av skada eller sjukdom på sysselsättningen «http://www.te-tjanster.fi/te/sv/arbetssokande/stod_for_sysselsattning/inverkan_av_skada_eller_sjukdom/index.html»9.

Primärvård, företagshälsovård eller specialiserad sjukvård?

Primärvård och företagshälsovård

De flesta depressionspatienter kan skötas inom primärvården. Enligt triangelmodellen inom primärvården är det en depressionsskötare som koordinerar vården, stöder och vägleder patienten och följer upp tillfrisknandet. Husläkaren svarar för behandlingen och fattar vårdbesluten och en konsulterande psykiater handleder regelbundet depressionsskötaren och konsulterar husläkaren.

Inom företagshälsovården finns särskilda handlingsmodeller. Det centrala är multiprofessionellt samarbete och tydlig ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna inom företagshälsovården (företagsläkaren, skötaren och psykologen), psykiaterkonsultation vid rätt tidpunkt samt planmässigt och målinriktat samarbete mellan arbetsplatsen och företagshälsovården. Målsättningen är att som en del av behandlingen också ge stöd så att patienten kan fortsätta arbeta eller återgå till sitt arbeteInom företagshälsovården finns särskilda handlingsmodeller. Det centrala är multiprofessionellt samarbete och tydlig ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna inom företagshälsovården (företagsläkaren, skötaren och psykologen), psykiaterkonsultation vid rätt tidpunkt samt planmässigt och målinriktat samarbete mellan arbetsplatsen och företagshälsovården för att stöda depressionspatienten med att orka i arbetet och återgå till det. Innehållet i sjukvårdsarbetet inom företagshälsovården påverkas av företagshälsovårdsavtalet mellan arbetsplatsen och företagshälsovården.

En patient med lindrig eller medelsvår depression som behandlas inom primärvården kan med läkarremiss hänvisas till en sju veckor lång terapi på HNS webbportal Psykporten «http://www.psykporten.fi»10 som grundar sig på den kognitiva modellen.

Målsättningen är att som en del av behandlingen också ge stöd så att patienten kan fortsätta arbeta eller återgå till sitt arbete.

Hänvisning till den specialiserade psykiatriska vården

Inom den specialiserade psykiatriska vården behandlas patienter som har en svår eller psykotisk depression eller flera allvarliga samtidiga störningar, patienter som inte svarar på behandling (läkemedelsresistens), patienter med allvarliga självdestruktiva tankar eller patienter som inte har återfått arbets- eller funktionsförmåga trots sakkunnig behandling med stöd av en konsulterande specialistläkare i psykiatri.

Samhällets kostnader för arbetsoförmåga på grund av depression

I Europa har depression blivit den viktigaste sjukdomen som orsakar försämrad funktionsförmåga.

År 2013 fick 3 600 personer i Finland ny sjukpension på grund av depression. I slutet av år 2013 fick allt som allt 35 500 personer i arbetsför ålder sjukpension (rehabiliteringsstöd eller tills vidare beviljad pension) på grund av depression. Dessutom är de kostnader depression orsakar ansenliga: i Finland var år 2013 pensionskostnaderna på grund av depression 509 miljoner och kostnaderna för sjukpenning 108 miljoner euro (källa: Pensionsskyddscentralen och FPA).

Rehabilitering

Patentversionen är uppdaterad utifrån Finska Läkarföreningen Duodecims God medicinsk praxis-rekommendation av medicinska redaktören Kirsi Tarnanen. Den är granskad av ordföranden för arbetsgruppen för God medicinsk praxis, specialistläkaren i psykiatri, psykoterapeuten, professorn i psykiatri Erkki Isometsä, arbetsgruppens medlemmar Elina Kinnunen, Teija Kivekäs, Olavi Lindfors och Mauri Marttunen och redaktören för God medicinsk praxis, specialistläkaren i psykiatri, psykoterapeuten, överläkaren Arja Tuunainen.

Översättningen till svenska är bekostad av Finska Läkaresällskapet.

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis -rekommendationerna är sammandrag gjorda av framstående experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik och behandling som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

God medicinsk praxis-rekommendationerna är oberoende nationella behandlingsrekommendationer som baserar sig på evidensbaserade forskningsresultat. Läs mer
GOD MEDICINSK PRAXIS - REKOMMENDATION PÅ FINSKA