Kansainvälisessä satunnaistetussa, potilassokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Bjørndal L, Reit C, Bruun G ym. Treatment of deep...»1, «Bjørndal L, Fransson H, Bruun G ym. Randomized Cl...»2 verrattiin syvien kariesvaurioiden hoidon onnistumista vaiheittaisen ja täydellisen kariesvaurion puhdistuksen jälkeen hampaissa, joissa dentiinistä vähintään 3/4 oli karieksen vaurioittamaa. Potilaat olivat vähintään 18-vuotiaita. Tutkimukseen osallistui 6 eri suorituspaikassa 314 aikuista, joilla kullakin oli yksi syvä kariesvaurio. Heidät jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään (vaiheittainen vs. täydellinen karieksen vaurioittaman hammaskudoksen poisto). Vaiheittaisessa kariesvaurion puhdistuksessa poistettiin karioitunut kudos kaviteetin reuna-alueilta kokonaan ja nekroottinen, demineralisoitunut osa vaurion pulpan puoleisesta osasta. Kemiallisesti kovettuva kalsiumhydroksidi (Ca(OH)2) laitettiin jäljelle jääneen vaurioituneen kudoksen päälle ja kaviteetti korjattiin lasi-ionomeerillä. Kaviteetti avattiin 8–12 viikon kuluttua ja loppu karioitunut kudos poistettiin, pohjalle laitettiin kemiallisesti kovettuva Ca(OH)2 ja kaviteetti täytettiin yhdistelmämuovilla. Täydellisen karieksen poiston ryhmässä kaviteetti puhdistettiin sekä reuna-alueilta että pulpan puoleiselta seinämältä kokonaan jo ensimmäisellä kerralla, pohjalle laitettiin kemiallisesti kovettuva Ca(OH)2 ja täytteeksi lasi-ionomeeri. 8–12 viikon kuluttua kaviteetti avattiin ja reuna-alueet puhdistettiin, mutta pulpaalisesti jätettiin aiemmin laitettu kemiallisesti kovettuva Ca(OH)2 ja kaviteetti täytettiin yhdistelmämuovilla. Seuranta-aika oli 1 vuosi ja 5 vuotta. Tuloksia ryhmien välillä verrattiin tutkimalla, kuinka usein toimenpiteen aikana pulpa oli paljastunut, oliko hammas säilynyt vitaalina (termaalinen ärsytys tai sähköinen vitaliteetin mittaus) ja oliko hampaassa seuranta-ajan jälkeen radiologisesti havaittavia apikaalisia tulehdusmuutoksia; kriteerinä oli, että periapikaalinen tila oli kaksi kertaa leveämpi kuin muissa osissa juurta.
Vaiheittaisen kariesvaurion puhdistuksen jälkeen onnistuminen oli tavallisempaa kuin täydellisen kariesvaurion puhdistuksen jälkeen (Taulukko «...»1). Regressioanalyysit osoittivat, että täydellinen kariesvaurion puhdistaminen yhdellä hoitokerralla oli yhteydessä hoidon epäonnistumiseen verrattuna vaiheittaiseen kariesvaurion puhdistamiseen (OR 1,6; 95 % luottamusväli 1,07–2,3). Hampaan kipu ennen hoitoa (OR 1,7; 95 % luottamusväli 1,2–2,4) sekä potilaan yli 50 vuoden ikä (OR 1,4; 95 % luottamusväli 0,8–2,4), (ei tilastollisesti merkitsevä) lisäsivät hoidon epäonnistumisen riskiä.
Systemoidussa katsausartikkelissa «Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term surviva...»3 analysoitiin tutkimuksia verraten vaiheittaista ja osittaista kariesvaurion puhdistamista. Hoito arvioitiin onnistuneeksi, jos hammas säilyi vitaalina eikä paikkaa tarvinnut uusia eikä hammasta poistaa (syitä uusimiseen olivat sekundaari- tai jäännöskaries, paikan tai hampaan lohkeama). Tietokannat, joista artikkeleita etsittiin, olivat, Web of Science, Dentistry, Oral Sciences Source ja Central. Haku tehtiin syyskuusta 2015 helmikuuhun 2016. Tutkimukseen otettujen artikkelien piti täyttää seuraavat kriteerit: englanninkielinen julkaisu, ihmistutkimus, pysyvät hampaat, kliiniset tutkimukset tehty tammikuun 1980 ja maaliskuun 2016 välisenä aikana, primaariset kariesvauriot ulottuen radiologisesti > 50 % dentiiniä kiille-dentiinirajalta mitattuna sekä seuranta-aika ≥ 2 vuotta. RCT-tutkimusten laatua arvioitiin käyttäen Cochranen arviointityökalua ja havainnoivien käyttäen Ottawa-Newcastle-työkalua.
Tutkimusharha arvioitiin osin pieneksi RCT-tutkimuksissa, mutta harha oli suuri muun muassa selektiivisen raportoinnin sekä tutkimusaineistojen osalta. Havainnoivien tutkimusten laatu oli heikko ja tutkimusharhaa lisäsivät muun muassa potilasvalinta ja tulosten raportointi. Tutkimuksessa raportoitiin yksittäisten tutkimusten tuloksia, jotka olivat samansuuntaisia. 3-vuotisessa seurannassa (RCT, monikeskustutkimus) 96 % osittaisella kariesvaurion puhdistuksella hoidetuista hampaista säilyi vitaalina verrattuna vaiheittaisella puhdistuksella hoidettujen 83 %:iin (p < 0,05). Onnistumiskriteereistä riippuen onnistumisprosentti vaihteli ollen jopa 96 % osittaiselle puhdistukselle 40 kuukauden ja 81 % 10 vuoden seurannan jälkeen ja lähes 97 % vaiheittaiselle puhdistukselle 2 vuoden seurannan jälkeen. Alle 18-vuotiailla 3 vuoden seuranta-aikana onnistumisprosentti oli 97 %. Onnistuminen mitattuna täytteiden säilymisellä oli kahden vuoden seurannassa yli 88 % molemmilla menetelmillä, mutta on huomioitava, että johtopäätös on tehty epäsuorasti tutkimuksista, joissa seurattiin jompaakumpaa menetelmää, mutta ei verrattu näitä kahta menetelmää keskenään.
Kliinisen seurantatutkimuksen «Maltz M, Jardim JJ, Mestrinho HD ym. Partial remov...»4, «Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial...»5, «Maltz M, Koppe B, Jardim JJ ym. Partial caries rem...»6 tutkimusjoukon muodostivat 6 vuotta täyttäneet henkilöt (n = 299), joilla oli pysyvässä hampaassa syvä kariesvaurio, mutta ei oireilua (spontaania kipua tai koputusarkuutta) eikä röntgenlöydöksiä. Hampaat (n = 299) jaettiin satunnaisesti joko osittaisen (n = 153) tai vaiheittaisen (n = 146) karioituneen kudoksen puhdistuksen ryhmiin. Lopulliset täytteet valmistettiin amalgaamista (n = 122) tai yhdistelmämuovista (n = 168). Ryhmät olivat samanlaiset iän suhteen. 18 kuukauden seuranta-ajan jälkeen voitiin kontrolloida 70,9 % tapauksista. Hoito katsottiin onnistuneeksi, jos hammas säilyi vitaalina, se ei ollut arka kylmälle eikä periapikaalisesti havaittu muutoksia. Karieskudoksen osittaisen poiston ryhmässä onnistuneiden hoitojen osuus oli 99 % ja vaiheittaisen karieksen poiston ryhmässä 86 %; ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,016). Epäonnistuneissa hoidoissa hampaissa esiintyi seuranta-aikana pulpiitti (n = 8), periapikaalinen parodontiitti (n = 1), pulpanekroosi (n = 4) tai siihen oli aloitettu juurihoito (n = 1). Potilaan ikä ja täytemateriaali eivät vaikuttaneet onnistumiseen.
Alkuperäistä tutkimusjoukkoa seurattiin edelleen. 3 vuotta hoidon aloituksesta pystyttiin kontrolloimaan yhteensä 213 hammasta (71,2 %) «Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial...»5 ja 5 vuoden kuluttua 229 hammasta (76,6 %) «Maltz M, Koppe B, Jardim JJ ym. Partial caries rem...»6. Kriteerit hoidon onnistumiselle olivat samat kuin arvioitaessa hoitotuloksia 18 kuukautta hoidon aloituksesta. 3 vuoden seurannassa hoito oli onnistunut 91 %:ssa hampaista osittaisen karieksen ryhmässä ja 69 %:ssa vaiheittaisen kariesvaurion poiston ryhmässä. Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,004). Vaurioituneiden pintojen lukumäärä (> 1) lisäsi hoidon epäonnistumisen riskiä (HR 5,24; 95 % luottamusväli 1,21–22,59). 5 vuoden seurannassa hoito oli onnistunut 80 %:ssa hampaista osittaisen karieksen ryhmässä ja 56 %:ssa vaiheittaisen kariesvaurion poiston ryhmässä. Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001).
Tuoreessa systemaattisessa Cochrane-katsauksessa ja meta-analyysissä «Schwendicke F, Walsh T, Lamont T ym. Interventions...»7 vertailtiin erilaisia syvän karieksen hoitokäytänteitä (karioituneen kudoksen täydellinen, vaiheittainen tai osittainen poisto) vitaaleissa pysyvissä hampaissa. Hoito katsottiin onnistuneeksi, jos hoidon aikana tai seuranta-aikana vältyttiin pulpakudoksen paljastumiselta, juurihoidolta, hampaan poistolta tai täytteen komplikaatioilta. Kirjallisuushaussa käytettiin seuraavia tietokantoja: Cochrane Oral Health's Trials Register, CENTRAL, MEDLINE Ovid, US National Institutes of Health Ongoing Trials Register ja World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Haut ulottuivat kesäkuulle 2020 saakka. Tutkimukseen sisällytettiin RCT:t ja kontrolloidut kliiniset tutkimukset. Seuranta-ajat vaihtelivat 0 kuukauden (pulpan paljastuminen toimenpiteen aikana) ja 5 vuoden välillä, yleisimmin välillä 12–24 kuukautta. Tutkimusten laatua arvioitiin käyttämällä Cochranen laadun arviointiin suunniteltua tarkastuslistaa. Meta-analyysillä arvioitiin onnistumista komplikaatioiden esiintymisen perusteella käyttäen hoidon suhteellisen vaikuttavuuden mallia, ja tuloksista laskettiin vetosuhde (OR) ja 95 % luottamusvälit. 12 tutkimusta vertasi karieskudoksen täydellistä poistoa vaiheittaiseen (4 tutkimusta) tai osittaiseen (8 tutkimusta) karioituneen kudoksen poistoon. Lisäksi neljässä tutkimuksessa verrattiin vaiheittaisen karioituneen kudoksen poiston onnistumista osittaiseen poistoon. Näistä meta-analyysiin hyväksyttiin yhteensä kuusi tutkimusta «Riski komplikaatioille...»2. Johtopäätöksenä kirjoittajat totesivat, että pysyvissä hampaissa hoidon onnistumisen mahdollisuudet osittaisen tai vaiheittaisen karieskudoksen poiston tekniikalla ovat todennäköisesti paremmat kuin täydellisen karieskudoksen poiston tekniikalla ja osittaisen poiston tekniikalla mahdollisesti paremmat kuin vaiheittaisen poiston tekniikalla. Kaikissa tutkimuksissa tutkimusharhan riski arvioitiin kuitenkin suureksi, ja tulevat tutkimukset voivat mahdollisesti muuttaa johtopäätöksiä.
Kommentit
Tutkimuksissa «Bjørndal L, Reit C, Bruun G ym. Treatment of deep...»1 ja «Bjørndal L, Fransson H, Bruun G ym. Randomized Cl...»2 vaiheittaisen kariesvaurion puhdistuksessa kaviteetti puhdistettiin täysin (kovaan dentiiniin asti) toisella käynnillä, mikä voidaan katsoa vanhentuneeksi menetelmäksi.
Tutkimuksissa «Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial...»5 ja «Maltz M, Koppe B, Jardim JJ ym. Partial caries rem...»6 vaiheittaisen kariesvaurion puhdistuksen ryhmässä tulosta heikensivät henkilöt, jotka eivät tulleet 2. hoitokäynnille kariesvaurion lopullista puhdistamista varten. Jos tilastollisessa analyysissä huomioitiin vain ne hampaat, joissa hoito saatiin toteutettua alkuperäisen hoitosuunnitelman mukaisesti, 5 vuoden seurannassa osittaisen (80 %) ja vaiheittaisen (75 %) kariesvaurion puhdistuksen välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa (p = 0.36) «Maltz M, Koppe B, Jardim JJ ym. Partial caries rem...»6.
Hampaan oireilu ennen syvän kariesvaurion hoitoa ja vaurion ulottuminen useammalle kuin yhdelle pinnalle lisäävät hoidon epäonnistumisen riskiä. Syvissä kariesvaurioissa vaiheittainen tai osittainen karieskudoksen poisto on suositeltavampi hampaan vitaliteetin säilymisen kannalta kuin täydellinen karioituneen kudoksen poisto yhdellä kerralla. Tutkimusten perusteella ei ilmeisesti ole tarpeen puhdistaa kariesvauriota toisessa istunnossa.
| Syvän kariesvaurion hoitomenetelmä | Syvän kariesvaurion hoidon onnistuminen mitattuna vitaliteetin säilymisellä (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 vuoden seuranta «Bjørndal L, Reit C, Bruun G ym. Treatment of deep...»1 | 1,5 vuoden seuranta «Maltz M, Jardim JJ, Mestrinho HD ym. Partial remov...»4 |
2 vuoden seuranta «Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term surviva...»3 |
3 vuoden seuranta «Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial...»5, «Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term surviva...»3 |
5 vuoden seuranta «Bjørndal L, Fransson H, Bruun G ym. Randomized Cl...»2, «Maltz M, Koppe B, Jardim JJ ym. Partial caries rem...»6 |
|
| Vaiheittainen kariesvaurion puhdistus | 74 | 86 | 97 | 69, 83 | 60, 56 |
| Osittainen kariesvaurion puhdistus | 99 | 91, 96 | 80 | ||
| Täydellinen kariesvaurion puhdistus | 62 | 46 | |||
| Verratut menetelmät (seuranta-aika) | OR (95 % luottamusväli) | Tapausten/tutkimusten lukumäärä | Näytön aste (GRADE 0–4) |
|---|---|---|---|
| Täydellinen vs. vaiheittainen kariesvaurion puhdistus (660 kk) | 2,06 (1,34–3,17) |
398/3 tutkimusta | Kohtalainen (3/4) |
| Täydellinen vs. osittainen kariesvaurion puhdistus (12–18 kk) | 11,32 (1,97–65,02) |
179/2 tutkimusta | Erittäin matala (1/4) |
| Vaiheittainen vs. osittainen kariesvaurion puhdistus (12–24 kk) | 2,25 (1,33–3,82) |
371/3 tutkimusta | Kohtalainen (3/4) |