Takaisin

Antikoagulaatiohoidon valinta eteisvärinää sairastavalla sydämen vajaatoimintapotilaalla

Näytönastekatsaukset
Pirjo Mustonen
19.12.2023

Näytön aste: B

Eteisvärinää sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla suorat antikoagulantit ilmeisesti vähentävät sekä aivohalvausten / systeemisten embolioiden että merkittävien vuotojen määrää kohtalaisesti toteutuneeseen varfariinihoitoon (TTR 55–65 %) verrattuna.

Vuonna 2017 julkaistun systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin[R1] aineistona oli 4 vuosina 2009–2013 julkaistua satunnaistettua etenevää kontrolloitua tutkimusta. Näissä 4 tutkimuksessa (RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE ja ENGAGE AF-TIMI 48) oli verrattu varfariinia joko dabigatraaniin, rivaroksabaaniin, apiksabaaniin tai edoksabaaniin. Tutkimuksissa mukana olleista eteisvärinäpotilaista sydämen vajaatoimintaa sairastavien alaryhmään kuului yhteensä 32 512 potilasta, joista 19 122 käytti jotakin suoraa antikoagulanttia ja 13 390 varfariinia.

Sydämen vajaatoiminnan määritelmä vaihteli tutkimuksesta toiseen: vajaatoiminnan kriteerit täyttyivät RELY-tutkimuksessa, mikäli LVEF oli < 40 % tai potilaalla oli oireinen sydämen vajaatoiminta (NYHA ≥ 2) ejektiofraktiosta riippumatta; ARISTOTLE-tutkimuksissa, mikäli LVEF oli ≤ 40 % tai potilaalla oli oireinen sydämen vajaatoiminta (NYHA ≥ 2) ejektiofraktiosta riippumatta; ROCKET-AF-tutkimuksessa, jos LVEF oli < 35 % tai potilaalla oli vajaatoimintahistoria ja ENGAGE AF-TIMI 48 -tutkimuksessa, jos potilaalla oli anamnestinen tieto sydämen vajaatoiminnasta.

Päätulosmuuttujana oli aivohalvaus ja systeeminen embolisaatio ja turvallisuuspäätetapahtumina merkittävä vuoto, kallonsisäinen vuoto ja mikä tahansa vuoto.

Suorien antikoagulanttien vaikutus suhteessa varfariiniin analysoitiin kahdessa osassa: ainoa/suuri annos (rivaroksabaani 20 mg x 1, dabigatraani 150 mg x 2, apiksabaani 5 mg x 2 ja edoksabaani 60 mg x 1) ja pieni annos (dabigatraani 110 mg x 2 ja edoksabaani 30 mg x 1). Varfariinihoidon TTR (time in therapeutic range) vaihteli tutkimuksissa (kaikkien eteisvärinäpotilaiden osalta, vajaatoimintapotilaiden TTR-tuloksia ei ole raportoitu erikseen) välillä 55–65 % (RELY 64 %, ROCKET-AF 55 %, ARISTOTLE 62 % ja ENGAGE AF-TIMI 48 -tutkimus 65 %).

Suoran antikoagulantin ainoa/suuri annos vähensi aivohalvauksia ja systeemisiä embolioita 14 % kohtalaisesti toteutuneeseen (TTR 55–65 %) varfariinihoitoon verrattuna (OR 0,86; 95 % luottamusväli 0,76–0,98, p = 0,02), ja merkittäviä vuotoja oli 24 % vähemmän (OR 0,76; 95 % luottamusväli 0,67–0,86). Suoran antikoagulantin pienen annoksen ja kohtalaisesti toteutuneen varfariinihoidon välillä ei ollut eroa aivohalvausten ja systeemisten embolioiden määrässä (OR 1,02; 95 % luottamusväli 0,86–1,21, p = 0,83). Merkittävien vuotojen määrässä oli trendinomainen vähenemä, jolla kuitenkaan ei ollut tilastollista merkitsevyyttä. Kallonsisäisiä vuotoja oli suoria antikoagulantteja käyttäneillä merkittävästi vähemmän (p < 0,00001).

Myöhemmissä meta-analyyseissä on päädytty samaan päätelmään. Uusia RCT-tutkimuksia ei ole.

Johtopäätös:

Meta-analyysiin sisältyvien tutkimusten alaryhmäanalyysien perusteella eteisvärinää sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla suuri/ainoa tutkittu annos suoria antikoagulantteja vähensi merkittävästi sekä aivohalvausten / systeemisten embolioiden että merkittävien vuotojen määrää kohtalaisesti toteutuneeseen varfariinihoitoon (TTR 55–65 %) verrattuna. Pientä suoran antikoagulantin annosta käytettäessä eroa kohtalaisesti toteutuneeseen varfariinihoitoon ei ollut.

NOAC-valmisteita ei ole vertailtu head-to-head-asetelmassa, joten niiden keskinäisestä paremmuudesta ei voi eikä tule tehdä johtopäätöksiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimusten määritelmä sydämen vajaatoiminnalle oli ylimalkainen ja jonkin verran vaihteleva, eivätkä kaikki tutkimuksissa mukana olleet potilaat tästä syystä välttämättä sairastaneet sydämen vajaatoimintaa.

Kirjallisuutta

  1. Xiong Q, Lau YC, Senoo K ym. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with concomitant atrial fibrillation and heart failure: a systemic review and meta-analysis of randomized trials. Eur J Heart Fail 2015;17:1192-200 «PMID: 26335355»PubMed
  2. Chen F, Zhou Y, Wan Q, ym. Effect of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin in heart failure patients with atrial fibrillation. Heart Fail Rev 2021;26(6):1391-1397 «PMID: 32249407»PubMed
  3. Jin H, Zhu K, Wang L, ym. Efficacy and safety of non-vitamin K anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation and heart failure: A network meta-analysis. Thromb Res 2020;196():109-119 «PMID: 32861151»PubMed
  4. Savarese G, Giugliano RP, Rosano GM, ym. Efficacy and Safety of Novel Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure: A Meta-Analysis. JACC Heart Fail 2016;4(11):870-880 «PMID: 27614940»PubMed
  5. Lee TC, Qian M, Lip GYH, ym. Heart Failure Severity and Quality of Warfarin Anticoagulation Control (From the WARCEF Trial). Am J Cardiol 2018;122(5):821-827 «PMID: 30037426»PubMed