Antikolinergien käyttö virtsankarkailun hoidossa gerasteenisilla, monisairailla ja
muistihäiriöisillä iäkkäillä
Lisätietoa aiheesta
Maria Nuotio
19.3.2017
Käytännön ohjeita
- Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia, ja niiden tulisi jatkua mahdollisen lääkehoitokokeilun
ajan.
- Antikolinergien käytössä tulisi noudattaa iäkkäillä riskipotilailla suurta varovaisuutta.
- Huomiota tulisi kiinnittää kokonaisantikolinergikuormaan, jota tulisi mahdollisuuksien
mukaan keventää.
- Antikolinergien pitkäaikaiskäyttöä (yli 3 vuotta) on syytä välttää, koska se saattaa
lisätä pysyviä kognitiivisia haittoja «Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF ym. Dr...»15, «Jessen F, Kaduszkiewicz H, Daerr M ym. Anticholine...»17, «Gray SL, Anderson ML, Dublin S ym. Cumulative use ...»18.
- Oksibutyniini aiheuttaa todennäköisimmin keskushermostohaittoja, ja sen käyttöä tulisikin
välttää iäkkäillä potilailla kokonaan «Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review...»8.
- Alzheimerin taudin AKE-lääkkeitä ja antikolinergejä ei tule käyttää samanaikaisesti,
koska ne voivat heikentää toistensa tehoa «Lampela P, Taipale H, Hartikainen S. Use of Cholin...»16, «Boudreau DM, Yu O, Gray SL ym. Concomitant use of ...»19.
- Vaihtoehtona on hoitokokeilu mirabegronilla.
- Hoidon aloitus
- Lähtötilanteen kognitiivinen taso olisi hyvä selvittää ja tarvittaessa tutkia kognitiota
sopivin testein (esimerkiksi MMSE) myös lääkehoitoa seurattaessa.
- Aloitusannoksen tulisi olla pieni, ja munuaisten toiminta tulisi ottaa huomioon.
- Potilasta ja läheisiä tulisi informoida mahdollisista haittaoireista.
- Lääkehoidon seuranta
- Paitsi hoitovastetta, myös mahdollisia haittoja on syytä seurata erityisen tarkasti.
- Tehottoman tai haitallisen lääkkeen käyttö tulee lopettaa.
Teho
- Tuoreen järjestelmällisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan antikolinergeillä on
ollut iäkkäillä potilailla tilastollisesti merkitsevä, mutta teholtaan heikko vaikutus
pakkovirtsankarkailun ja yliaktiivisen rakon oireiden lievittymiseen lähinnä lyhytaikaisessa
hoidossa «Samuelsson E, Odeberg J, Stenzelius K ym. Effect o...»20.
- Iäkkäillä riskipotilailla (gerasteeniset ja monisairaat) ei katsauksen mukaan ole
tutkimuksia juuri tehty, joten tutkimusnäyttö on näin ollen vajavaista.
Haittavaikutukset
- Pakkovirtsankarkailun ja yliaktiivisen rakon hoitoon tarkoitetut antikolinergit ovat
olleet ongelmallisia erityisesti gerasteenisilla, monisairailla ja muistihäiriöisillä
iäkkäillä monien haittavaikutusriskien vuoksi «Kraus SR, Bavendam T, Brake T ym. Vulnerable elder...»5.
- Käytännössä antikolinergien käyttöön liittyy erityisesti iäkkäillä hoidon lopettamista
«Kalder M, Pantazis K, Dinas K ym. Discontinuation ...»2.
- Useasta fesoterodiinitutkimuksesta yhdistetyssä analyysissä muiden kuin kognitiohaittojen
todettiin lisääntyvän iäkkäillä suhteessa sairauksien ja käytettyjen lääkitysten lukumäärään.
Tämä korostaa sitä, että antikolinergien käytössä monisairailla ja monilääkityillä
potilailla tulee noudattaa erityistä varovaisuutta «Wagg A, Arumi D, Herschorn S ym. A pooled analysis...»3.
- Antikolinergien haittavaikutukset johtuvat siitä, että kyseisillä lääkeaineilla on
vaikutuksia paitsi virtsarakkoon, myös moniin muihin kohde-elimiin «Kay GG, Granville LJ. Antimuscarinic agents: impli...»4.
- Tavallisimmat haittaoireet ovat suun kuivuminen ja ummetus, mutta myös näön hämärtymistä,
pystyasentoon liittyvää verenpaineen laskua ja virtsarakon tyhjenemisvaikeuksia saattaa
esiintyä.
- Suun kuivuminen voi johtaa hauraalla ja monisairaalla iäkkäillä pahimmillaan nielemisvaikeuksiin
ja ravitsemushäiriöihin. Ummetus puolestaan voi pahentaa jo olemassa olevia virtsaamisvaivoja.
- Seurauksiltaan vakavimpia ja pelätyimpiä ovat olleet keskushermostoon kohdistuvat
haittavaikutukset, kuten kognitiiviset häiriöt ja sekavuus. Myös huimausta ja unihäiriöitä
voi esiintyä «Kay GG, Granville LJ. Antimuscarinic agents: impli...»4.
- Erityisesti juuri monisairaat ja monilääkityt iäkkäät, joilla on paljon muutakin antikolinergilääkekuormaa,
ovat herkkiä näille haittavaikutuksille «Kraus SR, Bavendam T, Brake T ym. Vulnerable elder...»1.
Haittavaikutusten mekanismi ja lääkkeiden yhteisvaikutuksia
- Antikolinergien keskushermostohaittojen katsotaan liittyvän niiden muskariinireseptoriselektiivisyyteen
(M1–M5). Erityisesti M1-reseptori on edustettuna aivojen muistialueilla, kun
taas pääasiassa M3-reseptori vastaa muskariinivälitteisestä rakkosupistuksesta «Kay GG, Granville LJ. Antimuscarinic agents: impli...»4, «Kay GG, Abou-Donia MB, Messer WS Jr ym. Antimuscar...»6.
- Muita keskushermostovaikutuksiin liittyviä tekijöitä ovat molekyylin koko, lipofiilisyys
ja polariteetti. Nämä ovat yhteydessä lääkeaineen veri-aivoesteen läpäisevyyteen:
mitä pienempi molekyylikoko ja suurempi lipofiilisyys, sitä parempi läpäisevyys «Kay GG, Abou-Donia MB, Messer WS Jr ym. Antimuscar...»6. Toisaalta veri-aivoesteen läpäisevyys voi lisääntyä ikääntyessä ja muistisairauksien
yhteydessä. Myös yksilöllisiä eroja voi olla «Popescu BO, Toescu EC, Popescu LM ym. Blood-brain ...»7.
- Käytössä olevista antikolinergeistä suurin lipofiilisyys ja siten veri-aivoesteen
läpäisevyys on oksibutyniinilla, pienempi se on tolterodiinilla ja fesoterodiinilla,
ja pienin trospiumilla, jolla on suuri molekyylikoko.
- M3-selektiivisimpiä ovat uudemmista antikolinergeistä darifenasiini ja solifenasiini.
- Alzheimerin taudissa tärkeä välittäjäainemuutos on asetyylikoliinin puutos.
- Sairauden hoidossa käytettävät asetyylikoliiniesteraasin estäjät (ns. AKE-lääkkeet:
donepetsiili, rivastigmiini ja galantamiini) lisäävät asetyylikoliinin määrää aivoissa
ja vaihtelevassa määrin myös perifeerisissä kohde-elimissä.
- Vaikutus on pakkovirtsankarkailun hoidossa käytettäville antikolinergeille vastakkainen.
- Kyseisten lääkkeiden yhteiskäyttö voi heikentää toisesta lääkkeestä saatavaa tehoa
ja johtaa pahimmillaan esimerkiksi kognitiivisten oireiden pahenemiseen ja sekavuustiloihin
«Gill SS, Mamdani M, Naglie G ym. A prescribing cas...»11, «Sink KM, Thomas J 3rd, Xu H ym. Dual use of bladde...»12.
- Eräässä pitkittäistutkimuksessa «Isik AT, Celik T, Bozoglu E ym. Trospium and cogni...»13 antikolinergin ja AKE-lääkkeenyhteiskäyttö ennusti toimintakyvyn heikentymistä pitkäaikaishoitolaitoksissa
asuvilla iäkkäillä.
- Lisäksi AKE-lääkkeisiin saattaa liittyä kolinergisten rakkosupistelujen johdosta haittaoireena
virtsankarkailua «Hashimoto M, Imamura T, Tanimukai S ym. Urinary in...»14, «Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF ym. Dr...»15.
- Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa virtsa-antikolinergien käytön aloitus oli yhteydessä
AKE-lääkkeiden käyttöön «Lampela P, Taipale H, Hartikainen S. Use of Cholin...»16.
- Pakkovirtsankarkailun ja yliaktiivisen rakon hoitoon käytettävien antikolinergien
kliinisissä hoitokokeissa ei ole keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia otettu
huomioon riittävän tarkasti «Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review...»8.
- Kognitiivista suoriutumista on antikolinergeistä seurattu MMSE-testillä vain 2 tutkimuksessa,
molemmat fesoterodiinilla. Merkittävää kognitiivisen suoriutumisen heikentymistä ei
todettu kummassakaan tutkimuksessa potilailla, joilla oli lähtötilanteessa korkeintaan
lievä kognitiivinen häiriö «Wagg A, Khullar V, Marschall-Kehrel D ym. Flexible...»9, «Dubeau CE, Kraus SR, Griebling TL ym. Effect of fe...»10.
- Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden on todettu pitkittäistutkimuksissa lisäävän
pysyvämpienkin kognitiivisten häiriöiden riskiä «Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF ym. Dr...»15, «Jessen F, Kaduszkiewicz H, Daerr M ym. Anticholine...»17, «Gray SL, Anderson ML, Dublin S ym. Cumulative use ...»18, minkä vuoksi erityisesti suoraan keskushermostoon vaikuttavien vahvojen antikolinergien
pitkäikäiskäyttöä (kesto yli 3 vuotta) on syytä välttää iäkkäillä ja muistisairausriskin
omaavilla henkilöillä.
Kirjallisuutta
- Kraus SR, Bavendam T, Brake T ym. Vulnerable elderly patients and overactive bladder
syndrome. Drugs Aging 2010;27:697-713 «PMID: 20809661»PubMed
- Kalder M, Pantazis K, Dinas K ym. Discontinuation of treatment using anticholinergic
medications in patients with urinary incontinence. Obstet Gynecol 2014;124:794-800
«PMID: 25198276»PubMed
- Wagg A, Arumi D, Herschorn S ym. A pooled analysis of the efficacy of fesoterodine
for the treatment of overactive bladder, and the relationship between safety, co-morbidity
and polypharmacy in patients aged 65 years or older. Age Ageing 2017 «PMID: 28057620»PubMed
- Kay GG, Granville LJ. Antimuscarinic agents: implications and concerns in the management
of overactive bladder in the elderly. Clin Ther 2005;27:127-38; quiz 139-40 «PMID: 15763613»PubMed
- Kraus SR, Bavendam T, Brake T ym. Vulnerable elderly patients and overactive bladder
syndrome. Drugs Aging 2010;27:697-713 «PMID: 20809661»PubMed
- Kay GG, Abou-Donia MB, Messer WS Jr ym. Antimuscarinic drugs for overactive bladder
and their potential effects on cognitive function in older patients. J Am Geriatr
Soc 2005;53:2195-201 «PMID: 16398909»PubMed
- Popescu BO, Toescu EC, Popescu LM ym. Blood-brain barrier alterations in ageing and
dementia. J Neurol Sci 2009;283:99-106 «PMID: 19264328»PubMed
- Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review and meta-analysis: do clinical
trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central
nervous system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011;59:1332-9 «PMID: 21718264»PubMed
- Wagg A, Khullar V, Marschall-Kehrel D ym. Flexible-dose fesoterodine in elderly adults
with overactive bladder: results of the randomized, double-blind, placebo-controlled
study of fesoterodine in an aging population trial. J Am Geriatr Soc 2013;61:185-93
«PMID: 23350833»PubMed
- Dubeau CE, Kraus SR, Griebling TL ym. Effect of fesoterodine in vulnerable elderly
subjects with urgency incontinence: a double-blind, placebo controlled trial. J Urol
2014;191:395-404 «PMID: 23973522»PubMed
- Gill SS, Mamdani M, Naglie G ym. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors
and anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005;165:808-13 «PMID: 15824303»PubMed
- Sink KM, Thomas J 3rd, Xu H ym. Dual use of bladder anticholinergics and cholinesterase
inhibitors: long-term functional and cognitive outcomes. J Am Geriatr Soc 2008;56:847-53
«PMID: 18384584»PubMed
- Isik AT, Celik T, Bozoglu E ym. Trospium and cognition in patients with late onset
Alzheimer disease. J Nutr Health Aging 2009;13:672-6 «PMID: 19657549»PubMed
- Hashimoto M, Imamura T, Tanimukai S ym. Urinary incontinence: an unrecognised adverse
effect with donepezil. Lancet 2000;356:568 «PMID: 10950240»PubMed
- Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF ym. Drugs with anticholinergic properties,
cognitive decline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study.
Arch Intern Med 2009;169:1317-24 «PMID: 19636034»PubMed
- Lampela P, Taipale H, Hartikainen S. Use of Cholinesterase Inhibitors Increases Initiation
of Urinary Anticholinergics in Persons with Alzheimer's Disease. J Am Geriatr Soc
2016;64:1510-2 «PMID: 27401848»PubMed
- Jessen F, Kaduszkiewicz H, Daerr M ym. Anticholinergic drug use and risk for dementia:
target for dementia prevention. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010;260 Suppl 2:S111-5
«PMID: 20960005»PubMed
- Gray SL, Anderson ML, Dublin S ym. Cumulative use of strong anticholinergics and incident
dementia: a prospective cohort study. JAMA Intern Med 2015;175:401-7 «PMID: 25621434»PubMed
- Boudreau DM, Yu O, Gray SL ym. Concomitant use of cholinesterase inhibitors and anticholinergics:
prevalence and outcomes. J Am Geriatr Soc 2011;59:2069-76 «PMID: 22091958»PubMed
- Samuelsson E, Odeberg J, Stenzelius K ym. Effect of pharmacological treatment for
urinary incontinence in the elderly and frail elderly: A systematic review. Geriatr
Gerontol Int 2015;15:521-34 «PMID: 25656412»PubMed
Artikkelin tunnus: nix01805
© 2023 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim