Tulosta

Ohje depression sähköhoidon käytännön toteutuksesta

Lisätietoa aiheesta
30.6.2014
Sami Leppämäki, psykiatrian dosentti

Nämä ohjeet on tarkoitettu yleisiksi ja suuntaa antaviksi. Paikalliset hoitokäytännöt saattavat vaihdella ja ECT-laitteita on erilaisia. Ohjeiden pohjana on ollut HYKS:n Helsingin sairaaloita varten tehty sähköhoito-ohje (Sami Leppämäki & Jukka Ritschkoff, 2008–2009).

Indikaatiot

Depressio

  • vaikea-asteinen, myös keskivaikea, jos muulle hoidolle resistentti
  • psykoottisia oireita
  • suisidaalisuutta
  • tarve nopealle hoitovasteelle

Kontraindikaatiot

Sähköhoidon osalta absoluuttinen vasta-aihe on kohonnut kallonsisäinen paine, tarvittaessa pään TT on tehtävä ennen hoidon aloitusta. Tuore (alle kolme kuukautta) aivotapahtuma (aivohalvaus, vuoto) tai sydäninfarkti on vasta-aihe. Kannattaa huomata, että esimerkiksi raskaus ei ole absoluuttinen kontraindikaatio. Potilaan tietoinen kieltäytyminen hoitomuodosta on vasta-aihe – ellei kyse ole vitaali-indikaatiosta ja potilaan kieltäytyminen luonteeltaan psykoottista.

Hoito annetaan yleisanestesiassa, joten anestesian vasta-aiheet (esimerkiksi akuutti infektio) ovat myös sähköhoidon vasta-aiheita.

Lähete sähköhoitoon

Hyvä lähete on selkeä, lyhyt, ja sisältää ainakin seuraavat välttämättömät tiedot:

  1. indikaatio
    1. a) depressio (vaikeusaste, tieto suisidaalisuudesta, oirekuva – psykoottisia oireita, psykomotorista hidastumista tms.)
    2. b) skitsofrenia / muu indikaatio: lyhyt perustelu (hoitoresistenssi tms.)
  2. somaattiset sairaudet ja niiden tila – jos ei perussairauksia tai lääkityksiä, riittää toteamus ”perusterve”
  3. ajankohtainen lääkitys, psyykkinen JA somaattinen
  4. onko potilas aiemmin saanut sähköhoitoa, ja millainen vaste on ollut
  5. mielellään tieto, että potilaan kanssa on puhuttu hoidosta ja hän on siihen suostuvainen
  6. laboratorio- ja muiden tutkimusten tulokset (mikäli tarpeen, ks. tarkemmin alla)
  7. onko potilasta aiemmin nukutettu, mikäli tiedossa

Sähköhoitolähetteeseen EI tarvitse sisällyttää potilaan koko psyykkistä sairaushistoriaa.

Tarvittavat laboratorio- ja muut tutkimukset (anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Arttu Lahdenperä)

Alle 65-vuotiaat perusterveet:

  • PVK + T, K, Na, EKG

Yli 65-vuotiaat:

  • Jos hypertonia, astma tms. hyvässä hoitotasapainossa oleva lievä perussairaus: PVK+T, K, Na, Krea, EKG

Koronaaritautia sairastavat:

  • Jos stabiili tauti, yllämainitut kokeet riittävät. Lievää sydämen vajaatoimintaa sairastavilta lisäksi thorax-röntgen.
  • Epästabiili koronaaritauti tai hankala vajaatoiminta: sisätautilääkärin konsultaatio ennen 1. hoitokertaa hoidon optimoimiseksi

Keuhkosairautta sairastavat (hankala astma tai COPD):

  • Yllämainitut + spirometria + thorax-röntgen. Tarvittaessa keuhkolääkärin konsultaatio perussairauden hoidon optimoimiseksi, etenkin jos hoitotasapaino on huono

Munuaissairaus:

  • PVK + T, K, Na, Krea, EKG

Maksasairaus:

  • PVK + T, K, Na, Krea, INR, Bil, EKG

Marevan-hoito:

  • PVK + T, K, Na, Krea, INR, EKG + tarvittaessa sisätautilääkärin konsultaatio harkinnan mukaan (riippuu hoitotasapainosta ja Marevan-hoidon indikaatiosta)

Diabeetikot (tabletti- tai insuliinihoito):

  • PVK + T, K, Na, Krea, verensokeri aamulla ennen hoitoa

Litiumhoito:

  • PVK + T, K, Na, Krea, S-Li, EKG

Tarvittaessa anestesialääkäriä voi tai pitää konsultoida, jos on epävarma perustaudin hoidon ja tutkimusten vaikutuksesta ECT-hoidon suorittamiseen.

Sähköhoitosarjan aikainen lääkitys

Somaattisten sairauksien lääkitykseen ei yleensä tarvitse tehdä muutoksia sähköhoidon takia lukuun ottamatta mahdollisesti perussairauden hoidon optimointia anestesian turvallisuuden lisäämiseksi.

Masennuslääkkeiden annosta ei tarvitse muuttaa ECT-hoidon takia, poikkeuksena ehkä venlafaksiini, jonka annosta voi olla syytä laskea. Suositeltavaa on, ettei lääkeannoksia myöskään muutettaisi hoitosarjan aikana, koska tämä vaikeuttaa ECT:n tehon arviointia. Muutenkin lääkemuutoksiin tai uusien lääkitysten aloittamiseen sähköhoidon aikana kannattaa suhtautua varsin konservatiivisesti. Luonnollisesti antikonvulsiivisesti vaikuttavia lääkkeitä ei tulisi aloittaa tai annoksia suurentaa sähköhoitosarjan aikana. Poikkeuksena säännöstä ehkä lamotrigiini, jonka hitaan annostitrauksen voi aloittaa hoitosarjan aikanakin.

Psykoosilääkkeitä voi jatkaa sähköhoidon aikana, ja annoksiin ei yleensä tarvitse tehdä muutoksia. Klotsapiini voi laskea kouristuskynnystä ja lisätä riskiä heräämisvaiheen sekavuuteen. Toisaalta klotsapiinin purkaminen tai edes annoksen lasku ei useinkaan ole mahdollista eikä toisaalta tarpeenkaan.

Sedatiivisia antidepressiivoja, väsyttäviä antihistamiineja tai lyhytvaikutteisia unilääkkeitä (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni) voidaan käyttää yöunta parantamaan, ei mielellään kuitenkaan klo 22 jälkeen hoitoa edeltävänä iltana. Osastopotilailla voi käyttää myös kloraalihydraattia.

Litium laskee kouristuskynnystä ja saattaa lisätä pitkittyneen kouristuksen ja sekavuustilan riskiä. Toisaalta litiumin äkillinen lopettaminen on varsin riskialtista. Kliinisen kokemuksen perusteella suosituksena on, että litiumin annosta laskettaisiin siten, että s-Li olisi korkeintaan ns. ylläpitotasolla (0,6 mmol/l).

Antiepileptit psykiatrisella indikaatiolla (mielialaa tasaavina lääkkeinä): tutkimustietoa on niukalti, mutta kokemuksen mukaan käyttöä voi yleensä jatkaa myös ECT-sarjan ajan. Lääkeannosta kannattaa kuitenkin yleensä laskea, esimerkiksi lamotrigiini välille 100–200 mg/vrk, valproaatti korkeintaan 1 000 mg/vrk, ja mielellään edeltävän illan annoksen poisjättö. Ylläpitohoidossa käyvillä potilailla riittää 1–2 hoitoa edeltävän lääkeannoksen poisjättäminen.

Bentsodiatsepiinien käyttöä tulee välttää. Jos anksiolyyttiä tarvitaan, kannattaa suosia lyhyt- tai keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja (oksatsepaami, loratsepaami). Näitäkään ei tulisi antaa 14–16 tuntiin ennen ECT-hoitoa. Mikäli ongelmia ilmenee, toimitaan kuten antiepileptien kohdalla.

Teofylliiniä (tai kofeiinia) ei enää käytetä kouristusta pitkittämään, koska näyttöä myönteisestä vaikutuksesta hoidon tehoon ei ole. Jos kyse on astma- tai COPD-indikaatiosta, annosta tulisi laskea ja tarvittaessa konsultoida keuhkolääkäriä.

Sähköhoidon haittavaikutukset

Sähköhoidon haittavaikutukset ovat pääsääntöisesti lieviä ja ohimeneviä ja liittyvät osin myös anestesia-aineisiin. Yleisiä haittoja sähköhoitojen jälkeen ovat päänsärky ja lihaskivut. Näitä voidaan lievittää tulehduskipulääkkeillä. Lihaskivut ovat luonteeltaan kuin urheilusuorituksen jälkeisiä. Useimmilla potilailla lihaskipua on vain ensimmäisen hoidon jälkeen, harvoin toisen tai kolmannenkin hoidon jälkeen.

ECT aiheuttaa voimakkaan hetkellisen kuormituksen sydän- ja verenkiertoelimistölle. Sydän- ja aivotapahtumat ECT:n aikana tai sen jälkeen ovat kuitenkin hyvin harvinaisia. Kirjallisuudessa on yksittäisiä tapausselostuksia esimerkiksi aivohalvauksesta ECT:n jälkeen. Käytännössä tavallisempi ongelma ovat kouristuksen jälkeiset rytmihäiriöt, jotka ovat yleensä luonteeltaan benignejä ja varsin nopeasti ohimeneviä. Perusterve elimistö sietää näitäkin hyvin. Korkea ikäkään sinänsä ei ole vasta-aihe.

Retrogradinen amnesia lienee sähköhoidon ”pelätyin” haittavaikutus. Amnesia on yleisesti lyhytaikaista ja korjaantuu hoitojakson jälkeen. Bitemporaaliseen antotapaan liittyy enemmän muistiongelmia, joten unilateraalinen antotapa on yleensä ensisijainen. On huomattava, että muistiongelmia liittyy vaikeaan masennukseenkin – mikäli sähköhoito tehoaa, nämä ongelmat korjaantuvat ja potilaat usein kokevat muistinsa paremmaksi kuin ennen hoitoa. Anterogradista amnesiaa voi esiintyä hoitosarjan aikana. Joillakin potilailla myös tapahtumat juuri ennen hoitoa ja sen jälkeen häviävät muistista. Yllättävän monet potilaat kuitenkin muistavat tapahtumat nukahtamiseen asti.

Muistihäiriöt olivat yleisiä etenkin aiemmin, kun käytettiin siniaaltosähköä. Pulssimuotoinen sähkö on tässä suhteessa selvästi turvallisempaa. Mitä kapeampi pulssileveys on, sitä vähemmän muistiongelmia on. Potilaat myös orientoituvat heräämisen jälkeen selvästi nopeammin. Kannattaa suosia unilateraalista antotapaa ja käyttää mahdollisimman kapeaa pulssia (0,3–0,5 ms).

Sähköhoidon toteutus

Anestesia

Potilasta nukutettaessa yleisimmin käytetyt anesteetit ovat metoheksitaali ja propofoli. Anestesiaa varten avataan suoniyhteys. Nukutus on lyhytaikainen, ja hapetus hoidetaan maskiventilaatiolla. Kun potilas nukkuu, annetaan lihasrelaksanttia (suksinyylikoliini), jolloin sähköllä aikaansaatu kouristus jää yleensä varsin vähäiseksi eikä potilas loukkaa itseään.

Antotapa

Yleisimmin käytetyt antotavat ovat bilateraalinen (bitemporaalinen, BT) ja oikeanpuoleinen unilateraalinen (RUL). Annettaessa BT elektrodit asetetaan molemmille ohimoille, annettaessa RUL toinen elektrodi on oikealla ohimolla ja toinen kalotin keskipisteestä hieman oikealle.

Yleensä RUL on ensisijainen antotapa vähäisempien kognitiivisten haittojen vuoksi. Bitemporaalista hoitoa tulisi käyttää ensimmäisenä vain hyvin perustein, joita ovat esimerkiksi:

1) aiempi bitemporaalinen hoito, jolle hyvä vaste

2) psykoottinen tai suisidaalinen potilas, jolle nopea vaste tärkeä

Jos kuuden RUL-hoidon jälkeen ei ole nähtävissä hoitovastetta, on harkittava siirtymistä BT-hoitoon.

Annos

Yleisimmin hoitoannos (ilmoitetaan useimmiten sähkövarauksena, yksikkö millicoulombi) perustuu yksilölliseen kouristuskynnykseen, joka määritetään ensimmäisellä hoitokerralla (tai jos edellisestä hoidosta on yli kaksi kuukautta). Kouristuskynnys on pienin sähköannos, jolla saadaan aikaan yleistynyt kouristus. Yleensä kouristuskynnys löytyy 1–3 stimuluksella. Jos joudutaan kovin korkeisiin annoksiin eikä potilas kourista, on syytä käydä ainakin lääkelista läpi mahdollisten antikonvulsiivisten lääkkeiden varalta.

Hoitoannos on RUL: 6 x kouristuskynnys ja BT: 1,5–2,5 x kouristuskynnys

Taulukossa «Kouristuskynnyksen määritys: unilateraalinen hoito.»1 on esimerkkejä kouristuskynnyksen määrityksestä ja vastaavasti ensimmäisestä hoitoannoksesta. Parametrit ovat MECTA SPECTRUM 5000Q 200J laitteelle.

Hoidon tavoitteena on saada aikaan vähintään 15–30 sekunnin mittainen yleistynyt kouristus. Jos kouristus on tätä selvästi lyhyempi, on harkittava hoitoannoksen nostoa. Kliininen hoitovaste on tärkein mittari.

Ongelmatilanteita

1) potilas ei kourista

Yleensä kannattaa yrittää antaa heti toinen stimulaatio suuremmalla annoksella (10–30 % nosto). Seuraavaan hoitokertaan mennessä lääkitys pyritään saneeraamaan. Mahdollisuuksien mukaan vaihdetaan antotapaa. Kaikista toimenpiteistä huolimatta osalla potilaista kouristuskynnys nousee hoitosarjan aikana niin paljon, että päädytään laitteen maksimilataukseen. Näissä tapauksissa ratkaisevaa hoitojen jatkamisen kannalta on kliininen vaste – mikäli potilas selvästi hyötyy hoidosta lyhyistä kouristuksista huolimatta, kannattaa hoitoja yleensä jatkaa.

2) kouristus ei lopu

Mikäli kouristus kestää yli kaksi minuuttia, se lopetetaan antamalla diatsepaamia i.v.

3) potilas on sekava heräämisvaiheessa

Osalla potilaista on postiktaalista sekavuutta. Metoheksitaalia käytettäessä sekavuutta saattaa olla jonkin verran enemmän kuin propofolianestesiassa. Anestesia-aineen vaihto seuraavalla hoitokerralla voi vähentää sekavuutta.

Tarvittaessa sekavuus ja levottomuus hoidetaan antamalla i.v. diatsepaamia 2,5–5 mg kerrallaan, tarvittaessa toistaen. Mikäli suoniyhteyttä ei ole (potilas on esimerkiksi repinyt kanyylin irti), annetaan loratsepaamia i.m. (Ativan) 2–4 mg.

Taulukko 1. Kouristuskynnyksen määritys: unilateraalinen hoito.
Stimulus 1 vain alle 50-vuotiaille naisille (tai entuudestaan tiedossa, että kouristuskynnys on matala), muilla kannattaa aloittaa suoraan stimulus 2:sta
HOITOANNOS (6 x kouristuskynnys)
STIMULUS 1 (nuoret naiset)
FREKVENSSI 20 Hz 40 Hz
PULSSILEVEYS 0,3 ms 0,3 ms
KESTO 1 s 3 s
ANNOS 9,6 mC 57,6 mC
STIMULUS 2 (yleensä aloita tästä)
FREKVENSSI 20 Hz 50 Hz
PULSSILEVEYS 0,3 ms 0,3 ms
KESTO 2 s 5 s
ANNOS 19,2 mC 120 mC
STIMULUS 3
FREKVENSSI 20 Hz 80 Hz
PULSSILEVEYS 0,3 ms 0,3 ms
KESTO 4 s 6 s
ANNOS 38,4 mC 230,4 mC
STIMULUS 4
FREKVENSSI 20 Hz 120 Hz
PULSSILEVEYS 0,3 ms 0,3 ms
KESTO 8 s 8 s
ANNOS 76,8 mC 460,8 mC
STIMULUS 5
FREKVENSSI 40 Hz 120 Hz
PULSSILEVEYS 0,3 ms 0,6 ms
KESTO 8 s 8 s
ANNOS 153,6 mC 921,6 mC
Taulukko 2. Kouristuskynnyksen määritys: bitemporaalinen hoito.
HOITOANNOS (1,5 x kouristuskynnys)
STIMULUS 1
FREKVENSSI 20 Hz 30 Hz
PULSSILEVEYS 1,0 ms 1,0 ms
KESTO 1,5 s 1,5 s
ANNOS 48 mC 72 mC
STIMULUS 2
FREKVENSSI 20 Hz 30 Hz
PULSSILEVEYS 1,0 ms 1,0 ms
KESTO 3 s 3 s
ANNOS 96 mC 144 mC
STIMULUS 3
FREKVENSSI 20 Hz 30 Hz
PULSSILEVEYS 1,0 ms 1,0 ms
KESTO 6 s 6 s
ANNOS 192 mC 288 mC
STIMULUS 4
FREKVENSSI 40 Hz 60 Hz
PULSSILEVEYS 1,0 ms 1,0 ms
KESTO 6 s 6 s
ANNOS 384 mC 576 mC
STIMULUS 5
FREKVENSSI 80 Hz 120 Hz
PULSSILEVEYS 1,0 ms 1,0 ms
KESTO 6 s 6 s
ANNOS 768 mC 1 152 mC
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Depressio
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko