KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Avoimen soikean aukon katetrisulku salasyntyisen aivoinfarktin ja TIA:n sekundaarisessa ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
7.7.2016
Jukka Putaala

Näytön aste = C

Avoimen soikean aukon katetrisulku saattaa estää uusivia aivoinfarkteja valikoiduilla salasyntyisen aivoinfarktin tai TIA:n saaneilla potilailla.

Avoimen soikean aukon katetrisulkua on verrattu lääkehoitoon salasyntyisen aivoinfarktin ja TIA:n sekundaarisessa ehkäisyssä tähän mennessä 3 satunnaistetussa tutkimuksessa: CLOSURE I «Furlan AJ, Reisman M, Massaro J ym. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366:991-9 »1, PC-Trial «Meier B, Kalesan B, Mattle HP ym. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013;368:1083-91 »2 ja RESPECT «Carroll JD, Saver JL, Thaler DE ym. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092-100 »3. Taulukossa «Satunnaistettujen avoimen soikean aukon sulkututkimusten keskeiset tiedot.»1 esitetään tutkimusten keskeiset piirteet ja tulokset. Näistä kahdessa (PC-Trial ja RESPECT) käytettiin disc occluder -sulkulaitetta ja yhdessä (CLOSURE I) umbrella occluder -sulkulaitetta. Tutkimukset erosivat toisistaan lisäksi muun muassa sisäänottokriteereiden, seuranta-ajan (kaikissa alle 5 vuotta), interventio- ja vertailuryhmän lääkehoidon, sulkutoimenpiteen onnistumisen sekä ensisijaisen päätetapahtuman määrittelyn suhteen. Kaikista raportoitiin hoitoaikeen mukaiset tulokset. Yksittäisissä tutkimuksissa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä ensisijaisen päätetapahtuman vaaran suhteen. Toimenpiteeseen liittyviä haittatapahtumia ilmeni verrattain vähän kaikissa tutkimuksissa. Uutta eteisvärinää ilmeni useimmin CLOSURE I tutkimuksen interventioryhmässä.

Cochrane-katsaus «Li J, Liu J, Liu M ym. Closure versus medical therapy for preventing recurrent stroke in patients with patent foramen ovale and a history of cryptogenic stroke or transient ischemic attack. Cochrane D»4, joka yhdisti edellä mainitut 3 satunnaistettua tutkimusta, analysoi 1 150 katetrisulun läpikäyneen ja 1 153 lääkehoidossa olleen potilaan tiedot. Ensisijaisina päätemuuttujina meta-analyysissä olivat aivoinfarkti ja TIA sekä erikseen aivoinfarkti (fataali ja ei-fataali). Harhan mahdollisuus tutkimuksissa arvioitiin suureksi. Tutkimuspopulaatiot eivät eronneet merkittävästi toisistaan. Hoitoaikeen mukaisessa analyysissä aivoinfarktin ja TIA:n suhteen ei havaittu eroa interventio- ja lääkehoitoryhmän välillä: suhteellinen vaara 0,73; 95 % luottamusväli 0,45–1,17. Myöskään pelkästään aivoinfarktin estymisen suhteen ei havaittu eroa: suhteellinen vaara 0,61; 95 % luottamusväli 0,29–1,27. Tutkijat analysoivat erikseen tiedot 2 tutkimuksesta, joissa käytettiin disc occluder -sulkulaitetta ja totesivat tällöin sulkutoimenpiteellä mahdollisen, mutta tilastollisesti ei-merkitsevän hyödyn: vaarasuhde 0,38; 95 % luottamusväli 0,14–1,02. Haittatapahtumien vaara arvioitiin samankaltaiseksi interventio- ja lääkehoitoryhmässä. Meta-analyysissä uuden eteisvärinän vaara todettiin kuitenkin suurentuneeksi interventioryhmässä: suhteellinen vaara 3,50; 95 % luottamusväli 1,47–8,35.

Tuorein edellä mainitut 3 tutkimusta yhdistänyt meta-analyysi «Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R ym. Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke: Pooled Analysis of Completed Randomized Trials. J Am Coll Cardiol 2016;67:907-17 »5 hyödynsi potilaskohtaisia tietoja. Meta-analyysissä havaittiin sekoittavien tekijöiden huomioimisen jälkeen niukasti merkitsevä ero ensisijaisen päätemuuttujan (aivohalvaus, TIA tai kuolema) suhteen interventioryhmän eduksi hoitoaikeen mukaisessa analyysissä (vaarasuhde 0,68, 95 % luottamusväli 0,46–1,00, p = 0,049). Vakioitu vaarasuhde aivoinfarktille oli 0,58 (95 % luottamusväli 0,34–0,99). Disc occluder -sulkulaitteeseen rajatussa analyysissä tulos ensisijaisen päätemuuttujan osalta oli ei-merkitsevä, mutta aivoinfarktin osalta merkitsevä: 0,41 (95 % luottamusväli 0,20–0,88). Eteisvärinää ilmeni 3 tutkimusta yhdistäneessä analyysissä useammin (vaarasuhde 3,22, 95 % luottamusväli 1,76–5,90), mutta disc occluder -sulkulaitteseen rajatussa analyysissä merkitsevää eroa ryhmien välillä ei ollut.

Tutkijat molemmissa meta-analyyseissä totesivat eteisvärinävaaran riippuvan käytetystä sulkulaitteesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tulkinta:Yksittäisten tutkimusten valossa avoimen soikean aukon katetrisulusta ei toistaiseksi ole riittävää näyttöä salasyntyisen aivoinfarktin tai TIA:n jälkeisessä sekundaarisessa ehkäisyssä. Toimenpide on verrattain turvallinen, mutta siihen liittyy sulkulaitteesta riippuvainen uuden eteisvärinän vaara. Meta-analyysien tulosten valossa avoimen soikean aukon katetrisulkua voidaan kuitenkin harkita disc occluder -sulkulaitteella uusivan aivoinfarktin estossa.

Yleiset kommentit

Tähän mennessä tehtyjen satunnaistettujen tutkimusten asetelmat jättävät paljon tulkinnanvaraisuuksia. Myös laadussa oli toivomisen varaa. Esimerkiksi sisäänottokriteereiden mukaan on voitu satunnaistaa potilaita, joilla ei ollut embolista tapahtumaa, toimenpide- ja lääkehoitoryhmissä sallittu lääkehoito oli heterogeeninen ja tutkijasta riippuvaista, tutkimuksiin on voitu satunnaistaa valikoiden ja seuranta-aika oli lyhyt. Lisäksi erityisesti umbrella occluder -laitteella ei eteisväliseinää saatu suljettua varsin usein (14 %). Kyseinen laitemalli ei ole enää kliinisessä käytössä. Useissa metodologisesti heterogeenisissä 3 edellä mainittua tutkimusta sisältäneissä muissa kuin Cochrane-verkoston toteuttamissa meta-analyyseissä saatiin ristiriitaisia tuloksia sulkutoimenpiteen hyödyistä ja haitoista.

Tuoreimman alkuperäisiä potilastietoja yhdistäneen meta-analyysin tulosten mukaan disc occluder -sulkulaitteella uusivia aivoinfarkteja ilmeni vähemmän toimenpideryhmässä eikä toimenpiteellä hoidettujen ryhmässä ilmennyt merkitsevästi useammin eteisvärinää verrattuna lääkehoitoryhmään.

Tarkkaan valikoiduilla potilailla, joilla avoimen soikean aukon kausaalisuus aivoinfarktin tai TIA:n aiheuttajana on arvioitu erittäin todennäköiseksi, avoimen soikean aukon katetrisulkua voidaan harkita. Näitä potilaita ovat esimerkiksi embolinen infarkti tai TIA, nuori potilas, vähän perinteisiä verisuoniriskitekijöitä, edeltävä alaraajan laskimotrombi tai keuhkoembolia, hyytymishäiriö, uusiva aivoinfarkti tai TIA ilman muuta syytä, kookas soikea aukko ja suuri oikovirtaus, eteisväliseinän pullistuma. On huomattava, että potilaat, joilla on salasyntyinen aivoinfarkti tai TIA ja avoin soikea aukko todetaan, ovat nuoria, joten tehokkaalla sekundaarisella ehkäisyllä voidaan potentiaalisesti saavuttaa paljon.

Sulkutoimenpiteestä tarvitaan edelleen lisää satunnaistettua tutkimusnäyttöä. Tällä hetkellä meneillään on 3 muuta avoimen soikean aukon sulkututkimusta (CLOSE, REDUCE, DEFENSE-PFO). Vallitsevan tutkimusnäytön valossa useimmilla salasyntyisen aivoinfarktin saaneilla potilailla, joilla todetaan avoin soikea aukko, sekundaarinen ehkäisy lienee syytä toteuttaa verihiutale-estäjillä ja joissakin tapauksissa antikoagulaatiohoidolla «Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR ym. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002;105:2625-31 »6.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Aivoinfarkti ja TIA 1
Taulukko 1. Satunnaistettujen avoimen soikean aukon sulkututkimusten keskeiset tiedot.
CLOSURE I «Furlan AJ, Reisman M, Massaro J ym. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366:991-9 »1 PC-Trial «Meier B, Kalesan B, Mattle HP ym. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013;368:1083-91 »2 RESPECT «Carroll JD, Saver JL, Thaler DE ym. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092-100 »3
N, lääkehoito / interventio (ikä, keskiarvo) 462 / 447
(45,7 / 46,3 vuotta)
210 / 204
(44,6 / 44,3 vuotta)
481 / 499
(46,2 / 45,7)
Seuranta-aika vuosina 2 4,1 2,6
Potilaiden piirteet MK-negatiivisia: 23 %
Lakunaarinen infarkti: 23 %
Kuvantamis-positiivinen aivo-infarkti, TIA, systeeminen embolisaatio Kuvantamis-positiivinen aivoinfarkti
Lääkehoito interventioryhmässä Klopidogreeli 6 kk + ASA 2 vuotta ASA 5–6 kk + tiklopidiini tai klopidogreeli 1–6 kk ASA + klopidogreeli 1 kk, sitten pelkkä ASA 6 kk
Lääkehoito vertailuryhmässä Varfariini, ASA tai molemmat Verihiutale-estäjä tai oraalinen antikoagulaatio ASA, varfariini, klopidogreeli, ASA + dipyridamoli tai ASA + klopidogreeli
Ensisijainen päätemuuttuja Stroke, TIA tai kuolema Stroke, TIA, kuolema tai systeeminen embolisaatio Stroke tai kuolema
Päätetapahtumat, lääkehoito vs interventio, ITT 6,8 % vs 5,5 %
Vaarasuhde 0,78 (95 % luottamusväli 0,45–1,35)
5,2 % vs 3,4 %
Vaarasuhde 0,63 (95 % luottamusväli 0,24–1,62)
3,3 % vs 1,8 %
Vaarasuhde 0,49 (95 % luottamusväli 0,22–1,11)
Aivoinfarkti- %, lääkehoito vs interventio 1,55 % vs 1,45 % 1,2 % vs 0,25 % 1,7 % vs 1,3 %
Laite / sulku- % Starflex NMT® / 86 % Amplatzer PFO® / 95,9 % Amplatzer PFO® / 96,1 %
Vakava haittatapahtuma, lääkehoito vs interventio 16,6 % vs 16,6 % 17,6 % vs 21,1 % 21,6 % vs 23,0 %
Toimenpide-komplikaatio 0 % vs 3,2 % 0 % vs 1,5 % 0 % vs 4,2 %
Eteisvärinä lääkehoito vs interventio 0,6 % vs 5,1 % 1,0 % vs 2,9 % 1,5 % vs 3,0 %

Kirjallisuutta

  1. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J ym. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366:991-9 «PMID: 22417252»PubMed
  2. Meier B, Kalesan B, Mattle HP ym. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013;368:1083-91 «PMID: 23514285»PubMed
  3. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE ym. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092-100 «PMID: 23514286»PubMed
  4. Li J, Liu J, Liu M ym. Closure versus medical therapy for preventing recurrent stroke in patients with patent foramen ovale and a history of cryptogenic stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD009938 «PMID: 26346232»PubMed
  5. Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R ym. Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke: Pooled Analysis of Completed Randomized Trials. J Am Coll Cardiol 2016;67:907-17 «PMID: 26916479»PubMed
  6. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR ym. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002;105:2625-31 «PMID: 12045168»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivoinfarkti ja TIA
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko