KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Uniapnea ja sydämen vajaatoiminta

Lisätietoa aiheesta
14.11.2016
Jukka Lojander

Kanadalaisessa takautuvassa tutkimuksessa «Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD ym. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1101-6 »1 oli mukana 450 (miehiä 382, naisia 68) peräkkäistä sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta. Henkilöiden keskimääräinen ikä oli 60 vuotta ja BMI 29 kg/m2. Sydämen vajaatoiminta oli kaikilla kardiologin diagnosoima. Kaikki potilaat lähetettiin unirekisteröintiin uniapneaoireiden tai hengenahdistuksen takia. Uniapnea diagnosoitiin käyttäen luokitusta AHI ≥ 10/h, 15/h tai 20/h. Uniapnea luokiteltiin sentraaliseksi, jos sentraalisia tapahtumia oli enemmän kuin 50 % yöstä.

Kun uniapnean raja oli AHI ≥ 10/h, löydettiin 148 sentraalista uniapeapotilasta, 168 obstruktiivista uniapneapotilasta ja 134 ei-uniapneapotilasta. Sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla AHI oli yli 10/h, 15/h ja 20/h, löytyi sentraalista uniapneaa 33 %:lla, 29 %:lla ja 25 %:lla ja obstruktiivista uniapneaa 38 %:lla, 32 %:lla ja 27 %:lla. Naisilla oli vähemmän niin sentraalista (15 vs. 36 %, p < 0,05) kuin obstruktiivista (31 vs. 38 %, p < 0,05) uniapneaa kuin miehillä. Miehillä BMI:n lisääntyminen ja naisilla iän lisääntyminen lisäsi obstruktiivisen uniapnean todennäköisyyttä.

Sadalle keski-ikäiselle ylipainoiselle miespuoliselle sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 45 %) sairastavalle potilaalle tehtiin unirekisteröinti «Javaheri S. Sleep disorders in systolic heart failure: a prospective study of 100 male patients. The final report. Int J Cardiol 2006;106:21-8 »2. Uniapnean diagnostisena rajana pidettiin AHI > 15/h. Tutkimuksessa todettiin, että 49 %:lla sydämen vajaatoimintaa sairastavalla miehellä oli vaikea uniapnea (AHI > 44/h). Heistä 37 %:lla oli sentraalinen ja 12 % obstruktiivinen uniapnea.

Poikkileikkaustutkimuksessa «Ferrier K, Campbell A, Yee B ym. Sleep-disordered breathing occurs frequently in stable outpatients with congestive heart failure. Chest 2005;128:2116-22 »3 selvitettiin avohoidossa olevilla sydämen vajaatoimintapotilailla uniapnean esiintyvyyttä, tyyppiä ja vaikeusastetta. Tutkimukseen päätyi 53 potilasta, joista miehiä 41 ja naisia 12. Heidän keskimääräinen ikänsä oli 60 vuotta ja BMI 28 kg/m2 sekä LVEF 34 %. Uniapnean kriteerinä oli AHI > 10/h.

Uniapnea (sentraalinen + obstruktiivinen) todettiin 36 potilaalla (68 %). Sentraalinen tauti oli 28:lla ja obstruktiivinen 8 potilaalla eli kaikista potilaista 53 % ja 15 %. Monimuuttujamallia ei ollut vaan parametreja verrattiin uniapneaa ja ei-uniapneaa sairastavien välillä.

Kommentti: Uusia, obstruktiivisen uniapnean ja sydämen vajaatoiminnan epidemiologiaa käsitteleviä tutkimuksia ei ole julkaistu.

Pääasiassa sydämen vajaatoimintapotilailla esiintyy sentraalista uniapneaa, mutta mukana on myös obstruktiivisia apneoita. Tutkimusten potilasmäärät olivat pieniä, mukana oli sekä miehiä että naisia paitsi yhdessä tutkimuksessa vain miehiä. Tutkimusten otokset olivat väestöstä ja sekoittavat tekijät oli useimmissa analyyseissä otettu huomioon.

CPAP-hoidon vaikutusta sydämen vajaatoiminnan merkkiaineen BNP (Brain Natriuretic Peptide) pitoisuusteen selvitettiin 6 satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä «Zhang XB, Yuan YT, Du YP ym. Efficacy of positive airway pressure on brain natriuretic peptide in patients with heart failure and sleep-disorder breathing: a meta-analysis of randomized controlled tri»4. Osatutkimuksissa CPAP-hoitoa verrattiin lääkehoitoon tai CPAP-hoitoon subterapeuttisella paineella.

Potilaita oli yhteensä 222. Merkittävä BNP-lasku todettiin CPAP-hoidon aikana (standardized mean difference SMD -0,517, 95 % luottamusväli -0,764 – -0,270, z = 4,11, p = 0,000).

Meta-analyysissä «Nakamura S, Asai K, Kubota Y ym. Impact of sleep-disordered breathing and efficacy of positive airway pressure on mortality in patients with chronic heart failure and sleep-disordered breathing: a met»5 selvitettiin unenaikaisten hengityshäiriöiden vaikutusta kuolleisuuteen sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ja CPAP-hoidon vaikutusta siihen. Tutkimuksia oli yhteensä 11, joissa oli 1 944 uniapneaa sairastavaa potilasta. Tutkimuksista 10 oli prospektiivisia kohorttitutkimuksia, 1 retrospektiivinen väestötutkimus.

Unenaikaisia hengityshäiriöitä sairastavilla oli merkittävästi kohonnut kuolleisuus (risk ratio (RR) 1,66; 95 % luottamusväli 1,19–2,31) vertailuryhmään nähden. Tämä kuitenkin liittyi vain potilailla todettuun sentraaliseen uniapneaan (RR 1,48; 95 % luottamusväli 1,15–1,91), obstruktiivista uniapneaa sairastavilla ei lisäriskiä todettu. 5 erikseen arvioidussa satunnaistetussa tutkimuksessa katsottiin lisäksi ylipainehoidon vaikutusta. Sentraalisten apneoiden hoitoon suunniteltu erikoistoimintainen CPAP-laite (adaptiivinen servoventilaatio) vähensi merkitsevästi kuolleisuutta (RR 0,13; 95 % luottamusväli 0,02–0,95), mutta tavanomaisella CPAP-hoidolla ei ollut vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen (RR 0,71; 95 % luottamusväli 0,32–1,57).

CPAP-hoidon vaikutusta kardiovaskulaarisiin tapahtumiin, mm. vasemman kammion ejektiofraktioon ja kuolleisuuteen, arvioitiin satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysissa «Aggarwal S, Nadeem R, Loomba RS ym. The effects of continuous positive airways pressure therapy on cardiovascular end points in patients with sleep-disordered breathing and heart failure: a meta-analy»6. Satunnaistettuja tutkimuksia oli yhteensä 15, joiden osatutkimuksissa oli 17–258 potilasta, pääasiassa miehiä. Uniapnea oli vaikea-asteinen (AHI keskimäärin 29–54). Tutkimuksen alaryhmäanalyyseissä arvioitiin erikseen hoidon vaikutusta potilailla, joiden uniapnea oli joko pääasiassa obstruktiivinen tai sentraalinen.

Meta-analyysissä todettiin merkitsevä paraneminen vasemman kammion ejektiofraktiossa CPAP-hoidon aikana sekä obstruktiivisessa (keskimääräinen ero 5,20; 95 % luottamusväli 3,10–7,30) että sentraalisessa uniapneassa (keskimääräinen ero 5,46 %; 95 % luottamusväli 3,25–7,68). 4 tutkimuksessa (238 potilasta) oli arvioitu myös kuolleisuutta. Näiden osalta tehdyn analyysin perusteella ei todettu CPAP-hoidolla eroa kuolleisuudessa (odds ratio 0,63; 95 % luottamusväli 0,40–1,00).

Kommentti: Uniapneaa sairastavilla potilailla todettuun sydämen vajaatoimintaan liittyy lisääntynyt kuolleisuusriski, mutta tämä näyttäisi esiintyvän vain sentraalisessa uniapneassa. Meta-analyysin «Aggarwal S, Nadeem R, Loomba RS ym. The effects of continuous positive airways pressure therapy on cardiovascular end points in patients with sleep-disordered breathing and heart failure: a meta-analy»6 potilasmäärä oli melko suuri, mutta tutkimusten heterogeenisuudesta johtuen esim. sydämen vajaatoiminnan merkkiaineiden osalta ei vertailua voitu tehdä. Tulosten perusteella tavanomainen CPAP-hoito vaikuttaisi parantavan myös pääasiassa sentraalista uniapneaa sairastavilla vasemman kammion ejektiofraktiota. CPAP-hoidolla ei voitu osoittaa vaikutusta kuolleisuuteen.

Kirjallisuutta

  1. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD ym. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1101-6 «PMID: 10508793»PubMed
  2. Javaheri S. Sleep disorders in systolic heart failure: a prospective study of 100 male patients. The final report. Int J Cardiol 2006;106:21-8 «PMID: 16321661»PubMed
  3. Ferrier K, Campbell A, Yee B ym. Sleep-disordered breathing occurs frequently in stable outpatients with congestive heart failure. Chest 2005;128:2116-22 «PMID: 16236863»PubMed
  4. Zhang XB, Yuan YT, Du YP ym. Efficacy of positive airway pressure on brain natriuretic peptide in patients with heart failure and sleep-disorder breathing: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lung 2015;193:255-60 «PMID: 25586893»PubMed
  5. Nakamura S, Asai K, Kubota Y ym. Impact of sleep-disordered breathing and efficacy of positive airway pressure on mortality in patients with chronic heart failure and sleep-disordered breathing: a meta-analysis. Clin Res Cardiol 2015;104:208-16 «PMID: 25336356»PubMed
  6. Aggarwal S, Nadeem R, Loomba RS ym. The effects of continuous positive airways pressure therapy on cardiovascular end points in patients with sleep-disordered breathing and heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Cardiol 2014;37:57-65 «PMID: 24567977»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko