Tulosta

Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito

Lisätietoa aiheesta
10.6.2009
Vesa Juutilainen

Johdanto

Diabeetikon jalkainfektiot saavat lähes aina alkunsa jalan haavasta tai muusta ihorikosta. Haavan pohjalta infektio voi levitä syvempiin pehmytkudoksiin ja luuhun. Heikentynyt valtimoverenkierto ja huono sokeritasapaino altistavat vaikeammalle infektiolle. Neuropatiaan liittyvän tuntohäiriön takia infektio voi kehittyä vaikeaksi melko huomaamatta. Jos infektio leviää esimerkiksi varpaasta tai päkiän haavasta jalkapohjan syviin lihasaitioihin, voi seurauksena olla aitiopaineen nousu ja sen seurauksena paikallisen verenkierron heikkeneminen ja iskeeminen kudosnekroosi. Jalkaterässä on kolme plantaarista lihasaitiota: mediaalinen (I-säteen lihakset), sentraalinen (II–IV säteiden lihakset) ja lateraalinen (V-säteen lihakset). Lisäksi metatarsaaliluiden väleissä sijaitsevat interosseaalilihasten aitiot.

Infektion laajuus ja vaikeusaste arvioidaan ennen kaikkea kliinisin perustein: jalan ihorikko, johon liittyy jalan punoitus, turvotus ja kuumotus ovat selviä kliinisen infektion merkkejä. Kuvantamistutkimuksena akuutissa infektiossa tulee kyseeseen lähinnä vain natiiviröntgenkuvaus. Joskus voidaan harkita kaikukuvausta, jos syvän märkäkertymän olemassaolo ei ole selvää kliinisen arvion nojalla. MRI on harvoin tarpeellinen tehtäessä akuutin jalkainfektion hoitopäätöksiä.

Erityisen tärkeää on muodostaa heti alkuun käsitys valtimoverenkierron tilasta pulssipalpaation ja tarvittaessa dopplertutkimuksen avulla.

Pinnallinen infektio

Lievien pinnallisten infektioiden hoidossa tarvitaan antibiootti- ja kevennyshoidon lisäksi lähinnä haavaa puhdistavaa kevyttä ”bed side”-tyyppistä revisiokirurgiaa, jota voidaan toteuttaa polikliinisissakin olosuhteissa. Oleellista on poistaa haavasta kaikki eloton, tulehtunut kudos. Samalla kun revision ohella arvioidaan haavan todellinen syvyys, kuten haavan yhteys luuhun ja jänteisiin, voidaan ottaa myös asianmukaiset bakteerinäytteet.

Syvä infektio

Jalkaterän syvät infektiot alkavat yleensä varpaan tai päkiän haavasta, josta infektio leviää kyseisen säteen ja aition suuntaisesti proksimaalisuuntaan jalan syviin lihaskerroksiin. Kliinisesti todetaan jalkaterän turvotus ja pinkeys, minkä taustalla on yleensä tulehtuneen lihasaition turpoaminen ja/tai syvä märkäkertymä. Tällaisessa tilanteessa tulee suorittaa viipymättä leikkaussaliolosuhteissa laaja revisio ja kanalisaatio, jossa avataan koko affisioitunut jalkapohjan aitio pitkittäin ja poistetaan kaikki nekroottinen, huono kudos. Selvästi vaurioitunut luu tulee myös poistaa silmämääräisesti terveen luun myötäisesti ja tarvittaessa tehdään pienet primaariamputaatiot varpaisiin tai yksittäisiin metatarsaaliluihin, jos niiden vitaliteetti on huono. Revision jälkeen kaikki haavat jätetään laajasti auki. Tällaisen laajan kirurgisen avauksen merkitys on paitsi puhdistava, myös dekompressiivinen: korkeapaineisen lihasaition avaaminen voi kohentaa paikallista mikroverenkiertoa ja rajoittaa kudosvaurion laajuutta.

Revision jälkeen raaja asetetaan lepoon ja haavan tilanne tarkistetaan jo seuraavana päivänä ja tarvittaessa tehdään lisärevisioita, kunnes haavapohja on siisti.

Jos syvä infektio rajoittuu jalan distaali–keskiosiin ja jalkapohjaan, voidaan jalkaterä useimmiten säästää, vaikka primaaristi olisi jouduttu jonkinlaisiin osittaisiin amputaatioihin.

Ks. kuvat «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»1

, «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»2 , «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»3 , «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»4 ja «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»5 .

Infektio ja iskemia

Jos diabeetikon akuuttiin jalkainfektioon liittyy iskemia, tarvitaan pikaista verisuonikirurgista arviota verenkierron korjaamisen mahdollisuuksista. Syvän infektion revisioleikkaus on kuitenkin kaikkein kiireellisin toimenpide laajakirjoisten antibioottien aloittamisen ohella. Valtimoverenkierron häiriö pyritään korjaamaan mahdollisuuksien mukaan 1–2 vuorokauden kuluttua revisiosta, jotta haavan lopulliselle paranemiselle olisi edellytyksiä.

Vaikea septinen infektio ja laaja kudosvaurio

Jos diabeetikolla on jalassaan raajaa tai henkeä uhkaava syvä septinen infektio, tulee harkittavaksi primaari nilkan yläpuolinen amputaatio. Infektion vaikeusasteen lisäksi primaariamputaatiota puoltavia tekijöitä ovat infektion ja kudosvaurion ulottuminen nilkan ja taka-jalkaterän alueelle, vaikeasti korjattavissa oleva raajan iskemia, dialyysihoitoa vaativa munuaissairaus ja ennestään vähäinen liikuntakyky. Hankalissa tilanteissa saattaa olla turvallisinta jättää nilkan yläpuolisenkin amputaation haava primaaristi auki.

Kirjallisuutta

  1. Lipsky BA. Infectious problems of the foot in diabetic patients. Kirjassa: Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot. Bowker JH, Pfeifer MA (toim.) 7. painos. Mosby, 2008:305-18
  2. Rauwerda JA. Foot debridement: anatomic knowledge is mandatory. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl 1:S23-6 «PMID: 11054883»PubMed
  3. Rauwerda JA. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S41-4 «PMID: 15150813»PubMed
  4. Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C ym. Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 1996;23:286-91 «PMID: 8842265»PubMed
  5. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg 2006;45:220-6 «PMID: 16818148»PubMed
  6. Henke PK, Blackburn SA, Wainess RW ym. Osteomyelitis of the foot and toe in adults is a surgical disease: conservative management worsens lower extremity salvage. Ann Surg 2005;241:885-92; discussion 892-4 «PMID: 15912038»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko