Tulosta

Multifokaalisuuden vaikutus HSIL (VIN)-muutosten uusimiseen

Näytönastekatsaukset
9.5.2016
Virpi Rantanen

Näytön aste: D

Multifokaalisten muutosten hoidon jälkeen uusimisriski voi olla suurempi kuin yksittäisen muutoksen hoidon jälkeen.

Retrospektiivinen potilassarja «van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characteristics associated with development of recurrence and progression in usual-type vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2013;23:1476-83»1 vuosina 1990–2012 Belgiassa yhdessä klinikassa hoidetuista 73 VIN-potilaasta (uVIN). 33 naisella (45,2 %) ensimmäinen hoito oli eksisio, 25 naisella (34,2 %) laservaporisaatio ja lisäksi oli yhdistettyjä hoitoja. Eksision jälkeen residuaalimuutos löytyi 15,7 %:lla hoidetuista ja 22,9 %:lla laservaporisaation jälkeen.

Puolelle hoidetuista tuli rekurrenssi ensimmäisen hoidon jälkeen (mediaani toteamiseen 14 kuukautta). Eksision jälkeen rekurrenssi kehittyi 48,8 %:lle ja laservaporisaation jälkeen 56 %:lle. Multifokaalisuus oli ainoa prognostinen tekijä, joka korreloi uusimiseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivinen potilassarja «Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106:1319-26 »2 vuosina 1962–2003 Uudessa-Seelannissa yhdessä klinikassa ja yhdellä yksityisvastaanotolla hoidetuista 405 potilaasta. Diagnoosit olivat histologisesti varmennettuja ("warty, basaloid tai mixed VIN", pääasiassa VIN 3). 47 potilaan VIN-muutos parani koepalan oton jälkeen ilman hoitoa. Eksisiolla hoidettiin 194 naista, joista 34 % tarvitsi toisen hoidon. Laservaporisaatiolla hoidettiin 118 naista, joista 39 % tarvitsi toisen hoidon.

Jos resekaatin reunat olivat puhtaat, vain 15 % tarvitsi myöhemmin hoitoa, mutta jos reunat eivät olleet puhtaat, 50 % tarvitsi uudelleen hoitoa. Toinen hoito tarvittiin 42 %:ssa tapauksista, jos muutos oli multifokaalinen, mutta vain 31 %:ssa unifokaalisissa muutoksissa. 2 %:lle kehittyi syöpä todennäköisesti puutteellisen hoidon vuoksi (mediaaniaika 2,4 vuotta). 1,8 %:lle kehittyi syöpä myöhään (mediaani 13,8 vuotta) eri paikkaan todennäköisesti HPV-infektion pohjalta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Retrospektiivinen potilassarja «Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998;92:962-6 »3 vuosina 1989–1995 Pohjois-Amerikassa University of North Carolina Hospitals klinikassa hoidetuista, histologisesti varmistetuista 73 VIN 3 potilaasta. Kaikki hoidettiin kirurgisesti paikallisella, laajalla eksisiolla. Ensimmäisessä hoidossa todettiin SCC 22 %:lla. 59 potilasta seurattiin vähintään 7 kuukautta, ja heistä 66 %:lla resekaatin reunat eivät olleet puhtaat, 31 %:lla reunat olivat puhtaat ja 3 %:lla asiasta ei ollut tietoa.

Kun resekaatin reunat olivat puhtaat, rekurrenssi todettiin 17 %:lla, mutta 46 %:lla (x 3), jos reunat eivät olleet puhtaat. Mutta siis 54 %:lla ei todettu rekurrenssia, vaikka reunat resekaatin reunat eivät olleet puhtaat. Multifokaalisissa muutoksissa todettiin tilastollisesti enemmän (p = 0,03) rekurrensseja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Retrospektiivinen potilassarja «McNally OM, Mulvany NJ, Pagano R ym. VIN 3: a clinicopathologic review. Int J Gynecol Cancer 2002;12:490-5 »4 vuosina 1981–1997 Australiassa yhdessä klinikassa hoidetuista 101 VIN 3 potilaasta. Histologinen varmistus oli ennen hoitoa 34,7 %:lla, mutta kaikilla, joiden hoito oli ablatiivinen. Keskimääräinen seuranta-aika oli 36 kuukautta (vaihtelu 2–184 kuukautta ). 39 potilaalla tauti oli multisentrinen. Hoito oli seuraava: vulvektomia 7, skinning vulvektomia 5, partielli vulvektomia 6, laaja paikallinen eksisio 77 (78 %), laserablaatio 3, diatermia 1, eksisio + laser 2. LSA-muutoksia oli vain 7/101 potilaalla.

Multifokaalisuus ei ennustanut residuaalia tai rekurrenssia. 47/95 resekaatin reunat olivat positiiviset, 42/95 negatiiviset ja 6/95 epävarmat. 53 potilaalla, joilla resekaatin reunat olivat positiiviset tai epävarmat, residuaali todettiin 12 ja rekurrenssi 13 potilaalla. Resekaatin reunat olivat puhtaat 42 potilaalla, ja heillä residuaali todettiin 3 ja rekurrenssi 5 tapauksessa. Suurin osa rekurrensseista tuli 3 vuoden kuluessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Prospektiivinen useassa italialaisessa sairaalassa toteutettu tutkimus «Frega A, Sesti F, Sopracordevole F ym. Imiquimod 5% cream versus cold knife excision for treatment of VIN 2/3: a five-year follow-up. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:936-40 »5, jossa 40 uVIN-muutosta hoidettiin imikimodivoiteella ja 40 uVIN-muutosta veitsieksisiolla. Kaikkia potilaita seurattiin 5 vuotta 6 kuukauden välein. Mukana ei ollut VIN 1-muutoksia eikä potilaita, jotka saivat useampia kuin yhden hoidon. Imikimodia käytettiin paikallisesti 16 viikon ajan 2 kertaa viikossa. Jos hoitotulos oli partielli responssi, annettiin toinen hoitosykli. Jos tulos ei vieläkään ollut CR tai tuli relapsi, muutos hoidettiin kirurgisesti.

Imikimodilla hoidetuilla rekurrensseja oli 15,6 % ja relapseja (rekurrenssit + hoidon epäonnistumiset) 68,7 %. Kirurgisesti hoidetuilla oli relapseja 44,7 %. Multifokaalisuus lisäsi relapseja (p = 0,03). Hoitotulos oli parempi kirurgisesti hoidetuilla (p = 0,04). Kaiken kaikkiaan täydellinen hoitovaste kirurgisesti hoidetuilla saatiin 55 %:ssa ja imikimodilla hoidetuilla 31 %:ssa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset 1

Kommentit:

«van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characteristics associated with development of recurrence and progression in usual-type vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2013;23:1476-83»1: Potilasmäärä oli pieni ja keskiseuranta-aika 49 kuukautta. Kaikki uVIN-muutoksia.

«Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106:1319-26 »2: Potilasmäärä oli iso eikä siinä ehkä ollut d-VIN-potilaita, koska potilaiden kuvauksessa ei mainita mahdollisia dermatooseja. 215 naista (puolet) seurattiin yli 5 vuotta ja 102 naista (neljäsosa) yli 10 vuotta.

«Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998;92:962-6 »3: d-VIN- ja uVIN-muutoksia ei eroteltu. Kaikki hoidettu eksisiolla.

«McNally OM, Mulvany NJ, Pagano R ym. VIN 3: a clinicopathologic review. Int J Gynecol Cancer 2002;12:490-5 »4: Artikkelin taulukossa resekaatin reunaan ulottuva muutos lisäsi residuaaleja tai rekurrensseja (p ˂ 0,05). Pohdinnassa kirjoittavat toteavat, ettei heidän työssään resekaatin reunojen puhtaus vaikuttanut residuaaleihin tai rekurrensseihin.

«Frega A, Sesti F, Sopracordevole F ym. Imiquimod 5% cream versus cold knife excision for treatment of VIN 2/3: a five-year follow-up. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:936-40 »5: Kirjoittajien päätelmän mukaan edelleen kirurginen hoito on paras VIN-muutoksissa. Multifokaalisuuden vaikutusta hoitotulokseen ei esitetty erikseen eri hoitoryhmissä.

Kokonaiskommentti: Persistenssiä, relapsia ja rekurrenssia ei aina voi erottaa potilassarjoissa.

Kirjallisuutta

  1. van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characteristics associated with development of recurrence and progression in usual-type vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2013;23:1476-83 «PMID: 24257562»PubMed
  2. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106:1319-26 «PMID: 16319258»PubMed
  3. Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998;92:962-6 «PMID: 9840558»PubMed
  4. McNally OM, Mulvany NJ, Pagano R ym. VIN 3: a clinicopathologic review. Int J Gynecol Cancer 2002;12:490-5 «PMID: 12366668»PubMed
  5. Frega A, Sesti F, Sopracordevole F ym. Imiquimod 5% cream versus cold knife excision for treatment of VIN 2/3: a five-year follow-up. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:936-40 «PMID: 23640441»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko