Takaisin

Sidostusmenetelmän vaikutus yhdistelmämuovipaikkojen selviytymiseen

Näytönastekatsaukset
Anja Kotiranta ja Mirja Methuen
25.5.2023

Näytön aste: B

Kolmevaiheisen etsaa ja huuhtele -sidosaineen tai kaksivaiheisen itse-etsaavan sidosaineen käyttö ilmeisesti parantaa yhdistelmämuovipaikan selviytymistä suussa verrattuna kaksivaiheiseen etsaa ja huuhtele -sidosaineeseen. Paikkojen pysyvyydessä ei ilmeisesti ole eroa käytettäessä 1-tai 2-vaiheista itse-etsaavaa sidostusmenetelmää.

Systemaattisella katsauksella ja meta-analyysillä «Santos MJ, Ari N, Steele S ym. Retention of tooth-...»1 selvitettiin erilaisten sidosmenetelmien vaikutusta yhdistelmämuovipaikkojen pysyvyyteen tilanteissa, joissa hampaan kaulaosan paikattu vaurio ei ollut karieksen aiheuttama. Katsausta varten haettiin satunnaistettuja, kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia Cochrane-kirjastosta (Cochrane Central Register of Controlled Trials) ja tietokannoista EMBASE (OVID), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) ja Medline (OVID). Lisäksi katsaukseen valittujen artikkeleiden kirjallisuusviitteet käytiin läpi, samoin aiheeseen liittyvät artikkelit, joita PubMed-tietokanta ehdotti. Myös IADR:n kongresseissa vuosina 1990–2010 esitetyt abstraktit seulottiin ja kontrolloitujen kliinisten tutkimusten rekisteriä käytiin läpi sopivien tutkimusten löytymiseksi. Tarvittaessa tutkimusaineistoihin pyydettiin kirjoittajilta ja tutkijoilta lisätietoja. Mukaan valittavien tutkimusten tuli olla julkaistu vuosien 1990–2013 aikana, ja niissä tuli olla minimissään 3 vuoden seuranta-aika.

Haulla saatiin yhteensä 3 308 julkaisua, joista 27 kliinistä tutkimusta täytti asetetut kriteerit. Ne otettiin mukaan systemaattiseen katsaukseen. Näistä 13 julkaisussa vertailtiin eri sidosaineryhmiä seuranta-ajan ollessa 3–13 vuotta. Suurimmassa osassa tutkimuksia seuranta-aika oli 3 vuotta (8/13), ja vain 2 tutkimuksessa seuranta oli 13 vuotta.

Dentiinille tai kiilteelle ja dentiinille ulottuvat hampaan kaulaosan, ei-karieksen aiheuttamat vauriot paikattiin yhdistelmämuovilla käyttäen eri sidosaineita joko parivertailuina (samalle henkilölle yhtä monta paikkaa jokaisella tutkittavalla sidosaineella) tai rinnakkaistutkimuksina (eri henkilöille eri sidosaineita käyttäen). Meta-analyysi suoritettiin sidosaineiden osalta 4 erityyppisestä sidosaineryhmäparista, joiden osalta tulokset poimittiin analysoitavaksi useasta julkaisuista.

Meta-analyysissä vertailtavina olivat seuraavat:

  • kaksivaiheista etsaa ja huuhtele -sidosainetta (188 hammasta) verrattiin kolmevaiheiseen etsaa ja huuhtele -sidosaineeseen (150 hammasta)
    • 3 tutkimusta, seuranta-aika 3–5 vuotta
  • kaksivaiheista itse-etsaavaa (297 hammasta) verrattiin kolmevaiheiseen etsaa ja huuhtele -sidosaineeseen (253 hammasta)
    • 3 tutkimusta, seuranta-aika 3–13 vuotta
  • yksivaiheista itse-etsaavaa (290 hammasta) verrattiin kolmevaiheiseen etsaa ja huuhtele -sidosaineeseen (341 hammasta)
    • 4 tutkimusta, seuranta-aika 3–13 vuotta
  • kaksivaiheista etsaa ja huuhtele -sidosainetta (163 hammasta) verrattiin kaksivaiheiseen itse-etsaavaan sidosaineeseen (220 hammasta)
    • 4 tutkimusta, seuranta-aika 3–13 vuotta

Ensisijainen tulosmuuttuja oli paikan irtoaminen seuranta-aikana. Tulokset ilmoitettiin prosenttiosuuksina. Analyysissä ei huomioitu sidosaineiden eri kauppavalmisteiden koostumuksia saman aineryhmän tuotteissa, eikä itse-etsaavia sidosaineita eritelty niiden happamuuden mukaan. Myöskään paikatun hampaan sijaintia tai paikan kokoa ei huomioitu.

Kaksivaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella tehdyt muovipaikat menetettiin useammin seuranta-aikana kuin kolmevaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella sidostetut muovipaikat (OR; 2,80; 95 % luottamusväli 1,67–4,69 riskieron ollessa 18 %; 95 % luottamusväli 10–26 %). Myös verrattuna kaksivaiheiseen itse-etsaavaan sidosaineeseen kaksivaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella kiinnitettyjä muovipaikkoja menetettiin useammin (OR; 1,52; 95 % luottamusväli 1,20–1,92 riskieron ollessa 14 %; 95 % luottamusväli 7–22 %). Verrattaessa sekä 2- että yksivaiheisella itse-etsaavalla sidosaineella kiinnitettyjä paikkoja 3-vaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella kiinnitettyihin paikkoihin, ei kaula-alueen muovipaikkojen putoamisessa ollut merkitsevää eroa kummassakaan sidosaineryhmässä (OR; 1,02; 95 % luottamusväli 0,82–1,28 ja OR; 1,06; 95 % luottamusväli 0,76–1,49 mainitussa järjestyksessä lueteltuna).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toista samana vuonna julkaistua systemaattista katsausta «Peumans M, De Munck J, Mine A ym. Clinical effecti...»2 varten tehtiin kirjallisuushaku ennalta määritetyillä hakusanoilla MEDLINE-tietokannasta (via OVID) vuosina 1950–2013 julkaistuista artikkeleista. Lisäksi käytiin läpi artikkeleiden kirjallisuusluettelot ja IADR:n kongresseissa vuosina 1965–2013 aiheesta esitetyt abstraktit.

Katsaukseen otettiin mukaan satunnaistettuja ja ei-satunnaistettuja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia, joissa verrattiin muun muassa eri sidosaineilla sidostettujen V-luokan muovipaikkojen pysyvyyttä tilanteessa, jossa hampaan kaulaosan paikattu vaurio ei ollut karieksen aiheuttama. Seuranta-ajan tuli olla yli 18 kuukautta, ja tutkimuksissa tuli olla vähintään 2 sidosaineen vertailu. Sidosaineet jaettiin 6 eri ryhmään. Ensisijainen tulosmuuttuja oli vuosittainen paikkojen menettäminen (AFR). Vertailtavat ryhmät olivat:

  • 3-vaiheiset etsaa ja huuhtele -sidosaineet
  • 2-vaiheiset etsaa ja huuhtele -sidosaineet
  • miedot (pH ≥ 1,5) 1-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet
  • happamat (pH < 1) 1-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet
  • miedot (pH ≥ 1,5) 2-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet
  • happamat (pH < 1) 2-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet

Hakutuloksena saatiin 915 tutkimusta, joista 87 täytti mukaanottokriteerit. 2-vaiheisia etsaa ja huuhtele -sidosaineita oli vertailtavana 65 kertaa, 1-vaiheisia itse-etsaavia 63 kertaa, 3-vaiheisia etsaa ja huuhtele -sidosaineita 37 kertaa ja 2-vaiheisia itse-etsaavia sidosaineita 34 kertaa, eli yhteensä 78 eri kauppavalmistetta.

Onnistumisia tarkasteltiin myös eripituisten seuranta-aikojen mukaan jaoteltuna: lyhyt seuranta 18 kuukautta – 3 vuotta, keskipitkä seuranta 3–5 vuotta ja pitkä seuranta yli 5 vuotta. Tutkimuksista valtaosassa (n = 78) seuranta-ajat oli lyhyitä. Yli 5 vuoden seuranta-aikoja oli vain 10 tutkimuksessa. Useimmat tutkimukset olivat yliopistollisia tutkimuksia.

Hampaan kaulaosan muovipaikkojen vuosittainen menetys oli 2-vaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella sidostettuna merkitsevästi suurempaa kuin 3-vaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella sidostettuna (vuosittainen menetys 5,8 (keskihajonta = 4,9) vs. 3,1 % (keskihajonta = 2); p = 0,02)).

Miedot itse-etsaavat sidosaineet selviytyivät paremmin kuin happamammat. Tässä katsauksessa miedolla 2-vaiheisella itse-etsaavalla sidosaineella kiinnitetyt hampaan kaulaosan muovipaikat menetettiin harvemmin kuin 3-vaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella kiinnitetyt paikat (vuosittainen menetys 2,5 % (keskihajonta = 1,5) vs. 3,1 % (keskihajonta = 2); ero ei merkitsevä). Miedolla 1-vaiheisella itse-etsaavalla sidosaineella kiinnitetyt paikat selvisivät lähes yhtä hyvin kuin 3-vaiheisella etsaa ja huuhtele -sidosaineella kiinnitetyt paikat (vuosittainen menetys 3,6 % (keskihajonta = 4,3) vs. 3,1 % (keskihajonta = 2); ero ei merkitsevä). Nämä kaikki 3 edellä mainittua sidosainetta menestyivät paremmin kuin happamat 2- ja 1-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet, joiden käytön yhteydessä vuosittaiset paikojen menetykset olivat 8,4 % (keskihajonta = 7,9 %; p < 0,05) ja 5,4 % (keskihajonta = 4,8 %; ero ei merkitsevä).

Samaan sidosaineryhmään kuuluvien eri kauppavalmisteiden välillä oli merkitseviä eroja muiden paitsi miedon 2-vaiheisen itse-etsaavan sidosaineen kohdalla.

Paikkojen vuotuista menetystä verrattiin myös seuranta-ajan pituuden mukaan. Vuotuinen paikkojen menetys pysyi suhteellisen muuttumattomana mietojen 2-vaiheisten itse-etsaavien ja 3-vaiheisten etsaa ja huuhtele -sidosaineiden kohdalla, kun taas 1-vaiheisilla itse-etsaavilla ja vahvoilla 2-vaiheisilla itse-etsaavilla sidosaineilla sidostettuja paikkoja menetettiin ajan kuluessa enemmän laskettuna vuotuisena paikkojen menetyksenä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2020 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «de Assis C, Lemos C, Gomes J ym. Clinical Efficien...»3 selvitettiin, onko 1-vaiheinen itse-etsaava sidostamismenetelmä (1SE) yhtä tehokas kuin 2-vaiheinen itse-etsaava menetelmä (2SE) yhdistelmämuovipaikkojen sidostamisessa. Paikkaukset tehtiin potilaille, joilla oli ei-karieksen aiheuttamia, pysyvien hampaiden kaula-alueiden vaurioita. Nämä vauriot paikattiin yhdistelmämuovilla suoralla paikkaustekniikalla käyttäen sidostamiseen joko 1SE- (interventioryhmät) tai 2SE- (kontrolliryhmät) sidostusmenetelmää.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli yhdistelmämuovipaikan pysyminen hampaalla. Toissijaisia tulosmuuttujia olivat paikkauksen jälkeinen arkuus hampaassa, sekundaarikaries, paikan värin säilyminen, sauman värjäytyminen, saumatiiviys ja paikan anatomisen muodon säilyminen. Katsaukseen hyväksyttiin satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, joissa seuranta-aika oli vähintään 12 kuukautta.

Katsausta varten haettiin tutkimuksia sähköisistä kirjaston tietokannoista PubMed/MEDLINE ja Scopus sekä Cochrane-kirjaston tietokannoista hakusanoilla hampaan sidostus ja 1-vaiheinen ja 2-vaiheinen. Lisäksi tutkimuksia haettiin manuaalisesti 7 valitusta kansainvälisestä lehdestä ja Open Grey sivustoilta. Haut tehtiin kesäkuuhun 2019 mennessä ilmestyneistä julkaisuista.

Yksittäisten tutkimusten tutkimusmenetelmien laatu arvioitiin Cochranen riskinmääritystyökalun avulla, jolla määritettiin tutkimusten näytön taso.

Meta-analyysissä jokaisesta yksittäisestä tutkimuksesta määritettiin relatiivinen riski (RR) ja 95 % luottamusväli (CI). RR-arvo katsottiin merkitseväksi arvolla p < 0,05. 3 tutkijan samanvertaisuus artikkelien valintaprosessissa arvioitiin Kappa-arvo laskemalla.

Tietokantahaku määritetyillä hakusanoilla tuotti 476 hakutulosta, joista päällekkäisyyksien karsinnan ja otsikoiden ja abstraktien yksityiskohtaisemman tarkastelun jälkeen jäi jäljelle 247 julkaisua. Katsaukseen sisäänottokriteerit täytti 18 julkaisua, joista tutkimuksien kriittisen tarkastelun jälkeen kelpuutettiin katsaukseen ja meta-analyysiin 5 tutkimusta. Tutkijoiden yksimielisyys artikkelien seulonnassa oli hyvä (Kappa-arvo 1,00–0,90 tietokantahausta riippuen).

Systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin kelpuutetuissa 5 eri tutkimuksessa potilaita oli yhteensä 237 ja he olivat keski-iältään 45 vuotta. Näillä oli kaikkiaan 822 ei-karieksen aiheuttamaa, paikattavaa vauriota hampaiden kaulaosissa. Näistä 46,4 % oli yläleuan ja 53,6 % alaleuan hampaissa. Kaviteettien reunat ulottuivat yleensä alle 50 % alueelta kiilteelle ja 75 % paikan pinta-alasta oli dentiinillä. Yhdistelmämuovipaikkojen sidostamisessa oli käytetty 4 eri kaupallista 1SE-sidosainetta ja 3 eri 2SE-sidosainetta. Paikkauksissa oli käytetty 3 eri kaupallista yhdistelmämuovivalmistetta. Tehdyt paikat tarkastettiin joka 3. kuukausi maksimissaan 2 vuoden ajan keskimääräisen seuranta-ajan ollessa 18 kuukautta. Arvioinnin kriteereinä käytettiin USPHS-kriteereitä (United States Public Health Service). Kaikissa 5 tutkimuksessa tarkastettiin paikkojen pysyvyyden lisäksi sauman värjäytyminen, sekundaarikaries ja saumatiiviys. 3 tutkimuksessa arvioitiin myös paikkojen anatominen muoto ja paikkauksen jälkeinen sensitiivisyys. 4 tutkimuksessa arvioitiin myös paikkojen värin pysyvyys.

2 tutkimuksessa osallistujien sokkouttamisessa oli suuri harhan riski; harhan riski oli epäselvä 1 tutkimuksessa ryhmiin jaon satunnaistamisessa, 1 tutkimuksessa osallistujien sokkoistamisessa ja 1 tutkimuksessa osallistujien poisjäänti vähensi tuloksen arvoa. Kaikkiaan tutkimukset olivat korkeatasoisia.

1SE-sidosaineilla sidostettujen yhdistelmämuovipaikkojen pysyvyydessä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa 2SE-sidosaineilla sidostettujen paikkojen pysyvyyteen (5 tutkimusta: p = 0,23; RR = 1,55; 95 % luottamusväli 0,76–3,19). Myöskään sekundaarikarieksen esiintymisessä (5 tutkimusta: p = 0,63; RR = 0,68; 95 % luottamusväli 0,14–3,31) tai paikkojen saumojen värjäytymisessä (5 tutkimusta: p = 0,93; RR = 1,02; 95 % luottamusväli 0,65–1,61) ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa 1SE- ja 2SE-sidosaineiden välillä. Sen sijaan saumatiiviys oli tilastollisesti merkitsevästi parempi 2SE-sidosaineella sidostetuissa yhdistelmämuovipaikoissa verrattuna 1SE-sidosaineella sidostettuihin (5 tutkimusta: p = 0,01; RR = 1,95; 95 % luottamusväli 1,14–3,34).

  • Tutkimuksen taso: kelvollinen
  • Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Sidosaineiden toimivuutta kliinisessä työskentelyssä tutkitaan yleensä hampaan kaulaosan muovipaikkojen pysyvyytenä tilanteissa, joissa kaulaosan kudosvaurio ei ole karieksen aiheuttama. Tämä ei kaikilta osin vastaa kariesvaurioiden korjaavan hoidon tilannetta, mutta yhtenäistää tutkimusolosuhteita kaviteettien koon ja muodon suhteen.

Näytönastekatsauksessa käsiteltyjen systemaattisten katsausten «Santos MJ, Ari N, Steele S ym. Retention of tooth-...»1 ja «Peumans M, De Munck J, Mine A ym. Clinical effecti...»2 mukaan 2-vaiheiset etsaa ja huuhtele -sidosaineet selviytyivät kliinisissä tutkimuksissa huonommin kuin 3-vaiheiset etsaa ja huuhtele -sidosaineet tai 2-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet.

Samansuuntaisia tuloksia saatiin vuonna 2015 julkaistussa meta-analyysissä «Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the...»4, jossa tutkittiin eri sidosaineiden toimivuutta korjaavassa hoidossa. Sidosaineet oli jaoteltu tässä meta-analyysissä 4 eri pääryhmään: 2- ja 3-vaiheisiin etsaa ja huuhtele -sidosaineisiin ja 1- ja 2-vaiheisiin itse-etsaaviin sidosaineisiin, joita ei jaoteltu happamuuden mukaan. Mukaan otettiin näihin 4 eri ryhmään kuuluvista sidosaineista yhteensä 8 eri kauppavalmistetta, jotka olivat olleet mukana vähintään 5:ssä tähän meta-analyysiin otetussa tutkimuksessa. Sidosaineiden vertailu suoritettiin ns. kliinisellä indeksillä, jossa huomioitiin paikan pysyminen, sauman värjäytyminen ja makroskooppinen saumatiiviys painotettuna näiden parametrien määrittämisen luotettavuuden ja ilmiön tärkeyden perusteella. Tällä kliinisellä indeksillä mitattuna 3-vaiheiset etsaa ja huuhtele -sidosaineet ja 2-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet toimivat parhaiten. Sen sijaan tässä analyysissä 1-vaiheinen itse-etsaava sidosaine pärjäsi merkitsevästi huonommin kuin 2-vaiheinen itse-etsaava tai 3-vaiheinen etsaa ja huuhtele -sidosaine kliinisellä indeksillä mitattuna (p = 0,026 ja p = 0,002).

Vuonna 2017 julkaistun systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin «Schroeder M, Correa IC, Bauer J ym. Influence of a...»5 mukaan sidostusmenetelmä, 1- tai 2-vaiheinen itse-etsaava/2- tai 3-vaiheinen etsaa ja huuhtele, ei vaikuttanut tilastollisesti merkitsevästi yhdistelmämuovipaikkojen irtoamiseen, mikä tulos on ristiriidassa näytönasteen katsauksen aikaisempien tutkimustulosten kanssa. Tässä uudemmassa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä, jossa oli mukana 23 erillistä tutkimusta (yhteensä 2 781 paikkaustoimenpidettä), sidosaineita kuitenkin tarkastellaan vain kahteen ryhmään jaoteltuna: itse-etsaavia (sekä 1- että 2-vaiheiset) ja etsaa ja huuhtele (sekä 2- että 3-vaiheiset) sidosaineita omina ryhminään. Tästä syystä tuloksia ei voi verrata suoraan aikaisempiin tuloksiin, vaikka tutkimukset sinänsä olivat tasokkaita (alhainen tutkimusharhan riski, heterogeenisyys määritetty). Ottaen huomioon itse-etsaavien ja etsaa ja huuhtele -sidosaineryhmien sisällä olevien eri sidosaineiden toiminnalliset erot, eivät tulokset anna riittävän yksilöityä kuvaa yksittäisten sidostusmenetelmien tai sidosaineiden toimivuudesta.

Systemaattisessa katsauksessa ja verkostometa-analyysissä «Askar H, Krois J, Göstemeyer G ym. Secondary carie...»6 tarkasteltiin sekundaarikarieksen esiintymistä eri sidostusmenetelmillä sidostettujen yhdistelmämuovipaikkojen yhteydessä pysyvissä hampaissa. Tulosten raportoinnissa oli ristiriitaisuutta, ja yhteydenotto artikkelin kirjoittajaan paljasti, että abstraktissa oli virhe. Tämä heikensi tutkimuksen luotettavuutta, eikä tutkimusta sen vuoksi otettu mukaan näytönastekatsaukseen. Tutkimustuloksen luotettavuutta heikensi myös se, että seuranta-aikana sekundaarikariesta esiintyi aineistossa kaiken kaikkiaan hyvin vähän.

Kirjallisuutta

  1. Santos MJ, Ari N, Steele S ym. Retention of tooth-colored restorations in non-carious cervical lesions--a systematic review. Clin Oral Investig 2014;18:1369-81 «PMID: 24671713»PubMed
  2. Peumans M, De Munck J, Mine A ym. Clinical effectiveness of contemporary adhesives for the restoration of non-carious cervical lesions. A systematic review. Dent Mater 2014;30:1089-103 «PMID: 25091726»PubMed
  3. de Assis C, Lemos C, Gomes J ym. Clinical Efficiency of Self-etching One-Step and Two-Step Adhesives in NCCL: A Systematic Review and Meta-analysis. Oper Dent 2020;45:598-607 «PMID: 32503033»PubMed
  4. Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the Influence of Bonding Parameters on the Clinical Outcome of Tooth-colored Cervical Restorations. J Adhes Dent 2015;17:391-403 «PMID: 26525003»PubMed
  5. Schroeder M, Correa IC, Bauer J ym. Influence of adhesive strategy on clinical parameters in cervical restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2017;62:36-53 «PMID: 28495559»PubMed
  6. Askar H, Krois J, Göstemeyer G ym. Secondary caries risk of different adhesive strategies and restorative materials in permanent teeth: Systematic review and network meta-analysis. J Dent 2021;104:103541 «PMID: 33259888»PubMed