Takaisin

Matalan pysäytys- ja ennakoiva matalan pysäytys -toiminnon vaikutus tyypin 1 diabeetikon hypoglykemioihin sensoroivassa insuliinipumppuhoidossa

Näytönastekatsaukset
Anna-Kaisa Tuomaala ja Mikko Honkasalo
6.9.2022

Näytön aste: A

Matalan pysäytys- ja ennakoiva matalan pysäytys -toiminnot vähentävät hypoglykemioiden määrää ja hypoglykemioiden kestoa vuorokaudessa jatkuvan glukoosisensoroinnin ja insuliinipumppuhoidon yhdistelmää (sensoroiva pumppu) käyttävillä tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla.

Choudhary selvitti tutkimuksessaan «Choudhary P, Shin J, Wang Y ym. Insulin pump thera...»1 matalan pysäytys -toiminnon toimivuutta aikuisilla tyypin 1 diabeetikoilla. 31 aikuista (iältään 41,9 ± 10,6 vuotta) testasi 3 viikon ajan insuliinipumppua, jossa oli matalan pysäytys -toiminto. Tutkimuksen alussa oli 2 viikon run-in-vaihe (glukoosisensorointi), jonka jälkeen potilaat jaettiin 4 ryhmään hypoglykemioiden keston mukaan. Haluttiin testata, hyötyvätkö toiminnosta eniten ne, joilla oli eniten hypoglykemioita. Hypoglykemiaksi laskettiin sensorin lukema alle 2,2 mmol/l.

Matalan pysäytys -toiminto oli päällä yhteensä 166 kertaa, ja niillä potilailla, joilla oli eniten yöllisiä hypoglykemioita, yöhypoglykemiat vähenivät eniten: 46,2 min/vrk vs. 1,8 min/vrk (seurannan alussa vs. lopussa).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Kyseessä ei ollut satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), mutta se kuvastaa todellista tilannetta. Potilasmäärä oli hyvin pieni.

Maahs selvitti tutkimuksessaan «Maahs DM, Calhoun P, Buckingham BA ym. A randomize...»2, voisiko yöllisiä hypoglykemioita estää algoritmilla, joka pysäyttää insuliini-infuusion jo ennen hypoglykemiaa (PLGS). Tutkimus kesti 42 yötä, ja siihen osallistui 45 iältään 15–45-vuotiasta potilasta, joilla oli tyypin 1 diabetes. Potilaiden yöt satunnaistettiin PLGS- tai kontrolliöihin. Ensisijainen päätemuuttuja oli niiden öiden osuus, joina vähintään 1 sensoriarvo oli ≤ l (3,3 mmol/l).

Yöllisiä hypoglykemioita esiintyi 196/942 (21 %) PLGS-öistä ja 322/970 (33 %) kontrolliöistä, P < 0,001. Hypoglykemioiden mediaani-AUC väheni 81 % ja > 2 tuntia kestävien hypoglykemioiden mediaani-AUC väheni 74 %. Sensorin glukoosiarvo oli yli 10 mmol/l 57 % kontrolliöistä ja 59 % PLGS-öistä. Aamun glukoosi oli yli 10 mmol/l 21 % kontrolliöistä ja 27 % PLGS-öistä ja yli 13,8 mmol/l 6 % öistä molemmissa ryhmissä. Aamun ketoosia esiintyi alle 1 % molemmissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus oli tehty aikana ennen PLGS-algoritmin integraatiota pumppuun.

Aspire-tutkimuksessa «Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK ym. Threshold-b...»3 vertailtiin matalan glukoosin pysäytys -toimintoa tavalliseen sensoroivaan insuliinipumppuun yöllisten hypoglykemioiden määrässä.

Tutkimus oli satunnaistettu ja kontrolloitu monikeskustutkimus. Mukaan otettiin 16–70-vuotiaita potilaita (n = 247), joilla oli tyypin 1 diabetes ja ongelmana yölliset hypoglykemiat. HbA1c oli 5,8–10 %, keskiarvo 7,2 %. Potilaat satunnaistettiin joko tavalliseen sensoroivaan insuliinipumppuhoitoon tai matalan pysäytys -toiminnolla (LGS) varustettuun sensoroivaan insuliinipumppuhoitoon. Seuranta-aika oli 3 kuukautta. Ensisijaisina päätemuuttujina olivat muutos HbA1c:ssa ja AUC:n muutos yöllisille hypoglykemioille.

HbA1c ei muuttunut kummassakaan ryhmässä. AUC-keskiarvo yöllisille hypoglykemioille oli 37,5 % pienempi LGS-ryhmässä kuin kontrolliryhmässä: (54,4 ± 66,6 mmol/l) x min vs. (87,0 ± 110,7 mmol/l) x min, P < 0,001. Yöhypoglykemioita esiintyi 31,8 % vähemmän LGS-ryhmässä kuin kontrolliryhmässä (1,5 ± 1,1 vs. 2,2 ± 1,3/henkilöviikko). Matalia glukoosiarvoja oli öiseen aikaan LGS-ryhmässä vähemmän kuin kontrolliryhmässä. Kontrolliryhmässä 4 potilaalla oli vakava hypoglykemia, LGS-ryhmässä ei todettu ollenkaan vakavia hypoglykemioita. 2 tunnin pysäytyksen jälkeen glukoosiarvo oli 5,1 ± 2,3 mmol/l, kummassakaan ryhmässä ei todettu ketoasidooseja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Seuranta-aika oli lyhyt.

Lyn työssä «Ly TT, Nicholas JA, Retterath A ym. Effect of sens...»4 selvitettiin vaikean ja keskivaikean hypoglykemian ilmaantuvuutta potilailla, joilla oli käytössä matalan pysäytys -toiminnolla varustettu insuliinipumppu (LGS). Tulosta vertailtiin tavanomaiseen insuliinipumppuhoitoon. Tutkimus oli satunnaistettu ja kontrolloitu. Ensisijainen päätemuuttuja oli vaikean ja keskivaikean hypoglykemian ilmaantuvuus.

Potilaat olivat 4–50-vuotiaita tyypin 1 diabetesta sairastavia potilaita (n = 95), jotka satunnaistettiin joko LGS- tai kontrolliryhmään. Potilaiden HbA1c oli ≤ 8,5 %, ja he eivät tunnistaneet hypoglykemioita (Clarke score ≥ 4). Seuranta-aika oli 6 kuukautta.

Alkutilanteessa vaikeita tai keskivaikeita hypoglykemioita oli tavanomaisessa insuliinipumppuhoidossa vs. LGS-ryhmässä 28 kpl vs. 175 kpl ja 6 kuukauden kuluttua LGS-ryhmässä 16 kpl ja tavanomaisessa insuliinipumppuhoidossa 35 kpl. Ilmaantuvuus / 100 henkilökuukautta oli 6 kuukauden kohdalla 34,2 vs. 9,5 (tavanomainen vs. LGS). HbA1c pysyi samana molemmissa ryhmissä. Kummassakaan ryhmässä ei todettu ketoasidooseja eikä ketoaineiden nousua hyperglykemian aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus oli tehty juuri oikealla potilasryhmällä (hypoglykemiaa tunnistamattomat potilaat).

Agrawalin työssä «Agrawal P, Welsh JB, Kannard B ym. Usage and effec...»5 selvitettiin matalan pysäytys -toiminnon (LGS) toimivuutta CareLink Personal -purkujen avulla. Kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus 935 potilaan kohortista. Tutkittavat purkivat LGS-pumppunsa tiedot tietokoneohjelmaan 7 kuukauden aikana.

Tutkimuksessa analysoitiin yhteensä 49 867 vuorokautta dataa, LGS-toiminto oli päällä 82 % ajasta. Lisäksi analysoitiin erikseen 278 potilasta, jotka olivat käyttäneet pumppua ≥ 3 kuukautta, heillä LGS oli päällä 92 % ajasta. LGS-raja oli useimmiten asetettu joko arvoon 50 tai 60 mg/dl. Yhteensä todettiin 27 216 LGS-tapahtumaa, 60 % alkoi iltapäivällä tai illalla, mediaanikesto LGS-tapahtumalle oli 9,87 minuuttia, 11 % kesti yli 115 minuuttia. Kun LGS kesti yli 115 minuuttia, sensorin glukoosikeskiarvo oli 58,8 ± 12,4 mg/dl LGS-tapahtuman mennessä päälle, 102,2 ± 52,8 mg/dl 2 tunnin pysäytyksen jälkeen ja 240 minuutin kohdalla 150,1 ± 68,6 mg/dl. Pienemmässä potilasryhmässä LGS:n käyttö vähensi glukoosiarvojen < 50 mg/dl ja > 300 mg/dl määrää.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Vaikkei kyseessä ollut RCT, niin oikeata potilasdataa oli suuri määrä.

Gomezin työssä «Gómez AM, Marín Carrillo LF, Muñoz Velandia OM ym....»6 selvitettiin, miten sensoroiva pumppu ja matalan pysäytys -toiminto (LGS) vaikuttavat hoitotasapainoon pitkäaikaisseurannassa.

Kyseessä oli kohorttitutkimus, jossa seurattiin 117:ää iältään 29–58-vuotiasta tyypin 1 diabetespotilasta, joille oli aloitettu LGS-pumppu vakavan hypoglykemian tai hypoglykemioiden tunnistamattomuuden vuoksi. Potilaat rekrytoitiin vuosina 2009–2014, ja seurantaa jatkettiin vuoden 2015 loppuun. Keskimääräinen seuranta-aika oli 47 ± 22,7 kuukautta. Käyttökoulutukseen panostettiin, ja aluksi potilaita seurattiin tiheästi 2 kuukauden ajan. CareLink-ohjelmistoa käytettiin seurannassa, ja LGS-rajaksi asetettiin 70 mg/dl niillä, jotka eivät tunnistaneet hypoglykemioita, ja 60 mg/dl muilla.

Sensorointia käytettiin alussa 85,9 % ajasta ja viimeisellä käynnillä 79,5 % ajasta. 79 % potilaista käytti sensorointia alussa yli 80 % ajasta ja lopussa 72 % ajasta. Annosopasta käytettiin alussa 97,1 % ajasta ja lopussa 98,5 % ajasta. HbA1c-keskiarvo oli alussa 8,8 % ± 1,9 %, 5 kuukauden kohdalla 7,5 % ± 1,0 % (P < 0,001) ja seurannan lopussa 7,1 % ± 0,8 % (P < 0,001). Tutkimuksen alussa vakavia hypoglykemioita oli 66,6 %:lla potilaista, mutta seuranta-ajan lopussa vain 2,7 %:lla potilaista. Tunnistamaton hypoglykemia puolestaan oli seuranta-ajan alussa 80,1 %:lla potilaista ja seuranta-ajan lopussa vain 10,8 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Vaikkei kyseessä ollut RCT, niin pitkittäisseuranta oikeilla ja oikein valituilla potilailla. Sovellettavissa hyvin hypoglykemioista ja hypoglykemioiden tunnistamattomuudesta kärsiviin potilaisiin.

Zhongin tutkimus «Zhong A, Choudhary P, McMahon C ym. Effectiveness ...»7 selvitti MiniMed 640G insuliinipumpun, jossa on ennakoiva matalan pysäytys -toiminto (PLGS), vaikutusta potilaiden viettämään aikaan hypo- tai hyperglykemiassa ja tavoitetasossa vuorokaudessa. Tutkimus oli retrospektiivinen. Tietolähteenä käytettiin PLGS-ominaisuudella varustetun pumpun käyttäjien (n = 4 818) internetiin CareLink-ohjelmistolla syöttämää sensoridataa. Vertailuryhmänä olivat sensoripumppua matalan pysäytys -toiminnolla käyttäneet yli 80 000 potilasta.

PLGS-ominaisuudella varustetun pumpun käyttäjillä oli merkittävästi vähemmän hypoglykemioita, jotka olivat myös keskimäärin lyhytkestoisempia. Samanaikaisesti myös hyperglykeemiset glukoosipiikit vähenivät.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Vaikkei kyseessä ollut RCT, niin oikean elämän dataa oli valtavasta määrästä potilaita.

PROLOG-tutkimuksessa «Forlenza GP, Li Z, Buckingham BA ym. Predictive Lo...»8 selvitettiin ennakoivan matalan pysäytys (PLGS) -toiminnon turvallisuutta T:Slim X2 Basal IQ -pumpussa verrattuna tavanomaiseen sensoroivaan pumppuun (SAP). Potilaat olivat iältään 6–72 vuotta, HbA1c-keskiarvo oli alussa 7,3 %. Tutkimusasetelmana oli 6 viikkoa kestänyt satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, ristikkäisasetelma, jossa hoitomuotoa vaihdettiin 3 viikon kuluttua. Ensisijainen päätemuuttuja oli hypoglykemioiden (alle 3,9 mmol/l) osuus, toissijaisia olivat normoglykemian ja hyperglykemioiden osuus.

Hypoglykemioiden osuus väheni PLGS-ryhmässä vs. SAP: 4,4 % → 3,1 % vs. 4,4 % → 4,5 % (p < 0,001). Hyperglykemian (> 10,0 mmol/l) osuudessa ei todettu eroja ryhmien välillä, normoglykemian (3,9–10,0 mmol/l) osuus oli hieman suurempi PLGS-ryhmässä 65 % vs. 63 %, p < 0,001.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen, Suomessa ei T:slim-pumppuja
  • Kommentti: Hyvin lyhyt seuranta-aika.

SMILE-tutkimuksessa «Bosi E, Choudhary P, de Valk HW ym. Efficacy and s...»9 selvitettiin ennakoivan matalan pysäytyksen (PLGS, Minimed 640G) eroa tavalliseen insuliinipumppuun + sormenpäämittauksiin niillä tyypin 1 diabetespotilailla, joilla oli vastikään ollut vakava hypoglykemia tai jotka eivät tunteneet hypoglykemioita (Clarke/Gold score ≥ 4). Tutkimusasetelma oli avoin, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, n = 153, 16 keskusta mukana, potilaiden ikä 24–75 vuotta (keskiarvo 48,2 ± 12,4 vuotta). Ensisijainen päätetapahtuma oli hypoglykemioiden (≤ 3,0 mmol/l) lukumäärä/osallistuja/viikko.

Hypoglykemioiden määrä oli pienempi PLGS-ryhmässä kuin kontrolliryhmässä, 1,1 ± 1,2 vs. 4,1 ± 3,4 kpl/osallistuja/viikko (p < 0,0001). Vakavien hypoglykemioiden lukumäärä oli PLGS-ryhmässä 3 kpl vs. 18 kpl kontrolliryhmässä (p = 0,0036). Kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt ketoasidooseja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Kohderyhmä oikea.

Kirjallisuutta

  1. Choudhary P, Shin J, Wang Y ym. Insulin pump therapy with automated insulin suspension in response to hypoglycemia: reduction in nocturnal hypoglycemia in those at greatest risk. Diabetes Care 2011;34:2023-5 «PMID: 21868778»PubMed
  2. Maahs DM, Calhoun P, Buckingham BA ym. A randomized trial of a home system to reduce nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2014;37:1885-91 «PMID: 24804697»PubMed
  3. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK ym. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 2013;369:224-32 «PMID: 23789889»PubMed
  4. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A ym. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310:1240-7 «PMID: 24065010»PubMed
  5. Agrawal P, Welsh JB, Kannard B ym. Usage and effectiveness of the low glucose suspend feature of the Medtronic Paradigm Veo insulin pump. J Diabetes Sci Technol 2011;5:1137-41 «PMID: 22027306»PubMed
  6. Gómez AM, Marín Carrillo LF, Muñoz Velandia OM ym. Long-Term Efficacy and Safety of Sensor Augmented Insulin Pump Therapy with Low-Glucose Suspend Feature in Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2017;19:109-114 «PMID: 28001445»PubMed
  7. Zhong A, Choudhary P, McMahon C ym. Effectiveness of Automated Insulin Management Features of the MiniMed® 640G Sensor-Augmented Insulin Pump. Diabetes Technol Ther 2016;18:657-663 «PMID: 27672710»PubMed
  8. Forlenza GP, Li Z, Buckingham BA ym. Predictive Low-Glucose Suspend Reduces Hypoglycemia in Adults, Adolescents, and Children With Type 1 Diabetes in an At-Home Randomized Crossover Study: Results of the PROLOG Trial. Diabetes Care 2018;41:2155-2161 «PMID: 30089663»PubMed
  9. Bosi E, Choudhary P, de Valk HW ym. Efficacy and safety of suspend-before-low insulin pump technology in hypoglycaemia-prone adults with type 1 diabetes (SMILE): an open-label randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:462-472 «PMID: 31047902»PubMed