Lasten lääkehoidon tutkimuksia saattohoidossa, kivunlievitys
Lisätietoa aiheesta
Kirsti Sirkiä
16.2.2018
Opiodien käyttö lasten kivun hoidossa on saattohoidossa välttämätöntä, ja eri annostelutavat
ovat mahdollisia myös saattohoidon tapahtuessa kotona
- Yhdysvaltalainen tutkijaryhmä keräsi retrospektiivisesti materiaalia «Ragsdale L, Zhong W, Morrison W ym. Pediatric expo...»12 suuresta hallinnollisesta tietokannasta, joihin on kerätty tietoa 73 lastensairaalassa
ja 357 yleissairaalassa kuolleista lapsista. Tutkijat halusivat selvittää opioidien
ja sedaation käyttöä 14 vuorokautta ennen lapsen kuolemaa. Vuosina 2007–2011
kyseisissä sairaaloissa kuoli 37 459 lasta, joista 66 % oli alle 1 vuoden ikäisiä.
Lapsista 64 %:lla oli ainakin yksi complex chronic condition (CCC). 81 % lapsista
oli tehohoidossa ja 69 % hengityskoneessa. 74 % lapsista sai opioideja tai sedatiiveja
(69 % opioideja, 63 % sedatoituja, 58 % molempia). Viimeisen 6 elinpäivän aikana hieman
alle puolet lapsista sai sekä opioideja ja oli sedatoituja, mutta 9/10 lapsesta sai
joko opioideja tai sedatiiveja. Lääkitykset jatkoivat kasvua viimeisten päivien aikana,
mutta yleensä kuolinpäivänä väheni. Fentanyyli oli tavallisin opioidi- ja sedaatiolääke
(52 %), dexmedetomidiinin ja hydromorfonen käyttö lisääntyi tutkimusvuosien aikana,
edellinen 4-kertaiseksi. Lapset, joilla oli CCC, saivat useammin opioideja ja sedatiiveja
oireiden lieventämiseksi kuin muut lapset.
- Tutkimuksen heikkoutena oli tutkijoiden mielestä se, että tutkittiin vain sairaalassa
kuolleita lapsia. He eivät päässeet näkemään, miten lääkkeet oli määrätty, millaisilla
annoksilla ja tiheydellä lääkkeitä annettiin eivätkä voineet ottaa mukaan adjuvantteja
(liitännäishoidot), koska tietokannasta ei selvinnyt lääkityksen indikaatiot. Kuitenkin
valtaosa lapsista tarvitsee kipulääkitystä ennen kuolemaa, iso osa sairaalassa kuolevista
myös sedatiiveja.
- Australialaisessa retrospektiivisessä asiakirjatutkimuksessa «Mherekumombe MF, Collins JJ. Patient-controlled an...»2 analysoitiin 33, vuorina I/2008–II/2012 saattohoidossa olleen syöpää sairastaneen,
keski-iältään 10-vuotiaan (0,6–23 vuotta) lapsen ja nuoren kivun hoitoa PCA-opioidi-infuusiopumpulla
kotona. Infuusionopeudet ja tarvittavat lisäannokset oli tarkasti asetettu kipupumppuun.
61 %:lla lapsista lääkitys oli määrätty metastaasien aiheuttamaan luukipuun, 14 %:lla
vaikeaan vatsakipuun ja 8 %:lla pääkipuun. Hoito aloitettiin 39 %:lla lapsista kotona,
yleensä morfiinilla, mutta noin kolmanneksella lapsista tilanne vaati opioidin vaihtamista
toiseen, kivun hoidon tehostamiseksi ja hankalien haittavaikutusten vuoksi. Yli puolet
lapsista sai hydromorfonia. 97 %:lla lapsista hoito jatkui kuolemaan asti. Haittavaikutuksia
olivat kutina, uneliaisuus, pahoinvointisuus ja virtsaretentio. Hoidosta oli tarkka
kirjanpito ja kivun arviointi niillä lapsilla, joilla se onnistui.
- Tutkijoiden mukaan asiakirjamerkinnät kertoivat, että annosten muutokset ja opioidin
vaihto tarvittaessa toiseen onnistuivat kotona hyvin. Tutkimuksessa ei haastateltu
vanhempia kivunhoidon onnistumisen suhteen, mutta tutkijat ajattelevat hoidon onnistuneen
kohtuullisen hyvin, koska vain 3 potilasta palasi sairaalaan kivun hoitoon. Kivunarvioinnin
suhteen tutkijat kuitenkin toivoivat tarkkuutta. Kaiken kaikkiaan kivunhoito PCA-kipupumpulla
kotona onnistuu hyvin.
- Toisessa australialaisessa tutkimuksessa «Noyes M, Irving H. The use of transdermal fentanyl...»3 vuosilta III/1997–XI/1999 13/45 progressiivisen maligniteetin vuoksi palliatiivisessa
hoidossa olleesta 3 vuoden ja 9 kuukauden – 18 vuoden 7 kuukauden ikäisestä
lapsesta soveltui käyttämään kivunhoitoon fentanyylilaastareita. Kaikki lapset olivat
edeltävästi saaneet suun kautta morfiinia (30–200 mg/vrk). Fentanyylihoidon
kriteereinä pidettiin etenevää maligniteettia, opioidiherkkyyttä ja tasaista kipua,
pienimmillään 30 mg/vrk peroraalista morfiiniannosta, haittavaikutukset suun kautta
annetusta opioidista tai huono hoitomyönteisyys suun kautta annetulle lääkitykselle.
Hoito aloitettiin normaalikäytäntöjen mukaan, ja perheitä ohjattiin antamaan tarpeeksi
lisälääkitystä ennen kuin laastarin huipputeho oli saavutettu. Vanhemmat vaihtoivat
laastarin 3 vuorokauden välein. Teho kirjattiin hoitajien toimesta sekä yli 5 vuotiaiden
lasten itse kertomana ja pienemmillä vanhempien raportoimana. Hoidon kesto oli 6 tunnista
112 päivään, keskimäärin 35 päivää. Hoito aloitettiin 12/13 lapsesta 25 mg/t, korkein
annos oli 500 mg/t ja keskiarvo 135 mg/t. 11/13 lapsella kivun lievitys onnistui hyvin.
- Tutkijat totesivat lasten ja vanhempien olleen yleisesti ottaen tyytyväisiä sekä kivun
hoitoon että elämänlaadun paranemiseen tällä hoitomuodolla. Muutamat lapset kokivat
epämiellyttävänä laastareiden vaihdon, mutta vapautuminen suun kautta otettavasta
morfiinista ja sen aiheuttamien haittavaikutusten hoitoon käytetyistä lääkkeistä oli
positiivista. 11 lasta jatkoi kivun hoitoa fentanyylillä kuolemaan asti.
- Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Burns J, Jackson K, Sheehy KA ym. The Use of Dexme...»4 evaluoitiin dexmedetomidiinin tehokkuutta edennyttä maligniteettiä tai sydänsairautta
potevilla tai kantasolusiirron läpikäyneillä keski-iältään 8 vuoden (0,55–17
vuotta) ikäisillä lapsilla, joilla kivun hoito saattohoidossa ei ollut ollut onnistunut
konventionaalisilla keinoilla. Kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, jonka aineisto
oli koottu vuosina I/2010–IV/2016 saattohoidettujen lasten sairauskertomuksista.
Dexmedetomidiini oli määrätty lisääntyvän opioidiannoksen ja kestämättömien haittavaikutusten,
opioidiannoksen nostosta huolimatta jatkuvan epäonnistuneen kivun hoidon tai opioidien
aiheuttaman hyperalgesian aiheuttaman kivuliaisuuden vuoksi. Primääri lopputulema
oli kipupisteytys ennen ja jälkeen dexmedetomidiinin. Potilaita oli 9, joista useimpien
hoito alkoi teho-osastolla. Lääkeinfuusio jatkui 1,5–12 päivää, mutta valtaosalla
< 5 päivää (yksi potilas sai hoitoa 111 päivää). Kipulääkitystä jatkettiin.
- Dexmedetomidiinin aloittaminen vähensi merkittävästi kivun pistemäärää (p < 0,001).
Lisäksi oli nähtävissä myös laskeva trendi opioidiannoksissa (p = 0,088).
- Loppupäätelmässään tutkijat totesivat, että dexmedetomidiini on turvallinen käyttää
lapsilla ja nuorilla adjuvanttina kivun hoidossa, myös tavallisella vuodeosastolla.
Se on hyvin siedetty ja vähentää kipua merkittävästi.
Kommentit:
- Kivun hoidosta lapsilla on varsin runsaasti tutkimusta, myös saattohoitovaiheessa.
Tiedetään, että valtaosa lapsista, 75–90 %, tarvitsee kivun hoitoa. Hoidossa
on käytössä WHO:n portaittainen kivunhoitomalli, ja opioidit ovat laajasti käytössä
saattohoidon aikana. Niitä voidaan antaa hyvin erilaisia reittejä hyväksi käyttäen,
ja hoito onnistuu hyvin myös kotona. Tutkimusten heikkoutena saattohoidossa on usein
pienet potilasmäärät.
Kirjallisuutta
- Ragsdale L, Zhong W, Morrison W ym. Pediatric exposure to opioid and sedation medications
during terminal hospitalizations in the United States, 2007-2011. J Pediatr 2015;166:587-93.e1
«PMID: 25454928»PubMed
- Mherekumombe MF, Collins JJ. Patient-controlled analgesia for children at home. J
Pain Symptom Manage 2015;49:923-7 «PMID: 25546288»PubMed
- Noyes M, Irving H. The use of transdermal fentanyl in pediatric oncology palliative
care. Am J Hosp Palliat Care 2001;18:411-6 «PMID: 11712724»PubMed
- Burns J, Jackson K, Sheehy KA ym. The Use of Dexmedetomidine in Pediatric Palliative
Care: A Preliminary Study. J Palliat Med 2017;20:779-783 «PMID: 28186850»PubMed
Artikkelin tunnus: nix02568
© 2023 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim