KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Uniapneapotilaan perioperatiivinen arviointi ja anestesia

Lisätietoa aiheesta
27.1.2017
Olli Polo

Vuonna 2014 päivitettiin Amerikan anestesiologiyhdistyksen (ASA) pääosin asiantuntijoiden konsensuslausumiin perustuva hoitosuositus uniapneapotilaiden perioperatiivisesta hoidosta «American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive»1. Suosituksia ovat antaneet myös Amerikan ambulatorisen anestesian yhdistys «Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ ym. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Ane»2, Amerikan keuhkolääkärikollegio the American College of Chest Physicians «Adesanya AO, Lee W, Greilich NB ym. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest 2010;138:1489-98 »3 ja Kanadan anestesialääkäriyhdistys «Seet E, Chung F. Management of sleep apnea in adults - functional algorithms for the perioperative period: Continuing Professional Development. Can J Anaesth 2010;57:849-64 »4. Myös suomalainen Uniapnean Käypä hoito -suositus «Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim,»5 sisältää kannanoton uniapneapotilaan leikkausta edeltävästä arvioinnista.

Leikkaus- ja anestesiariskejä ovat arvioineet mm. Chung ym. (yleiskatsaus 2004) «Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesth Analg 2008;107:1543-63 »6 ja den Herder ym. (2004) «den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ 2004;329:955-9 »7. Uniapneapotilaiden leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita käsittelee Kaw ym. (2012) «Kaw R, Pasupuleti V, Walker E ym. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2012;141:436-41 »8.

Uniapnea liitännäisongelmineen (lihavuus, intubaatiota vaikeuttavat ahtaat ylähengitystiet, sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes, krooninen hengitysvajaus) näyttää lisäävän anestesiaan ja leikkauksiin liittyvää riskiä. Uniapneapotilaan leikkausriskiä arvioitaessa huomioidaan uniapnean vaikeusaste, suunnitellun toimenpiteen ja anestesian laatu sekä arvioitu postoperatiivisen kipulääkityksen tarve.

Riskin arvioidaan olevan pienin pinnallisissa paikallispuudutuksella tai perifeerisillä hermopuudutuksilla hoidettavissa toimenpiteissä, ja suurin yleisanestesiaa edellyttävissä suurissa leikkauksissa ja ilmateihin kajoavassa kirurgiassa sekä silloin, kun postoperatiivisesti tarvitaan suuria annoksia opioideja.

Leikkausta edeltävä arviointi ja hoito

Koska edelleen suuri osa potilaista on diagnosoimatta «Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H ym. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009;10:753-8 »9, uniapneaa tulisi osata epäillä anamnestisin ja kliinisen perustein, mieluiten hyvissä ajoin ennen leikkausta. Tärkeäksi nähdään aikaisempien sairaus- ja anestesiakertomusten läpikäynti, potilaan ja omaisten haastattelu ja potilaan huolellinen tutkiminen «American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive»1, «Adesanya AO, Lee W, Greilich NB ym. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest 2010;138:1489-98 »3. Uniapnean esiintymisen todennäköisyyttä voidaan arvioida seulontamenetelmin, esim. STOP-Bang-pisteytyksellä «Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ ym. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Ane»2. Potilaan tutkimuksessa kiinnitetään huomiota mm. ylipainoon, kaulan ympärysmittaan, kielen kokoon ja nenän ja nenänielun ilmateiden avoimuuteen «American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive»1.

Uniapneapotilailla ajatellaan olevan suurempi vaikean intubaation riski yleisanestesian yhteydessä.

Ambulatorisen anestesian yhdistyksen suosituksen «Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ ym. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Ane»2 mukaan päiväkirurgiset toimenpiteet ovat mahdollisia potilailla, joiden uniapneadiagnoosi on tiedossa ja joiden liitännäissairaudet ovat optimaalisesti hoidossa. Lisäksi arvioidaan, että heidän tulee pystyä jatkamaan CPAP-hoitoa välittömästi leikkauksen jälkeen. Niin ikään päiväkirurginen toimenpide on mahdollista potilailla, joilla seulontamenetelmien (kuten STOP-Bang-pisteytys) oletetaan olevan uniapnea ja joiden liitännäissairaudet ovat optimaalisessa hoidossa ja leikkauksen jälkeisen kivun hallinta saavutetaan pääsääntöisesti ilman opiaatteja.

Lihavuusleikkaukseen tulevilla potilailla 30 %:lla potilaista todettiin AHI ≥ 15 «de Raaff CA, Pierik AS, Coblijn UK ym. Value of routine polysomnography in bariatric surgery. Surg Endosc 2017;31:245-248 »10. Tutkijat suosittelivat, että unitutkimus tulisi tehdä kaikille osana lihavuusleikkauksen ennakkoarviointia. Uniapnea ei kuitenkaan näyttäisi merkittävästi vaikuttavan lihavuusleikkauksen komplikaatioriskiin «de Raaff CA, Coblijn UK, de Vries N ym. Is fear for postoperative cardiopulmonary complications after bariatric surgery in patients with obstructive sleep apnea justified? A systematic review. Am J Su»11.

Preoperatiivisesti tulisi ainakin vaikeaa uniapneaa hoitaa tehokkaasti aloittamalla tai jatkamalla jo aloitettua CPAP-hoitoa tai kaksoispaineventilaatiota (2PV).

Leikkauksenaikainen hoito

Uniapneapotilaat ovat herkkiä sedatiivien, opioidien ja inhalaatioanesteettien hengitystä lamaaville ja hengitysteitä veltostuttaville vaikutuksille.

Sedaation aikana ventilaatiota tulee monitoroida. CPAP-laitteen käyttöä sedaation aikana tulisi harkita.

Yleisanestesia korvataan puudutuksilla silloin, kun se toimenpiteen kannalta vain on mahdollista.

Yleisanestesia keinoilmatien kanssa on turvallisempi vaihtoehto kuin vahva sedaatio ilman turvattua ilmatietä.

Potilaat ekstuboidaan puoli-istuvassa asennossa vasta sitten, kun he ovat täysin hereillä ja ylähengitysteiden ahtautuminen on epätodennäköistä.

Leikkauksenjälkeinen hoito

Uniapneapotilaan postoperatiivisessa kivunlievityksessä vältetään mahdollisuuksien mukaan systeemisiä opioideja.

Selällään makuuttamista vältetään.

Jos uniapneaa on preoperatiivisesti hoidettu CPAP- tai 2PV-laitteella, tulee hoitoa jatkaa postoperatiivisesti heti kun mahdollista, mieluiten potilaan omalla hoitolaitteella.

CPAP-hoito sairaalassa postoperatiivisesti saattaisi olla hyödyksi myös aikaisemmin hoitamattomilla uniapneapotilailla. Happea annetaan, kunnes SpO2 pysyy ilman lisähappeakin riittävällä tasolla.

Postoperatiivista pulssioksimetriseurantaa suositellaan niin kauan, kunnes potilaan SpO2 pysyy huoneilmalla nukkuessa yli 90 % tasolla. Jos potilaalla ilmenee hypoksemiaa tai apneoita, CPAP-tai 2PV-hoidon aloittamista tulee harkita.

Vuonna 2008 julkaistiin kanadalainen systemaattinen kirjallisuuskatsaus uniapneapotilaiden perioperatiivisesta hoidosta «Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesth Analg 2008;107:1543-63 »6. Siinä arvioitiin, onko olemassa riittävää tutkimukseen perustuvaa näyttöä siitä, että uniapnea lisää leikkausriskiä, ja siitä, että erilaisilla toimenpiteillä tätä riskiä voidaan vähentää. Katsausta varten etsittiin tietokannoista aikuisten uniapneapotilaiden kirurgisiin toimenpiteisiin liittyvää riskiä ja perioperatiivista hoitoa käsittelevät englanninkieliset julkaisut vuosilta 1966 – alkuvuosi 2007 (yhteensä 4 000). Näistä valittiin lopulliseen katsaukseen 198 julkaisua (hoitosuosituksia, kliinisiä tutkimuksia, satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja meta-analyyseja). Tasokkaita kontrolloituja tutkimuksia uniapnean erilaisten perioperatiivisten hoitotoimenpiteiden vaikutuksesta komplikaatioiden esiintymiseen ei katsaukseen löytynyt.

Katsauksessa todettiin, että leikkauksiin tulevilla uniapnean yleisyys vaihtelee, eikä tarkempaa tietoa ole kuin muutamasta erityisryhmästä. Esimerkiksi lihavuusleikkaukseen tulevilla todettiin unitutkimuksella varmennettu uniapnea 71 %:lla, tosin aineisto oli pieni (41 potilasta). Diagnosoimattoman uniapnean osuus leikkauksiin tulevilla arvioitiin merkittäväksi.

Tuoreessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, joka ei ollut katsauksessa vielä mukana, selvitettiin uniapnean yleisyyttä kirurgiseen toimenpiteeseen tulevilla aikuispotilailla (2 877 seulottiin kyselylomakkeella, näistä 24 %:lla oli arviointiin olevan suuri riski uniapnean suhteen, 81 %:lla heistä ei uniapneadiagnoosia). Yhteensä 207 korkean riskin potilaalle, joilla ei ollut aikaisempaa uniapneadiagnoosia, tehtiin ambulatorinen unitutkimus. Sen perusteella 170 potilaalla (korkean riskin potilaista siis 82 %, 95 % luottamusväli 76–87 %) oli uniapnea «Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H ym. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009;10:753-8 »9.

Katsauksen mukaan on riittävän hyvin osoitettu, että uniapneaan liittyy lisääntynyt riski perioperatiivisiin komplikaatioihin: komplikaatiot ovat yhteydessä uniapnean vaikeusasteeseen ja opioidien aikaansaamaan hengityslamaan. Uniapnean monet liitännäissairaudet (liikapaino, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti ja diabetes) lisäävät nekin leikkausriskiä, ja uniapnean merkitys itsenäisenä riskitekijänä on epävarma. Kipulääkkeet (opioidit), sedatiivit ja anesteetit lisäävät uniapneapotilaiden komplikaatioriskiä. CPAP-hoito toimenpiteen jälkeen saattaisi vähentää hengitystieobstruktiota, vähentää reintubaation tarvetta ja postoperatiivisia komplikaatioita sekä lyhentää sairaalahoidon kestoa. Tutkimusnäyttö tästä on vielä vaatimaton. Kontrolloitujen tutkimusten antamaa näyttöä uniapnean perioperatiivisten hoitotoimenpiteiden hyödyllisyydestä komplikaatioiden vähentämisessä ei toistaiseksi ole olemassa.

Kommentti: ASA:n suosituksissa on arvioitettu myös kokeneiden kliinikoiden valistuneet näkemykset, joiden mukaan uniapnean esiintyminen tulee ottaa huomioon leikkausten ja anestesian suunnittelussa ja jälkihoidossa. Tasokasta tutkimusnäyttöä ei kuitenkaan toistaiseksi ole siitä, että diagnosoimattoman uniapnean preoperatiivinen seulonta tai systemaattinen perioperatiivinen hoitostrategia vähentäisi komplikaatioita.

Kirjallisuutta

  1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2014;120:268-86 «PMID: 24346178»PubMed
  2. Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ ym. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg 2012;115:1060-8 «PMID: 22886843»PubMed
  3. Adesanya AO, Lee W, Greilich NB ym. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest 2010;138:1489-98 «PMID: 21138886»PubMed
  4. Seet E, Chung F. Management of sleep apnea in adults - functional algorithms for the perioperative period: Continuing Professional Development. Can J Anaesth 2010;57:849-64 «PMID: 20683690»PubMed
  5. Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (23.6.2014). Saatavilla Internetissä: «http:// www.kaypahoito.fi»1
  6. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesth Analg 2008;107:1543-63 «PMID: 18931212»PubMed
  7. den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ 2004;329:955-9 «PMID: 15499112»PubMed
  8. Kaw R, Pasupuleti V, Walker E ym. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2012;141:436-41 «PMID: 21868464»PubMed
  9. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H ym. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009;10:753-8 «PMID: 19186102»PubMed
  10. de Raaff CA, Pierik AS, Coblijn UK ym. Value of routine polysomnography in bariatric surgery. Surg Endosc 2017;31:245-248 «PMID: 27177951»PubMed
  11. de Raaff CA, Coblijn UK, de Vries N ym. Is fear for postoperative cardiopulmonary complications after bariatric surgery in patients with obstructive sleep apnea justified? A systematic review. Am J Surg 2016;211:793-801 «PMID: 26830715»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko