Takaisin

Pintalaskimotukoksen hoito pienimolekyylisellä hepariinilla

Näytönastekatsaukset
Jaakko Viljamaa
3.6.2016

Näytön aste: C

Pintalaskimotukoksen hoito pienimolekyylisellä hepariinilla saattaa pienentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta.

Stenox «Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin...»1 oli ranskalainen monikeskustutkimus, joka tarkasteli enoksapariinia pintalaskimotukoksen hoidossa satunnaistetussa, vertailevassa, kaksoissokkoutetussa asetelmassa.

Tutkittavat olivat perättäisiä aikuisia sairaala- tai avohoidon potilaita, jotka sairastivat kaikukuvauksella varmistettua akuuttia pintalaskimotukosta, jonka pituus oli vähintään 5 cm. Pintalaskimotukoksen oireiden kestoa ennen tutkimukseen rekrytoimista ei ollut määritelty. Tutkimuksen ekskluusiokriteerit noudattivat tavanomaista kliinistä käytäntöä tai olivat tutkimuksen asetelman kannalta perusteltuja. Vaahtoskleroterapian jälkeen kehittynyt pintalaskimotukos oli tutkimuksen ekskluusiokriteeri.

Tutkittavat satunnaistettiin saamaan sokkoutetusti enoksapariinia ihonalaisina injektioina joko 40 mg/vrk (profylaktinen annos) tai 1,5 mg/kg/vrk (hoitoannos) tai tenoksikaamia 20 mg/vrk tai lumelääkettä (vertailuryhmä) suun kautta 8–12 päivän ajan. Lisäksi tutkittaville aloitettiin kompressiohoito, jota jatkettiin vähintään 15 päivän ajan. Tutkittavien oli sallittua käyttää parasetamolia kipulääkkeeksi, mutta erikseen määriteltyjen hyytymisjärjestelmään vaikuttavien lääkkeiden (mukaan lukien nonsteroidaalisten anti-inflammatoristen lääkkeiden) käyttö oli kielletty.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli syvä laskimotukos (syvä laskimotukos, keuhkoembolia tai kummatkin) ensimmäisen 12 päivän aikana. Epäillyt päätetapahtumat varmistettiin asianmukaisella kuvantamis- tai muulla tutkimuksella, minkä lisäksi tutkittaville tehtiin tutkimusprotokollassa määritelty systemaattinen laskimoiden kaikukuvaus 8–12 päivän kohdalla. Näin ollen edellä määritelty tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma sisälsi sekä oireettomia että oireisia syviä laskimotukoksia, mutta vain oireisia keuhkoembolioita (vaikka tätä ei olekaan artikkelissa erikseen ilmoitettu). Tulokset analysoitiin ITT-periaatteen mukaisesti.

Tutkimuksen otoskooksi oli ennalta laskettu 315 tutkittavaa / ryhmä (yhteensä 1 260 tutkittavaa), jolloin tutkimuksella olisi ollut 85 % voima osoittaa ensisijaisen päätetapahtuman ilmaantuvuuden vähenevän 10 %:iin kaikissa käsittelyryhmissä verrattuna arvioituun ilmaantuvuuteen 20 % vertailuryhmässä (tyypin I kaksipuolinen virheen mahdollisuus 5 %).

Tutkimukseen osallistuneet 49 keskusta rekrytoivat yhteensä 436 tutkittavaa, jotka satunnaistettiin tutkimukseen. 7 tutkittavaa perui osallistumisensa ja yhden keskuksen rekrytoimat 2 tutkittavaa suljettiin pois analyysistä, koska tutkittavien alkuperäinen dokumentaatio ei ollut käytettävissä. Tutkimuksessa analysoitavaksi jäi näin ollen 427 tutkittavaa. Hitaan rekrytoinnin takia ohjausryhmä keskeytti tutkimuksen tässä vaiheessa. 8–12 päivän kohdalla tehtäväksi määritelty systemaattinen laskimoiden kaikukuvaus jäi tekemättä 11 tutkittavalle, joita ei sisällytetty ensisijaisen päätetapahtuman analyysiin.

Syvän laskimotukoksen ilmaantuvuus ensimmäisen 12 päivän aikana oli 3,6 % (N = 4/111) lumelääkettä saaneessa ryhmässä, 0,9 % (N = 1/109) enoksapariinia profylaktisella annoksella saaneessa ryhmässä, 1,0 % (N = 1/102) enoksapariinia hoitoannoksella saaneessa ryhmässä ja 2,1 % (N = 2/94) tenoksikaamia saaneessa ryhmässä. Ero lumelääkettä saaneen ja minkään käsittelyryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Merkittäviä verenvuotoja tai trombosytopeniaa ei esiintynyt missään ryhmässä tutkimuksen aikana. 1 tutkittava lumelääkettä saaneessa ryhmässä ja 1 tutkittava enoksapariinia hoitoannoksella saaneessa ryhmässä sai vähäisen verenvuodon useampia viikkoja tutkimuslääkityksen lopettamisen jälkeen (tutkimuksen turvallisuuteen liittyvät päätetapahtumat).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus jäi selvästi ennalta lasketusta otoskoosta, ja tutkimuksen ensisijaisen päätetapahtuman ilmaantuvuus oli selvästi ennakoitua pienempi. Kumpikin näistä seikoista pienentää tutkimuksen tilastollista voimaa. Hoidon kesto ja ensisijaisen päätetapahtuman seuranta-aika tutkimuksessa saattoivat jäädä liian lyhyiksi, minkä lisäksi on mahdollista, että tutkimukseen liittyi muitakin harhoja. Näistä syistä johtuen tämän tutkimuksen perusteella ei voida tehdä tarkempia suoria johtopäätöksiä enoksapariinin hyödyllisyydestä (tai hyödyttömyydestä) pintalaskimotukoksen hoidossa, vaikkakin CALISTO-tutkimuksen «Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinu...»2 perusteella on sinällään oletettavaa, että profylaktisella annoksella käytettyjen pienimolekyylisten hepariinien (mukaan lukien enoksapariinin) teho ja turvallisuus ovat fondaparinuuksia vastaava «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»3.

Kirjallisuutta

  1. Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin Study Group. A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern Med 2003;163:1657-63 «PMID: 12885680»PubMed
  2. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32 «PMID: 20860504»PubMed
  3. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-94S «PMID: 22315268»PubMed