KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla

Lisätietoa aiheesta
13.4.2010
Tapani Ebeling

Hyperglykemia

  • Hyperglykemian tehostettu hoito tyypin 1 diabeetikoilla johti pitkäaikaisseurannassa «Carter RE, Lackland DT, Cleary PA ym. Intensive treatment of diabetes is associated with a reduced rate of peripheral arterial calcification in the diabetes control and complications trial. Diabetes C»1 vähäisempään määrään ääreisvaltimoiden kalsifikaatiota verrattuna tavalliseen hoitoon (GHbA1c keskimäärin 7 % tehostetun hoidon ja 9 % tavallisen hoidon ryhmässä).
    • 1 398 tyypin 1 diabeetikkoa (730 miestä ja 668 naista) tutkittiin 12 vuoden kuluessa ja 637 (45.6 %) ja 233 (16.7 %) osallistuneista kehitti matalan ABI:n (< 0.9) tai kliinisesti merkittävän (< 0.8) tasoisen ahtauman.
    • Vastaavasti 215 osallistujaa (15.4 %) kehitti valtimoiden kalsifikaation, minkä osoituksena ABI oli > 1.3.
    • Vakioimattomissa analyyseissä ei todettu aiemman DCCT-tehostetun hoitotasapainon vaikuttavan matalaan ABI:iin tai kliinisesti merkittävään ahtaumaan (P = 0.41 ja 0.73, vastaavasti).
  • Alkuvaiheen tehostettu hyperglykemian hoito oli kuitenkin suojaava tekijä valtimoiden kalsifikaatiolta (riskisuhde 0.72 (95 % LV 0.55–0.94), P = 0.02). 94 tapahtumaa todettiin tehostetun hoidon ryhmässä ja 121 tapahtumaa perinteisen hoidon ryhmässä. 1 018 tupakoimattomalla, kun tehtiin vakiointi biologisten riskitekijöiden suhteen, tehostetun hyperglykemian hoidon vaikutus ei edelleenkään ollut tilastollisesti merkittävä kummankaan valtimoahtaumamuuttujan osalta. Hoidon vaikutus pysyi merkitsevänä valtimoiden kalsifikaatiolle (riskisuhde 0.69 (95 % LV 0.50–0.95), P = 0.02) vakioinnin jälkeen. Yhdenmukaisesti aiemman tyypin 1 diabetestutkimuksen kanssa miehet kehittivät naisia todennäköisemmin valtimoiden kalsifikaatiota (riskisuhde 2.2, P = 0.01), kun taas naisille kehittyi suuremmalla todennäköisyydellä lievä ahtauma (ABI < 0.9, riskisuhde 0.58, P = 0.01).
  • Pohdinnassa kirjoittajat päättelevät, että todennäköisesti mediaskleroosikalsifikaatio on ollut sekoittava tekijä nostamassa ABI-arvoa, vaikka muuten kyseessä olisi ollut valtimoahtauman aiheuttama perifeerisen valtimopaineen alenema.

Tyypin 2 diabeetikot

Voidaanko verenpaineen hyvällä hoidolla estää ääreisvaltimotapahtumia diabeetikoilla?

Voidaanko kokonaisvaltaisella riskitekijöiden hoidolla ehkäistä ääreisvaltimotautia tai hidastaa sen etenemistä diabeetikoilla?

  • Steno-2-tutkimuksen «Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 »21, «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 »22 yleisiä hyötyjä on kuvattu sähköisessä tausta-aineistossa Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla «Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla»1. Kokonaisvaltainen riskitekijöiden hoito vähensi myös amputaatioita ja ääreisvaltimotoimenpiteitä.
  • Varsinainen tutkimus oli kestoltaan keskimäärin 7.8 vuotta. Molempiin ryhmiin oli randomoitu 80 tyypin 2 diabeetikkoa, jolla oli mikroalbuminuria. Kaikkiaan ilmeni seuranta-aikana 118 kardiovaskulaaritapahtumaa. Perinteisen hoidon ryhmässä ilmeni 85 tapahtumaa 35 potilaalla (44 %): 7 kardiovaskulaarikuolemaa, 17 ei-fataalia sydäninfarktia, 10 sepelvaltimoiden ohitusleikkausta, 5 sepelvaltimoiden pallolaajennustoimenpidettä, 20 ei-fataalia aivohalvausta, 14 amputaatiota ja 12 kirurgista interventiota perifeerisen valtimotaudin vuoksi. Vastaavasti tehostetun hoidon ryhmässä oli 33 tapahtumaa 19 potilaalla (24 %): 7 kardiovaskulaarikuolemaa, 5 ei-fataalia sydäninfarktia, 5 sepelvaltimoiden ohitusleikkausta, 3 ei-fataalia aivohalvausta, 7 amputaatiota ja 6 verisuonikirurgista interventiota. Ensimmäisen tapahtuman mukaan luokitellen jakauma oli pääosin vastaava: perinteisen hoidon ryhmässä (1 kardiovaskulaarikuolema, 8 ei-fataalia sydäninfarktia, 6 sepelvaltimoiden ohitusleikkausta, 3 sepelvaltimoiden pallolaajennusta, 11 ei-fataalia aivohalvausta, 3 amputaatiota ja 3 verisuonikirurgista interventiota) ja tehostetun hoidon ryhmässä (3 kardiovaskulaarikuolemaa, 4 ei-fataalia sydäninfarktia, 4 sepelvaltimoiden ohitusleikkausta, 3 ei-fataalia aivohalvausta, 2 amputaatiota ja 3 verisuonikirurgista toimenpidettä). Jatkoseurantaosassa yleinen havainto oli, että käyrät ”ajanjaksot primääripäätetapahtumiin” erkanivat edelleen toisistaan.
  • Artikkelissa ei ollut kerrottu edellä mainittujen erojen merkitsevyyksiä. SPSS-ohjelma antoi amputaatiopotilaiden määrissä ryhmien välille tilastollisesti merkitsevän eron (yksisuuntainen, khii2-testi). Myös amputaatioiden ja revaskularisaatioiden kokonaismäärät erosivat ilmeisesti ryhmien välillä merkitsevästi.

Kirjallisuutta

  1. Carter RE, Lackland DT, Cleary PA ym. Intensive treatment of diabetes is associated with a reduced rate of peripheral arterial calcification in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2007;30:2646-8 «PMID: 17623823»PubMed
  2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  3. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53; PMID: 9742976 «PMID: 9742976»PubMed
  4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed
  5. Gray A, Clarke P, Farmer A ym. Implementing intensive control of blood glucose concentration and blood pressure in type 2 diabetes in England: cost analysis (UKPDS 63). BMJ 2002;325:860 «PMID: 12386035»PubMed
  6. Adler AI, Stevens RJ, Neil A ym. UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:894-9 «PMID: 11978687»PubMed
  7. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-89 «PMID: 16214598»PubMed
  8. Kooy A, de Jager J, Lehert P ym. Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2009;169:616-25 «PMID: 19307526»PubMed
  9. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203 «PMID: 18945920»PubMed
  10. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009;52:17-30 «PMID: 18941734»PubMed
  11. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  12. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:381-9 «PMID: 10666428»PubMed
  13. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  14. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  15. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  16. Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (2.4.2009). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  17. Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16 «PMID: 12814710»PubMed
  18. Rajamani K, Colman PG, Li LP ym. Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1780-8 «PMID: 19465233»PubMed
  19. Fazio S, Linton MF. Fenofibrate and risk of minor amputations in diabetes. Lancet 2009;373:1740-1 «PMID: 19465214»PubMed
  20. Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565-76 «PMID: 18784091»PubMed
  21. Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 «PMID: 12556541»PubMed
  22. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 «PMID: 18256393»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alaraajojen tukkiva valtimotauti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko