KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Juurentäytteen ulottuvuuden merkitys juurihoidon onnistumiselle

Näytönastekatsaukset
2.5.2016
Nina Mandelin

Näytön aste = B

Juuritäytteen ulottuminen 0–2 mm radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.

Instrumentoinnin ja juuritäytteen pituuden vaikutusta juurihoidon onnistumiseen tutkittiin meta-analyysiartikkelissa «Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod 2005;31:271-4 »1. Tutkimukseen mukaan hyväksytyt neljä artikkelia valikoituivat MEDLINE-tietokannasta vuosilta 1966–2000 tehdyn artikkelihaun perusteella. Mukaanottokriteereinä olivat a) juurihoidon jälkiseuranta-aika vähintään 2 vuotta, b) juuritäytteen tai instrumentoinnin ulottuvuus piti olla mainittuna, c) hoidon epäonnistumisen adekvaatti todentaminen (vähintään radiologinen diagnoosi tilanteesta), d) analyysi juurihoidon onnistumisesta verrattuna instrumentoinnin tai juurentäytteen ulottuvuuteen ja e) periapikaalisen muutoksen olemassaolo (kyllä/ei). Instrumentoinnin ja juurentäytteen ulottuvuus radiologiseen apeksiin nähden piti pystyä asettamaan kolmeen eri kategoriaan: 1) 0–1 mm radiologisesta apeksista, 2) > 1 mm, mutta < 3 mm radiologisesta apeksista tai 3) guttaperkkatäyte tiivistysaineen (sealer) kera radiologisen apeksin yli. Tutkimuksissa mukana olleet potilaat olivat hakeutuneet hammaslääketieteellisten oppilaitosten opetusklinikoille hoitoon ja olivat juurihoidon tarpeessa. Paikasta riippuen hoidon toteuttivat hammaslääketieteen perusopiskelijat, endodontian jatko-opiskelijat, laitoksen endodontian erikoishammaslääkärit tai yleishammaslääkärit.

Tutkimuksista 2 oli prospektiivista ja 2 retrospektiivistä, ja niiden laatua arvioi 2 lukijaa. Tutkimusmenetelmät ja aineiston analysointi arvioitiin asteikolla 0–2 seuraavien kriteerien mukaan:

  • Montako hammasta tutkimuksessa oli mukana?
  • Menetettyjen hampaiden määrä seurantajakson lopussa?
  • Oliko röntgenkuvien tulkitsija mainittu?
  • Olivatko tutkimusmenetelmien tilastolliset analyysit eritelty ja esitetty?
  • Oliko tehty sekä kliininen että radiologinen tutkimus?

Maksimipistemäärä oli 10. Mukaan otetut tutkimukset saivat pisteitä 2–5 (2, 4, 5, 5). Suuremman arvon saaneita tutkimuksia painotettiin enemmän meta-analyysin tekovaiheessa.

Ryhmän "0–1 mm radiologisesta apeksista" onnistumisprosentti oli 28,9 % parempi kuin ryhmän "guttaperkkatäyte tiivistysaineen kera yli radiologisen apeksin" (95 % luottamusväli - 3,8–61,5 %, p = 0,08). Ryhmän "0–1 mm radiologisesta apeksista" onnistumisprosentti oli 5,9 % parempi kuin ryhmän "> 1 mm, mutta < 3 mm apeksista" (95 % luottamusväli -1,3–13,1 %, p = 0,11).

Loppupäätelmänä artikkelissa todettiin, että juurihoidossa käytettyjen materiaalien pysyminen juurikanavien sisällä parantaa juurihoidon onnistumisprosenttia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Juuritäytteen pituuden sekä pulpan ja periapikaalisen tilan vaikutusta juurihoidon onnistumiseen vitaaleissa ja nekroottisissa hampaissa pyrittiin selvittämään meta-analyysin avulla «Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K ym. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:95-9 »2. Tutkimukseen mukaan valitut artikkelit haettiin tietokannoista MEDLINE ja Japan Centra Revuo Medicina. MEDLINE-tietokannasta haettiin englanninkieliset artikkelit vuosilta 1966–2000 ja Japan Centra Revuo Medicina -tietokannasta japaninkieliset artikkelit vuosilta 1987–2000. Lisäksi käytiin läpi haulla löytyneiden artikkeleiden viitteet. Mukaanottokriteerit olivat seuraavat:

  • Juurihoito täytyi olla tehty kofferdam-suojauksessa ja aseptisesti.
  • Juurihoidon onnistuminen täytyi olla määritelty radiologisen tutkimuksen tai kliinisen ja radiologisen tutkimuksen perusteella.
  • Kliinisessä tutkimuksessa piti käydä ilmi, oliko seuraavia löydöksiä: kipu, turvotus, palpaatioarkuus marginaalisesti tai apikaalisesti, koputusarkuus.
  • Radiologisessa tutkimuksessa juurentäyttö tuli olla luokiteltu onnistuneeksi, jos
    • 1) apikaalialue oli hoidon alkaessa terve ja säilyi terveenä
    • 2) alkutilanteessa ollut radiolusentti muutos oli parantunut tai muutos oli selvästi pienentynyt alkuperäisestä koostaan.
  • Tutkimuksessa tuli olla mukana yli 50 hammasta.
  • Tutkimuksesta täytyi löytyä tieto siitä, oliko lähtötilanteessa pulpa vitaali vai devitaali ja oliko periapikaalista löydöstä röntgenkuvassa, potilaan ikä ja juurentäytteen apikaalinen ulottuvuus.

Juuritäytteen ulottuvuus määriteltiin seuraavin tavoin: 1) täyte radiologisessa apeksissa, 2) täytteen pituus enintään 2 mm radiologisesta apeksista, 3) ylitäyttö eli täyte radiologisen apeksin yli, 4) alitäyttö eli täyte yli 2 mm vajaa radiologisesta apeksista. Ylitäytön kohdalla ei ollut mainintaa, oliko kyseessä ainoastaan guttaperkan yli meno apeksista vai laskettiinko myös tiivistysaineen kulkeutuminen periapikaalialueelle ylitäytöksi. Mukaan otettiin yllä mainittujen kriteerien perusteella 26 artikkelia. Seuranta-aika tutkimuksissa vaihteli 4 kuukaudesta 17 vuoteen. Neljässä mukaan otetuista artikkeleista ei ollut mainintaa seuranta-ajasta.

Valtaosassa tutkimuksista täyttömateriaaleina oli käytetty guttaperkkaa ja sinkkioksidi-eugenoli-tiivistysainetta. Muutamissa tutkimuksissa täytteenä oli hopeanasta resiinipohjaisen eugenolivapaan tiivistysaineen kanssa tai tiivistysaineena käytettiin resiiniliuosta kloroformin kera, kloroperkkatahnaa tai Kloroperka N-Ø:ta. Hampaita ei tarkasteltu hammasryhmittäin. Potilaiden ikäjakauma oli 10–82 vuotta.

Juuritäytteen pituudella oli vaikutus juurihoidon onnistumiseen hampaan vitaliteetista riippumatta. Kumulatiivinen onnistumisprosentti oli ylitäytön yhteydessä 70,8 ± 1,44 %, täytön ollessa radiologisessa apeksissa 86,5 ± 0,88 % ja täytön ollessa enemmän kuin 2 mm vajaa radiologisesta apeksista 85,5 ± 0,98 %. Tilastollisesti merkitsevät erot saatiin ryhmien "täyte radiologisessa apeksissa" ja "ylitäyttö" välille (kumulatiivinen OR 2,32; 95 % luottamusväli 2,07–2,60). Ryhmässä "täyte radiologisessa apeksissa" onnistumisprosentti oli hieman parempi kuin "täyttö enemmän kuin 2 mm vajaa radiologisesta apeksista"-ryhmässä, mutta ei kuitenkaan tilastollisesti merkitsevä (kumulatiivinen OR 1,12; 95 % luottamusväli 1,00–1,27)."

Yhteenvetona todettiin, että juurikanavat tulisi täyttää vähintään 2 mm päähän radiologisesta apeksista, mutta ei yli apexin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Juuritäytteen laadun vaikutusta persistoivan apikaalisen parodontiitin esiintyvyyteen ja hampaan pitkän ajan ennusteeseen tutkittiin tanskalaisessa aikuisväestössä tehdyssä seurantatutkimuksessa «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up of root filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014;47:980-8 »3. Tutkimukseen otettiin mukaan 616 satunnaisesti valittua Århusin alueen 20–63-vuotiaista asukasta. Juurihoidettuja hampaita seurattiin radiologisesti 10 vuoden ajan. Radiologinen tutkimus tehtiin kolmesti 10 vuoden aikana, 5 vuoden välein (vuosina 1997, 2003 ja 2008). Kliinisiä tietoja suun terveydestä ei käytetty. Vuonna 2003 tutkimukseen kutsuttiin mukaan samat 616, mutta vain 473 henkilöä saatiin mukaan. Vuonna 2008 kutsuttiin mukaan jälleen alkuperäiset 616 henkilöä, mutta vain 360 halusi osallistua kolmannelle tutkimuskäynnille. Näistä 360 henkilöstä 327 oli osallistunut aikaisempaan kahteen tutkimuskäyntiin. Poisjääneet analysoitiin vuoden 1997 tietojen perusteella. Tutkimuksessa jatkaneiden ja poisjääneiden välillä ei löytynyt eroja sukupuolen, ikäjakauman, tupakoinnin, hammaslääkärikäyntien, juuritäytteiden, kruunujen ja apikaalisen parodontiitin suhteen. Poisjääneiden joukossa todettiin olevan enemmän ihmisiä, joilla oli hyvin vähän paikkoja hampaissa tai hampaita oli vähän jäljellä.

Tutkimuskäynneillä henkilöistä otettiin periapikaalikuvat koko hampaistosta (14 kpl) ja bitewingkuvat molemmin puolin. Yksi tutkija tutki röntgenkuvat.

Kuvista arvioitiin seuraavat asiat: 1) juurentäytteen pituus, 2) juurentäytteen lateraalinen tiiviys, 3) koronaalinen restauraatio, 4) oliko hammas uusintajuurihoidettu, 5) periapikaalinen indeksi (PAI) ja 6) oliko hammas poistettu. Kliinisiä tietoja suun terveydestä ei käytetty.

Lopullisten tulosten analysoitiin otettiin mukaan ainoastaan kaikkiin kolmeen tutkimuskäyntiin osallistuneet. Vuonna 1997 näillä 327 henkilöllä oli yhteensä 8 666 hammasta, joista 404 oli juurihoidettu. Juuritäytteistä kelvollisia oli 25 %, osittain kelvollisia 48 % ja huonolaatuisia 27 %.

Tämän aineiston perusteella todettiin, että juurentäytteen laadulla (pituus ja tiiviys) ja apikaalisen parodontiitin esiintyvyydellä oli yhteys. Noin 30 %:ssa hampaista oli apikaalinen parodontiitti, jos juurentäyte oli kelvollinen. Noin 65 % hampaista oli apikaalinen parodontiitti, jos juuren täyte oli huonolaatuinen. 10 vuoden seurannan jälkeen vuonna 2008 13 % hampaista oli poistettu, 12 % oli uusintajuurihoidettu ja 42 % oli apikaalinen parodontiitti. Juurentäytteen pituudella tai tiiviydellä ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta siihen, oliko hammas poistettu. Kun laatukriteerit yhdistettiin, todettiin, että sellaisten hampaiden selviytyminen, joissa oli huonolaatuinen juuritäyte, oli epätodennäköisempää kuin kelvollisesti juurihoidettujen hampaiden. Poiston todennäköisyys kasvoi, jos koronaalisessa restauraatiossa havaittiin röntgenkuvassa ylimääriä tai saumavuotoa (p = 0,008) tai jos hampaassa oli lähtötilanteessa apikaalinen parodontiitti (p = 0,002). Apikaalisen parodontiitin esiintymisen riski oli kohonnut vuonna 2008, jos juurentäyte oli liian lyhyt tai pitkä (p = 0,001) tai juurentäyte ei ollut tiivis (p < 0,001). Apikaalisen parodontiitin olemassaolo lähtötilanteessa vuonna 1997 nosti riskiä sen esiintymisestä myös vuonna 2008 (p < 0,001). Juuritäytteen tiiviys oli yhteydessä siihen, koska juuritäytteet oli tehty. Aineiston perusteella havaittiin, että juuritäytteiden laatu parani selvästi seurantajakson loppupuolella. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,0001). Myös juuritäytteiden ulottuvuudessa havaittiin sama taipumus eli oikean pituisten täytteiden määrä kasvoi. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,003).

Yhteenvedossaan tutkimusryhmä totesi, että juuritäytteen huono laatu oli yhteydessä apikaalisen parodontiitin esiintymiseen. Persistoivan apikaalisen parodontiitin todennäköisyys kasvoi, jos juuritäyte oli mitaltaan vajaa tai yli apeksin (p = 0,001), jos täyte ei ollut tiivis (p < 0,001) tai jos röntgenkuvassa havaittiin koronaalisessa restauraatiossa paikkaylimäärää tai saumavuotoa. Hampaan poiston todennäköisyys kasvoi, jos juurentäytteen kokonaislaatu oli heikko.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Hampaan juurihoito 1

Kommentit

Ylitäyttö heikentää onnistumista, ja parhaaseen tulokseen päästään, kun juuritäyte ulotetaan 0–2 mm päähän hampaan radiologisesta apeksista ja juuritäyte on lateraalisesti tiivis. Juuritäytteen ulottuminen röntgenologisen apeksin yli tai lateraaliset vajaukset juuritäytteessä heikentävät hampaan ennustetta varsinkin, jos hampaassa on apikaalinen parodontiitti. Juurentäyttömateriaalina käytössä oleva guttaperkka on kudosystävällinen, joten todennäköisesti paranemisennusteen heikkeneminen johtuu ennemminkin yli-instrumentoinnin seurauksena periapikaalialueelle työntyneestä infektoituneesta dentiinipurusta kuin itse guttaperkkamateriaalista «Ørstavik D, Pitt Ford T. Essential Endodontology – Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. 2. painos. Blackwell Munksgaard, 2008, s. 436-7»4.

Kirjallisuutta

  1. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod 2005;31:271-4 «PMID: 15793382»PubMed
  2. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K ym. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:95-9 «PMID: 14716263»PubMed
  3. Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up of root filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014;47:980-8 «PMID: 24392750»PubMed
  4. Ørstavik D, Pitt Ford T. Essential Endodontology – Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. 2. painos. Blackwell Munksgaard, 2008, s. 436-7
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hampaan juurihoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko