KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö

Lisätietoa aiheesta
26.1.2016
Käypä hoito -työryhmä Diabetes

Hoitosuunnitelma

  • Hoidonohjaus perustuu hoitosuunnitelmaan, joka laaditaan sairastumisen alkuvaiheessa, ja jota päivitetään tarpeen mukaisesti jokaisella vastaanottokäynnillä.
  • Hoitosuunnitelma tehdään omahoidon tuen suunnittelua, toteutusta ja arviointia varten. Suunnitelman tarkoituksena on tukea hyvää hoitoa, asiakkaan yksilöllisten tarpeiden kuulemista ja hoidon kokonaisuuden ymmärtämistä.
  • Suunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa, hänen tarpeisiinsa ja voimavaroihinsa perustuen. Se, että potilas on mukana oman hoitonsa tavoitteiden asettamisessa, tukee hoitoon sitoutumista.
  • Hoitava lääkäri vastaa hoitosuunnitelmasta, mutta vastuu hoitosuunnitelman laatimisesta on kaikilla hoitoon osallistuvilla ja se on kaikkien hoitoon osallistuvien työkalu. Hoidon jatkuvuutta turvaa se, että kaikki hoitoon osallistuvat käyttävät ja päivittävät samaa suunnitelmaa.
  • Hoitosuunnitelma tukee Chronic Care – malliin pohjautuvaa pitkäaikaissairaan suunnitelmallista hoitoa terveyskeskuksissa «Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis 2013;10:E26 »8. Sen taustalla on terveydenhuoltolaki (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326, 24 §:n 3 momentti) sekä laki potilaan asemasta ja oikeuksista ((785/1992) 4a §).
  • Hoitosuunnitelmassa tulee olla kirjattuna
  • Hoitoa tulee arvioida jokaisella vastaanottokäynnillä. Anna kirjattu hoitosuunnitelma potilaalle.
  • Ks. Diabetesta sairastavan hoitosuunnitelma «Diabetesta sairastavan hoitosuunnitelma»1.

Hoidon tarve ja tavoitteet – yksilölliset ja yhdessä sovitut

  • Hoidon tarpeena on esimerkiksi diabetes.
  • Tavoitteet voivat olla sekä numeerisia (esim. HbA1c, LDL, verenpaine), että elintapoihin tai omahoitoon liittyviä päivittäisiä tekoja (esim. verensokerin sovitun mukainen mittaus).
  • Tavoitteiden on hyvä olla yksilöllisiä, konkreettisia, riittävän haastavia, mutta saavutettavissa olevia. Tavoitteita on hyvä tarkistaa tilanteiden ja voimavarojen mukaisesti.

Hoidon totetus ja keinot – miten tavoitteisiin edetään

  • Keinoihin voivat kuulua sekä terveydenhuollon palvelut (esim. laihdutusryhmään osallistuminen, tarvittavat lääkitysmuutokset, ajan varaus erityistyöntekijälle), että potilaan itsensä tai hänen tukiverkostonsa toteuttamat toimet hänen terveytensä ja hyvinvointinsa ylläpitämiseksi ja parantamiseksi sekä hoidossa jaksamisen tukemiseksi (esim. ateriarytmin huomioiminen, vertaistuki- tai liikuntaryhmään osallistuminen).

Tuki, seuranta ja arviointi

  • Seurantaan voivat liittyä esim. seuraavan vastaanoton ajankohta, laboratoriotutkimusten seuranta-aikataulu ja yhteyshenkilöiden yhteystiedot.

Hoidonohjauksen sisältö

  • Ensimmäisen sairastamisvuoden aikana diabeteksen hoitoon liittyvät asiat pyritään käymään systemaattisesti läpi yksilöllisesti tai ryhmässä tai molempia ohjaustapoja hyödyntäen.
  • Sairauden toteamisvaiheessa ohjauksessa keskitytään välttämättömiin perustietoihin ja taitoihin. Vastaanottokäynneillä myös kerrataan jo läpikäytyjä asioita. Näin varmistetaan asian ymmärtäminen.

Sairauden toteamisvaiheessa ohjattavat asiat (ruokavalio tai oraalinen lääkehoito)

  1. Miksi on tärkeää hoitaa, vaikka ei ole oireita
  2. Mitä tyypin 2 diabetes sairautena tarkoittaa (valtimotauti kokonaisuudessaan)
  3. Ruokavalio – yksilöllisen tarpeen mukaan, painonhallinnan merkitys
  4. Omahoidon ja elintapojen merkitys
  5. Lääkehoidon vaikutus
  6. Verensokerin ja verenpaineen omaseuranta ja tavoitearvot
  • Diabetekseen sairastuminen voi olla kokemuksena hyvin erilainen riippuen diabetestyypistä, elämäntilanteesta, aikaisemmista diabeteskokemuksista ja –tiedoista
  • Sairauden toteamisvaiheessa on oltava valmius käsitellä sairastumisen aiheuttamia tunteita ja tarvittaessa ohjata psykologin vastaanotolle.
  • Hoidonohjaus jatkuu diabeetikon eliniän. Asioiden systemaattisen läpikäymisen jälkeen tarvitaan ohjausta, jossa sekä päivitetään tietoja, että etsitään ratkaisuja ajankohtaisiin hoidon ongelmiin. Ohjaus etenee tarvelähtöisesti.

Sairauden toteamisvaiheessa ohjattavat asiat (insuliinihoito)

  1. Insuliinin pistäminen
  2. Glukoositason mittaaminen ja tavoitearvot
  3. Hiilihydraattien arviointi ja ateriainsuliinin tarve ja annostelu
  4. Hypoglykemian eli liian matalan verensokerin tunnistaminen ja hoito

Seuraavia aiheita on hyvä käsitellä hoidonohjauksessa toteamisvaiheen jälkeen

  • Diabetes sairautena, myös lisäsairaudet ja miten niitä ehkäistään:
    • Selvitä avoimilla kysymyksillä potilaan ajatuksia ja käsityksiä diabeteksesta ja sen lisäsairauksista
    • Lisäsairaudet on hyvä käydä läpi silloin, kun kerrotaan hoidon seurannassa tarvittavista tutkimuksista (mitä tutkitaan ja miksi) ja kun tutkimukset ovat ajankohtaisia lisäsairauksien toteamiseksi
    • Kysele oireita (esimerkiksi rintakivut, erektiohäiriö, neuropatiaoireet)
    • Kysy mielialasta ja hoidossa jaksamisesta, tarvittaessa tee masennuskysely (BDI, Beck Depression Invertory), alkoholinkäytön riskitesti (AUDIT, Alcohol Use Disorder Identification Test), ohjaus jatkotukeen tarpeen mukaisesti.
    • Mikäli potilas tupakoi, selvitä lopetushalukkuus (Fagerströmin testi), tarvittaessa tue tupakan lopettamista.

Päivitetään hoidon tavoitteet ja keinot tavoitteiden saavuttamiseen

  • Kerro yleiset tavoitteet ja laadi yhdessä potilaan kanssa yksilölliset tavoitteet, ts. päivitetään yksilöllinen olemassa oleva hoitosuunnitelma
  • Kirjaa hoitosuunnitelma ja anna se potilaalle

Terveelliset elämäntavat, niiden merkitys diabetekseen:

  • tupakoimattomuus
  • terveelliset ruokatottumukset
  • rasvan laatu, kuidun määrä, suolan käyttö
  • diabetes ja painonhallinta
  • päihteet
  • liikunta
  • riittävä lepo, stressin välttäminen

Omaseuranta ja sen tulosten hyödyntäminen

  • Plasmanglukoosin omamittaukset ovat yksi tärkeimmistä hoitokeinoista; sen avulla on mahdollista säätää insuliinihoitoa ja seurata ruokavalion vaikutusta
  • Verenpaineen omaseuranta
  • Sovi potilaan kanssa, miten mittaustuloksia hyödynnetään
  • Painonhallinta

Lääkehoito

  • Lääkehoidon vaikutus

Insuliinihoidon omasäätö

  • Arvioi potilaan kanssa jokaisella vastaanotolla omasäädön haasteita ja onnistumisia

Insuliinihoidon, liikunnan ja hiilihydraattien yhteensovittaminen

  • Käy läpi esimerkkejä potilaan arkipäivästä; apuna plasmanglukoosin omaseuranta, ruokapäiväkirja, ongelmat ja onnistumiset
  • Rohkaise kokeilemaan

Insuliinihoidon toteuttaminen eri tilanteissa

  • Suunnittele etukäteen potilaan kanssa eri tilanteisiin varautumista (sairauspäivät, matkustaminen, liikuntaharrastukset, juhlat); keskustele hänen kanssaan jälkeenpäin, miten hoidon toteuttaminen on onnistunut
  • Pistospaikkojen tarkistus (myös sormenpäät)

Hypoglykemia

  • Selvitä, ovatko hypoglykemiat olleet lieviä vai vakavia
  • Kysy mahdollisista hypoglykemiaan liittyvistä peloista (ks. «Hypoglykemian pelot»2)
  • Analysoi hypoglykemiatilanteet yhdessä potilaan kanssa: mistä hypoglykemia johtui, olisiko tilanne ollut vältettävissä
  • Arvioi ajoterveys

Jalkojenhoito

  • Jalkojen omahoitotottumukset
  • Jalkojen tarkistus

Suun terveys ja suun hoito

  • Milloin? Tarvittaessa ohjaa hammaslääkärille

Sosiaaliturva, kuntoutus

Hoitoväsymys ja hoidon aiheuttama henkinen kuormitus (tunnistaminen ja käsittely)

  • On luonnollista väsyä hoitamaan joka päivä itseään
  • Kysy, mitä diabeetikolle ja hänen elämäänsä kuuluu (esim. onko työttömyyttä, läheisten sairauksia tai muita asioita, jotka voivat vaikuttaa omahoidossa jaksamiseen), kuuntele
  • Kerro mahdollisuuksista vertaistukeen, kuntoutukseen, ja kuormitusten käsittelyyn ammattilaisten kanssa.

Alkoholinkäyttö, muut päihteet

  • Tiedustele ja keskustele potilaan alkoholin ja muiden päihteiden käytöstä.

Raskauden ehkäisy

  • Fertiili-ikäisten diabeetikkojen raskauden ehkäisystä ja raskaussuunnitelmista tulee aktiivisesti kysyä ja keskustella seurantakäyntien yhteydessä ja diabeetikko tulee tarvittaessa ohjata erikoissairaanhoitoon.

Lisätietoa:

Rintala TM, Kotisaari S, Olli S, Simonen R. Diabeetikon hoidonohjaus. Tammi 2008

Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit. DEHKO-raportti 2003:3. Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä. Suomen Diabetesliitto ry. Tampere

American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan ENDOCRINE PRACTICE 2015;Vol 21 No. 4.

Komulainen J, Vuokko r, Mäkelä M. Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. THL 2011.

American Diabetes Association.  Initial Evaluation and Diabetes Management Planning. Diabetes Care 2015;38:S17-19.   

Kirjallisuutta

  1. Mustajoki P. Ravitsemusneuvonta lääkärin työkaluna. Duodecim 2004;120:116-8 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94029»1
  2. Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Duodecim2011;127:2265-72 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99873»2
  3. Steinsbekk A, Rygg LØ, Lisulo M ym. Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Serv Res 2012;12:213 «PMID: 22824531»PubMed
  4. Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL ym. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care 2002;25:269-74 «PMID: 11815494»PubMed
  5. Garrett N, Hageman CM, Sibley SD ym. The effectiveness of an interactive small group diabetes intervention in improving knowledge, feeling of control, and behavior. Health Promot Pract 2005;6:320-8 «PMID: 16020626»PubMed
  6. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E ym. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2003;29:488-501 «PMID: 12854339»PubMed
  7. International Diabetes Federation (IDF). Global guideline for type 2 diabetes. 2012 «http://www.idf.org/ http://www.idf.org/»3
  8. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis 2013;10:E26 «PMID: 23428085»PubMed
  9. Terveys- ja hoitosuunnitelma osana pitkäaikaissairaan hoitoprosessia. Terveyskeskusten johdon neuvottelupäivät 7.-8.2.2013 Erja Oksman, hankejohtaja, Väli-Suomen POTKU -hanke «http://www.kunnat.net/fi/tietopankit/tapahtumat/aineisto/2013/tk-johto/Documents/2013-02-07-08-Oksman-Erja.pdf»4
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabetes
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko