KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa

Lisätietoa aiheesta
27.4.2010
Markku Ellonen
  • Nilkkapaineiden mittaus dopplerilla ja ABI-indeksin määritys on objektiivinen tapa arvioida tukkivan valtimotaudin vaikeusastetta «Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg 1969;56:676-9 »4, «Carter SA. Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive diseases of the lower extremities. Circulation 1968;37:624-37 »5, «Lepäntalo M, Lindfors O, Pekkola P. The ankle/arm systolic blood pressure ratio as a screening test for arterial insufficiency in the lower limb. Ann Chir Gynaecol 1983;72:57-61 »6.
  • Pieni dopplerlaite kuuluu jokaisen perusterveydenhuollon laitevalikoimaan, sillä pulssien palpaatioon liittyy paljon virhelähteitä «Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. Lääkärin käsikirja 4.12.2006. Kustannus Oy Duodecim»1 (linkki artikkeliin «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»1). ABI-mittauksella voidaan arvioida myös yleisen valtimotaudin riskiä.
  • Pieni dopplerlaite (kynädoppler) kuuluu jokaiseen vastaanottopisteeseen alaraajan iskeemisen taudin arvioimiseksi. Dopplerin käyttövarmuus valtimopuolen diagnostiikassa on perehtymisen jälkeen hyvä, ja käyttö voidaan opettaa myös sairaanhoitajalle tai jalkojen hoitajalle. Dopplerilla voidaan ratkaista sykkeiden palpaatioon liittyviä tulkintaongelmia ja välttää tarpeettomia lähetteitä erikoissairaanhoitoon. Sykkeet eivät yleensä enää tunnu systolisen nilkkapaineen alittaessa 80 mmHg.
  • Dopplerilla määritetään ABI-indeksi (ankle-brachial index), jonka normaaliarvot ovat 1,0–1,3. Terveen ihmisen nilkkapaine on hieman korkeampi kuin olkavarsipaine, koska valtimoiden myötäävyys nilkan tasolla on pienempi. Jos ADP:n ja ATP:n paineet eroavat toisistaan, suositellaan alaraajan verenkierron arvioon korkeampaa painearvoa. Jos arvioidaan potilaan kokonaisriskiä yleiseen valtimotautiin, valitaan matalampi painearvo (ks. myös sähköinen tausta-aineisto ABI-arvoa alle 0,90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta «ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»1).
  • Pelkän virtausäänen kuuntelu ilman paineen määritystä on epävarmaa. Kaksivaiheinen virtausääni viittaa normaaliin verenkiertoon. Matala ja yksivaiheinen virtausääni on viite tukkivasta valtimotaudista, mutta paine voi silloin kuitenkin olla normaali. Ahtauman tason arviointi voidaan kuitenkin jättää erikoissairaanhoidossa usealla eritasoisella mansetilla tehtäväksi.
  • Mittaustapa tulee standardisoida. Tutkittava on makuulla jalat lämmenneinä (tarvittaessa lämmitettynä) ja levänneenä. Periaatteessa toimitaan samoin kuin verenpaineenkin mittauksessa eli pyritään kuuntelemaan se systolinen painearvo, jolloin virtausääni alkaa taas kuulua mansetin painetta alennettaessa. Dopplerin anturi siirtyy kuitenkin helposti pois etenkin jalkapöydän (ADP) valtimon kuuntelualueelta, jolloin arviointia helpottaa, kun kuunnellaan sekä äänen häviämistä että ilmaantumista, ja yhdistetään molemmat havainnot. Niiden tulisi olla samaa luokkaa. ATP:n kuuntelua voi vaikeuttaa nilkan turvotus. Sisemmän kehräsluun takana laskimo ja valtimo kulkevat rinnakkain ja valtimon löytämistä voi helpottaa etsimällä ensin laskimon virtausääni, joka löytyy helposti jalkaterää tai pohjetta puristamalla. ADP:n anomalinen sijainti lateraalisesti (a.tarsalis pedis) on yleistä (16 %). Kuuntelualue tulee laajentaa lateraalisuuntaan, ellei ADP löydy normaalilta paikaltaan.
  • Jos ADP:n ja ATP:n painearvot eroavat toisistaan, suositellaan alaraajan verenkierron arvioon korkeampaa painearvoa. Jalan verenkierto voidaan katsoa normaaliksi ABI-indeksillä > 0,9. Säären alueella voi kuitenkin vain toinen valtimorunko olla ahtautunut, jolloin korkeamman paineen käyttö antaa virheellisen hyvän kuvan jalan verenkierrosta. Korkeamman paineen käyttö jättää huomioimatta potilaan yleisen valtimotautiriskin. Sen arvioimiseksi käytetään ABI:n laskemisessa matalampaa nilkkapainearvoa. Käytännössä ABI-arvo < 0,90 merkitsee ääreisvaltimotautia, kun vertailumenetelmänä on angiografia (ks. näytönastekatsaus Femoropopliteaalialueen tukokset «Jos koko arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC 2 C–D), kirurgisella ohitusleikkauksella saatetaan saavuttaa pitkäaikaisempi hyöty kuin endovaskulaarisella toimenpiteellä.»C). Yleisen valtimotaudin riskin suurentumiseen viittaa ABI-arvo 0,91–1,0. Vaikeassa taudissa toinen nilkkapaine puuttuu usein kokonaan. Verenkierron tarkemmat tutkimukset tehdään silloin verisuonilaboratoriossa. ABI-mittaus on seulonta- ja seurantamenetelmä.
  • Yleensä mansetti asetetaan nilkkaan noin 5 cm mittauskohdan yläpuolelle, ja mansetti kierretään vaakasuorassa pohkeen ympäri kiertäen. Jos säärihaavan tai muun syyn takia mansetti joudutaan siirtämään ylemmäksi paksuun pohkeeseen, täytyy käyttää leveämpää mansettia, koska liian kapea mansetti aiheuttaa virheellisen korkean painearvon. Jalkojen tulee antaa lämmetä, sillä mittaaminen kylmistä jaloista antaa virheellisen matalan painearvon. Riittävä lepoaika (20–30 minuuttia) ennen tutkimusta on tarpeen, sillä vaikeassa iskemiassa rasitus vie verenkierron pohjelihakseen, ja nilkkapaine jää virheellisen matalaksi. Paine yläraajasta mitataan samanaikaisesti ensisijaisesti dopplerin avulla kyynärtaipeesta tai ranteesta.
  • Valtimon kalkkeutuminen mediaskleroosin takia on yleinen ilmiö etenkin iäkkäillä diabeetikoilla. Tällöin mansetti ei pysty puristamaan valtimoa kokoon ja virtausääni kuuluu korkeillakin painearvoilla tai ei häviä ollenkaan (”noncompressible”). ABI-indeksi yli 1,3 viittaa mediaskleroosiin. Tällöin voidaan nilkan painetta arvioida kohottamalla jalkaa ylöspäin samalla tarkkaillen virtausäänen häviämishetkeä (mittatikku- eli pole-testi) ja mittaamalla korkeusero sydämen tasosta. Yksi senttimetri vastaa 0,75 mmHg:n painetta. Jos mediaskleroosi vaikeuttaa jalkaterän verenkierron tutkimusta, voidaan paine määrittää myös varpaasta, jonne mediaskleroosi ei yleensä etene. Mittaus vaatii varvaspainemansetin ja pletysmograafisen anturin, jotka ovat verisuonilaboratorion varusteita.
  • Jalkaterän sykkeet yleensä puuttuvat, jos paine on alle 50–60 mmHg. Dopplerin äänet ovat hiljaiset, ja ABI-indeksin tulkinta tulee vaikeaksi ja epävarmaksi. Kriittisessä iskemiassa ABI on yleensä alle 0,5, mutta mitään tarkkaa numeroarvoa ei voi antaa ennustamaan haavan paranemista tai raajan amputaatiouhkaa. Lepokipu, haava ja diabetes varoittavat raajan menetysuhkasta ja verisuonikirurgian nopeasta tarpeesta.
  • Matala ABI-indeksi (< 0,9) oireettomalla tai katkokävelyä sairastavalla on vahva viite alaraajan tukkeavasta valtimotaudista ja myös muusta verisuonisairaudesta «Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA ym. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation 19»7. ABI-mittausta tulisikin lisätä arvioitaessa verisuonipotilaan kokonaisriskiä ja hoidon tarvetta «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »2, «Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan arvioida ABI-mittauksella. Suom Lääkäril 2009;64:3203-8»3.

Kirjallisuutta

  1. Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. Lääkärin käsikirja 4.12.2006. Kustannus Oy Duodecim
  2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
  3. Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan arvioida ABI-mittauksella. Suom Lääkäril 2009;64:3203-8
  4. Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg 1969;56:676-9 «PMID: 5808379»PubMed
  5. Carter SA. Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive diseases of the lower extremities. Circulation 1968;37:624-37 «PMID: 5649086»PubMed
  6. Lepäntalo M, Lindfors O, Pekkola P. The ankle/arm systolic blood pressure ratio as a screening test for arterial insufficiency in the lower limb. Ann Chir Gynaecol 1983;72:57-61 «PMID: 6870161»PubMed
  7. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA ym. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation 1993;88:837-45 «PMID: 8353913»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alaraajojen tukkiva valtimotauti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko