Takaisin

SSRI-lääkkeet paniikkihäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Esa Leinonen
7.1.2019

Näytön aste: A

SSRI-lääkkeet fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sitalopraami ovat tehokkaita paniikkihäiriön akuuttihoidossa.

Otto ym. laskivat 12 lumevertaillun SSRI-tutkimuksen (n = 1 741) vaikutuskoon paniikkihäiriön akuuttihoidossa. Tutkimuksen tarkoitus oli verrata SSRI-lääkehoitoa muihin lääkkeisiin, kuten trisyklisiin masennuslääkkeisiin, paniikkihäiriön akuuttihoidossa. Oirevähenemään perustuva Cohen d oli 0,55 SSRI-lääkkeillä lumeeseen verrattuna ja paniikkikohtausten frekvenssin perusteella laskettu d = 0,38 «Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-base...»4, dropout kaikilla lääkkeillä 19,9 % ja SSRI-lääkkeillä 24,6 %, eli RCT-tutkimusten vaikutuskoko oli kohtalainen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Bandelow ym. «Bandelow B, Reitt M, Röver C ym. Efficacy of treat...»1 laskivat paniikkihäiriön, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön ja sosiaalisen fobian lumekontrolloitujen lääketutkimusten (koko meta-analyysissä 37 333 potilasta 234 RCT-tutkimuksesta) pre-post-vaikutuskoot (aktiivihoitoryhmän ennen–jälkeen, ei lumeeseen vertailu) aktiiviryhmän (oirekartoituslomakkeiden Liebowitzin asteikko sosiaalisten tilanteiden pelolle LSAS, Hamiltonin depressioasteikko HAM-A:n perusteella) eri SSRI-valmisteille: sitalopraami d = 1,06 (95 % luottamusväli 0,41–1,71), 2 tutkimusta, essitalopraami 0,89 (0,63–1,15) 1 tutkimus, fluoksetiini 2,27 (1,10–3,43), 4 tutkimusta, fluvoksamiini 1,26 (0,79–1,74), 6 tutkimusta, paroksetiini 2,16 (1,56–2,77), 8 tutkimusta ja sertraliini 1,53 (0,34–2,72), 3 tutkimusta «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guid...»5. Kaikkien muiden SSRI-lääkkeiden teho erosi tilastollisesti merkitsevästi lumeesta paitsi sitalopraamin (d = 0,23, luottamusväli -0,13–0,59, p = 0,20).Kirjoittajat pohtivat tuloksen johtuvan siitä, että varhaisissa sitalopraamitutkimuksissa ensisijainen tulosmittari PEM (hoitovaste: ei paniikkikohtauksia edeltävän viikon aikana arvioituna Clinical Anxiety Scale panic attack iteemin perusteella) poikkesi standardoiduista hoitotuloskriteereistä, joita tässä meta-analyysissä käytettiin «Bandelow B, Reitt M, Röver C ym. Efficacy of treat...»1.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsaukseen «Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepr...»2 haettiin paniikkihäiriön kontrolloidut hoitotutkimukset aikuisilla, joissa oli antidepressantti- tai bentsodiatsepiinimonoterapiahoito, jota verrattiin aktiiviseen muuhun hoitoon antidepressantilla tai bentsodiatsepiinilla. Haku tehtiin tietokannoista Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (1950–), Embase (1974–) ja PsycINFO (1967–) 11.9.2015 asti. 35 tutkimuksessa oli 5 365 soveltuvaa potilasta.

Vasteosuudet sitalopraamilla vs. essitalopraamilla eivät eronneet (RR 0,92, 95 % luottamusväli 0,79–1,06, n = 255, 1 tutkimus), ei myöskään fluoksetiinilla vs. sitalopraamilla (RR 0,57; 95 % luottamusväli 0,20–1,66, n = 42, 1 tutkimus) eikä sertraliinilla vs. paroksetiinilla (RR 0,97; 95 % luottamusväli 0,80–1,17, n = 546, 2 tutkimusta). Tutkimuksen keskeyttäneiden potilaiden osuus oli pienempi sertraliini- kuin paroksetiiniryhmässä (31/112 vs. 37/113; 25/157 vs. 42/164, 2 tutkimusta, n = 546, RR 0,74; 95 % luottamusväli 0,55–0,99, I2 = 2 %, NNTH = 14; 95 % luottamusväli 8–351 «Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepr...»2. Eri SSRI-valmisteiden välillä ei liene kliinisesti merkittäviä tehoeroja paniikkihäiriön hoidossa «Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepr...»2, «Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideli...»3.

SSRI-lääkkeiden ja trisyklisten masennuslääkkeiden teho on tutkimuksissa ollut yhtä suuri (I2 = 61 %, RR 1,08; 95 % luottamusväli 0,71–1,66, n = 438, 4 tutkimusta) «Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepr...»2 eikä tulos muuttunut, vaikka 1 tutkimus (jonka potilailla oli psykiatrista komorbiditeettia) poistettiin analyysistä (RR 1,03; 95 % luottamusväli 0,66–1,61, 3 tutkimusta, n = 416) «Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepr...»2.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

SSRI-lääkkeitä suositellaan yleisesti ensisijaisina lääkehoitoina paniikkihäiriötä sairastavilla potilailla, ja niiden tehosta on laajin näyttö «Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideli...»3, «Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-base...»4, «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guid...»5. Yhdysvaltojen psykiatriyhdistyksen hoitosuositusta ei ole päivitetty. Hoidon tavoitteena on estää paniikkikohtaukset ja lievittää agorafobiaa ja siihen liittyvää välttämiskäyttäytymistä. SSRI-lääkkeiden toivotut vaikutukset ilmaantuvat hitaasti, ja kliininen vaste saavutetaan yleensä 4–6 viikon kuluessa.

Eri SSRI-valmisteita on tutkittu paniikkihäiriössä kymmenissä RCT-tutkimuksissa, ja raportoidut hoitotulokset ovat varsin yhteneväisiä. Tehokkaan lääkehoidon NNT:n on paniikkihäiriön akuuttihoidossa raportoitu olevan 6 «Royal Australian and New Zealand College of Psychi...»6. Bakker ym. (2002) laskivat 23 kliinisestä tutkimuksesta (n = 1 308), että 55 % SSRI-lääkkeillä hoidetusta potilaasta saavuttaa remission (ei paniikkikohtauksia) lääkehoidolla 12 viikossa «Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P. SSRIs vs. TC...»7, tosin kaikki tutkimukset eivät olleet satunnaistettuja. Tutkimuksista keskeyttäneiden potilaiden osuus on SSRI-lääkkeillä ollut pienempi kuin TCA:lla (18 vs. 36 %) «Royal Australian and New Zealand College of Psychi...»6 viitaten SSRI:n parempaan siedettävyyteen «Katzman MA, Bleau P, Blier P ym. Canadian clinical...»8. SSRI-lääkkeisiin ei liity toleranssin muodostumista, riippuvuutta tai väärinkäyttöongelmia, kuten bentsodiatsepiineihin.

Paniikkihäiriötä sairastavat potilaat ovat erityisen herkkiä saamaan lääkehoidon alkuvaiheessa SSRI-lääkkeille tyypillisiä haittaoireita ja ahdistuneisuuden ja paniikkioireiden lisääntymistä, jonka vuoksi aloitusannokset ovat matalia ja lääkeannoksen nosto varovaista «NICE. Generalized anxiety disorder and panic disor...»9 (Internet «https://www.nice.org.uk/guidance/cg113»1). Vaikeimmissa tapauksissa voidaan kuitenkin hoitoa aloitettaessa yhdistää bentsodiatsepiini SSRI-lääkkeen rinnalle muutaman viikon ajaksi nopeamman oirelievityksen saavuttamiseksi «Bandelow B, Sher L, Bunevicius R ym. Guidelines fo...»10.

Kirjallisuutta

  1. Bandelow B, Reitt M, Röver C ym. Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 2015;30:183-92 «PMID: 25932596»PubMed
  2. Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M ym. Antidepressants and benzodiazepines for panic disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;(9):CD011567 «PMID: 27618521»PubMed
  3. Stein MB, Goin MK, Pollack MH ym. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder. 2. painos. American Psychiatric Association (APA) 2010
  4. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2014;28:403-39 «PMID: 24713617»PubMed
  5. Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guidelines for the treatment of anxiety disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015;265:363-73 «PMID: 25404200»PubMed
  6. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia.. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:641-56 «PMID: 14636376»PubMed
  7. Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2002;106:163-7 «PMID: 12197851»PubMed
  8. Katzman MA, Bleau P, Blier P ym. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014;14(Suppl 1):S1 «PMID: 25081580»PubMed
  9. NICE. Generalized anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline 113. https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
  10. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R ym. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012;16:77-84 «PMID: 22540422»PubMed