KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Muncancer (cancer i tunga, läppar och andra slemhinnor i munnen)
Patientinformation |  Publicerad: 2012-03-07  
Kirsi Tarnanen, Stina Syrjänen, Ani Lakoma, Anders Bergman och Odontologiska Samfundet
Skriv ut

Muncancer (cancer i tunga, läppar och andra slemhinnor i munnen)

Patientinformation
7.3.2012
Kirsi Tarnanen, Stina Syrjänen, Ani Lakoma, Anders Bergman och Odontologiska Samfundet

God medicinsk praxis -rekommendation på finska «Suusyöpä»1

Ända upp till 75 procent av alla muncancerfall i västländerna kunde förhindras bara med ändrade levnadsvanor: om man slutade röka, drack mindre alkohol och hade hälsosammare matvanor. Om man upptäcker muncancern i ett tidigt skede har patienterna betydligt bättre förutsättningar att bli friska och återfå en normal funktion.

Förebyggande åtgärder

Regelbundna granskningar är det allra viktigaste när man försöker förebygga muncancer. Om man upptäcker riskfaktorer hos personer över 40 år rekommenderar man att slemhinnorna kontrolleras en gång i året, också om förändringar i slemhinnorna inte skulle ha förekommit tidigare.

Utom att man går på regelbundna kontroller är det bra om man inte röker, inte dricker mycket alkohol, och dessutom äter hälsosamt. Risken för muncancer ökar om man äter mycket kött, och färsk frukt, råa grönsaker, fisk och mångsidig mat i största allmänhet skyddar mot muncancer.

Ogenomskinligt läppstift och solkräm (skyddsfaktor minst 15) minskar risken för läppcancer.

De viktigaste riskfaktorerna är tobak och alkohol

Tobak och alkohol är de största riskfaktorerna när det gäller muncancer. Risken blir flera gånger större om man använder båda. Snus ökar också risken för muncancer. Dessutom sliter snus på tänderna, och gör att tandköttet drar sig undan.

Om man redan som ung börjar skölja munnen med medel som innehåller alkohol (över 25 %) ökar också risken. Av alla infektioner i munnen är det bara HPV-infektioner, eller papillomvirus, som man har kunnat påvisa att ökar risken.

Det finns också vissa förändringar i munslemhinnan som har ett samband med muncancer. Dem behandlar vi senare i texten.

Förutom rökning och alkohol ökar också utomhusarbete och ultraviolett strålning risken för läppcancer.

Muncancer ger inte symptom – åtminstone i början

I början ger muncancer nästan inte några symptom alls eller någon smärta, så man söker kanske vård onödigt sent. Sjukdomen framskrider också snabbt, och man får tidigt metastaser i lokala lymfkörtlar i halsen, och senare i lungor, lever och skelett.

De vanligaste tecknen på muncancer är en knöl, ett sår som inte vill läkas inom några veckor, en vit eller röd förändring i slemhinnans yta, störningar i talet eller svårigheter att äta, att en protes inte sitter som den brukar, eller att en tand blir lös utan att det beror på tandköttsinflammation.

Det vanligaste tecknet på läppcancer är ett sår som inte blir bra. Läppcancer är mycket vanligare i underläppen.

Muncancerdiagnosen kräver ett vävnadsprov

Man borde låta en tandläkare eller en läkare kontrollera alla slemhinneförändringar i munnen inom 2–3 veckor. Om det behövs bedövar man och tar ett vävnadsprov. Muncancerdiagnosen baseras alltid på en sådan biopsi och de cellförändringar man kan se i den. Man brukar också antingen fotografera slemhinneförändringen eller göra en teckning av hur stor den är och var den är placerad.

Behandling: operation med eller utan strålbehandling

De vanligaste sätten att behandla muncancer är antingen bara en operation, eller en kombination av operation och strålbehandling. Bara cytostatbehandling botar inte sjukdomen.

Undersökningar och förberedelser före cancerbehandlingen

Patienten får både muntlig och skriftlig information om kommande undersökningar, behandlingen och rehabiliteringen. Dessutom kan både patienten och familjen diskutera behandlingen med teamet som ansvarar för vården.

Innan de egentliga cancerbehandlingarna påbörjas undersöker en specialisttandläkare patientens mun och tar en panoramaröntgenbild. Infektioner i tänder, tandkött och käkar sköts också, och tänder som är i dåligt skick tas bort.

Patientens psykiska resurser påverkar också hur behandlingen och rehabiliteringen lyckas, och livskvaliteten efter behandlingen. Därför måste man beakta faktorer som depression, andra psykiska sjukdomar, ensamhet, tobaksrökning och olika former av missbruk redan när man upptäcker sjukdomen, och så att man kan ge patienten det stöd hon eller han behöver.

Operation, strålbehandling och eftervård

Begränsad muncancer och läppcancer som upptäcks tidigt behandlas ofta med bara en lokal operation. Om cancersvulsten är stor eller har hunnit sprida sig till lymfkörtlarna i halsen tar man bort dem också. Då lägger man också till strålbehandling.

Strålbehandlingens biverkningar

Strålbehandling av munområdet har bieffekter, av vilka

  • en del visar sig nästan genast (förändringar i smaksinnet, svårigheter att öppna munnen, svampinfektion)
  • en del visar sig inom några veckor (mukosit, torr mun, svårigheter att äta)
  • en del visar sig senare (karies, osteoradionekros där benvävnad dör på grund av strålningen).

Strålningsmukosit (inflammation i munslemhinnan) utvecklas inom 1–2 veckor hos nästan alla som har fått strålbehandling, och den pågår i 2–4 veckor efter att behandlingen slutar. I början ger mukositen röda områden på slemhinnan, och senare dyker det upp sår på samma område. Symptomen lättar om man har friska tänder, håller munnen och tänderna rena, äter mångsidigt och håller jäst- och andra mikrobinfektioner borta. Man ska inte skölja munnen med klorhexidinhaltiga ämnen, eftersom de förvärrar bieffekterna. I värsta fall kan mukosit leda till att det blir svårt at äta. Då blir man tvungen att ta in patienten på sjukhus.

När man opererar muncancer tar man ofta bort 1–4 stora salivkörtlar och en del av de små salivkörtlarna. Strålbehandlingen skadar salivkörtlarna, så följden är att patienten kommer att lida av torr mun (xerostomi). Mediciner som ökar salivavsöndringen hjälper sällan, men det finns ämnen som fuktar munnen som gör situationen bättre.

Svampinfektioner i munnen är vanliga efter strålbehandlingen. Då får man rodnad, sveda och smärta i munnen, eller en tydlig beläggning av svamp på slemhinnans yta. Man börjar behandla svampinfektionen redan under strålbehandlingen, och man håller på tills slemhinnorna har blivit friska. Svampmedicin som tas i tablettform är effektivare än lokal behandling i munnen. I svåra fall kan man använda båda.

När benvävnad utsätts för strålbehandling skadas både själva benet och dess blodkärl. En del av patienterna får därför efter 1–4 år s.k. osteoradionekros, som innebär att den del benvävnad dör.

Risken för nekros i benvävnaden har blivit mindre, och är numera en sällsynt bieffekt. Strålbehandlingsmetoderna förbättras, och man har blivit allt mera noga med att ge strålbehandling först efter att man har skött om att munnen annars är frisk. Symptomen kan vara sår på slemhinnan och kanske smärta i käken. Behandlingen av osteoradionekros beror på situationen. Man kan ge syrgas med övertryck, ta bort inflammerat ben eller operera.

Undersökning av muncancerns spridning

Utom själva behandlingen undersöker man noggrant om cancern har hunnit sprida sig. På det sättet försöker man hindra att den bryter ut på nytt.

Man undersöker munnen, svalget, näsan, struphuvudet och halsen och tar bilder (magnetbilder eller datortomografi), och om det behövs kontrollerar man struphuvudet, matstrupen och bronkerna i lungorna med en s.k. panendoskopi. Det har också visat sig vara bra att undersöka den s.k. vaktknutan (sentinel node).

Efter operationen, och under strålbehandlingen

Både efter operationen och under strålbehandlingen är det väldigt viktigt att man får munnen professionellt rengjord, och då får man samtidigt veta hur man själv ska sköta sin mun och sina tänder. På det sättet läks såren bättre, och man undviker inflammationer.

Genast när operationssåret har läkts tillräckligt börjar man med fysioterapi, som omfattar rörelseträning av underkäken och armarna, och träning i att tala och äta. Man börjar också öva sig att öppna munnen så tidigt som möjligt, och det fortsätter man med under hela rehabiliteringsprocessen. Om man får funktionsstörningar i munnen kontaktar man också en talterapeut.

Det är viktigt att man äter mångsidigt också efter att man fått komma hem, så man ska gärna diskutera saken med en näringsterapeut.

Om man behöver stöd efter att man kommit hem kan en socialarbetare ordna det i samarbete med vårdpersonalen, och samtidigt ge information och hjälp i ekonomiska frågor.

Rehabilitering

Avsikten med rehabiliteringen är att man ska förbättra patientens prestationsförmåga och livskvalitet, och minska de problem och svårigheter som sjukdomen och vården medför.

Muncancer leder först till att livskvaliteten försämras, men efter alla behandlingar blir den nästan som förr, men det kan ta 1–3 år.

Det är viktigt både för ätandet och för talförmågan att man kan återställa munnens och tuggorganets funktion så långt som möjligt hos muncancerpatienter. Man kan bli tvungen att göra operationer för att återställa funktionen, sätta in tandimplantat, göra proteser som ersätter tänder som fattas, tandkött som saknas eller till och med käkben som saknas. Man planerar tandvården, går igenom närings-, fysio- och talterapi, och om det behövs kan man få hjälp på en smärtklinik eller av en psykolog.

Rehabiliteringsplanen görs upp av den arbetsgrupp som behandlar patienten, i samarbete med patienten och de anhöriga. Man gör en skriftlig plan, och patienten får ett exemplar av den.

Uppföljning

Muncancerpatienter har 20–40 % större risk att igen få cancer i mun, andningsvägar mm. än den övriga befolkningen. Därför rekommenderar man regelbundna undersökningar hela resten av livet.

Trots att risken att den ursprungliga cancern ska bryta yt på nytt på två år minskar till 10–20 % av den ursprungliga risken, och blir ännu mindre under fem år, måste man som en del av rehabiliteringen och den upprätthållande vården följa med muncancerpatienter under hela resten av livet. Dessutom har patienter som haft cancer inom huvud och hals en 3–4 % risk per år att få någon annan typ av cancer i luftvägarna eller de övre delarna av matsmältningskanalen.

Under de första fem åren sker efterkontrollerna främst på det ställe där man har fått vård, och efter det inom bashälsovården. Röntgen- och andra bilder är en viktig del av uppföljningen. Rehabiliteringen och uppföljningen är nära sammanlänkade med varandra.

Förändringar som ökar risken för muncancer (lesioner)

Med förändringar som ökar risken för muncancer, eller s.k. lesioner, menar man förändringar i munnens slemhinna som har en större benägenhet att bli elakartade. Till dem hör t.ex. leukoplaki, erytroplaki, lichen och andra lichenoida förändringar.

Leukoplaki är en jämn eller fläckig ljus vävnadsförändring som inte kan skrapas bort. Tobak kan också ge leukoplaki, men den kan småningom försvinna om man slutar röka. Det finns ingen enskild och bra metod att behandla leukoplaki, och en del av fallen (9–45 %) går om av sig själva utan behandling. Det finns i alla fall orsak att följa med leukoplakipatienter, och om det behövs tar man vävnadsprov av förändringen. I de västliga länderna insjuknar 2–6 % av leukoplakipatienterna i muncancer inom tio år.

Erytroplaki är en rödaktig förändring, utan sårigheter och med diffusa gränser på munslemhinnorna. Eftersom de flesta fallen senare blir elakartade tar man bort dem helt och hållet. Ca 90 % av erytroplakifallen övergår i muncancer.

När man har upptäckt leukoplaki eller erytroplaki måste man försöka eliminera alla tänkbara irriterande faktorer. Om förändringen inte försvinner inom 2–3 veckor efter att man har fått bort alla irritationsmoment tar man ett vävnadsprov under lokalbedövning, och med hjälp av provet får man reda på den slutliga diagnosen.

Lichen ruber planus är en kronisk hud- och slemhinnesjukdom som oftast drabbar kvinnor i åldern 30–60 år. Lichen kan inte bara förekomma på huden och slemhinnorna, utan också t.ex. på könsorganen. Sjukdomen är inte elakartad, och den smittar inte, och är inte ärftlig. Det finns inte heller någon effektiv behandling. Mindre är 1 procent av lichenfallen i munnen blir elakartade.

Symptomfri, nätformad lichen behöver man inte behandla alls, men man ska följa med den. Patienter med symptom behandlas i första hand med lokala kortikosteroider, och bara om det visar sig behövas använder man calcineurin-inhibitorer (men då måste biverkningarna beaktas), eller lokala retinoider.

Den som har Lichen ska vara noga med sin munhygien och undvika allt som irriterar munslemhinnorna, t.ex. kall och het mat och dryck, starka kryddor och citrusfrukt. Dessutom får patienterna råd när det gäller hemvården. Man följer med läget 1–2 gånger per år, beroende på förändringens art, smärtorna och symptomen, och om det sker förändringar tar man en ny provbit.

Stödgrupper och föreningar

Suomen Kurkku- ja Suusyöpäyhdistys ry (www.le-invalidit.fi «http://www.le-invalidit.fi»1) fungerar som finskspråkigt kontaktorgan för personer som haft strup- eller muncancer och deras anhöriga. Föreningen ordnar talrehabilitering, anpassning och stödpersons- och semesterverksamhet.

Cancerorganisationerna (www.cancer.fi «http://www.cancer.fi»2) ordnar varje år rehabiliteringsträning för muncancerpatienter.

Patientversionen är en uppdaterad version av Finska Läkarföreningen Duodecims rekommendation om god medicinsk praxis, gjord av Kirsi Tarnanen, ansvarig redaktör för patientversionerna. Den är granskad av professor, överläkare, specialisttandläkare i oral patologi Stina Syrjänen vid Åbo universitet, TYKS, ordförande för arbetsgruppen som gjort upp rekommendationen, och OL Ani Lakoma från Finska Tandläkarföreningen Apollonia, redaktör vid arbetsgruppen.

Översättningen till svenska är gjord av Anders Bergman, och bekostad och granskad av Odontologiska Samfundet.

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis -rekommendationerna är sammandrag gjorda av framstående experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik och behandling som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

God medicinsk praxis-rekommendationerna är oberoende nationella behandlingsrekommendationer som baserar sig på evidensbaserade forskningsresultat. Läs mer
GOD MEDICINSK PRAXIS - REKOMMENDATION PÅ FINSKA