Takaisin

Sosiaalisten tilanteiden pelon pitkäaikaishoito eri masennuslääkkeillä

Näytönastekatsaukset
Esa Leinonen
7.1.2019

Näytön aste: A

Paroksetiini, essitalopraami ja moklobemidi ovat tehokkaita sosiaalisten tilanteiden pelon pitkäaikaishoidossa.

Lader ym. tutkivat «Lader M, Stender K, Bürger V ym. Efficacy and tole...»1 essitalopraamia (5 mg, 10 mg, 20 mg/vrk), paroksetiinia (20 mg/vrk) ja lumetta sosiaalisten tilanteiden pelossa 24 viikon tutkimuksessa 839 potilaalla. LSAS (total score) vaihteli lähtötilanteessa hoitoryhmissä 94,0–96,0 pisteen välillä. Oirepisteiden vähenemä (baseline vs. 24 viikkoa) tapahtui seuraavasti, lume: -43,4, essitalopraami 5 mg/vrk: -51,6, essitalopraami 10 mg/vrk: -50,9, essitalopraami 20 mg/vrk: -60,8, paroksetiini 20 mg /vrk: -53,1. Oirevähenemä oli kaikissa lääkehoitoryhmissä tilastollisesti merkitsevästi suurempi kuin lumeryhmässä (p < 0,05 – p < 0,001). Oirepisteet jatkoivat kaikissa hoitoryhmissä laskua vielä viikkojen 12 ja 24 välillä.

Responderistatuksen (CGI < 2) potilaat saavuttivat eri ryhmissä seuraavasti, lume: 66 %, essitalopraami 5 mg/vrk: 79 %, essitalopraami 10 mg/vrk: 76 %, essitalopraami 20 mg/vrk: 88 % ja paroksetiini 20 mg/vrk: 80 % (p < 0,05 – p < 0,001, paitsi essitalopraami 10 mg/vrk vs. lume ns.). Tyypillisiä SSRI-lääkkeiden haittavaikutuksia esiintyi essitalopraamilla annosriippuvaisesti. Essitalopraamilla 20 mg/vrk ja paroksetiinilla 20 mg/vrk haittavaikutusten esiintyminen oli samaa luokkaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Montgomery ym. tutkivat «Montgomery SA, Nil R, Dürr-Pal N ym. A 24-week ran...»2 essitalopraamia sosiaalisten tilanteiden pelon pitkäaikaishoidossa. Potilaille (LSAS tutkimuksen alkaessa > 70, n = 517) annettiin essitalopraamia (10–20 mg/vrk) aluksi avoimesti 12 viikon ajan. Sitten hoitoon vastanneet (CGI-I 1 tai 2, n = 371) satunnaistettiin saamaan joko entistä lääkeannostaan (n = 190) tai lumetta (n = 187) 24 viikon ajan. Relapsiksi määriteltiin joko LSAS:n nousu > 10 pistettä tai tutkimuksen lopetus tehon puutteen vuoksi.

Relapsien määrä ja aika relapsiin suosivat "survival analyysissä" essitalopraamia verrattuna lumeeseen (p < 0,001). Relapsiriski oli 2,8 kertaa suurempi lume- kuin lääkeryhmässä (p < 0,001). Essitalopraamiryhmässä relapsin sai 28 % ja lumeryhmässä 50 % potilaista. Muista syistä kuin relapsin vuoksi tutkimuksen lopetti 13,2 % essitalopraamiryhmässä ja 8,3 % lumeryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Stein DJ ym. tekivät «Stein DJ, Versiani M, Hair T ym. Efficacy of parox...»3 24 viikon lumekontrolloidun relapsinestotutkimuksen paroksetiinilla. Sosiaalisten tilanteiden pelkoa sairastavia potilaita oli ensin hoidettu 12 viikkoa paroksetiinilla (20–50 mg/vrk) lumekontrolloidussa yksöissokkoutetussa vaiheessa, jonka jälkeen potilaat, joiden CGI-S oli < 3 (n = 323), jatkoivat kaksoissokkoutettuun ylläpitovaiheeseen (162 paroksetiini, 163 lume). Lumeryhmän potilailla paroksetiini korvattiin lumeella asteittain 3 ensimmäisen viikon aikana. Lääkeryhmässä paroksetiiniannos oli ylläpitovaiheen alussa 36,67 mg/vrk + 10,86 ja lopussa 36,57 mg/vrk + 11,31. Ensisijainen vastemuuttuja 24 viikon ylläpitovaiheessa oli relapsoivien potilaiden (CGI-S:n nousu vähintään 2 pistettä, CGI-S 4 tai enemmän tai keskeyttäminen tehon puutteen vuoksi) osuus. LSAS-asteikolla mitattiin oireiden muutosta.

Tilastollisesti merkitsevästi vähemmän potilaita relapsoi paroksetiini- kuin lumeryhmässä, 14 vs. 39 % (OR 0,24; 95 % luottamusväli 0,14–0,43, p < 0,001). Lumeryhmän potilaiden vedonlyöntisuhde relapsin suhteen oli 2,78-kertainen paroksetiiniryhmään verrattuna. Relapsin vuoksi tutkimuksen keskeyttäneet: 8 % paroksetiini vs. 18 % lume. LSAS-muutos 24 viikon kaksoissokkovaiheessa: paroksetiini: -6,8 (1,60) ja lume: +9,1 (2,09) (adjustoitu keskimääräinen ero: -15,62; 95 % luottamusväli -20,32 – -10,93, p < 0,001).

Tutkijat totesivat, että ylläpitohoito paroksetiinilla on tehokasta estämään relapseja ja hyvin siedetty.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kumar ym. julkaisivat seurannan «Kumar R, Pitts C, Carpenter D. Response to paroxet...»4, jossa 12 viikon akuuttiin sokkoutettuun, lumekontrolloituun paroksetiinitutkimukseen (20–50 mg/vrk) osallistuneet ja loppuun saakka päässeet potilaat saivat osallistua 24 viikon avoimeen paroksetiinihoitoon ja sen jälkeen vielä 16 viikon lumekontrolloituun tutkimukseen. Vaste arvioitiin (LSAS ja CGI-I). 90 potilasta otettiin avoimeen seurantavaiheeseen.

Respondereiden osuus kasvoi 44 %:sta 89 %:iin, ja LSAS-pisteet jatkoivat laskuaan. Uudelleen satunnaistaminen suosi myös paroksetiinia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Stein DJ ym. (2002) tutkivat «Stein DJ, Cameron A, Amrein R ym. Moclobemide is e...»5 390 sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivää potilasta (ks. näytönastekatsaus «Moklobemidi on tehokas sosiaalisten tilanteiden pelon akuuttihoidossa.»A Moklobemidi sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa). 12 viikon tutkimuksessa moklobemidiryhmässä oli hoidosta hyötyneitä 43 % ja lumeryhmässä 31 %, p = 0,01. LSAS-pisteet laskivat moklobemidiryhmässä 76,6–48,8 (38 %) ja lumeryhmässä 75,3–54,4 (27 %), p = 0,016.

Akuuttitutkimuksen jälkeen potilaiden oli mahdollista osallistua 6 kuukauden jatkohoitoon (n = 90, 50 moklobemidi, 40 lume) entisessä ryhmässään. Jatkotutkimuksen alkaessa keskimääräinen annos oli 4,27 + 0,4 tablettia (moklobemidi: 150 mg/tabletti). Jatkohoitovaiheen alkaessa 60 (= 74 %) potilasta oli vastannut hoitoon. 17 potilasta keskeytti jatkohoidon. Sen aikana moklobemidiin vastanneiden potilaiden osuus säilyi ennallaan, 43/50 (86 %), ja LSAS jatkoi laskuaan moklobemidiryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Versiani ym. vertasivat «Versiani M, Nardi AE, Mundim FD ym. Pharmacotherap...»6 moklobemidia (keskimääräinen annos 581 mg/vrk, SD 56) 16 viikon tutkimuksessa feneltsiiniin ja lumeeseen (n = 78) (ks. näytönastekatsaus «Moklobemidi on tehokas sosiaalisten tilanteiden pelon akuuttihoidossa.»A Moklobemidi sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa). Molemmat lääkehoidot erosivat tilastollisesti merkitsevästi lumeesta: 82 % moklobemidillä ja 91 % feneltsiinillä hoidetuista potilaista oli tutkimuksen lopussa lähes oireettomia (CGI-I 1 tai 2 + LSAS > 70 % oirevähenemä + Seehan Disability Scale 1 tai 2) vs. 43 % lumeella hoidetuista. Tutkimus sisälsi myös 8 viikon jatko-osan, jossa aktiivilääkehoito joko pidettiin ennallaan tai vaihdettiin lumeeseen. CGI-S muuttui 16 ja 24 viikon välillä seuraavasti: moklobemidin vaihto lumeeseen: 1,6(0,5) – 5,5(1,0) ja moklobemidi pidetty ennallaan: 1,4(0,5) – 1,4(0,5) ja CGI-I vastaavasti 1,1(0,3) – 3,2(1,0) ja 1,4(0,4) – 1,4(0,5).

Tulos indikoi relapsia, kun hoito keskeytyy.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prasko ym. julkaisivat tutkimuksen «Prasko J, Dockery C, Horácek J ym. Moclobemide and...»7, jossa 81 potilasta satunnaistettiin ryhmiin

  1. moklobemidi + supportiivinen ohjaus
  2. CBT + lume
  3. moklobemidi + CBT.

Tutkimus kesti 6 kuukautta ja tarjosi 24 kuukauden seurannan. LSAS ja CGI arvioitiin riippumattoman arvioijan toimesta kuukausittain. 66 potilasta pääsi 6 kuukauden seurannan loppuun.

Kaikissa ryhmissä ilmeni paranemista. Nopein vaikutus oli ryhmässä moklobemidi + CBT. Moklobemidi vähensi tehokkaasti ahdistusta ja CBT välttämiskäyttäytymistä. 6 kuukauden jälkeen raportoitiin parhaat tulokset CBT-ryhmässä eikä lääkeyhdistelmä parantanut niitä. Relapsilukujen raportoitiin olevan matalammat CBT- kuin moklobemidiryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Lader M, Stender K, Bürger V ym. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety 2004;19:241-8 «PMID: 15274173»PubMed
  2. Montgomery SA, Nil R, Dürr-Pal N ym. A 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study of escitalopram for the prevention of generalized social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:1270-8 «PMID: 16259540»PubMed
  3. Stein DJ, Versiani M, Hair T ym. Efficacy of paroxetine for relapse prevention in social anxiety disorder: a 24-week study. Arch Gen Psychiatry 2002;59:1111-8 «PMID: 12470127»PubMed
  4. Kumar R, Pitts C, Carpenter D. Response to paroxetine is maintained during continued treatment in patients with social anxiety disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1999;9:312-3
  5. Stein DJ, Cameron A, Amrein R ym. Moclobemide is effective and well tolerated in the long-term pharmacotherapy of social anxiety disorder with or without comorbid anxiety disorder. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:161-70 «PMID: 12131599»PubMed
  6. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD ym. Pharmacotherapy of social phobia. A controlled study with moclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry 1992;161:353-60 «PMID: 1393304»PubMed
  7. Prasko J, Dockery C, Horácek J ym. Moclobemide and cognitive behavioral therapy in the treatment of social phobia. Eur Psychiatry 2008;23:302-3