KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon jalan kroonisen osteiitin kirurginen hoito

Lisätietoa aiheesta
10.6.2009
Vesa Juutilainen

Johdanto

Diabeetikon jalkainfektioissa vähintään 25 %:lle kehittyy luuinfektio (periosteiitti, osteiitti, osteomyeliitti). Kyse on suorasta infektion leviämisestä pehmytkudoksesta tai haavasta luukudokseen. Jalan osteomyeliittien tyypillisiä sijaintikohtia ovat ne alueet, joihin neuropaattiset haavatkin yleensä ilmaantuvat: varpaat, päkiän kuormitusalueet metatarsaaliluiden päiden kohdalla ja kantapää. Keskijalkaterän osteiitin taustalla on yleensä Charcot-tyyppinen virheasento ja siihen liittyvä haava jalkapohjan keskiosassa. Jos luuinfektio etenee niin pitkälle, että kehittyy verenkierrottomia luualueita tai fragmentteja (sekvesteri), infektiolla on taipumus kroonistua huolimatta asianmukaisesta antibioottihoidosta.

Kroonisen osteiitin tyypillinen kliininen ilmentymä on paranematon haava tai ajoittain auki oleva fisteli, josta todetaan sondilla yhteys luuhun. Haavaa ja mahdollista märkäistä eritettä lukuun ottamatta jalassa ei välttämättä ole todettavissa mitään muita selviä infektion merkkejä. Infektion kroonistumisen myötä se voi myös rajautua tietyllä tapaa paikallisesti. Luun vaurio on usein todettavissa kliinisestikin, mutta viimeistään natiiviröntgenkuvassa. Keskijalkaterän ja kantaluun hohkaluualueilla saattaa olla hyödyllistä arvioida infektion laajuutta MRI-kuvalla.

Kroonisen osteiitin kirurgisen hoidon periaatteena on poistaa jalan haava ja siihen liittyvä selvästi sairas luu terveen näköisen luukudoksen myötäisesti. Radikaalein hoito on koko infektoituneen luun poisto. Luuresektiota suunniteltaessa on luonnollisesti ennakoitava luupuutoksen aiheuttama toiminnallinen haitta.

Infektiotilanteesta ja verenkierto-olosuhteista riippuen haava voidaan sulkea suoraan tai jätetään auki myöhempää sulkua tai sekundaarista paranemista varten.

Kroonisen osteiitin kirurgisen hoidon tueksi tarvitaan myös antibioottihoitoa. Mitä radikaalimmin luurevisio voidaan tehdä, sitä lyhyemmän aikaa tarvitaan antibioottia leikkauksen jälkeen.

Varpaan osteiitti

Yksittäisen varpaan krooninen osteiitti on selkeimmin hoidettavissa varpaan osittaisella tai kokonaisella amputaatiolla, jonka aiheuttama toiminnallinen haitta on vähäinen.

Metatarsaaliluun osteiitti

Päkiän kuormitusalueen haavaan liittyvä metatarsaaliluun pään osteiitti voidaan hoitaa yksinkertaisimmin haavan pitkittäisellä sukkulaekskiisiolla ja vastaavan MT-luun pään resektiolla. Jos luuinfektio ulottuu selvästi varpaan puolelle, tulee vastaava varvas samalla poistaa. Mikäli varpaan pehmytkudokset ovat vitaalit, voidaan niitä mahdollisesti hyödyntää paikallisena kielekkeenä päkiä alueen pehmytkudospeittoon.

Yksittäisen säteen resektio (varpaan ja metatarsaaliluun osittainen poisto) alueilla II–V tuottaa yleensä hyvän toiminnallisen ja esteettisen tuloksen. Säderesektiota tehdessä kannattaa MT-luu katkaista riittävän proksimaalisesti, jotta vierekkäiset säteet asettuvat luontevasti rinnakkain. Tämä edesauttaa haavan sulkua sekä kaventaa jalkaterää, mikä on usein eduksi myöhemmässä jalkinevalinnassa. I-säteen osalta on kuitenkin huomioitava, että MT-I-luun merkittävää lyhentämistä tulee välttää, koska se saattaa johtaa vaikeasti hallittavaan jalan plano-valgus-tyyppiseen virheasentoon jalan mediaalisen kaaren tuen heikkenemisen myötä.

Keskijalkaterän osteiitti

Keskijalkaterän luuinfektiot liittyvät yleensä virheasentoisten Charcot-jalkojen neuropaattisiin haavoihin. Jos luuinfektio rajoittuu melko pienelle alueelle (yhteen tiettyyn prominoivaan luuhun) ja paikalliset verenkierto-olosuhteet ovat hyvät, ulkonevan luun resektio voi olla riittävä toimenpide jalan kuormitusvirheen korjaamiseksi ja infektion saneeraamiseksi. Mikäli jalan virheasento on vaikea ja tarvitaan luisen anatomian korjausta, tehdään se olosuhteista riippuen joko samassa istunnossa tai myöhemmin. Jos infektiotilanteessa tarvitaan myös luiden operatiivista kiinnitystä, käytetään mieluummin eksterniä fiksaattoria tai sisäisesti enintään Kirschner-tyyppisiä piikkejä, ei levyjä tai ruuveja.

Keskijalkaterän laajalle levinneessä luuinfektiossa revisiokirurgian tarve voi olla niin laaja, ettei se ole enää järkevää jalan toiminnan kannalta. Tällöin tulee harkita, onko realistista tehdä keskijalkaterän amputaatio (Chopart tai Syme) vai mennäänkö suoraan nilkan yläpuoliseen amputaatioon.

Kantapään osteiitti

Pienelle alueelle rajautunut osteiitti kantaluussa on yleensä hallittavissa kirurgisesti siten, että kaikki sairas luu poistetaan terveen näköiseen, vuotavaan hohkaluutasoon saakka ja jäljelle jäävä kantaluu muotoillaan kuormituksen kannalta sopivaksi. Plantaarisesti sijaitseva fokus hoidetaan kantaluuta madaltamalla ja kauhomalla sairas luu pois. Pehmytkudospeitto tehdään tarvittaessa paikallisella plantaarisella kielekkeellä. Kantapään takana oleva fokus saattaa edellyttää kantaluun takaosan laajaa resektiota ja akillesjänteen distaalisen kiinnityksen uhraamista. Kyseinen laaja luuresektio sallii kuitenkin melko suurenkin haavan sulkemisen suoraan. Akillesjänteen menetyksestä huolimatta potilas voi kuntoutua kohtuullisesti käveleväksi. Leikkauksen jälkeen tarvitaan kuitenkin ulkoista kipsitukea ainakin 6–8 viikkoa.

Jälkihoito

Kroonisen osteiitin takia tehtyyn luuresektioon liittyy usein myös jalan kuormitusalueella olevan ihohaavan rekonstruktioleikkaus, joko samassa istunnossa tai toisessa vaiheessa, kun tulehdus on luotettavan näköisesti parantunut. Näiden leikkausten jälkeen kielletään jalalle varaaminen yleensä ainakin 4 viikoksi, yksilöllisesti joskus kauemminkin. Pehmytkudosten ja luurakenteiden paranemisvaiheen aikana saatetaan käyttää hoitokipsiä, ortoosia tai hoitojalkinetta, ellei raajassa ole eksterniä fiksaattoria. Siinä vaiheessa, kun sallitaan kuormitus, potilaalle tulee tehdä yksilöllisesti jalan muotoon sopiva pohjallinen tai jalkine.

Kirjallisuutta

  1. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 «PMID: 15472838»PubMed
  2. Lipsky BA. Infectious problems of the foot in diabetic patients. Kirjassa: Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot. Bowker JH, Pfeifer MA (toim.) 7. painos. Mosby, 2008:305-18
  3. Bowker JH. Minor and major lower limb amputations and disarticulations in patients with diabetes mellitus. Kirjassa: Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot. Bowker JH, Pfeifer MA (toim.) 7. painos. Mosby, 2008:403-28
  4. Henke PK, Blackburn SA, Wainess RW ym. Osteomyelitis of the foot and toe in adults is a surgical disease: conservative management worsens lower extremity salvage. Ann Surg 2005;241:885-92; discussion 892-4 «PMID: 15912038»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko