Kolmen prospektiivisen satunnaistetun eurooppalaisen monikeskustutkimuksen yhdistäminen yhdeksi 93 potilaan aineistoksi (DECIMAL, DESTINY, HAMLET - pooled analysis) «Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E ym. Early decomp...»1 osoitti hemikraniektomian vähentävän kuolleisuutta 18–60-vuotiailla laajaan keskiaivovaltimoalueen infarktiin sairastuneilla potilailla < 48 tunnin sisällä oireiston alusta tehtynä. Tutkimusprotokolla suunniteltiin prospektiivisesti, kun erilliset tutkimukset olivat vielä meneillään eikä niiden tuloksia ollut vielä tiedossa, lukuun ottamatta DECIMAL ja DESTINY -tutkimuksien kuolleisuuslukuja. Tuloksien analysointihetkellä DECIMAL ja DESTINY oli jo lopetettu HAMLET-tutkimuksen jatkuessa edelleen.
Potilailla tuli näkyä pään TT-kuvantamisessa vähintään 50 % keskimmäisen aivovaltimon suositusalueesta kattava iskemia, jossa sai olla mukana myös etummaisen tai takimmaisen aivovaltimoalueen iskemiaa samalla puolella tai diffuusio MRI-kuvantamisessa vähintään 145 cm3 kokoinen keskimmäisen aivovaltimon suositusalueen kattava iskemia. Ensisijaisena tulosmuuttujana pidettiin potilaan toipumista kohtalaiseen kuntoon 12 kuukauden kohdalla eli modifioidulla Rankinin (mRS) asteikolla luokkaan 0–4 vs mRS-luokat 5–6 (mRS 5 = pidätyskyvytön vuodepotilas, mRS 6 = kuolema).
75 % hemikraniektomialla hoidetuista potilaista ja 24 % parhaan mahdollisen konservatiivisen hoidon saaneista potilaista toipui mRS luokkaan 4 tai alle (ARR 51 %; 95 % luottamusväli 34–69, NNT = 2), ja 43 % hemikraniektomialla ja 21 % konservatiivisesti hoidetuista toipui mRS luokkaan 3 tai alle (ARR 23 %; 95 % luottamusväli 5–41, NNT = 4). Useampi hemikraniektomialla hoidetuista potilaita oli elossa 12 kuukautta hoidon jälkeen (78 vs 29 %, ARR 50 %; 95 % luottamusväli 33–67, NNT = 2).
Tuloksia raportoitiin uudelleen HAMLET-tutkimuksen «Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A ym. Surgical dec...»2 päätyttyä (tällöin yhdistetyn aineiston n = 109) eivätkä ne muuttuneet oleellisesti: 12 kuukauden kohdalla hemikraniektomialla hoidetuista useampi oli toipunut mRS-luokkaan 0–4 (67 vs 25 %, ARR 42 %; 95 % luottamusväli 25–59, NNT = 2), mRS-luokkaan 0–3 (40 vs 24 %, ARR 16 %; 95 % luottamusväli -0,1-33, NNT = 6) ja oli elossa (79 vs 29 %, ARR 50 %; 95 % luottamusväli 34–66, NNT = 2) kuin parhaan mahdollisen konservatiivisen hoidon saaneista potilaista.
Aiheesta on julkaistu myös Cochrane-katsaus «Cruz-Flores S, Berge E, Whittle IR. Surgical decom...»3, johon oli otettu mukaan kyseiset 3 tutkimusta (DECIMAL, DESTINY ja HAMLET) kokonaisuudessaan (n = 134). Mukana oli myös HAMLETissa pidemmällä aikaikkunalla (< 96 tuntia oireen alusta) hoidettuja potilaita. Hemikraniektomia vähensi merkittävästi kuolleisuutta (OR 0,19; 95 % luottamusväli 0,09–0,37) sekä yhdistettyä päätetapahtumaa kuolleisuus ja vaikein vammautuminen (mRS > 4) (OR 0,26; 95 % luottamusväli 0,13–0,51). Sen sijaan yhdistettyyn päätetapahtumaan kuolleisuus ja vähintään vaikeahko vamma (mRS > 3), ei hoidolla ollut merkittävää vaikutusta (OR 0,56; 95 % luottamusväli 0,27–1,15).
Kommentti: Oikein valikoiduilla potilailla hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa. Mahdollisuus toipua kohtalaiseen kuntoon lisääntyy myös (mRS-luokka 2: 14 vs 2 %; mRS-luokka 3: 29 vs 19 %), mutta huomioitavaa on, että toimenpide lisää merkittävästi myös päivittäisistä toimista jatkuvaa merkittävää apua tarvitsevien määrää (mRS-luokan 4 määrä yli 10-kertainen = vaikeahko vamma, potilas on kykenemätön kävelemään ilman apuvälineitä ja tarvitsee jatkuvaa apua henkilökohtaisissa päivittäisissä toimissa: 31 vs 2 %), vaikkakaan vaikeimman haitan (mRS-luokka 5 = pidätyskyvytön vuodepotilas) määrä ei lisäänny (4 vs 5 %). Hoitopäätös tulee tehdä aina yksilöllisin perustein niin, että ennusteesta kerrotaan potilaalle ja omaisille.
Toimenpiteen vaikutuksia on tutkittu myös yli 60-vuotiailla laajaan keskiaivovaltimoalueen infarktiin sairastuneilla potilailla (n = 112, mediaani-ikä 70 vuotta, vaihteluväli 61–82 vuotta) 13 saksalaisessa sairaalassa toteutetussa prospektiivisessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa «Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J ym. Hemicraniect...»4 < 48 tuntia oireiden alusta tehtynä. Potilailla tuli näkyä kuvantamisessa vähintään 2/3 keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueen kattava iskemia sisältäen tyvitumakealueen. Ensisijainen tulosmuuttuja oli 6 kuukauden kohdalla arvioitu toimintakyky mRS-asteikolla luokkiin 0–4, johon 20/49 hemikraniektomialla hoidetuista potilaista (38 %) ja 10/63 parhaalla mahdollisella konservatiivisella hoidolla hoidetuista potilaista (18 %) toipui (odds ratio 2,91; 95 % luottamusväli 1,06–7,49, p = 0,04).
Ero syntyi kuolleisuudessa, joka oli hemikraniektomiaryhmässä 33 % ja verrokkiryhmässä 70 %. Useampi hemikraniektomialla hoidetuista potilaista oli elossa myös 12 kuukauden kohdalla (57 vs 24 %, p < 0,001). Toiseen toissijaiseen tulosmuuttujaan mRS 0–3 ei saatu eroa ryhmien välillä.
Kommentti: Hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta myös iäkkäillä yli 60-vuotiailla potilailla laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa, mutta lisää samalla vaikeahkon vamman (mRS-luokka 4: 32 vs 15 %) ja vaikean vamman (mRS-luokka 5: 28 vs 13 %) kanssa eloonjäävien määrää lisäämättä mahdollisuutta toipua kohtalaiseen kuntoon (mRS-luokka 2: 0 vs 0 %; mRS-luokka 3: 7 vs 3 %). Hemikraniektomialla hoidettujen potilaiden elämänlaatu (SF-36, Hamiltonin depressioasteikko, EQ-5D) arvioitiin tutkimuksessa tilastollisesti merkittävästi paremmaksi, mutta mikäli kaikki 12 kuukauden kohdalla kuolleet potilaat jätettiin analyysistä pois, ei ryhmien välillä ollut eroja millään toissijaisella tulosmuuttajalla arvioiden mukaan lukien elämänlaatu. Vammautuneena henkiin jääneille potilaille läheisineen esitettiin myös kysymys "Olisitteko nyt jälkikäteen arvioiden suostuneet tähän hoitoon?" Enemmistö vastanneista olisi suostunut, mutta 25 potilasta 42:sta (16 hemikraniektomiaryhmästä ja 9 konservatiivisen hoidon ryhmästä) ei kyennyt vastaaman itse afasian tai neuropsykologisen häiriön vuoksi.
Hoidon hyödyllisyyttä on arvioitu myös pienemmässä (n = 47) kiinalaisessa prospektiivisessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa «Zhao J, Su YY, Zhang Y ym. Decompressive hemicrani...»5, jossa oli mukana 18–80-vuotiaita potilaita, jotka saivat hoidon 48 tunnin sisällä oireen alusta. Aivojen TT-kuvantamisessa tuli näkyä vähintään 2/3 keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueen kattava iskemia, ja mukana sai olla etummaisen tai takimmaisen aivovaltimoalueen iskemiaa samalla puolella. Ensisijainen tulosmuuttuja oli huono toipuminen 6 kuukauden kohdalla eli mRS-luokat 5–6, johon päätyi 8/24 hemikraniektomia- (33,3 %) ja 19/23 kontrolliryhmän (82,6 %) potilaista (ARR 49,3, NNT 2, p = 0,001). Tilastollinen merkitsevyys säilyi 12 kuukauden kohdalla arvioituna.
Hoito vähensi merkittävästi myös kuolleisuutta sekä 6 että 12 kuukauden kohdalla, mutta toisella toissijaisella tulosmuuttujalla (mRS-luokat 0–3 vs 4–6) arvioituna sillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikusta. Tutkimuksessa oli mukana myös yli 60-vuotiaita potilaita (n = 29), eivätkä hoitotulokset eronneet heidän kohdallaan muusta ryhmästä.
Kommentti: Tulosmuuttujien arvioijat eivät osallistuneet muuten potilaiden hoitoon tai satunnaistamiseen, mutta arvioinnit teki 2 tutkijaa postitse potilaille ja omaisille lähetettyjen kyselylomakkeiden pohjalta, mikä voi aiheuttaa vääristymää hemikraniektomiahoidon eduksi. Lisäksi suurin osa potilaista tuli yhdestä sairaalasta (30/47).