KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot

Lisätietoa aiheesta
24.6.2009
Vesa Juutilainen

Johdanto

Diabeetikon jalkaterän osittaiset amputaatiot tulisi mieltää osaksi korjaavaa kirurgiaa, jonka tavoitteena on toiminnallisesti hyväksyttävä alaraaja. Osittainen amputaatio tulee harkittavaksi tilanteissa, joissa haava, infektio tai iskemia on johtanut jalassa niin laajaan paikalliseen kudosvaurioon, ettei kudospuutoksen korjaava kirurgia ole enää järkevästi mahdollista.

Pääsääntöisesti jalkaterän säästävä amputaatio on parempi vaihtoehto kuin nilkan yläpuolinen amputaatio.

Jalkaterän osittaisen amputaation edellytykset

  • Haavan paranemiselle on riittävät verenkierrolliset edellytykset.
  • Jäljelle jäävä jalkaterä voidaan kuntouttaa kävelyä sietäväksi yksilöllisen pohjallisen, jalkineen tai muun proteettisen apuvälineen avulla.
  • Osittainen amputaatio tulee yleisimmin kyseeseen jalan distaalisissa vaurioissa: mitä distaalisempi amputaatio, sitä paremmat mahdollisuudet kävelykuntoutukselle.

Preoperatiiviset selvitykset

  • Valtimoverenkierron status
  • Luuston kuvantaminen (natiiviröntgen ensisijainen, joskus MRI)
  • Haavan bakteeriviljely (tarvittaessa luubiopsiasta viljely ja histologia)
  • Ravitsemustila
  • Diabeteksen tasapaino

Amputaatiotasot

  • varpaan tai sen osan amputaatio
  • sädeamputaatio (sisältää varpaan ja ainakin osan metatarsaaliluusta)
  • freestyle-amputaatiot distaalijalkaterässä (poistetaan kuollut kudos, säästetään elävä)
  • transmetatarsaaliamputaatio
  • Lisfrancin amputaatio (tarso-metatarsaaliniveltaso)
  • Chopartin amputaatio (talo-naviculare, calcaneo-cuboidale)
  • Syme, Pirogoff (TC-nivelen taso)

Näkökohtia amputaatioista

  • Jalkaa mieluummin kavennetaan kuin lyhennetään; säderesektio on yleensä biomekaanisesti parempi kuin transmetatarsaaliamputaatio.
  • 1. Varvasamputaatio: Tyvijäsenen basis säilytetään, jos verenkierto riittävä. Muutoin tehdään eksartikulaatio ja vastaavan metatarsaalipään rustopinnan poisto. I-säde on jalan biomekaniikan kannalta tärkein. Jos I-varpaaseen joudutaan tekemään eksartikulaatio, poistetaan myös sesamluut ja niihin liittyvät pehmytkudokset sekä tasataan plantaarinen luuprominenssi. II-varpaan amputaatio saattaa altistaa hallux valgukselle ja tässä kohtaa kannattaa harkita II-säteen resektiota. V-varpaan amputaatioon kannattaa liittää MT-V-pään viisto resektio.
  • 2. Sädeamputaatio: Yhden säteen resektio alueilla II–V tuottaa yleensä erinomaisen kosmeettisen ja toiminnalliset tuloksen. I-säteen resektio voi kuitenkin johtaa vaikeammin hallittavaan kuormitusvirheeseen ja siksi MT-I:n lyhentämistä tulisi välttää.
  • 3. Freestyle-amputaatio: Käytetään ne vitaalit pehmytkudokset, jotka ovat jalan distaaliosassa jäljellä ja rakennetaan niistä sopusuhtainen kuormitusta kestävä jalka.
  • 4. Transmetatarsaaliamputaatio: Jätetään pitkä plantaarinen ihokieleke ja luut katkaistaan niin distaalisesti kuin verenkierto ja plantaarisen ihon riittävyys sallii. Luiden katkaisulinja kaartaa MTP-nivelten linjan mukaisesti. Dorsaalinen ihopuutos voidaan peittää ihonsiirteelläkin, koska sinne ei kohdistu kuormitusta. Toiminnallinen lopputulos on kohtuullinen yksilöllisen pohjallisen kanssa. Joskus voidaan harkita yksilöllisen silikonijalkaterän rakentamista kuormituksen tasaamiseksi ja kävelykyvyn kohentamiseksi. Ks. kuvat «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»1 , «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»2 ja «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»3 .
  • 5. Lisfrancin amputaatio: Ei sovi iskeemiseen jalkaan. Toimenpiteeseen liittyy ekvinuskontraktuuran riski. Sen välttämiseksi on pyrittävä säilyttämään MT V:n ja MT II:n basis. Lisäksi säilytetään peroneus- ja tibialis anterior -jänteiden distaaliset kiinnitykset (tarvittaessa re-fiksaatio). Yleensä samalla tehdään akillesjänteen pidennys. Toiminnallinen lopputulos proteettisen jalkineen kanssa voi olla tyydyttävä, ellei jalkaterätynkään kehity vaikeasti hallittavaa ekvinusvirheasentoa.
  • 6. Chopartin amputaatio: Talo-naviculare- ja calcaneo-cuboidale-nivelten välistä. Tibialis anterior -jänne tulee kiinnittää taluksen etureunaan ja akillesjänne katkaista lihastasapainon saavuttamiseksi. Vähäinen kävely mahdollista ilman proteesia, muutoin proteettinen jalkine.
  • 7. Symen amputaatio: Amputaatio TC-nivelen tasolta, kuormitusta kestävä kantapatja käännetään luupinnan peitteeksi. Sallii kotioloissa kävelyn ilman proteesia. Edellytyksenä riittävä verenkierto tibialis posteriorin kautta.

Jalkaterän amputaatiotasot

Kirjallisuutta

  1. Bowker JH. Minor and major lower limb amputations and disarticulations in patients with diabetes mellitus. Kirjassa: Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot. Bowker JH, Pfeifer MA (toim.) 7. painos. Mosby, 2008:403-28
  2. Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 «PMID: 16513503»PubMed
  3. Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 «PMID: 16205848»PubMed
  4. Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recurrence following first ray amputation in diabetic patients: a cohort prospective study. Diabetes Care 2003;26:1874-8 «PMID: 12766126»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko