Alahengitystieinfektion mikrobiologisen etiologian toteaminen ei ole yksiselitteistä. Parhaana näytelaatuna keuhkokuumeen aiheuttajamikrobin osoittamiseen pidetään suoraan keuhkoista otettua näytettä (BAL-näyte tai keuhkokudosaspiraatti), mutta koska nämä näytelaadut edellyttävät invasiivista näytteenottoa, niiden käyttökelpoisuus kliinisessä diagnostiikassa ja myös tutkimuskäytössä on hyvin rajoittunutta, ja siksi suurin osa tutkimuksista on tehty nielu- tai nenänielunäytteillä. Lapsilla erilaisten mikrobien nielukantajuus ja hengitystieinfektioita aiheuttavien virusten persistenssi ylähengitysteissä infektion jälkeen oireettomilla ovat tavallisia ilmiöitä, mikä heikentää ylähengitystienäytteisiin pohjautuvien tutkimusten luotettavuutta.
Virukset ovat tavallisimpia alahengitystieinfektion aiheuttajia. Alahengitystieinfektion virusetiologiaa selvitettiin meta-analyysissä, johon sisällytettiin 23 vain alle 5-vuotiailla lapsilla tehtyä tapaus-verrokkitutkimusta «Shi T, McLean K, Campbell H ym. Aetiological role ...»1. Analyysissä kyettiin osoittamaan RS-, influenssa-, pikorna-, metapneumo (HMPV)- ja rinovirusten aiheuttamien alahengitystieinfektioiden yhteys oireiseen sairaalahoitoa vaativaan infektioon. Vastaavaa yhteyttä ei löytynyt adeno-, boca- ja koronavirusten (ns. kausikoronat, jotka eivät sisällä SARS-CoV-2-virusta) aiheuttamien alahengitystieinfektioiden ja sairaalahoitoa vaativien infektioiden välillä. Meta-analyysi sisälsi pääasiassa kehittyvissä maissa tehtyjä tutkimuksia, jotka olivat vaihtelevia esimerkiksi tapausten määritelmien ja varmistuksen, vakioinnin sekä verrokkiryhmän osalta. Pääasiassa tapaus määriteltiin sairaalahoidon perusteella, mikä voi aiheuttaa valintaharhaa.
Paremmin Suomen oloihin vertautuva Yhdysvalloissa tehty EPIC-tutkimus «Jain S, Williams DJ, Arnold SR ym. Community-acqui...»2 selvitti radiologisesti varmennetun avohoitosyntyisen mutta sairaalahoitoa vaatineen pneumonian aiheuttajia pääosin nielu- tai nenänielunäytteistä, jotka oli otettu yli 2 200:lta alle 18-vuotiaalta lapselta. Verrokkiryhmä (n = 521) koostui oireettomista lapsista «Jain S, Williams DJ, Arnold SR ym. Community-acqui...»2. Oireisista lapsista 8 %:lla oli jokin mikrobilöydös, näistä 66 %:ssa löydös oli virus tai useampi virus, yksi tai useampi bakteeri 8 % ja virus sekä bakteeri 7 %. Tavallisimmat mikrobit olivat RSV (28 %), rinovirus (27 %), HMPV (13 %), adenovirus (11 %), Mycoplasma pneumoniae (8 %), parainfluenssavirus (7 %), influenssavirus (7 %), koronavirus (5 %, sisältää ns. kausikoronavirukset), Streptococcus pneumoniae (4 %), Staphylococcus aureus (1 %) ja Streptococcus pyogenes (1 %). RSV, adenovirus ja HMPV olivat tavallisempia löydöksiä alle 5-vuotiailla kuin vanhemmilla. Puolestaan mykoplasmaa havaittiin useammin vanhemmilla lapsilla. Oireettomassa ikä- ja vuodenaikavakioidussa verrokkiryhmässä 17 % lapsista oli rinoviruspositiivisia, kun vastaavasti oireisista 22 % oli positiivisia. Muita mikrobeja löytyi oireettomilta lapsilta vain harvoin (< 2 %). Tutkimus toteutettiin H1N1-influenssapandemian jälkeen, jolloin influenssan endeeminen kierto oli tavallista vähäisempää, mikä voi vaikuttaa tuloksiin influenssan osuutta aliarvioivasti.
Oululaisessa tutkimuksessa «Pöyry H, Raappana A, Kiviniemi M ym. Etiology of I...»3 tutkittiin yliopistosairaalan päivystyspoliklinikalla hoidettuja infektio-oireisia lapsia ylähengitystienäytteistä sekä viruksia että bakteereita osoittavalla multiplex-menetelmällä (n = 4 647). Tässä aineistossa tavallisin mikrobiologinen löydös oli rinovirus sekä infektio-oireisessa päivystyspoliklinikka-aineistossa että tehohoitoon joutuneilla kaikenikäisillä lapsilla. Kliinisesti keuhkokuumeeseen tai pneumokokkemiaan sopineissa tapauksissa tavallisin bakteerilöydös nenänielusta oli pneumokokki ja seuraavaksi tavallisin H. influenzae. Tässä tutkimuksessa mykoplasma oli harvinainen löydös, mutta tämä voi liittyä mykoplasman esiintyvyyden kausittaiseen vaihteluun. Tutkimuksessa ei ollut verrokkiaineistoa, joten nielukantajuuden osuutta ei voi arvioida.
Atyyppisten keuhkokuumeen aiheuttajien osuudesta avohoitopneumoniassa on tehty OECD-maihin keskittynyt meta-analyysi, jossa oli alaryhmäanalyysi pääosin sairaalahoidetuille keuhkokuumediagnosoiduille lapsille. Meta-analyysi keskittyi vain prevalenssiin, eli tapaus-verrokkitutkimukset oli jätetty pois. Tutkimuksissa oli havaittavissa suuri variaatio, joka selittynee mykoplasman esiintyvyyden kausivaihtelulla ja jossain määrin käytettyjen menetelmien eroilla. Meta-analyysin mukaan mykoplasman prevalenssi oli lapsilla suurempi (17,6 %; 95 % luottamusväli 8,7–26,4 %) kuin aikuisilla (7,2 %; 95 % luottamusväli 5,2–9,3 %). Cl. pneumoniaen osalta tilanne oli päinvastainen: lapsilla prevalenssi oli pienempi (1,0 %; 95 luottamusväli 0,6–1,5 %) kuin aikuisilla. Legionella oli lapsilla hyvin harvinainen löydös. Hollantilaisessa yksikeskustyössä selvitettiin mykoplasman nielukantajuutta vertailemalla hengitystieoireista kärsiviä lapsia (n = 321) oireettomiin (n = 405), eikä näissä havaittu eroa mykoplasmapositiivisuudessa PCR-testiä käyttäen (16,2 %; 95 luottamusväli 12,2–20,2 vs. 21,2 %; 95 % luottamusväli 17,2–25,2) «Marchello C, Dale AP, Thai TN ym. Prevalence of At...»4. Tämä työ tehtiin mykoplasmaepidemian aikana, mikä vaikuttanee tuloksiin oireetonta kantajuutta lisäämällä.
Kaikki hengitysteissä esiintyvät virukset voivat aiheuttaa erityyppisiä hengitystieinfektioita, mutta sen lisäksi joillakin viruksilla on taipumus aiheuttaa tiettyjä alahengitystieinfektioita. Taulukossa 1 esitetään hengitystieinfektiot ja niiden yhteydet viruslöydöksiin 4 277 lapsella, joilla oli todettu virusinfektio Turun yliopistosairaalassa 20 vuoden seuranta-aikana vuosina 1980–1999 (rinoviruksen osalta vuosina 1987–2006).
| Kliininen infektio | Respiratory syncytial
-virus
(N = 1 655) |
Adenovirus
(N = 902) |
Rinovirus
(N = 580) |
Parainfluenssa 3 -virus
(N = 315) |
Influenssa
A -virus
(N = 544) |
Para-influenssa
1 tai 2 -virus
(N = 144) |
Influenssa
B -virus
(N = 139) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Keuhkokuume | 16 % | 8 % | 18 % | 14 % | 9 % | 8 % | 8 % |
| Bronkioliitti | 34 % | 1 % | 3 % | 5 % | 1 % | 5 % | 1 % |
| Obstruktiivinen bronkiitti | 12 % | 2 % | 22 % | 8 % | 6 % | 3 % | 6 % |
| Laryngiitti | 2 % | 1 % | 2 % | 10 % | 5 % | 41 % | 4 % |
| Tonsilliitti | 0 | 30 % | 2 % | 2 % | 5 % | 1 % | 4 % |
| Akuutti välikorvatulehdus | 59 % | 24 % | 23 % | 30 % | 26 % | 25 % | 19 % |
| Kuumekouristus | 2 % | 7 % | 1 % | 5 % | 12 % | 2 % | 9 % |
| Määrittämätön hengitysteiden infektio | 32 % | 37 % | 14 % | 50 % | 44 % | 25 % | 53 % |
| Kuume ilman paikallista infektiota | 1 % | 5 % | 2 % | 2 % | 1 % | 6 % | 2 % |
Taulukko on mukailtu lähteestä «Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC ym. Viral pneumo...»5.
Yhteenveto: Viruksista tavallisimmat lasten alahengitystieinfektioiden aiheuttajat ovat RSV, influessa-, rino- ja metapneumovirukset. Rinovirus on tavallinen löydös myös oireettomilla lapsilla. Atyyppisistä bakteereista Mycoplasma pneumoniae aiheuttaa keuhkokuumetta lähinnä kouluikäisille lapsille ja nuorille, mutta sen esiintyvyys vaihtelee voimakkaasti epidemiatilanteen mukaan ja varsinkin epidemioiden yhteydessä esiintyy merkittävästi oireetonta kantajuutta. Streptococcus pneumoniae on edelleen merkittävä keuhkokuumeen aiheuttaja, muita merkittäviä bakteerikeuhkokuumeen aiheuttajia ovat Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes «Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC ym. Viral pneumo...»5.