KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Leikkausta edeltävä arviointi ja uniapnea

Lisätietoa aiheesta
22.11.2010
Pirkko Brander

Leikkausta edeltävä arviointi ja hoito

  • Uniapneaa tulisi osata epäillä kliinisen perustein (oireet ja statuslöydökset) ja potilaat tulisi arvioida hyvissä ajoin ennen leikkausta. Jos uniapneadiagnoosia ei saada vahvistettua unitutkimuksella, tulisi uniapneaepäilyyn suhtautua kuten todettuun uniapneaan.
  • Uniapneapotilaan leikkausriskiä arvioitaessa huomioidaan uniapnean vaikeusaste, suunnitellun toimenpiteen ja anestesian laatu sekä arvioitu postoperatiivisen kipulääkityksen tarve.
  • Riskin arvioidaan olevan pienin pinnallisissa paikallispuudutuksella tai perifeerisillä hermopuudutuksilla hoidettavissa toimenpiteissä ja suurin yleisanestesiaa edellyttävissä suurissa leikkauksissa ja ilmateihin kajoavassa kirurgiassa ja silloin kun postoperatiivisesti tarvitaan suuria annoksia opioideja.
  • Preoperatiivisesti tulisi ainakin vaikeaa uniapneaa hoitaa tehokkaasti aloittamalla tai jatkamalla jo aloitettua CPAP-hoitoa tai kaksoispaineventilaatiota (2PV). Uniapnea lisää vaikean intubaation riskiä yleisanestesian yhteydessä.

Leikkauksenaikainen hoito

  • Uniapneapotilaat ovat herkkiä sedatiivien, opioidien ja inhalaatioanesteettien hengitystä lamaaville ja hengitysteitä veltostuttaville vaikutuksille.
  • Sedaation aikana ventilaatiota tulee monitoroida. CPAP-laitteen käyttöä sedaation aikana tulisi harkita.
  • Yleisanestesia korvataan puudutuksilla silloin kun se toimenpiteen kannalta vain on mahdollista.
  • Yleisanestesia keinoilmatien kanssa on turvallisempi vaihtoehto kuin vahva sedaatio ilman turvattua ilmatietä.
  • Potilaat ekstuboidaan puoli-istuvassa asennossa vasta sitten kun he ovat täysin hereillä ja ylähengitysteiden ahtautuminen on epätodennäköistä.

Leikkauksenjälkeinen hoito

  • Uniapneapotilaan postoperatiivisessa kivunlievityksessä vältetään mahdollisuuksien mukaan systeemisiä opioideja.
  • Selällään makuuttamista vältetään.
  • Jos uniapneaa on preoperatiivisesti hoidettu CPAP- tai 2PV-laitteella, tulee hoitoa jatkaa postoperatiivisesti heti kun mahdollista, mieluiten potilaan omalla hoitolaitteella.
  • CPAP-hoito sairaalassa postoperatiivisesti saattaisi olla hyödyksi myös aikaisemmin hoitamattomilla uniapneapotilailla. Happea annetaan kunnes SpO2 pysyy ilman lisähappeakin riittävällä tasolla.
  • Postoperatiivista pulssioksimetriseurantaa suositellaan niin kauan kunnes potilaan SpO2 pysyy huoneilmalla nukkuessa yli 90 % tasolla. Jos potilaalla ilmenee hypoksemiaa tai apneoita, CPAP-tai 2PV-hoidon aloittamista tulee harkita.

Vuonna 2008 julkaistiin kanadalainen systemaattinen kirjallisuuskatsaus uniapneapotilaiden perioperatiivisesta hoidosta «Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesth Analg 2008;107:1543-63 »1. Siinä arvioitiin onko olemassa riittävää tutkimukseen perustuvaa näyttöä siitä, että uniapnea lisää leikkausriskiä, ja siitä että erilaisilla toimenpiteillä tätä riskiä voidaan vähentää. Katsausta varten etsittiin tietokannoista aikuisten uniapneapotilaiden kirurgisiin toimenpiteisiin liittyvää riskiä ja perioperatiivista hoitoa käsittelevät englanninkieliset julkaisut vuosilta 1966-alkuvuosi 2007 (yhteensä 4 000) joista valittiin lopulliseen katsaukseen 198 julkaisua (hoitosuosituksia, kliinisiä tutkimuksia, satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja meta-analyyseja). Tasokkaita kontrolloituja tutkimuksia uniapnean erilaisten perioperatiivisten hoitotoimenpiteiden vaikutuksesta komplikaatioiden esiintymiseen ei katsaukseen löytynyt.

Katsauksessa todettiin, että leikkauksiin tulevilla uniapnean yleisyys vaihtelee eikä tarkempaa tietoa ole kuin muutamasta erityisryhmästä. Esimerkiksi lihavuusleikkaukseen tulevilla todettiin unitutkimuksella varmennettu uniapnea 71 %:lla, tosin aineisto oli pieni (41 potilasta). Diagnosoimattoman uniapnean osuus leikkauksiin tulevilla arvioitiin merkittäväksi.

Tuoreessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, mikä ei ollut katsauksessa vielä mukana, selvitettiin uniapnean yleisyyttä kirurgiseen toimenpiteeseen tulevilla aikuispotilailla (2 877 seulottiin kyselylomakkeella, näistä 24 %: lla oli arviointiin olevan suuri riski uniapnean suhteen, 81 %:lla heistä ei uniapneadiagnoosia). Yhteensä 207 korkean riskin potilaalle, joilla ei ollut aikaisempaa uniapneadiagnoosia tehtiin ambulatorinen unitutkimus. Sen perusteella 170 potilaalla (korkean riskin potilaista siis 82 %, 95 % Cl 76–87 %) oli uniapnea «Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H ym. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009;10:753-8 »5.

Katsauksen mukaan on riittävän hyvin osoitettu, että uniapneaan liittyy lisääntynyt riski perioperatiivisiin komplikaatioihin: komplikaatiot ovat yhteydessä uniapnean vaikeusasteeseen ja opioidien aikaansaamaan hengityslamaan. Uniapnean monet liitännäissairaudet (liikapaino, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti ja diabetes) lisäävät nekin leikkausriskiä ja uniapnean merkitys itsenäisenä riskitekijänä on epävarma. Kipulääkkeet (opioidit), sedatiivit ja anesteetit lisäävät uniapneapotilaiden komplikaatioriskiä. CPAP-hoito toimenpiteen jälkeen saattaisi vähentää hengitystieobstruktiota, vähentää reintubaation tarvetta ja postoperatiivisia komplikaatioita sekä lyhentää sairaalahoidon kestoa. Tutkimusnäyttö tästä on vielä vaatimaton. Kontrolloitujen tutkimusten antamaa näyttöä uniapnean perioperatiivisten hoitotoimenpiteiden hyödyllisyydestä komplikaatioiden vähentämisessä ei toistaiseksi ole olemassa.

Kommentti: Uniapnea on yleinen myös leikkaukseen tulevilla potilailla. Siihen liittyy lisääntynyt riski leikkauskomplikaatioihin ja tämä on hyvä huomioida uniapneapotilaiden leikkauksia suunnitellessa. Em. amerikkalaisessa hoitosuosituksessa annetaan varsin yksityiskohtaisia ohjeita siitä, miten uniapneapotilaat tulisi arvioida ennen leikkausta, ja miten perioperatiivinen hoito ja seuranta tulisi järjestää. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole tasokasta tutkimusnäyttöä siitä, että diagnosoimattoman uniapnean preoperatiivinen seulonta tai systemaattinen perioperatiivinen hoitostrategia vähentäisi komplikaatioita. Erityisesti liikapainoisilla potilailla tulee harkita CO2-retention vuoksi 2PV-hoitoa CPAP-hoidon sijasta.

Kirjallisuutta

  1. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesth Analg 2008;107:1543-63 «PMID: 18931212»PubMed
  2. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL ym. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006;104:1081-93; quiz 1117-8 «PMID: 16645462»PubMed
  3. Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008 (18.4.2008). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  4. den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ 2004;329:955-9 «PMID: 15499112»PubMed
  5. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H ym. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009;10:753-8 «PMID: 19186102»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko