KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Tehokkaampi verenpaineen hoito ja aivoverenkiertohäiriöt

Lisätietoa aiheesta
6.7.2016
Mikko Syvänne

Hyödyttääkö yleisiä tavoitteita alhaisemman verenpaineen tavoittelu?

ACCORD-tutkimukseen «ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 »1 otettiin 4 733 tyypin 2 diabeetikkoa, jotka satunnaistettiin systolisen verenpaineen tavoitteeseen alle 120 mmHg tai alle 140 mmHg. Seuranta kesti keskimäärin 4,7 vuotta. Alemman verenpaineen ryhmässä keskimääräinen saavutettu systolinen paine oli 119 mmHg ja lievemmän tavoitteen ryhmässä 134 mmHg.

Tutkimuksen ensisijainen päätepiste oli yhdistelmä seuraavista: ei-fataali sydäninfarkti, ei-fataali aivohalvaus (stroke) tai kardiovaskulaarisyistä johtuva kuolema. Tämän päätepisteen vuotuinen ilmaantuvuus oli tehokkaammassa hoidossa 1,87 % ja lievemmässä hoidossa 2,09 %, mikä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Aivohalvaus oli ennalta sovittu toissijainen päätepiste. Sen vuotuiset ilmaantuvuudet olivat vastaavasti 0,32 % ja 0,53 %, vaarasuhde 0,59; 95 % luottamusväli 0,39–0,89, P = 0,01.

Vakavia haittatapahtumia oli tehokkaamman hoidon ryhmässä yhteensä 3,3 %:lla ja lievemmän hoidon ryhmässä 1,3 %:lla (P < 0,001). Merkitsevästi lisääntyneet haitat olivat hypotensio (mutta ei synkope), hypokalemia ja munuaistoiminnan heikkeneminen. Makroalbuminuriaa tehokkaan hoidon ryhmässä oli vähemmän.

SPRINT-tutkimukseen «Muskiet MH, Tonneijck L, Smits MM. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2016;374:2291 »2 otettiin 9 361 potilasta, joiden systolinen verenpaine ylitti lähtövaiheessa 130 mmHg ja joiden kardiovaskulaarinen riski oli suurentunut. Diabeetikot ja aiemmin AVH:n sairastaneet suljettiin pois. Tutkittavat satunnaistettiin ryhmiin, joiden hoitotavoitteena oli systolinen verenpaine alle 120 mmHg tai alle 140 mmHg. Vastaavat saavutetut verenpainetasot 1 vuoden hoidon jälkeen olivat 121 mmHg ja 136 mmHg.

Tutkimus keskeytettiin päätuloksen tultua selväksi, kun seurannan mediaaniaika oli 3,26 vuotta. Ensisijainen päätepiste oli yhdistelmä seuraavista: sydäninfarkti ja muut sepelvaltimotautikohtaukset, aivohalvaus (stroke), sydämen vajaatoiminta tai kardiovaskulaarikuolema. Näitä tapahtumia oli tehokkaamman hoidon ryhmässä 1,65 % vuodessa, tavanomaisen hoidon ryhmässä 2,19 % vuodessa, vaarasuhde 0,75; 95 % luottamusväli 0,64–0,89, P < 0,0001. Päätepisteen komponenteista vähenivät merkitsevästi sydämen vajaatoiminta ja kardiovaskulaarikuolemat, ja myös kokonaiskuolleisuus väheni. Aivohalvauksia oli tehokkaammassa hoidossa 0,41 %:lla vuodessa, tavanomaisessa hoidossa 0,47 % vuodessa, P = 0,50.

Vakavien haittatapahtumien kokonaismäärässä ei ollut merkitsevää eroa, mutta tehokkaamman hoidon ryhmässä oli enemmän hypotensiota, synkopeta, elektrolyyttihäiriöitä ja akuutteja munuaisongelmia.

Pohdinta

ACCORD-tutkimuksen «ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 »1 tuloksen ei yleensä ole katsottu puoltavan intensiivisempää verenpaineen alentamista diabeetikoilla, koska tulos ensisijaisen päätepisteen suhteen ei ollut tilastollisesti merkitsevä ja koska aivoverenkiertohäiriöiden ilmaantuvuus oli verrattain pieni. Sen voi kuitenkin tulkita viitteellisesti puoltavan matalampaa verenpainetasoa, jos AVH:n riskiä pidetään erityisen suurena ja hoitotulos saavutetaan ilman haittoja.

ACCORD- «ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 »1 ja SPRINT-tutkimusten «Muskiet MH, Tonneijck L, Smits MM. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2016;374:2291 »2 erilaisten tulosten syyt eivät ole selvät. Tilastollinen voima on mahdollinen selitys kokonaishyödyn erolle, koska SPRINT-tutkimus oli kaksi kertaa laajempi kuin ACCORD.

SPRINT-tutkimuksessa «Muskiet MH, Tonneijck L, Smits MM. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2016;374:2291 »2 hyöty tuli paljolti sydämen vajaatoiminnan vähenemisestä, mitä eroa ei ollut ACCORDissa (0,73 vs 0,78 %/v, P = 0,67). Ero aivoverenkiertohäiriöiden vähenemisen suhteen voi johtua erilaisista tutkimuspopulaatioista, vaikkakaan niiden ilmaantuvuus ei oleellisesti eronnut tutkimusten välillä. SPRINT-tutkimuksen seuranta-aika oli kuitenkin selvästi lyhyempi tutkimuksen varhaisen keskeytyksen vuoksi.

Kirjallisuutta

  1. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 «PMID: 20228401»PubMed
  2. Muskiet MH, Tonneijck L, Smits MM. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2016;374:2291 «PMID: 27276572»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivoinfarkti ja TIA
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko