Takaisin Tulosta

Uusien AASM-kriteerien vaikutus epidemiologisiin tutkimustuloksiin

Lisätietoa aiheesta
Markku Partinen
6.4.2017

Yöpolygrafiassa ja unipolygrafiassa mitattavien unenaikaisten hengitystapahtumien määrittämisperusteet ovat muuttuneet useaan otteeseen vuoden 1979 kansainvälisen unihäiriöluokituksen «Diagnostic classification of sleep and arousal dis...»1jälkeen, jolloin uniapnea ensimmäisen kerran sisällytettiin unihäiriöluokitukseen.

Uniapnean esiintymistä on mitattu apneaindeksillä (AI) ja apnea-hypopneaindeksillä (AHI). Poikkeavan rajaksi asetettiin 5 hengitystapahtumaa yhtä nukuttua tuntia kohti. Tästä tuli 1980-luvulla standardi ja uniapnean esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta selvitettäessä käytettiin pitkään tätä raja-arvoa «Guilleminault C, Partinen M. Obstructive sleep apn...»2, «Partinen M, Kronholm E. Epidemiology of sleep diso...»3. Aiemmin AHIin sisällytettiin vain osittaiset hengityskatkokset (hypopneat) ja täydelliset hengityskatkokset (apneat). Happidesaturaatioiden lukumäärää ja happidesaturaatioindeksiä (ODI) laskettaessa käytettiin rajana yli 4 % happikyllästeisyyden laskuja.

Vuonna 2012 otettiin käyttöön RDI, johon lasketaan mukaan myös hengitystapahtumien aiheuttamat havahtumiset (Respiratory Effort Related Arousals, RERA). Hypopneoiden aikaisen happidesaturaation raja laskettiin 3 %:iin. Näitä kriteerejä suositellaan käytettäväksi uusimassa kansainvälisessä unihäiriöluokituksessa «AASM. International classification of sleep disord...»4. Myös Suomessa on otettu yleiseen käyttöön nämä American Academy of Sleep Medicinen (AASM) vuonna 2012 määrittämät kriteerit. Tästä johtuen on vaikeata verrata aikaisempien tutkimusten tuloksia ja johtopäätöksiä uusimpiin tutkimuksiin, joissa käytetään näitä vuonna 2012 määriteltyjä kriteerejä. Tämä koskee sekä epidemiologisia tutkimuksia uniapnean esiintymisestä ja ilmaantuvuudesta että muita kliinis-epidemiologisia tutkimuksia «Partinen M, Kronholm E. Epidemiology of sleep diso...»3.

Klassisena viitteenä (vanhoja kriteerejä käyttäen) uniapnean esiintymisestä on käytetty Madisonin yliopistossa tehtyä tutkimusta 30–60-vuotiailla aikuisilla «Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of ...»5. AHI ≥ 5 todettiin miehistä 24 %:lla ja naisista 9 %:lla. Kun uniapneaoireyhtymän (OSAS) diagnostisiin kriteereihin sisällytettiin myös päiväaikainen väsymys, saatiin oireyhtymän esiintyvyydeksi miehillä 4 % ja naisilla 2 % «Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of ...»5.

Lihavuus on tärkein uniapnean riskitekijä. Ylipainosten ihmisten määrän lisääntyessä maailmassa myös uniapnean esiintyvyys on lisääntynyt.

Bixler ym. käyttivät kliinisesti merkittävän AHIn rajana arvoa 10 «Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of s...»6. Käyttäen tätä raja-arvoa ja päiväväsymystä kriteerinä saatiin uniapneaoireyhtymän esiintyvyydeksi miehillä 3,9 % ja naisilla keskimäärin 1,2 %. Uniapnea oli nuorilla naisilla harvinainen, mutta postmenopausaalisilla naisilla uniapnea oli yhtä yleinen kuin miehillä «Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of s...»6.

Toisessa tutkimuksessa uniapneaoireyhtymän (myös päiväväsymys) esiintyvyydeksi saatiin 8,8 % miehillä ja 4,1 % naisilla, kun rajana oli AHI ≥ 5 ja vastaavasti 5,3 % miehillä ja 3,1 %, naisilla kun rajana oli AHI ≥ 15 «Ip MS, Lam B, Lauder IJ ym. A community study of s...»7.

Espanjalaisessa 2 148 henkilön väestöotoksessa (ikä 30–70 vuotta) AHI > 5 todettiin 26,2 %:lla miehistä ja 28,0 %:lla naisista. AHI ≥ 10 todettiin 19 %:lla miehistä ja 15 %:lla naisista. Unen aikaisten hengityshäiriöiden esiintyvyys kasvoi merkitsevästi iän mukana niin tässä tutkimuksessa «Durán J, Esnaola S, Rubio R ym. Obstructive sleep ...»8kuin kaikissa muissakin tutkimuksissa «Partinen M, Kronholm E. Epidemiology of sleep diso...»3.

Esiintyvyysluvut ovat olleet huomattavasti suurempia käytettäessä uusia kriteerejä: 49 %:lla AHI > 5/h ja 14 %:lla AHI > 15/h «Nickerson J, Lee E, Nedelman M ym. Feasibility of ...»9.

Laajassa (N = 2 121) satunnaistetussa yli 40-vuotiaden ihmisten väestöotoksessa Sveitsissä AHI ≥ 5 todettiin 83,8 %:lla (95 % luottamusväli 81,4–86,0) miehistä ja 60,8 %:lla (95 % luottamusväli 57,8–63,7) naisista «Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P ym. Prevalence o...»10. AHIn keskiluku (mediaani) oli naisilla 6,9 (kvartaalit 2,7–14,1) ja miehillä 14,9 (7,2–27,1). Yli 60-vuotiailla AHIn mediaani oli naisilla 10,8 (5,5–20,0) ja miehillä 21,1 (9,4–35,6). AHI oli ≥ 15 naisista 23,4 %:lla ja miehistä 49,7 %:lla. Vakioituna useiden eri tekijöiden suhteen tutkimuksessa todettiin, että AHI > 20,6 assosioitui itsenäisenä riskitekijänä verenpainetautiin (OR 1,60; 95 % luottamusväli 1,14–2,26), metaboliseen oireyhtymään (OR 2,80; 95 % luottamusväli 1,86–4,29) ja depressioon (1,92; 95 % luottamusväli 1,01–3,64) «Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P ym. Prevalence o...»10. Alhaisemmat AHIn arvot eivät assosioituneet merkitsevästi sairastuvuuteen.

Ennen vuotta 2012 julkaistuissa seurantatutkimuksissa on käytetty vanhoja kriteerejä. Wisconsinissa tehdyssä 18 vuoden seurantatutkimuksessa hoitamattomien uniapneapotilaiden kokonaiskuolleisuus ja kardiovaskulaarikuolleisuus olivat lisääntyneet vain vähän, kun AHI oli alle 30 «Young T, Finn L, Peppard PE ym. Sleep disordered b...»11. Kun monimuuttujamalleissa huomioitiin muut kuolleisuuteen vaikuttavat riskitekijät, uniapnean vaikutus tuli tilastollisesti merkitseväksi vasta, kun AHI oli yli 30. CPAP:n vaikutus kuolleisuuteen oli melko vähäinen. Tärkeimpänä kuolleisuuteen vaikuttavana tekijänä näytti olevan muiden samanaikaisten sairauksien hoitaminen «Young T, Finn L, Peppard PE ym. Sleep disordered b...»11. Tutkimuksessa käytettiin alkuperäisiä ennen vuotta 2012 käytössä olevia diagnostisia kriteerejä, joten mainittuja rajoja ei voida soveltaa nykykäytäntöön. Koska uusilla kriteereillä saadaan yli 2-kertaisia esiintyvyyslukuja, voidaan ehkä yleistää, että ainakaan alle 15:n arvoilla AHIlla ei ole merkittävää vaikutusta kuolleisuuteen. Tätä tukee tuore prospektiivinen, satunnaistettu ja erittäin laadukas seurantatutkimus, jossa todettiin, ettei CPAP-hoidolla ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta lievän ja keskivaikean uniapnean hoidossa «McEvoy RD, Antic NA, Heeley E ym. CPAP for Prevent...»12. Keskimäärin 3,7 vuoden seuranta-aikana kuolleisuus oli aavistuksen suurempi CPAP-hoitoa saaneilla (17,0 %) kuin konservatiivisesti hoidetuilla uniapneapotilailla (15,4 %). Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä «McEvoy RD, Antic NA, Heeley E ym. CPAP for Prevent...»12.

Ennen vuotta 2012 julkaistuissa satunnaistetuissa tutkimuksissa on todettu CPAP-hoidon voivan parantaa päivävireyttä ja elämänlaatua myös lievässä uniapneassa (5 ≤ AHI < 15) «Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK ym. Randomize...»13, «Monasterio C, Vidal S, Duran J ym. Effectiveness o...»14, «Santamaria J, Iranzo A, Ma Montserrat J ym. Persis...»15. Kyseisten tutkimusten tuloksia ei voida kuitenkaan soveltaa nykykäytäntöön, koska AHIn arviointikriteerit ovat muuttuneet.

Iäkkäillä ihmisillä on usein runsaasti unenaikaisia hengitystapahtumia. Päiväaikaisten oireiden esiintyminen nostaa uniapnean todennäköisyyttä. Kaikkiaan 8,8 %:lla terveistä ja oireettomista henkilöistä oli AHI > 5. Jos rajana oli AHI > 10, todettiin AHI > 5 yhteensä 1,6 %:lla. Yhdelläkään täysin terveellä ei ollut AHI > 20 käyttämällä 4 %:n desaturaatiorajaa. Lähes joka yö kuorsaavalla päiväaikaista väsymystä valittavalla ylipainoisella ja verenpainetautia sairastavalla henkilöllä AHI > 5 oli 44 %:lla, AHI > 10 34 %:lla ja AHI > 20 31,8 %:lla. AHI kasvoi iän mukana, mutta uniapneaoireyhtymän esiintyvyys oli suurinta ikäryhmässä 45–64-vuotiaat (4,7 %; 95 % luottamusväli 3,1–7,1). Yli 65-vuotiailla uniapneaoireyhtymän esiintyvyys oli 1,7 % (95 % luottamusväli 0,3–9,1). 45–64-vuotiaista 19,7 %:lla (95 % luottamusväli 16,2–23,7) oli AHI > 5 ja 6,4 %:lla (95 % luottamusväli 4,3–8,9) oli AHI > 20. Vastaavasti yli 65-vuotiaista 30,5 %:lla (95 % luottamusväli 21,1–41,7) oli AHI > 5 ja 13,3 %:lla (95 % luottamusväli 7,3–23,0) oli AHI > 20 «Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T ym. Effects of ...»16.

Spira ym. tutkivat 415 iältään yli 65-vuotiasta naista 5 vuoden seurantatutkimuksessa «Spira AP, Stone KL, Rebok GW ym. Sleep-disordered ...»17. Lähtötilanteessa heistä 76,5 %:lla oli AHI > 5 ja 35,1 %:lla AHI > 15.

Islantilaisessa 415 iältään 42–66-vuotiasta osallistujaa käsittävässä tutkimuksessa «Arnardottir ES, Bjornsdottir E, Olafsdottir KA ym....»18 käytettiin uusia AASM:n suosituksia ja 3 % desaturaatiorajaa. Potilaista 43,1 %:lla oli AHI ≥ 5, 15,4 %:lla AHI ≥ 15 ja 2,9 %:lla AHI ≥ 30. AHI ei korreloinut subjektiiviseen väsymykseen eikä kliinisiin oireisiin. Objektiivisesti mitattu vireystaso korreloi merkitsevästi vain, jos AHI oli vähintään 30. Tutkimuksen mukaan lievä uniapnea (AHI < 15) oli yleistä, mutta se korreloi huonosti päiväväsymyksen ja potilaiden muiden oireiden välillä.

Pääkirjoituksessaan «Bixler EO, Vgontzas AN, Gaines J ym. Moderate slee...»19myös Bixler kyseenalaisti lievän uniapnean kliinisen merkityksen, mikäli uniapnean kriteerinä käytetään AHI ≥ 15 käyttäen uusia kriteerejä. Vastaavaan loppupäätelmään on tultu myös ruotsalaisessa tutkimuksessa «Franklin KA, Sahlin C, Stenlund H ym. Sleep apnoea...»20, jossa AHI ≥ 5 todettiin 50 %:lla iältään 20–70-vuotiaista naisista. AHI ≥ 15 todettiin 20 %:lla. Ikä, verenpainetauti ja ylipaino lisäsivät uniapnean todennäköisyyttä, mutta AHI ei korreloinut päiväväsymykseen. AHI ≥ 30 todettiin 14 %:lla (95 % luottamusväli 8,1–21) iältään 55–70-vuotiaista naisista ja 31 %:lla (95 % luottamusväli 12–50), jos näiden 55–70-vuotiaiden naisten BMI oli yli 30. Kirjoittajat totesivat, että naisilla uniapnean mahdollisuutta tulisi selvittää vanhemmilla naisilla, jos heillä on korkea verenpaine tai ylipainoa.

PROOF-tutkimuksessa «Martin MS, Sforza E, Roche F ym. Sleep breathing d...»21 67-vuotiaita seurattiin 8 vuoden ajan. Diagnostisena rajana (4 % kriteeri) oli AHI > 15. 54 %:lla AHI oli > 15 ja AHI oli 30 kaikkiaan 18 %:lla. Uniapnea selitti 4–7 % kognitiivisten toimintojen muutoksista.

McMillan ym. totesivat laadukkaassa 12 kuukauden prospektiivisessa tutkimuksessa «McMillan A, Bratton DJ, Faria R ym. Continuous pos...»22 CPAP-hoidosta voivan olla hyötyä hoidettaessa oireisia yli 65-vuotiaita henkilöitä, joiden ODI (ei siis AHI) oli > 7,5 ja ESS ≥ 10. Hoidettujen keskimääräinen ODI oli 28,7 (SD 7,1). Tässäkin tutkimuksessa käytettiin kuitenkin 4 %:n desaturaatiorajaa, joten tuloksia ei voida yleistää uusiin kriteereihin. Tutkimuksia uusien kriteereitä käyttäen tarvitaan lisää, ennen kuin voidaan antaa selkeitä suosituksia «Okuro M, Morimoto S. Sleep apnea in the elderly. C...»23.

Myös rekisteröintimenetelmä vaikuttaa tuloksiin. Laaja unipolygrafia on tarkempi kuin suppea yörekisteröinti, jollaisia tehdään perusterveydenhuollossa seulottaessa uniapneaa. Unipolygrafiassa saadaan keskimäärin hieman suurempia AHI-arvoja kuin yöpolygrafiassa «Vat S, Haba-Rubio J, Tafti M ym. Scoring criteria ...»24, mutta erot eivät ole yleensä merkityksellisiä tehtäessä kliinisiä päätöksiä. Eri rekisteröintimenetelmien eroista viitataan toisaalle tässä suosituksessa. Erot rekisteröintimenetelmien välillä eivät ole kuitenkaan ratkaisevia diagnosoitaessa uniapneaa. Diagnoosi perustuu huolellisen anamneesin, kliinisen tutkimukseen ja lisätutkimusten yhdistelmään. Yhtenä yönä tehtävää yöpolygrafiaa voidaan verrata verenpainemittaukseen, eikä verenpainetaudin diagnoosia tehdä lähtökohtaisesti yksittäisten verenpainemittausten perusteella. Keskivaikeassa uniapneassa (15 ≤ AHI < 30) voi tulla kyseeseen CPAP-hoito, mikäli muulla hoidolla ei ole saatu potilaan oireita, päiväaikaista vireystasoa ja huonontunutta elämänlaatua riittävästi hallintaan.

Tarvitaan kuitenkin vielä lisänäyttöä, koska aikaisempia tutkimustuloksia ei voida yleistää. Lievä uniapnea uusia kriteerejä käytettäessä on erittäin yleistä (liki puolella aikuisista) ja näyttö esimerkiksi CPAP:n terveyshyödystä ja hyöty/kustannusvaikutuksista on vielä riittämätöntä. Muita terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi ylipaino, liiallinen stressi ja depressio. Jos halutaan antaa kliinisesti merkitsevälle AHIlle raja käyttäen uusia kriteerejä, tulisi rajaksi asettaa 15 tai ainakin yli 10. Jälkimmäiselläkin raja-arvolla saadaan runsaasti vääriä positiivisia diagnooseja «Partinen M, Kronholm E. Epidemiology of sleep diso...»3. Hoitopäätöksiä tehdessä tulee AHIn lisäksi ottaa huomioon osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma, potilaan oireisuus ja niitä selittävät mahdolliset muut tekijät ja niiden hoito (ks. kaavio «hoi50088g.pdf»1).

Elintapaohjaus on aina perusteltua, vaikka uniapnea AHIn perusteella olisikin lievä, jotta voitaisiin ehkäistä uniapnean vaikeutuminen muuta hoitoa vaativaksi.

Kirjallisuutta

  1. Diagnostic classification of sleep and arousal disorders. 1979 first edition. Association of Sleep Disorders Centers and the Association for the Psychophysiological Study of Sleep. Sleep 1979;2:1-154 «PMID: 531417»PubMed
  2. Guilleminault C, Partinen M. Obstructive sleep apnea syndrome. Clin Res Treat 1990:215
  3. Partinen M, Kronholm E. Epidemiology of sleep disorders. Kirjassa: S Chokroverty MB (toim.) Sleep Medicine. New York: Springer; 2017
  4. AASM. International classification of sleep disorders, ICSD-3. 3. painos. Darien IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014
  5. Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5 «PMID: 8464434»PubMed
  6. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13 «PMID: 11254512»PubMed
  7. Ip MS, Lam B, Lauder IJ ym. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese men in Hong Kong. Chest 2001;119:62-9 «PMID: 11157585»PubMed
  8. Durán J, Esnaola S, Rubio R ym. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:685-9 «PMID: 11254524»PubMed
  9. Nickerson J, Lee E, Nedelman M ym. Feasibility of portable sleep monitors to detect obstructive sleep apnea (OSA) in a vulnerable urban population. J Am Board Fam Med 2015;28:257-64 «PMID: 25748767»PubMed
  10. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P ym. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015;3:310-8 «PMID: 25682233»PubMed
  11. Young T, Finn L, Peppard PE ym. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008;31:1071-8 «PMID: 18714778»PubMed
  12. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E ym. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016;375:919-31 «PMID: 27571048»PubMed
  13. Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK ym. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep Apnea/Hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:461-7 «PMID: 9927358»PubMed
  14. Monasterio C, Vidal S, Duran J ym. Effectiveness of continuous positive airway pressure in mild sleep apnea-hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:939-43 «PMID: 11587974»PubMed
  15. Santamaria J, Iranzo A, Ma Montserrat J ym. Persistent sleepiness in CPAP treated obstructive sleep apnea patients: evaluation and treatment. Sleep Med Rev 2007;11:195-207 «PMID: 17467312»PubMed
  16. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T ym. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144-8 «PMID: 9445292»PubMed
  17. Spira AP, Stone KL, Rebok GW ym. Sleep-disordered breathing and functional decline in older women. J Am Geriatr Soc 2014;62:2040-6 «PMID: 25376169»PubMed
  18. Arnardottir ES, Bjornsdottir E, Olafsdottir KA ym. Obstructive sleep apnoea in the general population: highly prevalent but minimal symptoms. Eur Respir J 2016;47:194-202 «PMID: 26541533»PubMed
  19. Bixler EO, Vgontzas AN, Gaines J ym. Moderate sleep apnoea: a "silent" disorder, or not a disorder at all? Eur Respir J 2016;47:23-6 «PMID: 26721959»PubMed
  20. Franklin KA, Sahlin C, Stenlund H ym. Sleep apnoea is a common occurrence in females. Eur Respir J 2013;41:610-5 «PMID: 22903961»PubMed «PMID: 23018910»PubMed
  21. Martin MS, Sforza E, Roche F ym. Sleep breathing disorders and cognitive function in the elderly: an 8-year follow-up study. the proof-synapse cohort. Sleep 2015;38:179-87 «PMID: 25325480»PubMed «PMID: 24033249»PubMed
  22. McMillan A, Bratton DJ, Faria R ym. Continuous positive airway pressure in older people with obstructive sleep apnoea syndrome (PREDICT): a 12-month, multicentre, randomised trial. Lancet Respir Med 2014;2:804-12 «PMID: 25172769»PubMed
  23. Okuro M, Morimoto S. Sleep apnea in the elderly. Curr Opin Psychiatry 2014;27:472-7 «PMID: 25211498»PubMed
  24. Vat S, Haba-Rubio J, Tafti M ym. Scoring criteria for portable monitor recordings: a comparison of four hypopnoea definitions in a population-based cohort. Thorax 2015;70:1047-53 «PMID: 26294685»PubMed