Takaisin

Mineralokortikoidireseptorin salpaajat (MRA) systolisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa

Näytönastekatsaukset
Jyri Lommi
19.12.2023

Näytön aste: A

Mineralokortikoidireseptorin salpaajat (MRA) vähentävät systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja uusintasairaalahoitojen määrää vajaatoimintaoireiden vaikeusasteesta riippumatta.

Vuonna 1999 julkaistussa RALES-tutkimuksessa (Randomized Aldactone Evaluation Study) «Pitt B, Zannad F, Remme WJ ym. The effect of spiro...»1 verrattiin spironolaktonin vaikutusta lumeeseen vaikeaoireista (NYHA 3–4-tasoiset oireet) sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 35 %) sairastavilla potilailla. Tutkimukseen kuului 1 663 potilasta, joiden peruslääkkeinä olivat ACE:n estäjä ja diureetti. Tutkimuksen seuranta-aika oli 24 kuukautta. Tutkimuksen mukaan kokonaiskuolleisuus spironolaktonia saaneilla potilailla oli 35 % ja lumettaa saaneilla potilailla 46 %.

Kokonaiskuolleisuus väheni spironolaktonia käyttäneillä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla 35 % (OR 0,70; 95 % luottamusväli 0,60–0,82, p < 0,0001). Myös sydämen vajaatoiminnasta johtuneet uusintasairaalahoidot vähenivät merkitsevästi (OR 0,65; 95 % luottamusväli 0,54–0,77, p < 0,001).

  • Tutkimuksen luotettavuus: tasokas
  • Tutkimuksen sovellettavuus: hyvä

Eplerenonin käyttöä on tutkittu 2 isossa tutkimuksessa. EPHESUS-tutkimuksessa «Pitt B, Remme W, Zannad F ym. Eplerenone, a select...»2 selvitettiin eplerenonin vaikutusta kuolleisuuteen sydäninfarktin jälkeistä sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 40 %) sairastaneilla potilailla. Tutkimuksessa oli mukana 6 632 potilasta.

Tutkimuksen mukaan kokonaiskuolleisuus väheni 16 kuukauden seuranta-aikana 15 % (RR 0,85; 95 % luottamusväli 0,75–0,96, p = 0,008). Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli sydän- ja verisuonisairauksista johtuvien kuolemien ja sairaalahoitojen yhteismuuttuja, joka väheni 17 % (RR 0,83; 95 % luottamusväli 0,72–0,94, p = 0,005). Tärkein eplerenonin haittavaikutus oli hyperkalemia, jota esiintyi 5,5 %:lla verrattuna 3,9 % lumetta käyttäneistä potilaista (p = 0,002).

  • Tutkimuksen luotettavuus: tasokas
  • Tutkimuksen sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2011 julkaistussa EMPHASIS-HF-tutkimuksessa «Zannad F, McMurray JJ, Krum H ym. Eplerenone in pa...»3 selvitettiin eplerenonin vaikutusta lieväoireista sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 35 %) sairastavien potilaiden ennusteeseen. Tutkimuksessa oli mukana 2 737 potilasta, ja sen ensisijaisena päätetapahtuma oli sydän- ja verisuonisairauksien aiheuttama kuolema tai sairaalahoito. Tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti 21 kuukauden keskimääräisen seuranta-ajan jälkeen ennalta määritellyn tutkimusryhmien välisen kuolleisuuseron tultua ilmeiseksi. Ensisijainen päätetapahtuma ilmaantui 18,3 %:lle eplerenonia saaneista ja 25,9 %:lle lumettaa saaneista potilaista (HR 0,63; 95 % luottamusväli 0,54–0,74; P < 0,001). Kuolleisuus oli 12,5 % eplerenoniryhmässä ja 15,5 % lumeryhmässä 0,76; 95 % luottamusväli 0,62–0,93; P = 0,008. Myös tässä tutkimuksessa hyperkalemian esiintyvyys oli merkitsevästi korkeampi eplerenonia käyttäneillä potilailla.

  • Tutkimuksen luotettavuus: tasokas
  • Tutkimuksen sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2009 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa «Ezekowitz JA, McAlister FA. Aldosterone blockade a...»4 yhdistettiin tiedot 19 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joihin osallistui yhteensä 10 807 potilasta. Potilailla oli todettu sydämen vasemman kammion systolinen tai diastolinen toiminnanvajaus tai he olivat sairastaneet sydäninfarktin. Tutkimuslääkkeinä oli käytetty spironolaktonia, eplerenonia tai kanrenoaattia.

Katsauksen mukaan kokonaiskuolleisuus väheni mineralokortikoidireseptorin salpaajia käyttäneillä potilailla 20 % (RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,74–0,87). Kuolleisuus väheni tilastollisesti merkitsevästi sekä sydämen vajaatoimintaa sairastaneilla että sydäninfarktin sairastaneilla potilailla. Katsaukseen mukaan otetuista tutkimuksista vain 9:ssä raportoitiin sydämen lääkityksen vaikutus sairaalahoitojen määrään. Näiden 9 tutkimuksen mukaan sairaalahoitojen määrä väheni 23 % (RR 0,77; 95 % luottamusväli 0,68–0,87).

  • Tutkimuksen luotettavuus: tasokas
  • Tutkimuksen sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Katsaukseen mukaan otettujen tutkimusten potilasjoukko oli hyvin heterogeeninen, mikä vaikeuttaa tutkimuksen tulkintaa ja yleistettävyyttä.

Toisessa meta-analyysissä «Hu LJ, Chen YQ, Deng SB ym. Additional use of an a...»5 selvitettiin mineralokortikoidireseptorin salpaajien käytön vaikutusta kuolleisuuteen, uusintasairaalahoitoihin ja erilaisiin sydämen ultraäänitutkimuksessa mitattuihin suureisiin. Tutkimukseen otettiin mukaan 8 tutkimusta, jotka oli julkaistu ennen vuotta 2012. Meta-analyysissä oli mukana yhteensä 3 929 lieväoireista (NYHA 1–2) sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta.

Meta-analyysin mukaan kokonaiskuolleisuus väheni 21 % (RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,66–0,95) ja uusintasairaalahoitojen määrä 38 % (RR 0,62; 95 % luottamusväli 0,52–0,74). Koska meta-analyysi keskittyi nimenomaan lieväoireista sydämen vajaatoimintaa sairastaviin potilaisiin, jäi sen potilaiden määrä suhteellisen pieneksi. Tuloksiin vaikutti huomattavasti edellä mainitun EMPHASIS-HF-tutkimuksen «Zannad F, McMurray JJ, Krum H ym. Eplerenone in pa...»3 tulos, jonka potilasmäärä kattoi lähes 70 % meta-analyysin potilaista.

  • Tutkimuksen luotettavuus: tasokas
  • Tutkimuksen sovellettavuus: kohtalainen

Kirjallisuutta

  1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ ym. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17 «PMID: 10471456»PubMed
  2. Pitt B, Remme W, Zannad F ym. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21 «PMID: 12668699»PubMed
  3. Zannad F, McMurray JJ, Krum H ym. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21 «PMID: 21073363»PubMed
  4. Ezekowitz JA, McAlister FA. Aldosterone blockade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials. Eur Heart J 2009;30:469-77 «PMID: 19066207»PubMed
  5. Hu LJ, Chen YQ, Deng SB ym. Additional use of an aldosterone antagonist in patients with mild to moderate chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2013;75:1202-12 «PMID: 23088367»PubMed