AVH-potilaan antikoagulaatiohoito akuutissa vaiheessa
Lisätietoa aiheesta
Juha Huhtakangas
7.6.2016
- Seuraavissa tiloissa voidaan akuuttivaiheessa käyttää pienimolekyylistä tai fraktioimatonta
hepariinia tavanomaisella painon mukaisella hoitoannoksella, vaikka tehosta ei ole
näyttöä «Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of...»1, «Sandercock PA, Counsell C, Kane EJ. Anticoagulants...»2, «Whiteley WN, Adams HP Jr, Bath PM ym. Targeted use...»3
- sydänperäinen embolialähde (tekoläppä, eteisvärinä, akuutti sydäninfarkti ja intrakavitaarinen
tromboosi)
- protromboottinen tila, esimerkiksi fosfolipidivasta-aineyhtymä, maligniteetti, proteiini
C- tai S-puute, APC-resistenssi, protrombiinin geenivirhe, korkea hyytymistekijä VIII:n
pitoisuus tai antitrombiinin puute
- kaulavaltimon tai nikamavaltimon dissektoituma
- toistuva TIA
- kriittinen, oireinen ekstrakraniaalinen kaulavaltimostenoosi preoperatiivisesti
- sinustromboosi
- basilaaritromboosi (kallonpohjavaltimon tukos).
- Kardiogeenisen embolian aiheuttaman aivoinfarktin verenvuotoriskin vuoksi antikoagulaation
aloittaminen tulee yleensä kysymykseen aikaisintaan 2–3 vuorokauden kuluttua
oireiden alusta pään uuden TT-tutkimuksen jälkeen. Eteisvärinän aiheuttaman aivoinfarktin
jälkeen antikoagulaation aloittaminen on järkevää potilaan tilan ollessa stabiili
lääkityksen ja neurologisen tilanteen osalta ja edellyttää verenvuodon ja laajan infarktin
poissulkemista kontrollikuvantamisella «Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S ym. Efficacy and...»4, «Palm F, Kraus M, Safer A ym. Management of oral an...»5. Laajan tai hemorrhagisen aivoinfarktin jälkeen antikoagulaation aloittamista suositellaan
2–3 viikon kuluttua «Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S ym. Efficacy and...»4.
- Antikoagulaation turvallinen aloitusajankohta aivoinfarktin jälkeen on yksilöllinen,
riippuen muun muassa infarktin koosta, mahdollisesta hemorragisesta transformaatiosta,
primaarihemostaasista ja annetusta laskimon- tai valtimonsisäisestä liuotushoidosta.
Tuoreen etenevän havainnoivan monikeskustutkimuksen «Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurr...»6 mukaan antikoagulaatiohoidon aloittaminen eteisvärinä potilaille 4–14 vuorokautta
aivoinfarktin jälkeen on turvallisempaa kuin sitä ennen tai sen jälkeen.
- Antikoagulaatiohoitoa ei tule aloittaa myöskään TIA-potilaalla ilman pään TT-tutkimusta.
- Sydänperäisissä aivoembolioiden sekundaaripreventiossa käytetään varfariinia. Ei-läppäperäisen
eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa suorat antikoagulantit ovat vähintään
yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini, joten tällöin antikoagulantin valinta
tulee tehdä yksilöllisen harkinnan mukaan (ks. näytönastekatsaus «Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa.»A, Suorat oraaliset antikoagulantit ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin
estossa). Varfariinin vaikutus on protromboottinen ensimmäisten vuorokausien ajan, joten
on suositeltu, että erityisesti akuuttivaiheessa olisi aloitettava hepariini- tai
pienimolekylaarisen hepariinihoidon aikana, mutta Paciaronin ym. tutkimuksessa «Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurr...»6 pienimolekylaarisen hepariinin käyttö assosioitui suurempaan verenvuoto riskiin kuin
hoidon aloittaminen suoraan oraalisella antikoagulantilla.
- Fraktioimattoman tai fraktioidun hepariinin on osoitettu parantavan sinustromboosin
ennustetta, ja se on indisoitu riippumatta sinustromboosin komplikaationa mahdollisesti
jo syntyneestä aivoverenvuodosta «Einhäupl KM, Villringer A, Meister W ym. Heparin t...»7, «Putaala J, Hiltunen S, Curtze S ym. Aivojen sinust...»8.
- Aina on arvioitava antikoagulanttihoidon vasta-aiheet (ehdottomat ja suhteelliset).
- Ennen antikoagulaatiohoidon aloitusta on syytä arvioida vuotoriski: onko munuaisten
tai maksan vajaatoimintaa, onko verenvuototaipumusta, onko anemiaa tai trombosytopeniaa
ja onko verenpaine hallinnassa.
- Hoidon indikaatio ja kesto tulee olla selvillä ja kirjattuna sairauskertomukseen.
- Trombiprofylaksia
Kirjallisuutta
- Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke
Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:30-46 «PMID: 14707405»PubMed
- Sandercock PA, Counsell C, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2015;:CD000024 «PMID: 25764172»PubMed
- Whiteley WN, Adams HP Jr, Bath PM ym. Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight
heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data
meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2013;12:539-45 «PMID: 23642343»PubMed
- Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S ym. Efficacy and safety of anticoagulant treatment
in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke
2007;38:423-30 «PMID: 17204681»PubMed
- Palm F, Kraus M, Safer A ym. Management of oral anticoagulation after cardioembolic
stroke and stroke survival data from a population based stroke registry (LuSSt). BMC
Neurol 2014;14:199 «PMID: 25294430»PubMed
- Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients
With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and
Its Timing: The RAF Study. Stroke 2015;46:2175-82 «PMID: 26130094»PubMed
- Einhäupl KM, Villringer A, Meister W ym. Heparin treatment in sinus venous thrombosis.
Lancet 1991;338:597-600 «PMID: 1679154»PubMed
- Putaala J, Hiltunen S, Curtze S ym. Aivojen sinustromboosin diagnostiikka ja hoito.
Duodecim 2011;127:1656-66
- Sandercock PA, van den Belt AG, Lindley RI ym. Antithrombotic therapy in acute ischaemic
stroke: an overview of the completed randomised trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1993;56:17-25 «PMID: 8429318»PubMed
- Sherman DG, Albers GW, Bladin C ym. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated
heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke
(PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet 2007;369:1347-55 «PMID: 17448820»PubMed
Artikkelin tunnus: nix00631 (050.051)
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
