Ketamiinilla voidaan helpottaa kuolevan potilaan masennusta
Lisätietoa aiheesta
Sami Räsänen ja Ari Matila
16.2.2018
- Vuonna 2013 julkaistussa avoimessa tutkimuksessa «Irwin SA, Iglewicz A, Nelesen RA ym. Daily oral ke...»1 oli 14 saattohoidossa avo- tai osastohoidossa olevaa potilasta, joilla oli depressio-oireita
tai sekamuotoista ahdistus-masennusoireilua. Oiremittarina käytettiin Hospital Anxiety
and Depression Scalea (HADS) ja sisäänottokriteerinä oli ≥ 15 kokonaispistettä
tai ≥ 8 HADS depressiota kartoittavasta ala-asteikosta. Potilaille annettiin
päivittäin 28 vuorokauden ajan 0,5 mg/kg ketamiinia oraalisesti annosteltuna.
- Hoidon tulosta mitattiin HADS-mittarilla lähtötilanteessa sekä päivinä 3, 7, 14, 21
ja 28. Tutkimuksessa oli loppuun asti 8 potilasta. Kaikki keskeytykset johtuivat muista
syistä kuin ketamiinista. Kaikilla tutkimuksessa loppuun asti mukana olleilla potilailla
tuli vaste, eli 30 % tai suurempi pudotus HADS-pisteissä. Tutkimuksen keskeyttäneillä
6 potilaalla ahdistuneisuuspisteet vähenivät 30 % tai enemmän, mutta masennuspisteissä
ei tullut muutosta.
- Tutkimuksen aikana depressio-oireet vähenivät merkitsevästi (F5,35 = 8,03, p = 0,002,
η2 = 0,534) ja myös ahdistusoireet vähenivät merkitsevästi (F5,35 = 14,275,
p < 0,001, η2 = 0,67) kaikilla niillä 8 potilaalle, jotka olivat tutkimuksessa
loppuun. Depressio-oireisiin tuli merkitsevä vaste 14 päivän sisällä ja ahdistuneisuuteen
3 päivän sisällä. Vasteet pysyivät tutkimuksen loppuun asti. Haittavaikutukset olivat
vähäisiä: ripulia, univaikeuksia ja vaikeuksia istua paikallaan.
- Vuonna 2015 julkaistussa sokkouttamattomassa tutkimuksessa «Iglewicz A, Morrison K, Nelesen RA ym. Ketamine fo...»2 käytiin retrospektiivisesti läpi 31 saattohoidossa olevan potilaan sairauskertomukset
ja arvioitiin ketamiinin tehoa heidän kliinisesti arvioidun masennuksen hoidossa 4
eri ajankohtana 21 vuorokauden ajalta ketamiiniannoksen jälkeen.
- Hoitotuloksia mitattiin retrospektiivisesti kliiniseen vaikutelmaan perustuvalla CGI-mittarilla
(Clinical Global Impression), minkä lisäksi arvioitiin terapeuttisen vaikutuksen alkamisen
ajankohtaa ketamiiniannoksen jälkeen sekä ketamiinin haittavaikutuksia.
- Ketamiinin terapeuttinen vaikutus oli merkitsevä (p < 0,05) 1. viikon aikana ketamiiniannoksen
jälkeen: 93 %:lla potilaista oli positiivinen tulos päivinä 0–3 ja 80 %:lla
päivinä 4–7.
- Potilailla todettiin CGI:llä arvioituna kohentumista voinnissa kaikissa 4 tutkimusajankohdassa
(p < 0,05).
- Merkitsevästi useammat potilaat kokivat 1. terapeuttisen vasteen (p < 0,001) päivien
0–1 aikana ketamiiniannoksesta verrattuna mihin tahansa muuhun ajanjaksoon.
- Merkitsevästi useammilla potilailla (p < 0,05) ei ollut haittavaikutuksia lainkaan
tai vain vähäisiä haittavaikutuksia.
- Tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että ketamiini saattaa olla turvallinen ja nopea
saattohoidossa olevien potilaiden masennuksen hoidossa, mutta sen osoittamiseksi tarvittaisiin
RCT-tutkimuksia.
- Anestesiassa käytettyä ketamiinia (NMDA-antagonisti) on tutkittu lääkeresistentin
depression hoitomuotona, ja tutkimustieto sen käytöstä lisääntyy koko ajan.
- Tutkimukset on tehty pääosin laskimoon annettavalla tasaisena 0,5 mg/kg ketamiini-infuusiona
yhtenä tai muutamana hoitokertana. Pitemmistä hoitojaksoista ei ole juuri tutkimusta.
Sitä on tutkittu jonkin verran myös muilla annostelutavoilla, kuten suuhun tai nenään
annosteltuna, mutta silloin lääkkeen hyötyosuus on selvästi heikompi, ja erityisesti
suun kautta annosteltuna hyötyosuus on heikko. Lumekontrolloituihin tutkimuksiin on
osallistunut yli 500 potilasta, ja tulokset ovat olleet yhteneviä.
- Suonensisäistä ketamiinia pidetään ilmeisesti tehokkaana lääkeresistentin depression
hoidossa, mutta sen vaikutus kestää vain lyhyen ajan, muutamasta päivästä viikkoihin.
Sen vaikutus tulee nopeasti, jopa muutamassa tunnissa tai lähes aina ensimmäinen vuorokauden
aikana.
- Hoidolla voi olla merkittäviä lyhytkestoisia haittavaikutuksia, erityisesti infuusion
aikana usein ilmenevät aisti-illuusiot ja harhat. Ketamiinihoitoa on yleensä käytetty
tilanteissa, joissa hyvin nopea hoidollinen vaikutus on katsottu tärkeäksi. Kipua
lievittävän vaikutuksensa takia ketamiini soveltuu samanaikaisesta kivusta kärsivien
masennuspotilaiden hoitoon. Ketamiinin nopean vaikutuksen ja somaattisesti terveillä
potilailla todetun tehokkuuden takia voidaan olettaa, että ketamiini saattaa lievittää
myös kuolevan potilaan vaikeita masennusoireita.
- Ketamiinin vaikutuksista saattohoidossa olevien potilaiden masennuksen ja ahdistuneisuuden
hoitoon on hyvin vähän tutkimuksia. Ne ovat myös metodologisesti heikkoja, kuten myös
arvioitavana olevat tutkimukset, joiden tutkimusjoukot ovat hyvin pieniä, tutkimukset
ovat avoimia ja kontrolloimattomia. Tutkimukset ovat myös oraalisella ketamiinilla,
jonka tehosta ei ole somaattisesti terveiltäkään näyttöä.
- Kuolevan potilaan masennuksen hoidossa masennuslääkkeiden vaikutus tulee usein liian
hitaasti ja siksi ketamiinin masennuslääkkeitä nopeampi vaikutus olisi suotava myös
heidän hoidossa.
- Ketamiinin kipua lievittävästä vaikutuksesta löytyy lisätietoa suosituksen Kivunhoito
-osiosta, ks. kohta Tavanomaiseen kipulääkitykseen reagoimattoman syöpäkivun hoito
«Palliatiivinen hoito ja saattohoito»1.
- Ketamiinin vaikutuksista kuoleville potilaille ei ole kuitenkaan näyttöä, eikä laajaa
käyttöä saattohoidossa voida suositella.
- Ketamiinin vaikutuksista kuolevilla potilailla tarvitaan runsaasti lisätutkimuksia.
- Ketamiinin käytöstä muutoin hoitoresistentin masennuksen hoidossa tulee aina neuvotella
anestesiologian erikoislääkärin ja psykiatrian erikoislääkärin kanssa.
Kirjallisuutta
- Irwin SA, Iglewicz A, Nelesen RA ym. Daily oral ketamine for the treatment of depression
and anxiety in patients receiving hospice care: a 28-day open-label proof-of-concept
trial. J Palliat Med 2013;16:958-65 «PMID: 23805864»PubMed
- Iglewicz A, Morrison K, Nelesen RA ym. Ketamine for the treatment of depression in
patients receiving hospice care: a retrospective medical record review of thirty-one
cases. Psychosomatics 2015;56:329-37 «PMID: 25616995»PubMed
Artikkelin tunnus: nix02563
© 2023 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
