Tulosta

Elintapamuutosten ohjaaminen avoterveydenhuollossa ja kuntoutuslaitoksissa

Lisätietoa aiheesta
1.7.2014
Raija Sipilä

Suomessa on viime vuosikymmenen aikana toteutettu kaksi hyvin suunniteltua tutkimusta «Kastarinen MJ, Puska PM, Korhonen MH ym. Non-pharmacological treatment of hypertension in primary health care: a 2-year open randomized controlled trial of lifestyle intervention against hypertension »1, «Mattila R, Malmivaara A, Kastarinen M ym. Effectiveness of multidisciplinary lifestyle intervention for hypertension: a randomised controlled trial. J Hum Hypertens 2003;17:199-205 »2, «Mattila R. Effectiveness of a multidisciplinary lifestyle intervention on hypertension, cardiovascular risk factors and musculoskeletal symptoms. Väitöskirja. Kuopion yliopisto 2009. Kuopion yliopisto»3, joissa tavoitteena on ollut elintapojen muuttaminen yksilö- ja ryhmäneuvonnan keinoin.

Itä-Suomessa 10 kunnallisessa terveyskeskuksessa tutkittiin elintapamuutosten vaikutusta verenpaineeseen «Kastarinen MJ, Puska PM, Korhonen MH ym. Non-pharmacological treatment of hypertension in primary health care: a 2-year open randomized controlled trial of lifestyle intervention against hypertension »1. Tutkimukseen hyväksyttiin henkilöt, joiden ikä oli 25–74 vuotta, systolinen verenpaine oli 140–179 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine 90–109 mmHg tai heillä oli lääkitys kohonneeseen verenpaineeseen. Tutkimuksesta hylättiin henkilöt, joilla oli sekundaarisesti kohonnut verenpaine, vakava fyysinen tai mielenterveydellinen ongelma, joka mahdollisesti vaikuttaisi hoitokomplianssiin, alkoholismi, tyypin 1 diabetes, he olivat raskaana tai heillä oli raskausaikeita sekä henkilöt, joilla oli ollut kolmen edeltävän kuukauden kuluessa sydäninfarkti tai aivohalvaus.

Mukaan otettiin verenpainelääkettä käyttävät potilaat ilman edellä mainittua seulontaa. Jos potilaalla ei aiemmin ollut lääkitystä, niin potilaille tehtiin seulonta, jossa verenpaine mitattiin kolme kertaa (kaksoismittaus joka kerralla) viikon välein, ja kahden viimeisen kerran mittausten keskiarvoa (neljä lukemaa) käytettiin varsinaisena lähtöverenpainearvona.

Intervention tavoitteena oli:

  1. normaalipaino (BMI < 25),
  2. päivittäinen natriuminsaanti < 5 g
  3. alkoholikulutus < 2 annosta vuorokaudessa
  4. liikunta keskinkertaisella teholla vähintään kolme kertaa viikossa 30 minuutin ajan ja
  5. tupakoinnin lopettaminen, jos henkilö oli tupakoinut aiemmin.

Interventioryhmän potilaat tapasivat koulutetun hoitajan (yksilövastaanotto) ensimmäisen vuoden aikana neljä kertaa (1, 3, 6 ja 9 kuukautta satunnaistamisesta) ja toisen vuoden aikana 3 kertaa (15, 18 ja 21 kuukautta satunnaistamisesta). Käynneillä potilaita ohjattiin muuttamaan elintapojaan intervention tavoitteiden mukaisiksi, verenpaine ja paino mitattiin ja tavoitteet seuraavalle käynnille kirjattiin. Lisäksi interventioryhmän potilaat kutsuttiin 2 tunnin ryhmätapaamiseen 6 ja 18 kuukautta satunnaistamisen jälkeen (50 % osallistui). Näissä keskityttiin suolan käytön rajoitukseen ja painonhallintaan.

Verenpaine, paino ja vyötärön ja lantion ympärysmitat mitattiin vuosittain. Pituus mitattiin ensikäynnillä. Lisäksi vuosittain kerättiin tiedot sosiaalisesta ja taloudellisesta tilasta, aiemmista sairauksista, tupakoinnista, fyysisestä aktiivisuudesta, alkoholin kulutuksesta ja päivittäisestä lääkityksestä. Lisäksi tutkittavat palauttivat neljän päivän ruokapäiväkirjan. Ensisijaiset päätetapahtumat olivat verenpaine, veren rasva-arvot ja elintapatiedot.

813 sopivaa osallistujaa löydettiin, ja heistä 715 satunnaistettiin (interventioryhmään 360, kontrolliryhmään 355 henkilöä). Seuranta-aika oli 2 vuotta. 17 % osallistujista ei tullut seurantakäynnille vuoden kuluttua ja 18 % kahden vuoden kuluttua satunnaistamisesta. Verenpainetaso oli lähtötilanteessa interventioryhmässä 149 (+ 16, SD) / 91 (+ 9) mmHg ja kontrolliryhmässä 148 (+ 16) / 91 (+ 8) mmHg.

Diastolisen verenpaineen pieneneminen oli merkitsevästi suurempi interventio- kuin kontrolliryhmässä 1 vuoden seurannan jälkeen (nettoero -1,6 mmHg, 95 % luottamusväli 2,7 – -0,6). Systolisen verenpaineen lasku vaikutti suuremmalta 1 ja 2 vuoden (nettoero -1,3 mmHg, 95 % luottamusväli -3,2–0,6 ja -2,0 mmHg, 95 % luottamusväli -4,3–0,3) seurannan jälkeen interventioryhmässä kuin kontrolliryhmässä, samoin kuin diastolisen verenpaineen lasku 2 vuoden seurannan jälkeen (nettoero -1,1 mmHg, 95 % luottamusväli -2,4–0,2). Aiemmin lääkitsemättömien ryhmässä sekä systolisen verenpaineen että diastolisen verenpaineen väheneminen 1 ja 2 vuoden seurannassa olivat interventioryhmässä suuremmat kuin kontrolliryhmässä (nettoero systolinen -2,6 mmHg, 95 % luottamusväli -4,7 – -0,5 ja -2,4 mmHg, 95 % luottamusväli -4,7–0,0; diastolinen -2,7 mmHg, 95 % luottamusväli -4,0 – -1,4 ja -2,0 mmHg, 95 % luottamusväli -3,4 – -0,6). Aiemmin lääkityillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa verenpaineen muutoksissa (nettoero systolinen -0,8 mmHg, 95 % luottamusväli -3,4–1,9 ja -1,3 mmHg, 95 % luottamusväli -4,5–1,8; diastolinen -0,8 mmHg, 95 % luottamusväli -2,3–0,6 ja -0,1 mmHg, 95 % luottamusväli -1,8–1,6).

Paino pieneni enemmän interventio- kuin kontrolliryhmässä sekä yhden (nettoero -1,3 kg, 95 % luottamusväli -1,7 – -0,9) että kahden (-1,2 kg, 95 % luottamusväli -1,7 – -0,7) vuoden seurannassa. Seurannan lopussa 8 % alun perin liikapainoisista oli interventioryhmässä saavuttanut normaalipainon. Itse ilmoitettu alkoholin kulutus pieneni enemmän interventioryhmässä kontrolliryhmään verrattuna ensimmäisen seurantavuoden aikana (nettoero -8 g/viikko, 95 % luottamusväli -15–0), mutta ero hävisi toisen seurantavuoden aikana (-2 g/viikko, 95 % luottamusväli -9–5). Sekä yhden että kahden vuoden kohdalla muutokset kokonaiskolesterolissa (nettoero -0,02 mmol/l, 95 % luottamusväli -0,11–0,06 ja -0,11 mmol/l, 95 % luottamusväli -0,20 – -0,01) ja LDL-kolesterolissa (nettoero -0,05 mmol/l, 95 % luottamusväli -0,12–0,03 ja -0,15 mmol/l, 95 % luottamusväli -0,23 – -0,05) olivat suurempia interventio- kuin kontrolliryhmässä.

Toisessa tutkimuksessa 731 (356 miestä ja 375 naista) suomalaista keski-ikäistä verenpainepotilasta 45 työpaikalta satunnaistettiin monitekijäiseen elintapainterventioon kuntoutuslaitoksessa tai tavalliseen hoitoon työterveyshuollossa tai perusterveydenhuollossa 12 kuukauden ajan «Mattila R, Malmivaara A, Kastarinen M ym. Effectiveness of multidisciplinary lifestyle intervention for hypertension: a randomised controlled trial. J Hum Hypertens 2003;17:199-205 »2, «Mattila R. Effectiveness of a multidisciplinary lifestyle intervention on hypertension, cardiovascular risk factors and musculoskeletal symptoms. Väitöskirja. Kuopion yliopisto 2009. Kuopion yliopisto»3. Mukaan otettiin verenpainelääkettä käyttävät potilaat ilman seulontaa. Jos potilaalla ei aiemmin ollut lääkitystä, niin potilaille tehtiin seulonta, jossa verenpaine mitattiin kolme eri kertaa (kaksoismittaus joka kerralla) viikon välein ja kahden viimeisen kerran mittausten keskiarvoa käytettiin varsinaisena alkuverenpainearvona. Seulonnan jälkeen mukaan hyväksyttiin potilaat, joiden systolinen verenpaine oli 140–179 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine oli 90–109 mmHg. Tutkimuksesta suljettiin pois henkilöt, joilla oli jokin sairaus tai tila (kuten liiallinen alkoholinkäyttö tai raskaus), joka huonontaisi komplianssia elintapahoitoon.

Satunnaistamisen jälkeen interventioryhmä oli viisi vuorokautta kuntoutuslaitoksessa ja noin neljän ja kahdeksan kuukauden kuluttua he olivat kahden vuorokauden kertausjaksoilla. Interventioryhmän ohjauksesta vastasivat lääkäri, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti ja psykologi. Interventio sisälsi keskusteluja, ryhmätöitä, fyysisen toimintakyvyn testejä, käytännön harjoituksia ja kirjallista materiaalia. Intervention eri jaksojen välillä ryhmä sai kuukauden välein kannustuskirjeen. Kontrolliryhmä sai tavanomaista hoitoa työterveyshuollossa.

Satunnaistamisen jälkeen, mutta ennen lähtötilanteen arviota, 28 potilasta keskeytti tutkimuksen. Ennen tutkimuksen loppua lisäksi 63 potilasta keskeytti tutkimuksen. Yhteensä keskeyttäneitä oli 12 % satunnaistetuista. Seuranta-aika oli 12 kuukautta. Verenpaineen alkutaso oli interventioryhmässä 139,5 (+ 0,78, SE) / 90,5 (+ 0,47) mmHg ja kontrolliryhmässä 137,4 (+ 0,76) / 89,1 (+ 0,46) mmHg. Suurimmalla osalla tutkituista oli tutkimuksen aikana verenpainelääkitys. Verenpaine pieneni selkeästi interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Interventioryhmässä systolisen verenpaineen muutos oli -2,1 (95 % luottamusväli -3,4 – -0,7) mmHg ja diastolisen verenpaineen -1,6 (95 % luottamusväli -2,4 – -0,9) mmHg, vastaavat lukemat kontrolliryhmässä olivat 0,0 (95 % luottamusväli -1,4–1,4) mmHg ja -0,1 (95 % luottamusväli -0,9–0,7) mmHg. Systolisen verenpaineen nettoero oli -2,1 (95 % luottamusväli -4,0 – -0,1) mmHg ja diastolisen verenpaineen -1,5 (95 % luottamusväli -2,6 – -0,4) mmHg. Alaryhmäanalyyseissä miehillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä muutos ryhmien välillä (systolinen verenpaine nettoero -3,1, 95 % luottamusväli 5,9 – -0,3 mmHg ja diastolinen verenpaine -2,1, 95 % luottamusväli -3,7 – -0,5 mmHg). Lisäksi verenpainelääkkeitä käyttävillä havaittiin merkitsevä muutos interventioryhmän hyväksi (systolinen verenpaine nettoero -2,5, 95 % luottamusväli -4,9 – -0,1 mmHg ja diastolinen verenpaine -1,7, 95 % luottamusväli -3,0 – -0,4 mmHg).

Interventioryhmässä havaittiin tilastollisesti merkitsevä vähenemä painossa, vyötärön ja lantion ympäryksessä sekä fyysisen aktiivisuuden lisääntyminen. Nettoerot ryhmien välillä olivat: paino -1,4 (95 % luottamusväli -2,1 – -0,6) kg, vyötärön ympärys -1,2 (95 % luottamusväli -1,9 – -0,4) cm, lantion ympärys -0,8 (95 % luottamusväli -1,3 – -0,2) cm ja fyysinen aktiivisuus > 3 kertaa/viikko 8,9 % (p = 0,003). Seerumin kokonaiskolesterolissa ei havaittu muutoksia kummassakaan ryhmässä. Alaryhmäanalyyseissä ryhmien välillä interventioryhmän hyväksi miehillä havaittiin merkitsevä vähenemä painossa (nettoero -2,3 kg, 95 % luottamusväli -3,7 – -1,0), vyötärön ympäryksessä (nettoero -1,6 cm, 95 % luottamusväli -2,5 – -0,7) ja lantion ympäryksessä (nettoero 0,9 cm, 95 % luottamusväli -1,6 – -0,2). Lääkkeellisesti hoidettujen osalta tilastollisesti merkitsevä vähenemä ryhmien välillä havaittiin painossa (nettoero -1,9 kg, 95 % luottamusväli -3,0 – -0,8), BMI:ssä (nettoero -0,6 kg/m2, 95 % luottamusväli -1,1 – -0,0) ja lantion ympäryksessä (nettoero -1,0 cm, 95 % luottamusväli -1,6 – -0,3).

Kirjallisuutta

  1. Kastarinen MJ, Puska PM, Korhonen MH ym. Non-pharmacological treatment of hypertension in primary health care: a 2-year open randomized controlled trial of lifestyle intervention against hypertension in eastern Finland. J Hypertens 2002;20:2505-12 «PMID: 12473876»PubMed
  2. Mattila R, Malmivaara A, Kastarinen M ym. Effectiveness of multidisciplinary lifestyle intervention for hypertension: a randomised controlled trial. J Hum Hypertens 2003;17:199-205 «PMID: 12624611»PubMed
  3. Mattila R. Effectiveness of a multidisciplinary lifestyle intervention on hypertension, cardiovascular risk factors and musculoskeletal symptoms. Väitöskirja. Kuopion yliopisto 2009. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 444, ISBN 978-951-27-1164-2
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kohonnut verenpaine
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko