Tulosta

Plasman glukoositason tarkka hallinta akuuttien sairauksien yhteydessä parantaa ennustetta

Lisätietoa aiheesta
28.1.2016
Käypä hoito -työryhmä Diabetes

Sydäninfarkti

  • Ensimmäisen DIGAMI-tutkimuksen «Malmberg K, Rydén L, Efendic S ym. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects»1 tarkoitus oli selvittää, hyötyvätkö epäiltyä sydäninfarktia sairastavat diabeetikot tarkasta glukoosin hallinnasta. Tutkimukseen otettiin potilaita 19 ruotsalaisesta sydänvalvontaosastosta ennestään tiedossa olleen diabeteksen tai tuoreen diabeteksen (verenglukoosi sairaalaan tullessa > 11 mmol/l) perusteella. Tutkittavat satunnaistettiin insuliini- (N = 306) ja tavallisen hoidon (N = 314) ryhmiin. Insuliiniryhmässä annettiin insuliinin ja glukoosin infuusio edeltä käsin testatun algoritmin mukaan pyrkien verenglukoosin arvoon 7–10 mmol/l. Infuusiota jatkettiin, kunnes oli saavutettu vakaa normoglykemia, mutta aina vähintään 24 tuntia. Heti infuusion loputtua hoitoa jatkettiin ihonalaisilla pistoksilla: illalla keskipitkävaikutteista ja aterioilla lyhytvaikutteista insuliinia. Tavanomaisen hoidon ryhmässä insuliinia annettiin vain, jos tätä pidettiin kliinisesti aiheellisena. Tutkimuksen akuuttivaihe toteutettiin vuosina 1990–1993.
  • Lähtövaiheessa kummankin ryhmän verenglukoosi oli runsaat 15 mmol/l ja HbA1c noin 8 %. Verrokki- ja insuliiniryhmän glukoosikeskiarvot olivat 24 tunnin kohdalla 11,7 ja 9,6 mmol/l ja sairaalasta kotiutettaessa 9,0 ja 8,2 mmol/l (molemmat erot tilastollisesti merkitseviä). Hypoglykemiaa esiintyi insuliiniryhmässä 15 %:lla.
  • Sairaalakuolleisuus oli pienempi insuliiniryhmässä (11,1 vs 9,1 %, vähenemä 18 %), samoin 3 kuukauden kohdalla (15,6 vs 12,4 %, vähenemä 21 %), mutta kumpikaan näistä eroista ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Sitä vastoin vuoden kokonaiskuolleisuus oli merkitsevästi pienempi insuliiniryhmässä: 26,1 vs 18,6 %, vähenemä 29 %, taustamuuttujien suhteen vakioitu vähenemä 31 %, 95 % luottamusväli 4–51 %, P = 0,028.
  • DIGAMI-tutkimuksen asetelmasta ei voinut päätellä, johtuiko kuolleisuushyöty akuuttivaiheen infuusiosta, pitkäaikaisesta insuliinihoidosta vai molemmista. Tätä pyrittiin selvittämään toisessa DIGAMI-tutkimuksessa (DIGAMI 2) «Malmberg K, Rydén L, Wedel H ym. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur He»2. Tähän tutkimukseen otettiin sydäninfarktiepäilyn vuoksi sairaalaan tulleita potilaita, joilla oli ennestään tiedossa tyypin 2 diabetes tai tulovaiheen verenglukoosi > 11 mmol/l. Potilaat satunnaistettiin kolmeen ryhmään: 1) insuliini-infuusio ja jatkohoito insuliinilla, 2) insuliini-infuusio ja jatkohoito tavanomaisen kliinisen käytännön mukaan, 3) tavanomainen hoito sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin.
  • DIGAMI 2:n rekrytointi kohtasi vaikeuksia, ja suunnitellun 3 000 potilaan sijasta tutkimukseen osallistui vain 1 253 potilasta. Myös kuolleisuus oli odotettua pienempi. Vuorokauden hoidon jälkeen plasman glukoositaso ryhmissä 1 ja 2 oli 9,1 mmol/l, tavanomaisen hoidon ryhmässä 10,0 mmol/l, mikä ero oli tilastollisesti merkitsevä mutta kliinisesti melko vaatimaton. Pitkän aikavälin glykemia-arvot eivät eronneet ryhmien kesken, eikä ryhmässä 1 päästy asetettuun paastoglukoosin tavoitteeseen 5–7 mmol/l. Kolmen vuoden kuolleisuudessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Kuolleisuus oli vieläpä pienin tavanomaisen hoidon ryhmässä, jossa tosin oli myös suotuisimmat lähtöasetelmat satunnaistamisesta huolimatta (vähiten aikaisempia sydäninfarkteja, kohonnutta verenpainetta ja sydämen vajaatoimintaa).
  • Vaikka DIGAMI 2:n tilastollinen voima jäi 50 %:iin, kirjoittajat katsoivat, ettei suurempi otoskoko todennäköisesti olisi muuttanut tulosta. Päätelmäksi tuli, että insuliinilla sinänsä ei ole suojaavaa vaikutusta, jos saavutettu glykemian aste on sama. Satunnaistetusta ryhmäjaosta riippumattomassa monimuuttuja-analyysissa saavutettu glykemian hallinta oli merkitsevä ennustetekijä siten, että 3 mmol/l suurempi verenglukoosi- tai 2 prosenttiyksikköä suurempi HbA1c-arvo merkitsi 20 % suurempaa kuolleisuutta. Muut itsenäiset kuolleisuuden ennustajat olivat ikä, aiemmin todettu sydämen vajaatoiminta ja kreatiniiniarvo.
  • Vaikka mikään spesifinen glukoosinhallinnan keino sydäninfarktipotilailla ei näytä olevan muita parempi, DIGAMI-tutkimuksissa käytetty insuliinin ja glukoosin infuusioprotokolla tarjoaa tehokkaan ja ohjeiden mukaan käytettynä turvallisen tavan saavuttaa nopeasti toivottu glukoositaso perifeeriseen laskimoon annettavalla infuusiolla, joka ei myöskään aiheuta hypokalemiaa. Yksityiskohtainen annosteluohje on Akuuttihoito-oppaassa «»1).

Aivoinfarkti

  • Aivoinfarktin yhteydessä suuri verenglukoosiarvo korreloi huonoon ennusteeseen. Satunnaistettuja hoitokokeita ei ole tehty (ks. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti «Aivoinfarkti ja TIA»2).

Tehohoito

  • Runsaat 1 500 tehohoitopotilasta, joista yli 60 % oli tehohoidossa sydänleikkauksen jälkeen, satunnaistettiin tavanomaiseen tai tehostettuun verenglukoosin hallintaan «van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67 »3. Vain 13 %:lla potilaista oli ennestään tiedetty diabetes. Potilaat satunnaistettiin glykemian tavanomaiseen hoitoon, jossa insuliini-infuusion aloittamisen kynnysarvo oli 11,9 mmol/l, tai tehostettuun hoitoon, jossa raja-arvo oli 6,1 mmol/l. Vastaavat glukoosin tavoitearvot olivat 10,0–11,1 ja 4,4–6,1 mmol/l. Tavanomaisen hoidon ryhmässä 39 % potilaista sai insuliinia ja verenglukoosi oli keskimäärin 8,5 mmol/l. Tehostetussa hoidossa lähes kaikki saivat insuliinia ja keskimääräinen verenglukoosi oli 5,7 mmol/l. Tehohoidon aikana kuoli 8,0 % tavanomaisen ja 4,6 % tehostetun hoidon potilaista (P < 0,04). Kuolleisuus pieneni myös koko sairaalahoitojakson osalta, kuolinsyittäin eniten vähenivät septiseen infektiopesäkkeeseen liittyneet monielinvauriot.

Kirjallisuutta

  1. Malmberg K, Rydén L, Efendic S ym. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65 «PMID: 7797776»PubMed
  2. Malmberg K, Rydén L, Wedel H ym. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;26:650-61 «PMID: 15728645»PubMed
  3. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67 «PMID: 11794168»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabetes
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko